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발행인 • 윤성태 /편집인 • 권오득/인쇄인 • 김영태 /서울시 마포구 염리동 168-9/
전화 705-6245/1988년 6월 3일 등혹(서울)라-3582호' 월간의료보장』통권 제142호『2000년 3월 10일 발행 의료보험연합회 인터넷 홍페이지 :http://www.nfmi.or.kr E-mail：[email protected]
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의보련은 2월 29일 지하 강당에서 정기총회를 개최하였다.
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2월 14일 차흥봉 보건복지부장관이 본회를 순시하여 업무현황에 대한 보고를 받고, 의료보험 변환기 에도 불구하고 안정 적으로 업무를 추진해 나가고 있는 의보련 임 - 직 원의 노고를 치하하였다.
표지설명 : 의보련의 전전자식 （ISDN）교환기
Contents
희 s 보장
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의보련은 지 난 1 월 31일 자로 전화 교환
시스템을 최신 교환방식인 전전자식 O 이달의 초점 ’99. 의보련 사업추진 성과 2
（ISDN）교환기로 교체하여 운영의 효율
성을 기하고, 고객들에게 보다 나은 통 O 의보분석 ’99. 의료보험 진료실적 분석 8
화 품질을 제공하게 되었다. 이는 종전
의 기종이 내구연한의 경과로 인해 노후 O 조합실무 보험급여 사전（사후）관리의 우리조합 실무 12
화 됨에 따라 그간의 정보통신기기 제조 기술의 발전에 따른 최신 제품으로 교체
O 역사의 인물 동무（東武） 이제마（李濟馬） 17
된 것이다. 이번에 교체한 기종은 통신 의 고도화 시대가 요구하는 음성, 자체
O 의보광장 18
데이타의 저장출력, 영상 등 각종 기능 을 고루 갖추게 됨에 따라 전국 단일 （대
O보건의료소식 20
표） 전화의 수용, 음성 망 전화 등 다양한 O 업무안내 DRG 지불제도 21
통신서비스가 가능하게 되었다.
진 료수가 산정 방법 안내 24
요양급여 및 진료수가기준 질의회신 28
진료비 심사지침 32
진료비명세서 수술란의 “9”표기 34
O 의보만화 화이팅! 배차장 39
O 법규코너 헌재결정 / 요양급여기준은 합헌 40 O보건복지시책 의약분업 이렇게 시행됩니다 44 O 현장을 찾아서 꿈을 키우는 인천사랑병원 48
• 의료보장J 은 한국도서윤리위 원회의 실천강령을준수합니다. ‘
•「의료보장」은 매달한정된부수
O 의료보험 이야기 의료보험의 위력 50
만 발간되오니 보신후에는 많은 사람이 읽을 수 있는 장소에 놓 아주시면 감사하겠습니다.
O 게시판 52
이달의 초점
’ 99. 의보련 사업추진 성과
1 .머리글
의료보험 연합회에서는 ’99년도에 사업 추진목표를
「의료보험의 합리적 발전방향 모색」에 두고 사업의 추 진방향을 의료보험제도 변화에 따른 탄력적 대응, 진료 비 심사 • 지급제도 개선, 의료보험 종합전산망 운영의 조기정착, 국가경제위기 극복에 동참하기 위한 긴축예 산 편성 • 집행으로 설정하여 각각의 사업계획을 수립하 여 추진하였다.
이러한 사업목표를 달성하기 위하여 당초 187개의 세 부사업계획을 수립하여 추진하였으며, 최종 실시된 사 업은 1기개 사업으로서 당초 계획된 사업량 대비 91.4%의 추진실적을 나타냈다.
’99년도에는 의료보험 관리운영체계 변화에 탄력적으 로 대응하고, 의료보험의 선진화를 위한 종합전산망 구 축사업을 수행하는 한편, 안정적 인 보험재정 구축을 통 한 질 높은 서비스를 도모함으로써 국민 건강생활에 가 까이 다가가는 의료보험 이 되도록 노력하였다.
또한, 진료비 심사업무 개선을 위한DRG 3차 시범사업 실시와 EDI 등 진료비 청구 • 심사 • 지급업무의 전산화 확대 운영 및 요양기관 현지조사 전산화 추진 등을 통하 여 업무효율화를 기하기 위한 지속적인 노력을 기울였다.
아울러, 인건비 예산을 ’ 98년도 총액 대비 4.5%를 삭감 하고, 긴축예산을 편성 • 집행하는 등 까로 인한 국가경 제위기 극복을 위한 정부시책에 적극 동참하기도 하였다.
2 . 사업추진 성과 가. 회원조합 지원 • 지도
’99년도 회원조합에 대한 지원 • 지도 사업은 조합의 건실한 재정운용 지원과 의료보험 관리운영체계 변화에
기획예산팀
대비한 사전준비에 역점을 두고 사업을 추진하였다.
IMF 등으로 인하여 그 증가폭이 일시 완화되 었던 진 료비 증가추세가 ’99년도에 들어 다시 급격한 증가추세 를 보이는 등 조합의 의료보험재정 불안정 요인이 나타 남에 따라 140개 조합별로 연간 재정상황을 추계 • 분석 하여 법정준비금 규모가 연간 보험급여비의 25%（3개 월분） 미만이 예상되는 조합에 대하여는 보험료 인상등 보험급여비 재원 마련방안을 자체적으로 수립 • 시행토 록 지원함으로써 ’99년도중에 총 57개 조합（보건복지 부 승인 기준）에서 보험료율을 인상하는 한편, ’99년 10월부터는 부실채권 환매연기 등으로 현금재정이 부 족한 조합에 대하여 월별 자금운용계획을 파악하여 정 책자료로 제공하는 등 조합의 보험재정 안정화를 위하 여 노력하였다.
또한, 본회 자격관리 전산 마스터 파일과 국민의료보 험관리공단과의 전산연계를 통하여 성명 및 주민등록번 호 오류 등 이중자격 가능자 47,415명에 대한 자격정리 를 실시하고, 교통사고자에 대한 경찰청 자료를 확보하 여 3회에 걸쳐 9,489건을 조합에 제공하였으며, 사업장 의 경영상 이유 또는 폐업으로 인하여 발생되는 실직자 에 대한 임의계속피보험자 적용조치로 ’99년 12월말 현재까지 136,788명에 26,122백만원의 보험료 경감혜 택을 줄 수 있도록 지원하였다.
아울러, 조합의 보유자금 관리 및 현금급여비 지급 등의 안정성 • 적정성 여부에 대한 보건복지부의 특별 지도점 검에 90개 조합 연인원-180여명을 지원하였고, 민원인에 대한 불편을 최소화하기 위하여 실시하고 있는 조합의 관 할 구역 밖 30인이하 사업장 편입 • 탈퇴를 지속적으로 추진하도록 하였으며 , 국민연금관리공단과의 전산연계
를 추진하여 81개 조합, 11,278개 사업장의 당연적용 미 가입 사업장 현황을 파악하여 조합에 통보하였다.
조합의 경영성과와 관리전반을 객관적으로 분석 • 평 가하기 위하여 실시한 ’99년도 경영평가사업은 조합을 4개군（공동조합 2개군, 단독조합 2개군）으로 분류하여 평가표에 의한 서면심사를 실시하고, 서면심사 결과 상
• 하위 10% 조합 및 특이조합에 대한 현지확인 조사를 실시하였으며, 경영평가 결과 우수조합으로 선정된 9개 조합, 장려상으로 선정된 4개 조합 및 노력상 4개 조합 에 대하여 포상을 실시하였다. 회원조합의 법규관련 업 무를 지원하기 위하여는 의료보험법령 등의 개정에 따 른 법령집（단행본 및 추록본）, 의료보험법령 연혁집 및 체납처분의 기초 책자 등을 제작 • 배포하였다.
