I. 서론
1. 연구의 필요성
가. 뇌혈관 질환 관리의 중요성
◦ 최근 수년 간 사망원인별 사망률 추이를 살펴보면 뇌졸중으로 인한 사망은 지속적으로 감소하고 있어 2007년에는 인구 10만 명당 59.6명이었으나 2014년에는 48.2명임. 그러 나 여전히 단일 질환으로는 심장 질환에 이어 사망 원인 2위에 해당하는 위험도가 높은 질환임 1) .
(단위: 명, 인구10만 명당 명)
사 망 원 인 사 망 자 수 사 망 률
악 성 신 생 물 7 6 ,6 1 1 1 5 0 .9
심 장 질 환 2 6 ,5 8 8 5 2 .4
뇌 혈 관 질 환 2 4 ,4 8 6 4 8 .2
고 의 적 자 해 (자 살 ) 1 3 ,8 3 6 2 7 .3
폐 렴 1 2 ,0 2 1 2 3 .7
당 뇨 병 1 0 ,5 2 6 2 0 .7
만 성 하 기 도 질 환 7 ,1 7 1 1 4 .1
간 질 환 6 ,6 3 5 1 3 .1
운 수 사 고 5 ,7 0 0 1 1 .2
고 혈 압 성 질 환 5 ,0 6 1 1 0 .0
출처. 통계청, 2015
표 1-1. 2014년 사망원인 순위
◦ 뿐만 아니라 뇌졸중은 발병 이후 반신마비, 감각 소실, 언어장애, 치매 등의 후유증으로 이어져 의료비 부담을 가중시키고 있음. 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 따르면 2012년도에 우리나라 인구수가 2007년도 대비 3.4%p 증가한 것에 비해, 급성기 뇌졸중 수진자는 11.4%p 증가하여 총 556,640명이었으며, 진료비는 2007년도에 비해 30.17%p 증가하여 1조 40억 원으로서 증가하는 추세임 2) .
1) 통계청 e-나라지표. 2014년 사망원인통계. Avaliable at:
http://www.index.go.kr/potal/main/EachDtlPageDetail.do?idx_cd=1012
2) 건강보험심사평가원. 급성기 뇌졸중 5차 평가 결과 공개. 보도자료. 2014.06.03. Avaliable at:
http://www.mw.go.kr/front_new/al/sal0301vw.jsp?PAR_MENU_ID=04&MENU_ID=0403&CONT_SEQ=301019&pa ge=1
그 림 1 -1 . 뇌 졸 중 연 도 별 수 진 자 수 및 진 료 비 증 감 추 이 출 처 . 건 강 보 험 심 사 평 가 원 , 2 0 1 4
◦ 무엇보다 뇌졸중은 노인인구에서의 발생률이 높은 질환 3) 이기 때문에 고령화 사회에 접 어든 우리나라에서 중요한 보건 문제로 대두되고 있으며, 향후에도 큰 사회적 부담으로 작용하리라는 점을 예상할 수 있음. 이에 뇌졸중 질환에 대한 관리가 요구되고 있음.
그 림 1 -2 . 연 령 별 뇌 졸 중 발 생 현 황 출 처 . 건 강 보 험 심 사 평 가 원 , 2 0 1 4
나. 급성기 뇌졸중 적정성 평가 현황 4)
◦ 이와 관련하여 정부는 2006년부터 심·뇌혈관 종합 대책을 수립하여 위험요인 예방관리,
3) 건강보험심사평가원. 2014년도 요양기관 설명회, 제5차 급성기 뇌졸중 적정성 평가결과 및 가감지급. 발표자료.
2014.06.
4) 건강보험심사평가원. 2014년 급성기 뇌졸중 적정성평가 보고서. 서울:건강보험심사평가원. 2014.
