IV. 평가지표의 보완 및 확대
5. 소결
◦ 뇌졸중 적정성 평가에 사용되는 지표의 보완 및 확대를 위하여 국내외 관련 지표 101개 를 검토하였고, 의견 조사 결과를 반영하여 지표의 속성에 따라 중요성, 과학적 수용성, 실행가능성의 3가지 측면에서 지표에 대한 평가를 시행하였음.
◦ 이 보고서에서 제안하는 지표는 총 39개로 평가지표 6개, 모니터링지표 33개이며, 현재 시행 중인 6차 뇌졸중 적정성 평가의 지표와 비교해 보면 다음과 같음.
구 분 6차 평 가 제 안 지 표 비 고
평 가 지 표 (결 과 공 개 )
1 1 개
(구 조 1 , 과 정 9 , 결 과 1 )
6 개 (구 조 1 , 과 정 5 )
6 차 평 가 의 지 표 중
평 가 지 표 5 개 유 지
모 니 터 링 지 표 1 개 포 함 모 니 터 링
지 표 (현 황 조 사 )
1 4 개
(구 조 5 , 과 정 6 , 결 과 3 )
3 3 개
(구 조 5 , 과 정 1 7 , 결 과 1 1 )
6 차 평 가 의 지 표 중
평 가 지 표 6 개 포 함
모 니 터 링 지 표 1 3 개 유 지 , 1 개 삭 제 (입 원 결 정 소 요 시 간 ) 표 4-10. 제안 지표와 6차 평가 지표와의 비교
◦ 평가지표는 급성기 뇌졸중 환자의 진료 시 중요하고 제한된 시간 안에 시행하여야 하 는 진료 프로세스이며, 기관별 변이가 존재하는 지표임. 6개 지표 모두 현재 평가에 포함된 지표이며 새로운 지표는 없음.
구 분 지 표 명
현 재 평 가 에 포 함 된
지 표
평 가 지 표
Ÿ
전 문 인 력 구 성 여 부 (신 경 과 , 신 경 외 과 , 재 활 의 학 과 전 문 의 )Ÿ
연 하 장 애 선 별 검 사 실 시 율 (첫 식 이 전 )Ÿ
뇌 영 상 검 사 실 시 율 (1 시 간 이 내 )Ÿ
정 맥 내 t-P A 투 여 고 려 율Ÿ
정 맥 내 t-P A 투 여 율 (6 0 분 이 내 ) 모 니 터 링지 표
Ÿ
조 기 재 활 치 료 실 시 율새 로 운 지 표 (없 음 )
표 4-11. 제안하는 평가지표
◦ 모니터링지표 중 현재 시행되고 있는 평가에 포함된 지표는 17개, 새로운 지표는 16
개이며, 아래와 같이 구분할 수 있음.
구 분 지 표 명
기 본 진 료 프 로 세 스
현 재 평 가 에 포 함 된 지 표
평 가 지 표
Ÿ
금 연 교 육 실 시 율Ÿ
조 기 재 활 치 료 평 가 율 (5 일 이 내 )Ÿ
지 질 검 사 실 시 율 (입 원 전 3 0 일 이 내 검 사 포 함 )Ÿ
항 혈 전 제 퇴 원 처 방 률Ÿ
항 응 고 제 퇴 원 처 방 률 (심 방 세 동 환 자 )모 니 터 링 지 표
Ÿ
S tro k e U n it 운 영 여 부Ÿ
S tro k e S c a le 실 시 율Ÿ
F u n ctio n a l o u tc o m e sc a le 실 시 율 (퇴 원 시 )Ÿ
조 기 재 활 치 료 실 시 소 요 일 자 (중 앙 값 )Ÿ
정 맥 내 t-P A 투 여 율 (4 .5 시 간 이 내 )Ÿ
항 혈 전 제 투 여 율 (4 8 시 간 이 내 )새 로 운 지 표
Ÿ
S tro k e U n it 이 용 률Ÿ
응 급 실 도 착 후 최 초 뇌 영 상 촬 영 시 간 까 지 중 앙 값Ÿ
응 급 실 도 착 후 정 맥 내 t-P A 투 여 까 지 중 앙 값Ÿ
IA th ro m b o ly sis(경 동 맥 혈 전 용 해 술 ) 시 술 건 수Ÿ
응 급 이 송 체 계 와 의 연 계Ÿ
N im o d ip in e T re a tm e n t A d m in iste re d in su b a ra ch n o id h e m o rrh a g e p a tie n tsŸ
D isch a rg e o n a n tih y p e rte n sive m e d ica tio n (h e m o rrh a g e )뇌 졸 중 진 료 현 황 조 사