의료보험 심사위원회에서는 1,221건의 심사청구를 접 수하여 1,054건을 처리함으로써 의료보험 관련 국민들 의 권익을보호하고 의료보험 행정의 적법 - 타당성 확보 와 행정의 민주화를 기하고자 하였으며, 전화, 문서, 전자 통신, 내방등 33,111건의 민원상담을 처리하였다. 또한, 의료보험 질의해석집 1,000부를 제작 • 배포하여 조합 업무처리에 있어서의 기준을 제시하고, 분쟁에 대한 조 합의 자체 해결능력을 향상시킬 수 있도록 노력하였다.
나. 보험재정안정사업
각 보험자의 재정적인 위험요소를 재분산하여 보험자 간 재정력 격차를 완화할 수 있는 재보험방식의 재정안 정사업은 부담방식에 있어서 보험자의 경제적 능력에 따라 차등부담토록 하여 8,807억원의 재원을 조성하여 고액보험급여 비용（건당 급여비 100만원 초과액） 공동 부담사업 및 노인의료비（60세 이상 입원급여비） 공동 부담사업을 통하여 해당 발생건에 대한 고액보험급여 비 용 4,166억원 및 노인의료비 4,694억원을 각각 공동부 담사업 재원으로 배분함으로써 재정상태가 상대적으로 열악한 지역의료보험에 1,898억원의 재정을 지원하여 지역의료보험 재정안정화에 기여하였으며, 14개 조합 에도 38억원을지원하였다.
또한 ’99년도에 급격한보험급여비 증가등으로 재정 이 취약한 21개 조합에 대하여는 재정취약조합 대여사 업으로 256억원의 대여금을 대여하였다.
다. 보건예방사업
’99년도 건강진단사업은 직장피보험자와 40세 이상 피부양자를 대상으로 실시하였으며, 조합과 검진기관에 대하여 건강진단 절차 및 운영방법에 대한 교육을 실시 하고, 관련자료를 제작 • 배포하여 건강진단사업 이 효율 적으로 운영될 수 있도록 토대를 마련하였다. 또한, 의료 보험법규에 규정된 검진기관 요건을 구비한 의료기관 및 보건기관 1,930개 기관（’99.12. 31. 현재）을 검진기 관으로 인정하였으며, 동 검진기관의 부실검진을 사전 에 예방하기 위하여 검진기관에 대하여 정기 및 수시로 현지확인을 실시함으로써 검진의 신뢰도가 향상되도록 하였다.
국민건강증진사업은 조합 및 국민의료보험 관리공단 으로부터 국민건강증진기금 부담금 5,027백만원을 징 수하여 국민건강증진기금계정（국고）에 납부하였으며, 조합의 국민건강증진 보건교육사업을 지원하기 위하여 건강문고 및 질환별 건강관리자료 7종（516천부）을 제 작 • 배포하였다. 아울러, 조합에서 피보험자 및 피부양 자를 대상으로 실시한 피보험자 보건교육 및 건강요주 의자 보건교육 사업비용 204백만원을 국민건강증진기 금으로 지급하였다.
라. 교육훈련
조합 및 본회의 임 ■ 직원을 대상으로 한 ’ 99년도 교육 훈련사업은 의료보험 관련 법안의 제 • 개정과 의료보험 관리체계의 변경 등으로 당초 계획된 중앙합숙교육의 실시를 보류함으로써 본회 직원에 대한 직장내 교육에 역점을 두어 실시하였다. 이를 위하여 의료보험 제반 관 련사항에 대한 직무교육을 매월 정례적으로 실시하였 고, 직원들의 통계마인드 구축을 위해 SAS 프로그램을 이용한 통계자료 처리 및 실무분석능력을 배양할 수 있
의료보장.3
이달의 초점
도록 약 4개월에 걸쳐 41명에 대한 SAS 프로그램을 이 용한 통계교육을 실시하였다. 또한, 사회적으로 이슈가 되어왔던 직장내 성희롱 예방을 위한 교육을 실시하였 으며, 공직자의 덕목인 공직윤리 함양을 위하여 사회 각 분야의 전문인사를 초빙하여 임 • 직원 정신교육을 상 - 하반기로 실시하는 등 본회 임 - 직원이 직장인으로서 견지하여야 할 직무 및 소양교육을 실시하였다.
마. 흥보출판
’ 99년도에는 국민편익 증진에 도움이 되는 내용 및 퇴 직자 의료보험, 건강증진 등에 중점을두고 홍보를 실시 하였다. 국민건강증진을 위한 생활홍보 및 건강진단사 업 참여 유도 등의 활성화를 위한 성인병 검진 등을 주 제로 KBS-2 라디오 캠페인 홍보 90회를 실시하였으 며, TV 및 라디오의 취재 등에 협조 출연하여 의료보험 제도에 대한 국민들의 궁금증 해소를 위하여 노력하였 다. 또한, 특수매체 이용 홍보를 활성화하여 사보 및 병 원보를 이용한 홍보를 확충하였고, PC통신망 이용 홍보 체계를 정비하여 의료보험제도, 건강관리, 의약품 실거 래가 상환제도 등의 내용과 최근 현황에 대한 보도자료 등을 정보통신망에 신규 게재함으로써 국민들이 의료보 험 관련 정보를 보다 쉽게 접할 수 있도록 하였다.
한편, 국민들의 의료보험에 대한 이미지 제고를 위하 여 실시한 의료보험이야기 공모에는 207편이 접수되어 그 중 12편을 선정 • 시상하기도 하였다.
출판사업은 정기간행물로서 월간「의료보장」734천 부를 발간하여 의료보험 관계자들에게 보다 신속하고 정확한 정보를 제공하고자 노력하였으며, 비정기간행물 로는 “생활속의 의료보험” 이라는 표제의 리플렛 1종,
“새천년의 건강사회 의료보험이 이끕니다”라는 표제의 포스터 1종 및 “준비된 건강저축 든든한 의료보험’ 등 2 종의 표어를 제작 • 배포하였다.
바. 조사라계
일반제도연구사업 으로는 4 대 사회 보험통합기 획 단에
인력을 파견하여 관련업무를 지원하였으며, 해외제도 조사사업으로 대만 전민건강보험 진료비 심사 • 지불제 도에 관한 자료를 번역하여 관련업무에 활용토록 하였 다. 또한, 조합 및 본회 임 • 직원으로 조사단을 구성하여 2000년도 사회보장제도의 발전 방향에 대한 자료수집 을 위하여 ISSA 심포지움에 참가하고, 독일의료보험제 도 운영 현황을 조사하였다.
국제협력 사업으로는 우리나라 의료보험제도 운영 경 험사례를 조사 견학하기 위하여 내방한 베트남, 몽골 정 부관계자 6명에 대하여 우리나라 제도 운영 현황 및 경 험사례를 영문판 제도 소개서 등을 활용하여 소개하는 등 사회보장제도 분야 정보의 국제적 공유를 위하여 노 력하였다. 국내협력사업으로는 의과 - 사회보장 관련학 과 16개교 18학과 1,377명을 대상으로 의료보험제도 운영현황 등을 소개하는 등 산학협력을 통하여 의료보 험제도에 대한 이해증진을 도모하였다.
통계관리사업으로는 의료보험조합 재정현황 및 본회 심사 • 지급실적 등을 상시 유지 - 관리하고, 종합전산망 을 이용한 통계의 자체생산으로 시의성 있는 통계관리 가 이루어지도록 노■력하였다. 또한, ’98년도 의료보험 제도 현황 및 실적을 종합 수록한 ’ 98. 의료보험통계연 보（제21호） 1,000부를 발간하고, 반기별 의료보험 주요 통계지표 300부를 2회에 걸쳐 발간하여 회원조합, 정부 기관 등 유관기관에 배포하였다. 또한, “IMF 상황을 전 후한 진료비 변화추이 분석”, “’ 98. 의료보험 진료실적 분석’, “진료비 증가요인 분석” 등 의료보험 현황 및 진 료추이를 분석하여 상황변화에 적절히 대처할 수 있도 록 하였으며, 업무분야별 통계담당자를 대상으로 국가 전문행정연수원 주관 통계교육 9개 과정에 19명을 이수 토록 하였다.