심·뇌혈관질환 관리센터 운영 등의 다각적인 노력을 시행하고 있음. 이러한 노력의 일환 으로 뇌졸중 환자에게 제공되는 의료서비스의 질을 높이기 위하여 임상자료를 통한 뇌 졸중 진료의 질적 수준을 평가하고 그 결과를 질 향상 활동에 활용할 수 있도록 급성기 뇌졸중 적정성 평가(이하 뇌졸중 적정성 평가)를 추진하게 되었음.
◦ 뇌졸중 적정성 평가는 2006년 예비조사를 거쳐, 관련 학회 및 전문가 의견 수렴을 통해 검증된 임상 질 지표를 사용하여 2007년부터 급성기 뇌졸중 진료에 대한 구조, 과정, 결과 측면을 평가하고 있음. 또한 재정적인 인센티브(또는 디스인센티브)를 통해 의료서 비스의 질 향상을 촉진시키고자 4차 평가부터는 가감지급사업을 수행하고 있음.
(1) 평가 대상 및 기간
◦ 뇌졸중 적정성 평가의 대상 환자는 급성기 뇌졸중(I60~I63) 5) 을 주상병으로 증상 발생 후 7일 이내에 응급실을 통해 입원한 경우이며, 뇌졸중 발생이 극히 드문 18세 미만인 건, 외상상병 동반건 등은 제외함.
◦ 평가 대상 기관은 종합병원 이상의 의료기관이며, 평가 기간 중 급성기 뇌졸중 입원 건 이 10건 미만인 기관은 제외됨.
◦ 평가 기간은 연중 1회, 3개월이며 시기는 연도별로 다름.
(2) 평가지표
◦ 뇌졸중 적정성 평가의 지표는 결과가 공개되는 평가지표와 결과가 공개되지 않고 현 황조사를 위한 모니터링지표로 구성됨. 최근 6차 평가에서는 11개의 평가지표(표 1-2)와 14개의 모니터링지표 14개(표 1-3)로 평가를 시행하였음.
항 목 부 문 평 가 지 표
구 조 치 료 대 응 력 전 문 인 력 구 성 여 부 (신 경 과 , 신 경 외 과 , 재 활 의 학 과 전 문 의 )
과 정
급 성 기 뇌 졸 중 (I6 0 ~ I6 3 )
환 자 상 태 사 정 관 리
금 연 교 육 실 시 율
연 하 장 애 선 별 검 사 실 시 율 (첫 식 이 전 ) 초 기 진 단 뇌 영 상 검 사 실 시 율 (1 시 간 이 내 ) 초 기 치 료 조 기 재 활 평 가 율 (5 일 이 내 ) 허 혈 성
뇌 졸 중 (I6 3 )
초 기 진 단 지 질 검 사 실 시 율 (입 원 전 3 0 일 이 내 검 사 포 함 ) 초 기 치 료 정 맥 내 혈 전 용 해 제 투 여 고 려 율
정 맥 내 혈 전 용 해 제 투 여 율 (6 0 분 이 내 ) 이 차 예 방 항 혈 전 제 퇴 원 처 방 률
항 응 고 제 퇴 원 처 방 률 (심 방 세 동 환 자 ) 결 과 진 료 결 과 건 당 입 원 일 수 (입 원 일 수 장 기 도 지 표 , L I) 출처. 건강보험심사평가원, 2014
표 1-2. 뇌졸중 적정성 평가의 평가지표(6차 평가)
5) 뇌졸중 상병 분류는 한국 표준 질병·사인 분류의 「I60 지주막하 출혈」, 「I61 뇌내출혈」, 「I62 기타 비외상성 머리내 출혈」, 「I63 뇌경색증」으로 정의함.