현 재 평 가 에 포 함 된 지 표
평 가
지 표
Ÿ
건 당 입 원 일 수 (입 원 일 수 장 기 도 지 표 , L I)모 니 터 링 지 표
Ÿ
구 급 차 이 용 률Ÿ
입 원 배 치 소 요 시 간 (중 앙 값 )Ÿ
증 상 발 생 후 응 급 실 도 착 시 간 (중 앙 값 )Ÿ
건 당 진 료 비 (진 료 비 고 가 도 지 표 , C I)Ÿ
사 망 률 (원 내 /입 원 3 0 일 내 )새 로 운 지 표
Ÿ
퇴 원 환 자 사 망 률 (3 /1 2 개 월 )Ÿ
H e m o rrh a g ic T ra n sfo rm a tio n (O ve ra ll R a te )Ÿ
M o rta lity a fte r th ro m b o ly sisŸ
B ra in h e m o rrh a g e a fte r a cu te th ro m b o ly tic th e ra p y환 자 안 전 지 표
새 로 운 지 표
Ÿ
P a tie n ts w ith o u t a tria l fib rilla tio n p re sc rib e d w a rfa rin a t d isch a rg eŸ
U rin a ry T ra ct In fe c tio nŸ
S ta g e III o r G re a te r D e c u b itiŸ
F a ll w ith F ra c tu re o r A cu te S u b d u ra l H e m a to m aŸ
P n e u m o n ia ra te a fte r stro k e표 4-12. 제안하는 모니터링지표
기본 진료 프로세스에 대한 지표: 뇌졸중 진료 시 기본적으로 시행되는 프로세스와 관련된 지표로 현재 평가 결과가 포화되어 있거나, 평가지표의 자료를 이용하여 결 과를 산출할 수 있는 지표가 포함됨. 또한, 새로운 지표로 출혈성 뇌졸중 환자의 진 료에 대한 지표는 도입 초기에는 모니터링지표로 현황 조사를 시작하고, 이후 진료 과정이 정착되면 평가지료로 전환하는 것이 적절하겠음.
현황 조사를 위한 지표: 병원 차원에서 개선을 이루어낼 수 없지만, 우리나라 뇌졸중 진료의 현황을 파악하는 의미를 가지는 지표와 중증도 보정에 대한 추가적인 검토가 필요한 결과 지표를 포함하였음.
환자안전과 관련된 지표: 지금까지 도입되지 않았던 의료의 질에서의 새로운 영역의 지표로 도입 초기에는 산출하기 어려울 수 있으나, 궁극적으로 진료의 질을 향상시키 기 위한 노력의 일환으로 도입을 제안함.
◦ 6차 평가 기준으로 평가지표에서 모니터링지표로 전환된 지표는 6개이며, 그 이유는 아 래와 같음.
금연교육 실시율: 금연교육에 대한 기록으로 평가하는 것이 아니라 금연클리닉 의뢰, 금연 교육 서식 작성 등의 기준을 보완한 이후, 평가지표로 사용하는 것이 적절하겠음.
조기 재활치료 평가율: 조기 재활치료 필요 보다는 평가한 이후 재활치료를 시행하는 것이 더 중요하다고 판단하여, 평가율 대신 실시율을 평가지표에 포함하였음.
지질검사 실시율: 검사를 시행한 이후 그 결과에 따라 중재 조치를 취할 필요가 있어 지질검사 실시율은 모니터링 지표에 포함하였으며, 입원 후 statin 투여율과 같은 중재 에 대한 지표를 평가지표로 사용하는 것이 적절하겠음.
항혈전제 퇴원처방률 및 항응고제 퇴원처방률: 뇌졸중 환자의 진료의 기본적인 과정으 로 평가 초기부터 그 결과가 포화되어 있는 지표로 모니터링지표에 포함하도록 함. 이 는 결과가 공개되지 않는 모니터링지표라 하더라도 의료기관에서는 평가의 일부로 생 각하기 때문에 잘 지켜질 것이라고 판단하였기 때문임. 하지만 미국의 AHA에서는 지 표 점수가 충족되어도 지표를 삭제하지 않으므로 이를 고려하여 신중히 판단하여 적용 하는 것이 좋겠음.