사. 진료비 심사 및 지급
’99년도에는 심사업무의 전문성 및 효율성 제고를 위 하여 본부에서 안과 및 비뇨기과 등 7명의 시간제근무 심사위원을 위촉하였고, 지부는 지역시간제 심사위원 6
명을 위촉하였으며, 임기가 만료된 중앙심사위원회 비 상근심사위원 153명을 신규 위촉하여 심사체계가 지속 적으로 유지되도록 하였다. 또한, 진료비 심사위원회는 본 - 지부에서 총 182회를 개최하여 1,639건의 안건을 처리하였으며 , 조혈모세포이식 심의위원회는 12회를 개최하여 1,051건의 안건을 처리하였다.
진료비 심사업무 담당자에 대한 교육부문에 있어서는
’98년 이전까지 주로 외부강사를 초빙하여 전문분야의 이론교육만 실시하던 방식에서 ’99년에는 심사직원 104명이 22개 요양기관을 직접 방문하여 수술, 처치 및 검사 등 특수분야에 대한 임상견학을 실시함으로써 서 면심사의 한계성 극복과 요양기관과의 견해차 해소 등 진료비심사의 효율성을 극대화하고자 노력하였다 .
의료보험수가 구조개편 사업을 위한 업무지원을 통하 여 1차, 2차의 연구결과 작성된 한국표준의료행위분류 (KCPM, KCPD)를 현행의 진료수가 항목과 비교하여 각 전문학회와의 의견조정 및 심사위원회 검토과정을 거쳐 분류항목의 신설, 삭제 등 약 4,400여 항목의 의료 보험 수가항목 개선안(3차 연구)을 마련하였고, 진료수 가 개정시 3차 연구결과 산출된 상대가치를 참조하여 항목별 수가 차등인상, 검사료 및 방사선 영상진단료 항 목 분류체계의 개선이 이루어지도록 지원하였다.
또한, 진료비 청구 및 심사의 투명성 및 신뢰성을 제고 할 수 있도록 진료비 심사업무 실명제, 진료비 심사지침 의 정례적 공개 등을 실시하였으며, 진료용 재료 기준가 격 관리에 있어서는 실구입가 16,240개 코드, 협약가 133개 품목 161개 규격, 상한가 73개 품목, 고시가 8개 품목을 등재 고시하였으며, 263개 진료용 재료를 신규 인정하였다.
제3차년도 DRG 시범사업 적용 질병군은 소화기 내과 계 8개 질병군이 추가된 6개 진료과, 17개 질병군으로 중증도 및 연령 등에 따라 구분한 기개 DRG를 적용 실 시하고 있으며, 이에 참여하고 있는 요양기관은 790개 기관이다.
진료비심사 사후관리에 있어서는 진료지표가 높은 요
양기관 2,932개 기관에 대하여 자율시정토록 통보하였 고, 5()1개 기관을 현지조사하여 정산한 결과 정산대상 342개 기관중 정산완료된 86개 기관에 대하여 421,821천원의 부당금액을 처분조치하였으며, 민원 및 수진내역 등에 대하여 1,604건을 처리하여 480,139천 원을 환불조치토록 하였다.
한편, 의약분업 시행시기가 2000. 7월로 연기됨에 따 라 보건복지부의 의약분업 실행위원회 업무지원을 위하 여 의약분업 실무검토반을 구성 • 운영하였고, 동 실무검 토반에서는 진료비심사 청구물량 및 재정추계, 의약분업 관련 진료비 (약제비) 청구 • 심사방법 등을 검토하여 보 건복지부의 의약분업 시행방안에 대한 의견을 제출하는 등 의약분업 시행에 대비한 준비업무를 수행하였다.
아울러, 의료보험 약가 관련 업무를 본회에서 수행하 게 됨에 따라 의료보험 약가 신규등재, 인하 및 변경 등 의료보험 약가관리 업무를 수행하여 총 3,655개 품목을 신규 등재하고, 50개 품목을 인하, 312개 품목을 삭제하 였으며, 투명하고 객관적으로 의료보험 약가가 결정될 수 있도록관련 업무처리 지침 등을 마련 - 시행하였다.
또한, 의약품 신규등재 품목 가격검토 및 심사를 위해 의료보험 약가전문위원회를 5회 개최하여 4,366개 신 청품목중 인정 3,655개 품목, 비급여 61개 품목 등 의료 보험 약가 심사가 이루어졌으며, 총 10회에 걸쳐 의료보 험약가 신규 검토기준 개정을 위한 실무작업팀의 운영 을 지원하였다. 또한, 의약품 실거래가 상환제도의 원활 한 시행을 위해 총 5,745개 요양기관에 대해 53회에 걸 쳐 교육을 실시하였으며, 기준약가 조정을 위해 550개 요양기관, 총 6,627개 품목의 실거래가 평균가격을 조 사하여 보건복지부의 기준약가 산정 기초자료로 활용토 록 하였다. 아울러, 182개 요양기관, 총 793개 품목에 대한 실거래가 실태조사를 실시하여 2000년도 기준약 가 조정을 위한 기초자료를 마련하였다.
아. 진료비 예탁 및 지급
’99년도에는 조합으로부터 진료비예탁금 28,742억
의료보장.5
이달의 초점
원을 징수하여 이를 재원으로 연 702,960개 요양기관 에 27,794억원의 진료비를 지급하였다.
본회에서 관리하고 있는 요양기관은 ’ 99년말 현재 총 59,823개 기관으로서 신규개설에 따른 요양기관 기호 부여 및 변경 등에 대한 업무는 연간 28,263건을 처리 하였다. 또한, 요양기관이 참고하여야 할 사항과 제반신 고시 필요한 서식을 제작하여 전국 보건소 등에 비치토 록 함으로써 의료기관과 약국의 신규개설 및 개설현황 변경시에 동 자료를 즉시 제공받을 수 있도록 하여 요양 기관 현황 관리상의 민원 발생요인을 사전에 예방할 수 있도록 하는 등 민원인의 편의를 도모 하였으며, 물리 치 료에 관한 신청 및 관리업무를 일원화하여 요양기관의 신고절차를 간소화시 켰다.
한편, 응급의료에 관한 법률에 의거 본회에서 관리하 고 있는 응급의료비 미수금 대불사업에 있어서는 ’98년 도(248건, 302,600천원)에 비해 대폭 증가한 386건, 429,365천원이 요양기관에 대불되었으며, 응급의료체 계 개선을 위하여 응급의료기금을 활용한 조사연구 사 업으로「응급의료 수가체계 개발연구」,「응급의료기관 평가 및 모니터링 구축방안 개발연구」,「응급의료체계 개선방안 관련 실천 연구」를 전문기관에 연구토록 함으 로써 향후 발전적 정책수립의 기초자료로 활용될 수 있 도록 하였다.
자. 전산운영
’99년도에는 지난 ’97년부터 시작된 종합전산망 구 축사업이 종료됨에 따라 전산운영의 전반적인 업무가 실사용자 중심으로 바뀌는 등 많은 변화가 있었다. 특히, 전세계적으로 이목을 집중시켰던 Y2K 문제와 관련하여 서는 ’ 99.12.1 일 본회 Y2K 문제해결선언을 하고, ’99.
12월중 2차에 걸친 모의훈련을 실시하였으며, 만일의 사태에 대비하여 ’99. 12. 30일부터 2000. 1. 4일까지 비상대책반을 가동하는 등 Y2K 문제발생 억제를 위해 최선을 다하였다.