구 분 모 니 터 링 지 표
진 료 구 조
구 급 차 이 용 률
입 원 결 정 소 요 시 간 중 앙 값 입 원 배 치 소 요 시 간 중 앙 값
증 상 발 생 후 응 급 실 도 착 시 간 중 앙 값 S tro k e U n it 운 영 여 부
진 료 과 정
S tro k e S ca le 실 시 율 (2 일 이 내 )
F u n ctio n a l o u tco m e sca le 실 시 율 (퇴 원 시 ) 조 기 재 활 실 시 율
조 기 재 활 치 료 실 시 소 요 일 자 중 앙 값 정 맥 내 혈 전 용 해 제 투 여 율 (4 .5 시 간 이 내 ) 항 혈 전 제 투 여 율 (4 8 시 간 이 내 )
진 료 결 과
원 내 사 망 률
입 원 3 0 일 내 사 망 률
건 당 진 료 비 (진 료 비 고 가 도 지 표 , C I) 출처. 건강보험심사평가원, 2014
표 1-3. 뇌졸중 적정성 평가의 모니터링지표(6차 평가)
(3) 평가 결과
◦ 5차 평가 결과 6) 를 살펴보면, 전년 대비 종합점수의 평균이 0.8점 증가하여 90.6점이었 음. 이중 상급종합병원은 99.3점, 종합병원은 87.6점이었음. 종합점수가 95~100점인 1 등급에 해당하는 기관은 평가대상이었던 168개 기관 중 98개(41.1%)이었음.
◦ 구조지표의 경우 상급종합병원의 100%, 종합병원의 59.7%에 신경과, 신경외과, 재활의 학과의 전문의가 상주하였고, 10개의 과정지표는 모두 95%이상으로 4차 평가 결과 대 비 모두 향상되었음. 이 중 금연교육 실시율, 항혈전제 투여율, 항혈전제 퇴원처방률, 항응고제 퇴원처방률은 99%이상으로 나타났음.
그 림 1 -3 . 연 도 별 과 정 지 표 값 의 변 화 출 처 . 건 강 보 험 심 사 평 가 원 , 2 0 1 4
6) 건강보험심사평가원. 급성기 뇌졸중 5차 평가 결과 공개. 보도자료. 2014.06.03. Avaliable at:
http://www.mw.go.kr/front_new/al/sal0301vw.jsp?PAR_MENU_ID=04&MENU_ID=0403&CONT_SEQ=301019&pa ge=1
가. 평가 개선의 필요성
◦ 2006년 초기 평가를 시작한 이후로 지표 결과는 지속적으로 향상되고 있으나, 평가 시 행과 관련하여 몇 가지 문제점이 제기되고 있음.
평가 대상 기관은 평가 기간 동안 종합병원 이상이며 급성기 뇌졸중 입원 건이 10건 이상으로, 환자 입원 건수가 적은 의료기관은 평가 대상에서 제외됨. 따라서 우리나라 의 뇌졸중 진료의 수준을 정확히 측정하는데 어려움이 있음.
평가 기간은 1년 중 1회, 3개월로 그 외 기간에 대한 평가가 실시되고 있지 않음.
과정지표의 경우, 각 지표별 분모건수가 5건 이상인 경우에만 지표값을 산출하고 있 음. 이때 지표값을 산출할 수 있는 지표의 수가 종합점수 산출에 포함되어, 진료건수가 적은 의료기관은 종합점수 산출 시 점수가 낮아지는 방식임.
평가 결과를 살펴보면 구조지표에서는 종합병원과 상급종합병원 사이에 차이가 있으 나, 과정지표에서는 10개 지표 모두 상급종합병원과 종합병원에서 90%이상으로 나타 나 기관 간에 변별력이 떨어짐.
◦ 특히 6차 평가에서는 결과 지표 중 하나인 건당 입원일수 지표가 모니터링지표에서 평 가지표로 전환되었는데, 결과 지표의 경우 뇌졸중의 중증도를 반영하지 않으면 평가 결 과가 왜곡될 가능성이 있음. 이러한 점에 대해 관련 학계에서 문제를 제기하기도 하였 음.
◦ 이와 함께 뇌졸중 적정성 평가 사업이 실제로 급성기 뇌졸중 환자에게 제공되는 진료의
질적 수준을 향상시켰는지에 대한 평가가 필요함. 지표값의 향상을 진료의 질적 수준
향상으로 해석하는 것이 적절한지 살펴볼 필요가 있음.