건당 입원일수(입원일수 장기도지표, LI): 입원일수는 재활치료기간과의 분리에 대한 논의가 지속적으로 있어왔으며 현재 중증도 보정 방법에 대한 추가적인 검토가 필요할 것으로 판단되어 모니터링지표로 제안하였음.
◦ 제안한 모니터링 지표를 향후 평가 지표로 도입하기 위해서는 평가 기준의 보완, 실질
적인 진료 과정을 측정할 수 있는 지표로의 전환, 현황 파악 후 실행 가능성에 대해 관
련 기관과의 의견 조율이 선행되어야 하며, 평가 점수가 충족된 지표의 경우에는 관리
방안의 마련이 필요하겠음. 이와 관련한 지표의 예시를 표 4-13에 정리하였음
구 분 지 표 명 보 완 이 필 요 한 부 분
평 가 기 준 의 보 완
금 연 교 육 실 시 율
금 연 교 육 실 시 에 대 하 여 의 사 기 록 이 아 닌 금 연 클 리 닉 의 뢰 , 금 연 교 육 서 식 작 성 등 으 로 평 가 기 준 에 대 한 보 완 이 필 요 함
S tro k e U n it 운 영 여 부 S tro k e U n it에 대 한 정 의 , 수 가 , 인 증 기 준 등 이 정 해 져 야 함
S tro k e U n it 이 용 률
S tro k e S ca le 실 시 율 평 가 대 상 모 두 동 일 한 S tro k e S ca le 을 적 용 하 도 록 해 야 함
다 른 지 표 로 의 전 환
조 기 재 활 치 료 평 가 율 조 기 재 활 치 료 실 시 율 을 평 가 지 표 로
제 안 하 였 음 지 질 검 사 실 시 율
검 사 시 행 후 중 재 하 는 과 정 을 측 정 하 는 지 표 로 의 대 체 필 요 (예 . 입 원 중 sta tin 투 여 율 )
현 황 조 사 후 도 입 검 토
IA th ro m b o ly sis 시 술 건 수
새 로 운 지 표 로 현 황 조 사 및 관 련 단 체 의 의 견 조 율 을 통 한 실 행 가 능 성 의 타 진 이 필 요 함
N im o d ip in e T re a tm e n t A d m in iste re d in su b a ra ch n o id h e m o rrh a g e p a tie n ts
D isc h a rg e o n a n tih y p e rte n siv e m e d ica tio n
P a tie n ts w ith o u t a tria l fib rilla tio n p re scrib e d w a rfa rin a t d isch a rg e 평 가 점 수 가
충 족 된 지 표
항 혈 전 제 투 여 율
지 표 관 리 방 안 에 따 라 평 가 지 표 또 는 모 니 터 링 지 표 에 포 함 하 도 록 함 . 항 혈 전 제 퇴 원 처 방 률
항 응 고 제 퇴 원 처 방 률
표 4-13. 향후 평가지표로의 도입 가능한 지표의 예
◦ 이 보고서에서는 뇌졸중과 관련하여 이미 개발되어 있는 지표를 대상으로 검토하여 평 가지표와 모니터링지표로 구분하여 제안하였음. 따라서 현재 제안한 지표만으로 뇌졸중 진료의 수준의 적정성을 판단하기에는 부족할 수 있으며, 향후 뇌졸중 진료 프로세스에 대한 검토를 통하여 추가적인 지표 개발이 필요할 것으로 판단됨.
◦ 또한, 현재 시행 중인 뇌졸중 적정성 평가의 지표보다 많은 수의 지표를 제안하였지만 일부 지표의 경우 다른 지표의 결과 산출에 필요한 정보를 같이 이용하여 산출할 수 있 으며, 의료기관에서 제출하는 조사표가 아닌 행정자료만으로도 산출할 수 있음. 따라서 이러한 지표의 경우 행정자료를 이용하여 결과를 산출하고, 행정자료와 중복되는 조사 표의 문항은 삭제하여 가능한 조사표의 문항 수를 줄이는 것이 평가 대상 기관의 부담 을 덜어주기 위하여 필요하겠음.