또한, 건강보험 심사평가원의 설립, 의약분업 실시 등
에 대비하여「언스트영」의 연구용역 결과를 토대로 의료 보험 정보시스템 보강사업을 보건복지부로부터 사업승 인 받아 추진하는 등 외부환경 변화에 적극 대처하였으 며, 종전 국민의료보험관리공단에서 처 리해 온 의료보호 정액진료비 심사업무가 본회로 이관됨에 따라관련 프로 그램을 개발 지원하는 등 진료비 청구, 심사, 지급 및 통 계업무의 지원도 차질없이 수행되도록 노력하였다.
사무자동화기기 및 정보통신 운영지원 부문은 인터넷 홈페이지의 화면과 서비스란을 일부 보완하여 대국민 및 유관기관에 대한 민원서비스를 강화하였으며, 인터 넷 전용회선을 증설하여 다양한 서비스와 의료보험 홍 보 및 관련제도를 제공할수 있는 인터넷 정보화 기반을 마련하였다. 아울러, 본회의 인트라넷도 본 ■ 지부 및 조 합간 인트라넷 적용 업무량을 추가 적용함으로써 연간 100만건이 넘는 인트라넷 서비스를 통하여 본 • 지부 및 조합간 사무자동화의 기반이 되도록 조치하였다. 또한, 요양기관 현지조사의 전산화를 추진하는 등 업무효율성 을 제고할 수 있도록 노력하였다.
EDI 시스템 구축사업은 '99. 3월에 한방 및 DRG 기 관을, ’ 99. 6월에는 보건기관을 확대함으로써 전 요양기 관으로 EDI 청구가 확대되었다. 또한, 정부가 추진하고 있는 정보화공공근로사업의 일환으로 의료보험 EDI 이 용기관 확대계획을 수립하여 전지부에 요양기관 지원요 원(Help Desk)을 배치하는 등 적극적으로 정책지원을 하는 한편, EDI 청구 및 가입안내 홍보물 발송, 전화상 담(TM) 등을 통해 요양기관 가입을 독려하였고, ’99.
7. 22일 EDI 청구 2만기관 참여 기념행사를 개최하는 등 확대사업에 주력한 결과, ’99. 12월말 현재 신청 요 양기관이 10,200개 기관, 인정기관이 16,073개 기관에 이르게 되 었다. 또한, 향후 EDI 제도의 안정적 발전 및 확산을 위하여 ’ 99. 10월 EDI 요양기관을 대상으로 실 태조사를 실시하여 업무개선 및 발전방향을 검토하였으 며, EDI 청구기관에 대하여 인터넷으로 심사결과, 구입 신고내역 등을 조회할 수 있도록 인터넷 WEB 정보조회 서비스를 개발하여 요양기관에 제공하였고, 효율적인
심사를 위하여 ’99.1월부터 2차에 걸친 선별 점검시스 템 시범사업을 운영하였다. 한편, 진료비 전산매체（디스 켓） 청구사업은 ’99년 12월말 현재 디스켓 신청기관이 12,969개 기관, 인정기관은 12,419개 기관으로 참여기 관이 지속적으로 증가하고 있어 본회 및 요양기관의 진 료비 청구업무의 효율성을 높여주고 있다
차. 종합전산망 구축
’99년도는 종합전산망 구축사업의 착수 3년차로 종 합전산망 구축사업 이 완료된 한 해로서「종합전산망의 성공적 구축 및 안정적 가동」을 목표로 사업계획을 조합 전산시스템 개선, 자격관리망 구축, 청구심사 및 통계시 스템 구축, 교육 및 이행관리로 구분 - 설정하여 추진한
결과, 당초 계획 대비 목표를 차질없이 달성하였다.
조합 전산시스템 개선부문에서 종전 지역조합 해당 분은 '98. 10월에 국민의료보험관리공단으로 이관하 고 ’98. 12월 신 전산환경으로 구축 완료한 직장조합 전산시스템은 ’99. 2월 전담사업자로부터 본회가 인수 하여 본회가 업무전반에 대한 실업무를 운영하였으며, 자격관리 및 보험료 부과 • 징수, 보험급여 부문 등에 있 어서의 180여본의 프로그램을 보완하였다.
피보험자의 이중자격 및 자격누락자 방지 등 자격관 리의 효율화를 위하여 추진된 자격관리 전산망 구축사 업은 자격 인덱스 D/B에 ’99. 12월말 현재 44,557천명 의 의료보험 적용대상자를 구축 - 운영하고 있으며, 주 민등록번호 및 성명오류자 등 자격자료 오류에 대한 정 비를 2차에 걸쳐 실시함으로써 정확한 자격관리가 될 수 있도록 자격 인덱스 D/B를 재정비하였다.
종합전산망 구축사업의 일환으로 ’98년도부터 시작 한 진료비 청구 ■ 심사 및 통계시스템 구축은 전반적인 본회 운영 업무가 실사용자 중심으로 크게 변화하였으 며, 총 2,487본의 프로그램을 개발 완료하여 전 지부를 대상으로 응용시스템을 이행 완료하였다. 본 전산망이 가동됨에 따라 사전수급자격 확인에 따른 사후관리 업 무량 절감과 진료비 청구심사 처리 및.각종 심사지원 정
보를 보다 적기에 제공할 수 있게 되었고, 디스켓 화면 심사, 화면교정 업무 등을 개발함에 따라 심사청구 업무 의 편리성 및 업무효율성이 크게 향상되 었다. 또한, 실인 원 기준으로 질병통계 추출이 가능하고 사용자가 직접 통계자료를 분석 • 가공할 수 있도록 전산환경을 구축하 였으며, 통계시스템도 전반적으로 개선하여 경영층을 대상으로 의료보험 정책결정 에 필요한 기초자료를 신속 하게 제공할 수 있도록 하였다.
’97년부터 시 작한 종합전산망 구축사업은 당초 계획 대로 ’ 99. 5. 23일 구축완료되 어 ’ 99. 9. 8일 최종 완료 보고를 하였고, 종합전산망 실업무 적용에 차질이 없도 록 직원교육을 강화하는 한편, 연합회 D/B 관리담당자 에 대한 전문 교육도 실시하는 등 전산 전문인력으로서 의 자질향상을 위한 노력을 경주하였다. 또한, 동 전산교 육은 근로자 직업훈련 촉진법에 의한 사업주 직업능력 개발훈련비용 지원금 107,517천원을 노동부로부터 환 입받아 종합전산망 관련 특별회계로 환입조치하는 등 교육훈련비용 절감도 도모하였다.
3.맺음말
이상에서 본 바와 같이 본회는 ’ 99년도 사업을 추진함 에 있어 사업추진목표에 따른 의료보험의 내실화를 이 루기 위하여 각각의 사업추진방향이 충실하게 수행될 수 있도록 하고, 장기적인 의료보험의 발전을 위한 EDI 확대, 화면심사 등 진료비 심사 전산화 확대 및 종합전산 망 구축사업 추진 등에 만전을 기울이는 한편, 의료보험 환경변화에 탄력적으로 대응할 수 있도록 지속적으로 노력하여 왔다. 국민건강보험법의 시행이 연기되어 2000년도에도 당분간 의료보험연합회의 업무를 지속 수행하게 됨에 따라 본회에서는 2000년도 사업을 수행 함에 있어서도 의료보험이 보다 합리적으로 발전할 수 있도록 국민복지의 선구적 역할을 지속적으로 수행할 것이며, 제도 및 환경변화에 따라 능동적으로 대처함으 로써 의료보험의 지속적 인 발전을 위한 모든 노력을 경 주해나갈것이다. 너）^
의료보장.7
’ 99. 의료보험 진료실적 분석
통계분석 팀
1 .일반현황
w 여파와 경기침체로 ’97년도와 ’98년도의 의료 보험실적은 과거 추세와는 달리 구별되는 특이한 양상 을 보였었다.
