가. 대상기관（주로 요양병원）의 장기요양환자 특성에 맞는 환자 분류군을 개발하고 경증 환자고르기 현상을 방지할 수 있는 기전을 수가 설계 시 고려함.
□ 수가 적용의 주 대상이 의료기관인 요양병원의 급성기 이외의 입원환자인점을 고려하 여 진단 및 서비스를 결정하는 주체인 의료인（의사）이 쉽게 임상적 특성을 파악할 수 있는 질병분류｛ADRG）를 기본｛대분류）으로 하였음.
0 의료인（주로 의사）이 자원투입 여부를 결정하므로 질병 특성에 따라 진료（처치, 투약 포함）
의 내용이 달라지고 이에 따라 자원투입의 양 및 성격이 다름.
0 현행 ICD-lOi- 기본으로 한 질병분류（ADRG）를 활용 가능함.
0 외국의 경우도 의사가 자원투입 여부를 결정하는 의료기관에서는 임상적 특성이 주가 되어 case'irix가 정해짐.
□ 요양병원의 주된 입원환자가 거동에 어려움이 있는 노인환자임을 고려하여 동일 질병군내에서 기능상태에 따른 care시간（자원소모량）의 차이를 수가에 반영하여 차등화함（기능상태 변수: ADL점수를 소분류 차등화 변수로 적용함）.
그 질병군에 따라 차등화된 수가를 적용하고, 동일 질병군 내에서 기능상태에 따라 수가 를 차등화하므로써 care시간이 적게 소요되는 경증 환자 선호를 어느정도 제 어할 수 있도록 함.
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나. 장기요양환자에게 발생할 수 있는 주요 급성기 질환 치료는 환자를 옮 기지 않고도 요양병원내에서 이루어지도록 함.
□ 요양병원 입원환자는 장기입원의 사유가 되는 상병（혹은 기능상태）을 가진 상태에서 급 성기 질환에 이환될 수 있음.
0 급성기 질환중 1차 의료기관에서도 흔히 치료하는 급성 호흡기 질환, 요로감 염, 폐렴 등은 요양병원내에서 해결할 수 있도록 함.
다. 우리나라 의료환경을 고려하여 질저하가 우려되거나 활성화가 필요한 서비스는 행위별 수가방식을 병행함.
□ casemix payment 방식의 포괄수가제는 미리 정해진 환자당 자원투입량을 고려하여 의료 기관별로 효율적인 자원 투입체계（진료행태）를 갖추도록 하는데 제도의 취지가 있음.
0 따라서 포괄수가제는 되도록 모든 서비스가 포괄범위에 포함될 때 의료기관단위에서 가능 한 자원의 범위내에서 효율적 진료를 하려는 인센티브로 작용하는 측면이 커짐.
□ 그러나 행위별 수가제에서 포괄형 casemix payment로 전환하는 것은 총액예산 방식이 나 일당 정액방식에서 casemix payment로 전환하는 것보다 어려우며, 포괄형 에 맞는 적 절한 자원투입 규모를 나름대로 결정하는데 시간이 걸림.
0 행위별 수가 형식에 익숙한 의료환경에서는 포괄형 casemix payment로 이행함 에 따른 부작용을 줄이기 위해 DRG 세분화, 일부 서비스에 대한 행위별 보 상 등 포괄화 수준을 낮추는 방안이 고려되고 있음.
— 특히 우리나라와 같이 심사를 병행하므로써 과다이용과 같은 부작용을 관리할 수 있는 경우에 한해서는 일부 서비스에 대해 행위별 보상방법을 고려할 수 있음.
0 또한 포괄했을 경우 upcoding의 우려가 있어 오히려 행위별 청구 및 심사를 하는 것이 효율적이라고 판단되는 것도 행위별 수가적용을 병행할 수 있음.
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o 이에 따라 질저하가 우려되거나, 행위별 수가 적용이 더 효과적이라고 판단되는 것, 활성화할 필요가 있는 서비스에 대해서는 행위별 수가 적용을 검토함.
마. 급여확대는 관련된 사항은 원칙적으로 고려하지 않음. 다만 새로운 장 기요양병 상수가의 체계내 에서 포함되는 서 비 스는 고려 하여 반영 함.
□ 시범사업 단계에서는 포괄형 일당정액과 행위별 수가제 적용이 동시에 선택적으 로 이루어 지는 상황임. 따라서 포괄한 후 비급여가 증가하여 환자부담이 증가할 우려가 적다면 행위별 수가제와 포괄형 일당 정액 방식은 동일한 급여범위를 갖는 것이 바람직함.
0 특히 100/100이나 법정 비급여를 포괄하려면 먼저 급여확대의 우선순위 검토나
정책적 결정（급여확대에 대한 결정이 선행되고 이를 위한 구체적인 재정 확충방안이 마련된 상태）이 있어야 함.