◦ 아울러, 향후 평가를 더 나은 방향으로 이끌어 가기 위하여 지속적으로 지표를 평가하
고 관리하는 프로세스를 구축하기를 제안하고자 함. 현재 6차에 걸쳐 평가가 시행되는
동안 지표에 많은 변화가 있었는데 이는 지표에 대한 의학적 근거의 변화, 보다 나은
측정 지표의 개발, 관련 학회 및 평가 대상 기관의 의견 등을 반영한 결과라고 판단됨.
하지만 평가 때마다 평가 기준의 변화가 있게 되면 정확한 효과를 평가할 수 없으므로 기간을 정하여 update하거나, 기준이 변경될 시 기존 지표와 overlap 하여 평가하는 등의 전략이 필요하겠음. 또한, 지표의 결과도 지속적으로 향상되어 일부 지표의 경우 포화(saturation)된 상태가 되어 해당 지표의 삭제(혹은 퇴장)에 대한 논의가 있었기에 지표의 삭제 시 어떠한 기준으로 시행할 것인지에 대한 고민이 필요함.
◦ 외국의 사례를 소개하면, 미국의 AHRQ에서는 의료의 질을 측정하는 지표의 관리 프로 세스를 개발(development), 실행(implementation), 유지(maintenance), 퇴장 (retirement)의 4단계로 구분하고 있음 43) .
개발 단계는 후보 지표를 확인하고 평가하는 2가지의 업무로 이루어짐.
ü
먼저 후보 지표를 확인하고 이론적인 근거를 확보하기 위해서 관련 문헌의 검토와전문가 자문을 시행하며, 이러한 정보들을 기초로 하여 후보 지표를 선정함.
ü
선정된 후보 지표를 평가하기 위해서는 우선 이론적 근거, 경험적 분석(empirical analysis), 현재 질 지표의 체계, 전문가 자문에 기초하여 후보 지표의 초기 세부 사항(정의, 분자, 분모, 제외 기준)을 명시해야 함. 그리고 임상적인 적용 가능성을 판단하기 위하여 전문가 검토(panel review)를 시행함. 또한 필요한 경우 위험 보 정 방법에 대해 확인하고, 경험적인 분석을 시행하여 후보 지표의 상대적인 비뚤 림(bias), 각 지표의 정확성과 신뢰성, 비율과 비율의 변이, 후보 지표간의 관련성 을 확인해야 함. 이렇게 시행된 결과들을 종합하여 지표의 최종 세부 사항을 확정 하고 각 권고된 후보지표에 대한 근거들을 요약하여 평가지표를 선정하게 됨. 실행 단계에서는 선정된 지표를 사용자들에게 제공하기 위하여, 선정된 지표를 코드화 하여 프로그램에 입력하고 테스팅하며 이 과정을 통해 지표의 세부사항 및 가이드, 분 석 방법 등의 내용이 담긴 사용자 문서를 개발함.
유지 단계에서는 과학적인 수용성을 유지하는 것으로 질 지표는 최신의 이론적인 근 거, 사용자의 피드백, 기술적인 세부 사항의 개선, 주기적인 panel review를 반영하여 야 함. 또한 새로이 이용할 수 있는 자료와 방법론의 장점들도 고려해야 함.
평가에서 질 지표를 퇴장시키는 경우에는 그 근거가 명확해야 하는데 앞으로는 다음과 같은 기준을 포함할 가능성이 있음.
ü
해당 지표가 더 이상 과학적인 수용성이 없다는 새로운 근거의 출현 a. 내용 타당도(content validity)의 소실예) 진료 프로세스가 관계가 없거나 심지어 해가 있다고 나타난 경우 b. 준거 타당도(criterion validity)의 소실
예) 이용 가능한 자료가 의도된 목적으로 이용할 수 없고 쉽게 수정할 수 없는 경우
c. 예측 타당도(predictive validity)의 소실
예) 결과가 환자에게 중요한 것을 예측하지 않아 더 이상 중요하지 않은 경우
43) Fabian, L.A. & Geppert, J. Quality Indicator Measure Development, Implementation, Maintenance, and Retirement Summary (Prepared by Battelle, under Contract No. 290-04-0020). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2011.