사업장의 폐업, 도산은 물론 급격한 구조조정으로 직 장조합 피보험자수가 줄면서 의료보험 피보험자의 자격 변동이 국민소득이 줄면서 의료이용도 억제되어 의료보 험 진료실적은 소폭증가에 그쳤었으나 1999년은 실업 률이 감소하고 소득이 증가하는 등 경기회복이 가시화 되면서 의료보험 진료실적도 예년의 증가세를 나타내고 있다.
’ 99년말 현재 의료보험 적용인구는 전년보다 70만명 이 증가한 4,737만명으로 전년대비 2.0% 증가하였다.
직장적용인구가 경기회복과 맞물려 119만명(7.5%) 이 증가한 1,704만명으로 집계되 었으며, 의료보험 전체 적용인구에서 차지하는 구성비율도 전년도 35.6%에서 37.6%로 높아졌다. 반면에 공 • 교피보험자와 지역피보 험자는 소폭 감소하였다.
피보험자 1 인당 피부양자수를 나타내는 부양률은 직 장이 2.1 명, 공 • 교가 2.5명으로 공 - 교의료보험 이 매 년 높게 나타내고 있다.
직 장의료보험조합중 상업은행과 한일은행이 한빛은 행의료보험 조합으로 합병되 었고 대한전선의료보험 조 합이 서울22지구의료보험조합으로 편입되어 직장조 합이 140개로 되어, 국민의료보험관리공단을 포함하 여 ’99년말 현재 보험자수는 141개가 되 었다. 한편 의 료보험 진료수가는 ’ 99년 11월 15일자로 9% 인상되 었다.
(단위 : 천명, 개소)
〈표1〉보험자 종별 적용인구 및 보험자수
구 분
:즈 용인구 보험
’98년 ’99년 증감률 (%) 자수 총 계 44.472 45,368 2.0 141
직장조합
소 계 15,853 17,041 7.5 피보험자
피부양자 5,121 10,732
5,486 11,555
7.1 7.7
140
국민 공단
소 계 28,619 28,326 A1.0
공 - 교 1
피보험자 피부양자
1.418 3,536
1,377 3,482
A2.9 스 1.5 지역
(천세대)
피보험자 세대수
23.665 7,900
23.467 8,005
A0.8 1.3
의료보험요양기관수는 ’99년말 현재 59,823개소로 전년대비 3.1% 증가하였다.
병원(9.6%), 의원(9.1%) 증가율이 타요양기관에 비 해 상대적으로 높은 증가율을 나타냈으며, 예년의 경우 치과기관의 증가율이 한방기관의 증가율보다 매년 높았 으나 ’99년에는 반대의 현상이 나타났으며, 또한 매년 증가하던 약국기관수가 대형화 추세로 소폭 감소하였다.
(단위 : 개쇠
〈표2〉의료보험요양기관수
구분 계 종합
병원 병원 의원 치과병
•의원 한방병
■의원 약국 보건 기관등
’98. 58,030 272 571 17,172 9,775 6,605 19,927 3,708 12월 (100.0) (0.5) (1.0) (29.6) (168) (11.4) (343) (6.4)
’99. 59,823 277 626 18,737 10,248 6,972 19,336 3,627 12월 (100.0) (0.5) (1.0) (31.3) (17.1) (11.7) (32.3) (6.1) 증감률
(%)
3.1 1.8 9.6 9.1 4.8 5.6 A3.0 A2.2
※인용된 자료는 본회 심사실적치(’98., ’99.)로 향후 보험자 결산실적과는 다소 상이할 수 있음.
2 . 진료실적
’ 99년도 연간 의료보험 총 진료건수는 3억4,364만건 으로 전년대비 18.6% 증가하였고 진료비는 11조7,057 억원으로 17.5% 증가하였다.
’98년도에는 진료건수가 3.3% 증가하였고 진료비는 13.2% 증가에 그쳤으며, ’93년부터 ’98년까지의 연평 균 증가율을 보더라도 진료건수가 10.6%, 진료비가 18.0%이었던 것에 비추어볼 때 ’99년도 진료실적은 IMF 여파 등 경기악화로 위축되었던 의료보험 진료실 적이 예년의 증가세로 돌아섰다고 볼 수 있겠다.
의료기관 이용빈도를 알 수 있는 의료기관 방문일수
（내원일수）도 6억3,059만일로 전년보다 15.4% 증가하 였으며 ’93년부터 ’98년까지의 연평균 내원일수 증가 율이 8.1%인 것에 비추어보아도 ’99년의 증가율은 이 것의 배에 이르는 큰폭의 증가를 나타낸 것으로 의료이 용이 많이 늘어났음을 알수 있겠다.
보험자 종별로 보면 직장보험의 진료비가 4조3,530 억원, 공무원 • 사립학교 교직원과 지역주민이 가입되 어 있는 국민공단이 7조3,527억원으로 전년대비 17.3%, 17.6% 각각 증가하여 유사한 증가폭을 나타내
고 있고 이 진료비중 보험자가 부담한 급여비는 직장보 험이 2조8,667억원, 국민공단이 4조9,116억원으로 그 상승률은 각각 18.1%, 18.5%로 이 또한 유사한 증가폭 을 보이고 있다.
진료형태별로는 입원에서 직장보험이 진료건수, 내원 일수, 진료비 공히 국민공단 상승률을 상회하고 있는 반 면에 외래에서는 국민공단의 진료실적이 상대적으로 높 은 상승을 보이고 있다. 약국 이용에 있어서도 국민공단 의 진료지표가 직장보험을 상회하고 있는 것으로 나타 나고 있다.
의료기관 방문일당（내원일당） 진료비는 입원진료에서 직장보험이 102,862원, 국민공단이 95,179원 직장보험 이 높게 나타나고 있다.
의료기관 진료실적중 입원진료가 차지하는 구성비를 보면 입원일수 구성비가 직장보험은 6.8%, 국민공단은 8.2%를 차지하고 있고, 진료비 또한 32.6%, 35.6% 각 각 차지하고 있어 국민공단이 상대적으로 입원진료 비 중이 높았다.