1. 연구 목적
◦ 이 연구는 뇌졸중 적정성 평가의 현황과 문제점을 파악하여 개선방안을 마련하고자 하 며, 구체적인 목적은 다음과 같음.
첫째, 평가에 이용되었던 지표 결과와 데이터를 이용하여 현재까지 시행된 뇌졸중 적 정성 평가가 임상현장에 미친 영향을 분석함.
둘째, 뇌졸중 적정성 평가와 관련된 국내 및 외국의 지표들을 검토하고 관련 학회의 의견을 수렴하여 향후 평가에 이용될 지표를 보완 및 확대함.
셋째, 뇌졸중 진료 결과의 타당성을 확보하기 위해 사망률 중증도 보정 요인에 대한 문헌을 검토하여 사망률 중증도 보정 모형을 구축함.
넷째, 그동안의 뇌졸중 적정성 평가를 포함한 요양급여 적정성 평가에서 제기된 문제 점을 파악하여 평가 시스템을 검토하고 학회의 의견을 수렴하여 평가 방법의 개선안을 마련함.
2. 연구의 틀
◦ 이 연구의 틀을 도식화하면 아래 그림과 같음.
그 림 1 -4 . 연 구 의 틀
II. 연구 방법
1. 평가의 성과 분석
◦ 현재까지 시행된 뇌졸중 적정성 평가의 성과 분석을 위해서는 평가에 참여한 기관의 참 여 전과 후의 결과와 평가에 참여하지 않은 기관(대조군)의 동 시점의 결과를 비교하여 분석(difference-in-difference method)하여야 함.
◦ 하지만 뇌졸중 적정성 평가가 의료기관에서 제출하는 조사표를 토대로 평가 결과를 산 출하므로 평가기간 이외에는 자료가 없어 평가 전·후의 결과 비교가 어려움. 또한, 대부 분의 의료기관이 뇌졸중 적정성 평가에 참여하고 있어 대조군을 선정하기도 어려운 상 황임. 이에 평가 기간 동안 수집한 자료와 다른 관련 자료를 이용하여 간접적으로 평가 의 성과를 분석하였음.
가. 뇌졸중 사망률
◦ 뇌졸중 사망률은 OECD 사망률 지표의 우리나라 결과와 뇌졸중 입원환자 사망률 자료 를 이용하였음.
OECD에서는 회원국의 보건의료 전반의 통계가 담긴 「OECD Health at a Glance」를 발간하고 있으며, 건강상태에 대한 지표 중 하나로 연령표준화 뇌졸중 사망률을 산출 하고 있음 7) . 또한, 국가 간 의료서비스 제공의 질을 측정하고 비교하기 위한 보건의료 질 지표(Health Care Quality Indicator, HCQI) 프로젝트에서는 출혈성 및 허혈성 뇌 졸중 입원환자의 30일 사망률을 산출하고 있음 8) . 이에 OECD 사망률 지표의 우리나라 결과 자료를 이용하였음.
심평원에서 뇌졸중 적정성 평가 시에 수집하였던 뇌졸중 입원환자의 사망률 자료를 이 용하였음.
나. 지표별 결과
◦ 뇌졸중 적정성 평가 시행으로 인한 효과를 분석하기 위하여 초기 평가와 가장 최근의 평가의 결과를 비교하여 변화 정도를 분석하고자 하였으나, 초기 평가의 경우 예비 평 가의 성격이 강하여 현재 시행 중인 평가지표와 비교할 수 있는 지표가 거의 없어 다음 차수인 2차 평가와 6차 평가의 결과를 비교하여 분석하였음.
분석 자료는 뇌졸중 적정성 평가를 위해 의료기관에서 심평원에 제출한 자료를 이용하
7) OECD Health at a Glance. Avaliable at:
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance_19991312 8) OECD Health Care Quality Indicators. Avaliable at:
http://www.oecd.org/els/health-systems/health-care-quality-indicators.htm