의료보험 진료실적을 요양기관 종별로 보면 요양 기관 이용일수를 나타내는 내원일수는 의원에서 3
〈표3〉’99. 보험자종별 진료실적 구분 진료건수
（천건）
내원일수
（천일）
총진료비
（백만원）
보험자부담
（백만원）
건당진료비
（원）
건당급여비
（원）
진료일당 진료비 （원）
내원일당 진료일수 （일）
총 계
계 343,640 630,591 11,705.695 7,778.349 34,064 22,635 6,182 3.00
의료 기관
소계 271,956 525,811 11,379,705 7.574,174 41,844 27,851 6,702 3.23
입원 외래
4,305 267,652
40,119 485.692
3,921,581 7,458,124
3,121,289 4.452,885
911,009 27,865
725,096 16,637
64.328 4,556
1.52 3.37
약국 71,683 104.780 325,990 204,175 4.548 2.848 1,668 1.87
직 장 조 합
계 130,975 238,457 4.352.982 2.866,749 33,235 21,888 6,057 3.01 의료
기관
소계 103,518 198,706 4,229,610 2,789,316 40,859 26,945 6,556 3.25 입원
외래
1,550 101,967
13.413 185,293
1,379,686 2,849,924
1,098.065 1.691,252
889.987 27,949
708,323 16.586
65,783 4.566
1.56 3.37 약국 27,457 39,750 123.371 77.433 4.493 2,820 1,680 1.85 국
민 공 단
계 212,665 392,134 7,352,713 4,911,599 34,574 23,096 6,259 3.00
의료 기관
소계 168.439 327,104 7,150,094 4,784,857 42,449 28,407 6,791 3.22 입원
외래
2.754 165,684
26.706 300.398
2.541,895 4,608,200
2,023.224 2,761,633
922,841 27,813
734,536 16,668
63,565 4.550
1.50 3.37 약국 44,226 65,030 202.618 126,742 4,581 2,866 1,661 1.88
의료보장.9
=석; SB
〈표4〉’ 99.요양기관 종별 진료실적
구분 진료건수
（천건）
내원일수
（천일）
총진료비
（백만원）
보험자부담
（백만원）
건당내원일수
（일）
건당진료일수
（일）
건당진료비
（원）
내원일당 진료비 （원）
총계
계 343,640 630.591 11,705,695 7,778,349 1.84 5.51 34.064 18.563
입원 외래
4,305 339,335
40,119 590,471
3.921,581 7.784,113
3.121.289 4.657.060
9.32 1.74
14.16 5.40
911,009 22,939
97.748 13,183
소 계
계 271,956 525,811 11,379,705 7.574,174 1.93 6.24 41,844 21.642
입원 4.305 40,119 3.921,581 3.121,289 9.32 14.16 911.009 97.748 외래 267,652 485,692 7.458.124 4,452,885 1.81 6.12 27,865 15.356 계 30,065 69,088 4,963.952 3,227.738 2.30 16.54 165,105 71,850 종합
병원입원 2,633 25,087 2,971,328 2.358,576 9.53 15.67 1.128,661 118.441
외래 27.433 44,001 1,992,624 869.162 1.60 16.62 72.636 45.286
계 11,013 27,990 954,760 643,725 2.54 8.89 86,694 34.111
의
병원 입원 838 8,955 550,537 440,737 10.69 14.13 657.083 61.475
외래 10,175 19.034 404,223 202,988 1.87 8.46 39,726 21,237
계 171,677 327.442 4,221.334 2.860.228 1.91 5.13 24.589 12.892 의원 입원 772 5,083 376,498 303.391 6.58 8.85 487,639 74.073
료 외래 170,905 322,359 3.844.836 2.556,837 1.89 5.11 22.497 11.927
치과 병원
계 285 571 13.619 6,977 2.00 2.96 47.733 23.858
입원 2 8 1,025 818 5.01 9.96 616,086 123.054
외래 284 563 12.594 6,158 1.98 2.92 44.399 22,389
기 치과 의원
계 26.864 43.461 664.241 442.772 1.62 1.80 24,726 15.284
입원 - - - - - - -
외래 26,864 43.461 664.241 442,772 1.62 1.80 24.726 15.284 관 보건
기관
계 14,861 21,380 175,732 136,815 1.44 8.68 11.825 8.219 입원 5 31 1.445 1,156 6.36 11.47 293.414 46.128
외래 14,856 21.349 174.287 135,659 1.44 8.68 11,731 8.164
한방 병원
계 928 3,716 45,840 25,450 4.01 4.69 49,414 12,334
입원 53 941 20.304 16,256 17.68 17.88 381.307 21.569
외래 874 2.775 25,536 9.194 3.17 3.88 29.203 9.202
한방 의원
계 16.261 32,161 339,977 230,270 1.98 2.41 20,908 10,571
입원 1 11 196 157 15.64 15.68 291,386 18.635
외래 16.260 32.150 339.781 230,114 1.98 2.41 20.896 10.569
O국 외래 71,683 104,780 325,990 204.175 1.46 2.73 4.548 3.111
억2,744만일로 전체 요양기관 내원일수의 51.9%로 가 장 많은이용을 나타내고 있고 다음으로 약국（1억478만 일, 16.6%） 종합병원（6,909만일, 11.0%）순으로 나타 나고 있으며, 전년대비 증가율은 보건기관에서 2,138 만일로 162.6%로 가장 높게 나타나고 있으며 약국이 24.6%, 한방의원이 16.4% 증가한 것으로 나타났다.
보건기관의 급격한 증가는 보험자가 자체심사하던 보
건기관 진료분（지역, 공 • 교）이 본회 심사대상으로 이 관된 이유도 있겠으나 공적의료기관에 대한 인식변화와 비용의 저렴성 등이 맞물려 보건기관의 이용증가를 유 발시키는 것 같다. 진료비 증가율은 보건기관이 1,757 억원으로 162.7% 증가하여 단연 돋보이며 약국이 24.9% 한방의원이 23.8% 증가하여 타기관에 비하여 높은 진료비 상승을 보여주고 있다.
진료비 구성비율에 있어서는 병원급이상 기관에서 총 진료비의 50.6%를 의원급 이하기관에서 49.4%를 차지 하고 있어 아직까지도 종합병원, 병원에서 발생되는 진 료비가 전체진료비의 반 이상을 차지하고 있으나 전년 도의 병원급이상 진료비 구성비율이 52.5%에 비해서는 소폭 하락한 것으로 나타나고 있다. 종합병원의 외래 건 당진료비는 72,636원으로 의원의 외래 건당진료비 22,497보다는 3.2배 많고 날로 이용이 늘어나는 보건기 관의 외래 건당진료비 11,731원 보다는 무려 6.2배가 높았다.
이를 외래 방문(내원) 일당 진료비로 보면 종합병원이 45,286원으로 의원 11,927원에 비해 3.8배, 보건기관 8,164원보다는 5.5배에 달했다.
3 . 맺음말
’ 99년도에는 실업률이 감소하고 소득이 증가하는 등 경기회복이 가시화되면서 직장피보험자수의 증가 와 요양기관의 증가, 뿐만 아니라 의료수요의 증가가 수반되면서 의료보험 진료실적은 큰폭의 상승을 나타 냈다.
다가오는 2000년 7월 1일에는 직장의료보험조합과 국민공단이 단일화된 통합의료보험 출범이 예정되어 있고 의약분업 개시 등 의료보험 제도의 큰 획을 그려
하는중대한시점에 있다.
이시기에 빠르게 증가하는 의료보험 진료비는 의료 보험 재정안정에 걸림돌이 아닐 수가 없어 향후 의료보 험 진료비추이 변화를 예의 주시하여야 하겠다. 수!노
기부행위 제한기간도래에 따른 선거법 안내 2000년 4월 13일 실시하는 제 16대 국회의원선거 의 기부행위 제한기간이 선거일전 180일부터 시작되 는 바, 이 선거는 새로운 천년을 맞이하여 최초로 실시 되는 총선거로서 향후 선거문화를 가늠하게 되는 중 요한 의미를 지닌다고 할 것입니다. 다가오는 선거를 공명정대하게 실현시키기 위해서는 선거관리 기관의 노력도 중요하지만 보다 더 중요한 것은 국민 각계 각 층의 공명선거에 대한 적극적인 협조와 의지가 필요 하다고 하겠습니다. 제한 • 금지되는 사항을 아래와 같이 안내합니다.
이부행위를 할 수 없는 사례〉
• 금전 • 화환 • 달력 ' 서적 또는 음식물 기타 이익이 되 는물품의 제공 행위
• 물품이나 시설의 무상대여나 무상양도 또는 채무의 면 제 ' 경감행위
• 입당이나 입당원서를 받아주는 대가의 제공 행위
• 관광의 편의를 제공하기 위한 경비의 전부 또는 일부 의부담 행위
• 교통시설 편의의 제공 행위
• 연설회, 공개장소에서의 연설 • 대담, 대담 • 토론회 또 는 정당이 개최하는 집회에 참석하는 자나 이들 집회 에 청중을 동원해 주는 자에 대한 대가의 제공 행위
• 재산상의 가치가 있는 정보의 제공 행위
• 물품이나 용역을 싼값 또는 무료로 제공하거나 비싼값 으로 구입하는 행위
• 종교 • 사회단체 등에 금품의 제공 기타 재산상의 이익 을 제공하는 일체의 행위
• 기타 그 명칭의 여하를 불문하고 이익을 제공하거나 이익제공의 의사표시 또는 그 제공을 약속하는 행위 휴 누구든지 위와 같은 기부를 받거나 권유 - 요구할 수 없음
복지부, 의약분업 표어 공모
보건복지부는 의약분업홍보에 대한 국민의 참여 를 유도하기 위해 의약분업 표어를 공모한다. 표어 당선작에 대해선 보건복지부 장관상과 최우수상 100만원 등 상금이 주어진다.
• 공모기간 : 4월 30일까지
• 응모방법 및 내용 : 직접 • 우편 • 홈페이지 (http：// bumup.mohw.go.kr)의 E-mail
• FAX : (02-503-7366)
• 주소 : 경기도 과천시 중앙동 1 번지 보건복지부 의약 분업 추진본부 ©427-760
표어는 의약분업을 국민들에게 효과적으로 알릴 수 있는 표어 (20자 이내)로 의약분업의 필요성 • 당 위성•기대효과•실시시기 등 의약분업 관련 제반 내용 활용은 가능하다.
의료보장.11
조합실무
보험급여 사전（사후）관리의 우리조합실무
서울제 17지구의료보험조합 급여부 구 본세
1 .머리말
의료보험은 개인의 질병, 부상 등 사회적 위험에 대하여 최저수준의 요양 등 보험급여를 행하므로 써 인간다운 생활을 영위할 수 있는 기본조건을 마 련해 주는데 목적 이 있는데도 불구하고 모든 국민 에게 건강한 삶을 보장하기 위한 여러 가지 제도적 기반구축이 다소 미약하다. 특히 IMF 이후 경제위 기를 극복하면서 나타난 진료비 증가와 체감지수 의 급격한 상승 등으로 보험재정이 불안정한 모습 을 보여주고 있다.
이 것은 급격한 사회환경 변화에 탄력적으로 대응 할 수 있는 효율적인 업무처리 시스템과 정책과제 가 체계적이고 지속적으로 추진되지 않아서 일 것 으로 생각되어 진다. 그리고 각조합에서는 모든 업 무 체계가 자격자 위주의 획일적인 업무에 초점을 맞추어 추진하다 보니 퇴사자에 대한 합리적이고 신뢰성 있는 사전 （사후） 관리를 하지 못하고 있다.
따라서 보험급여 사전（사후）관리에 대한 체계적 이고 합리적인 제도 개선과 의료보험 취지와 목적 을 보다 효율적으로 달성할수 있도록 하기 위한 기 초를 마련해야 할 필요가 있다. 다음 글들은 우리조 합에서의 보험급여 사전（사후）관리 업무실적을 분 석하고 향후 업무추진 방향을 제시하고자 한다.
2. 우리조합의 일반사항
우리 조합은 국민건강향상과 사회보장의 증진을
도모할 목적으로 18년 전 조직 이 설립된 이후 2000 년 2월 현재 3부7과 임직원 45명으로 관악 / 동작 지역 사업장 등을 관리하고 있으며, 적용사업장은 현재 2,259개사에 적용인구는 163천명에 이르는 건실한 조합으로 성장 발전하여 왔다.
임 • 직원 모두는 수요자 위주의 보험급여 서비스 에 최선의 노력을 다하고 있다. 특히 영세 사업장 등이 많은 지역을 관리하고 있음에도 불구하고 보 험료 인상 없이 효율적 인 의료보험 사전（사후）관리 로 안정적 재정 （준비 적립금 보유율 : 62.6%）을 유 지하고 있다.
（단위 : 명, 개 ） 연도별 적용인구 /사업장현황
乂幻분 연오\
적용인구 적용
피보험자 피부양자 계 사수
1997 65,069 112.730 177,799 2.074 1998 56,338 101.948 158,286 2,016 1999 55,727 106,753 162,480 2.238
주） 피보험자. 피부양자, 사업장수 등은 연도 말 기준임（이하 모든 표에서 같음）
3. 보험급여 일반관리의 추진 현황
가. 자격상실 후 진료비 환수노력과 실적
O의료보호 대상자 부당 진료비 환수
의 료보호제도는 저 소득층에 대 한 공적 부조제도
로서 빈곤과 질병의 악순환을 차단하는 제도로서 생계가 곤란한 의료보호 대상자가 의료보험 자격 을 상실한 후에 의료보험증을 사용하여 부당이득 금이 발생하면 우리조합에서는 피보험자（수진자）
의 거주지 관할 시 • 군에 대상자 및 의료보호 지정 기관 여부를 철저히 확인한 후 해당 시 - 군에 환수 예정 통보를 하고 환수함으로써 보험재정 누수를 방지하였다.
0 무자격자/ 자격 상실 후 부당 진료비 환수 자격상실 후 진료비는 피보험자（피부양자）가 자 격을 상실한 후에는 급여를 받을 수 없음에도 불구 하고 상실 당시 의료보험증을 보험자에게 반납하 지 아니하고 자격이 없는 기간동안 보험급여를 받 아 발생된 것으로서 대부분이 의료보험법의 무지 와 홍보부족에서 비롯됐다고 볼 수 있다.
우리조합에서는 차수별 C / 丁를 확인, 분석하여 상실 후 진료 가능자에 대한 자료를 무자격자 / 상 실 후 진료 / 정상급여 등으로 구분 발췌한 후 무 자격자에 대해서는 해당 요양기관에 인적사항을 확인, 당사자에게 국민의보공단에 가입할 것을 성 실하게 안내 및 취득케 하여 민원발생을 최소화 시켰다.
또한 자격상실 후 진료비는 증 반납 후 / 검 인기 간 만료 후 / 증 반납 전 진료 등으로 구분 발췌하여 증 반납 후 진료와 검 인기 간 만료 후 진료에 대해서는 요양기관에 이의신청을 하여 정산하였으며 증 반 납전 진료는 타 조합（공단） 취득 / 이중자격여부를 확인한 후 부당 진료비로 결정된 건에 대해서는 피 보험자（수진자）에게 타조합（공단） 취득에 대한 안 내공문 발송 및 취득케 하여 조합（공단）간 비용상 계하였으며, 가입하지 않은 건은 부당 진료비로 확 정 ■ 환수 고지함으로써 자격상실자（퇴사자）에 대 한 민원해 결에 최선을 다하였다.
（단위: 천원）
연도별 자격상실 후 급여비 환수액
乂려액
연合\ 고지 액 환수 액
1997 75,285 73,723
1998 146,212 143,070
1999 61,058 59,518
나. 요양급여기간 초과 진료비 환수노력과 실적 0 초과 가능자에 대한 출장방문
요양급여기 간이란 보험자가 비용을 부담하는 기 간으로서 대통령령으로 그 기간을 정하고 있다. 그 러나초과하는 대부분의 피보험자（수진자） 등은 의 료보험에 대한 무지와 보험자의 홍보부족으로 그 정한 기간을 초과하여 보험급여를 받음으로써 부 당진료비가 발생하고 있다.
이에 우리조합에서는 사업장과 피보험자（수진 자）, 그리고 각 지역 언론매체를 통하여 보험급여 의 범위와 산정방법 등에 대한 적극적인 홍보를 하 였으며, 특히 초과 가능자에 대한 급여일수 / 내역 을 산출, 출장 방문하여 친절하게 안내하는 등 급여 기 간 초과자 발생을 최소화시 켜 보험 재정 안정화에 기여하였다.
0 요양급여 기 간 초과자 색 출과 환수고지
우리조합에서는 C / T 자료를 확인 • 분석하여 초 과 가능자를 발췌하였으며 연계 진료에 따른 구분 산정 건에 대해서는 1차로 요양기관에 의뢰, 회신 이 없을 경우에는 연합회에 구분산정 의뢰하는 등 부당 진료비가 확정되면 납부의무자에게 환수공문 및 고지서를 통지하여 환수함으로써 보험재정 손 실방지 등에 노■력하였다.
특히 퇴사자에 대한 적극적인 환수노력으로 업무 를 극대화시켰다.
의료보장.13
조합실무 2 〉
（단위: 천원）
연도별 요양급여기간 초과 급여비 환수액
\、금액 연수丄
고지 액 환수 액
자격자 퇴사자 자격자 퇴사자
1997 21,025 51,009 20,010 50,505 1998 38,731 59.006 37,298 58,125 1999 19,437 23,859 18,238 23,618
다. 항암 투여기간 초과 진료비 환수노력과 실적 항암 투여 기간이란 투여일수를 기준으로 하는 평 생개념으로서 120일까지 투여할 수 있는 기간을 말 한다. 그러나 이 기간은 수진자 입 장에서 볼 때 매우 짧은 기간으로서 급여 일수를 조절하면서 진료를 받는다는 것은 매우 어려운 것이라볼 수 있다.
우리조합에서는 항암 초과 급여내역이 접수되면 수진자의 진료가 계속 / 재발투여 인지 여부를 확인 하고 투여일수가 추가되는 수진자에 대하여는 출 장방문을 원칙으로 현재까지 사용한 급여내역과 일수를 발췌, 담당자가 직 접 방문하여 친절하게 안 내하는 등 개인별 급여일수를 관리토록 하였다.
그리고 항암 투여 기 간이 초과된 수진자중 퇴사자 에 대해서는 환수공문 및 고지서를 배달증명으로 통지하여 항암 초과 진료비를 100% 환수하는 등 보험 재 정 안정 화에 기 여 하였다.
（단위 : 천원）
연도별 항암 투여기간 초과 진료비 환수액
\려#
연：\
고지 액 환수 액
자격자 퇴사자 자격자 퇴사자
1997 428 191 428 191
1998 163 124 163 124
1999 274 389 274 389
라. 본인부담금 환급금 지급노력과 실적
우리조합에서는 환급금 대상자를 자격자와 퇴사 자 등으로 구분, 자료를 발췌하여 자격자 / 퇴사자
의 사업장과 주소지에 지급내역 / 환수예정 통보를 한 후 담당자가 컴퓨터로 사업장/ 개인계좌에 입금 처리 함으로써 송금수수료 절감과 신속 정확한 업 무처리로 민원편익을 증대시켰으며 지급률 또한 98%까지 끌어 올려 수급권 보호에 노력 하였다.
그리고 사업장에서 지급불능으로 반환한 것과 퇴 사자의 주소지가 확인되지 않아 미지급된 환급금 은 가수금으로 처리하고 시효만료 전까지 주소지 를 확인, 지급함으로써 대민 서비스에 만전을 기하 였다. 또한 본인부담환급금 대상자로 발췌된 것 중 에 기타 징수금이 발생된 것에 대해서는 민법 제 492조에 의거 비용상계 함으로써 업무의 효율성을 높였다.
（단위 : 천원）
연도별 본인 환급금 지급액
\、금액 연:\
고지 액 환수 액
자격자 퇴사자 자격자 퇴사자
1997 5,954 6.279 51.489 60.444 1998 559 685 5,001 6,113
1999 569 697 3,194 3,904
4. 보험급여 사후관리의 추진현황
가. 기본방침과 조사방법 O 조사의기본방침
보험급여 사후관리는 피보험자에게 보험급여를 실시한 후 해당급여의 적법•타당성 여부를 확인 하여 부담하지 아니 할 급여분을 수진자, 요양기관 또는 제3자로부터 환수하는 업무절차로서 우리조 합에서는 업무특성상 조사과정에서 야기될 수 있 는 여러 가지 민원발생을 최소화 하기 위해 세부적 인 조사방침을 수립하여 시행하였다.
특히 조사과정에서 피보험자（수진자） /요양기관
에서 취득한 비밀은 사생활 보호차원에서 비밀유 지에 심혈을 기울였으며, 피보험자（수진자）의 인 권 / 권익보호에 최선을 다하여 질적 인 복지서비스 향상에 기 여하였다.
그리고 전월차수와의 중복 여부 등을 확인하여 조사가 중복되 지 않도록 하였으며, 자료전체를 조 사대 상으로 하였다.
0 조사방법 一 민원발생의 최소화
자료의 발췌과정을 거쳐 조사대상으로 확정된 건 은 여러 가지 형태로 분류하여 조사하였는데 경미 한 건은 피보험자（수진자） /요양기관등에 전화또 는 문서 등으로 확인하였다.
중요한 건과 재확인을 요하는 건은 출장조사를 원칙으로 방문하고 조사대상에게는 친절하게 설명 하는 등 조사과정에서 나타날 수 있는 민원발생을 최소화 시 키면서 업무의 효율성을 극대화하였다.
나. 조사실무와 환수실적
O 업무상재해 가능 건 一사전예방 홍보
업무상 재해 가능 건을 조사 - 확인하는 것은 보 험사고에 있어 산업재해와 의료보험이 중복되는 경우에 산업재해가우선 적용되어, 의료보험취지와 아울러 동일 보험사고에 대한 2중 급여를 방지하고 2중 권리취득을 배제하기 위한 것이다.
우리조합에서는 2인 출장조사를 원칙으로 자격 자 / 퇴사자 동일하게 사업장과 자택, 요양기관을 직접 방문하여 친절하게 설명한 후 조
사하였으며 조사항목은 진료기 록부의 확인과 목격자의 진술, 업무의 수행성과 기인성 등을 고려하여 적법, 타당성 여 부를 판단하였다.
그리고 업무상 재해와 의료보험의 차 이점 그리고 사전예방의 필요성 등을 사용자 / 피보험자（수진자） 에게 홍보하
여 업무상 재해로 의료보험 급여비가 지출되는 것 을 최 대한 줄이 려고 노력하였다.
0 교통사고 가능 건-객관적인 자료확보
보험급여의 지급사유가 발생하더라도 보험의 원 리 및 급여의 인과성 등을 근거로 하여, 보험자가 그 보험사고에 대해서 보험급여를 제한하는 경우 가 있다.
특히 교통사고 가능 건은 수급권자의 위법, 부당 한 귀책행위에 대한 책임으로서 범죄 행위여부에 따라 보험급여가 제한되기 때문에 우리조합에서는 관계법령상 금지 / 의무규정과 벌칙과의 관계, 사 법 - 경찰관서 등의 객관적이고 신빙성 있는 자료 등에 의거 보험급여의 적정성 여부를판단하였다.
0 구상권 가능 건 一 사고발생 경위의 확인 조사 구상권은 보험자가 보험급여를 받은 자의 제3자 에 대한 손해배상청구의 권리를 대위 취득하는 제 도로서 우리조합에서는 제3자 가해상병신고서가 접수되면 지체없이 요양기관에 협조하여 가해자와 피해자（수진자）의 인적사항을 확보, 대면하여 사 건, 사고에 대한 정확한 경위 및 당해 급여가 제3자 의 행위로 확인되는 경우에는 관련자료의 확보와 재산을 조사하는 등 필요한 조치를 취하였으며 구 상통지에 불응하는 가해자 등에 대하여는 관할법 원에 민사소송을 제기하는 등 강력하게 대처하여 환수실적을 크게 제고 시켰으며, 이러한 조사과정
（단위 : 천원）
연도별 부당이득금 및 구상금 환수 실적
\유형 연 스丄
부당이익금 구상 금
고지 액 환수 액 고지 액 환수 액
자격자 퇴사자 자격자 퇴사자 자격자 퇴사자 자격자 퇴사자 1997
1998 1999
74.171 84,252 55,354
87,072 63,557 49.089
72,083 83,146 52.247
85,751 61,275 45,843
138,216 12,994 4,433
28,830 14,078
3,932 34,105 10,693 4,126
25.921 11,246 3,627
의료보장.15
조합실무
등을 거쳐 부당 급여로 확정 된 건에 대해서는 부당 이득금 / 구상금 납부 대상자로 구분, 고지하여 보 험 재정누수 방지에 기 여하였다.
6 . 맺음말
우리조합의 조합원은 관악 / 동작지역의 영세한 제조업체에 근무하는 근로자가 대부분으