□ 요양병원은 본인부담（법정 비급여 제외）중 의료적인 부분이 차지하는 비중이 매우 낮 고 다른 부분（간병, 식사, 기저귀료 등）이 94.8%에 이르므로, 주로 노인인 환자의 부담 능력을 고려하여 의료적이 부분에서 비급여가 증가할 가능성이 상대적으로 적음（표 25 참조）.
0 따라서 적어도 시범사업 단계에서는 100/100, 법정 비급여를 포괄하지 않고 행위별 수가제와 급여범위를 같게 함.
□ 기능상태평가는 현재 100/100항목으로 분류되어 있으나 수가체계내에 기능상태가 반영되므로 포함하여 일당 정액 수가에 반영함.
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바. 장기요양환자는 간호서비스가
care
의 질을 좌우하게 되므로 간호인력 확보 및 간호인력의 질향상을 고려할 수 있는 체계를 갖추는 것이 바람직함.
□ 간호인력확보를 위한 제도는 기존의 인력 관련 법체계와 재정을 감안하여 고려되어야 할 사항임.
□ 시범사업 실시기간 및 요양보험제도 도입 이전에 보건정책 분야에서 간호인력 및 간호보조인력 확보 문제를 논의하고 정책방향을 수립할 것을 건의함.
2
장기요양병상수가의 개요1J
대상기관 및 환자□ 대상기관
① 현재 운영중인 요양병원（2004년 8월말 기준: 94개소）
② 정부의 재특자금을 융자받아 요양병동을 운영중인 병원중 정부（보건자원과）에 서 시범사업 참여를 요청한 병원
□ 대상환자: 대상기관에 입원한 한자로서 급성기 이외의 입원환자（post-acute care）중 아래에 열거한 제외기준에 포함하지 않는 환자
2J
수가형태 : 질병군 및 기능상태에 근거한 포괄형 일당 정액방식가. 일당 정액방식 채택 근거
□ 요양병원 입원환자는 급성기 병원의 환자에 비해 의학적 상태가 안정되어 있고
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의료적 서비스 부분에서 비급여가 거의 없으므로 환자에 따라 진료비가 미리 결정되는 선불제 방식의 포괄수가제를 적용하기에 적합함.
0 요양병원에서 건강보험의 의료적 비급여는 일당 384.5원으로 급여/비급여를 포함한 일당 총비용＜74,0626원）의 0.52%이고, 건강보험 급여비（42之95.5원）에 대해서는 0.91%에 해당됨.
※참고 10항목으로 구분할 때 비급여중 의료적 서비스는 투약 및 처방조제료, 주사료, 이 화학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선치료료임.
진찰료는 특진료를 의미하고, 입원료는 병실차액료로 볼 수 있으므로 포함하지 않았음.
0 진료비 영수증 자료에 근거할 때, 요양병원의 환자당 총 진료비는 일일 74,062.6 원으로서 한달（30일） 평균2之21,878원을 지출하는 것으로 나타남. 이중 본인부담금은 1,206,786원（법정 본인부담금 포함）임.
＜표 25＞ 요양병원의 건강보험 적용자의 일당 진료비의 구성
（단위: 원Z%）
구분 급여 비급여 전처
금액 % 금액 % 금액 %
진찰료 51.4 0.1 0.0 0.0 51.4 0.1
입원료 24,180.0 5Z2 0.0 24,180.0 32.6
투약및조제료 5366.1 127 1827 0.6 *8.8 7.5
주사료 Z328.5 5.5 66.7 0.2 2r395.1 3.2
마취료 4.5 0.0 0.0 0.0 4.5 0.0
이학요법료 3,990.5 9.4 5.5 0.0 3,995.9 5.4 정신요법료 703.0 1.7 35.7 0.1 738.7 1.0 처치 및수술료 3,727.9 8.8 43.0 0.1 3,771.0 5.1
검사료 1,639.9 3.9 30.1 0.1 1,669.9 23
영상진단료 303.5 0.7 20.8 0.1 324.3 0.4
기타 0.3 0.0 1,269.9 4.0 1,270.1 1.7
식대 0.0 13,475.5 42.4 13,475.5 18.2
간병비 0.0 14,956.0 47.1 14,956.0 20.2
기저귀 0.0 1,681.3 53 1,681.3 23
전체 42之95.5 100.0 3V67.1 100.0 74,0626 100.0
주） 본인부담은 법정 본인부담（20%）을 제외한 것임.
자료원） 16개요양병원에서4월-9월사이에환자에게발행된 영수증을모두 취합하여산출한 것임. 따라서 영수증에서 산출된 급여금액은심사전 청구금액으로볼 수 있음.
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□ 요양병원의 입원환자는 만성질환을 가진 아급성기 환자와 장기요양 환자가 혼용되어 있다 고 판단됨. 특히 노인환자가 장기요양환자가 다수를 이루므로 질병 특성에 따른 재원일수 를 예측하기 어려움.
0 현재 요양병원 환자의 재원일수는 환자 상태에 따라 결정되기보다는 비급여（간병 등） 부담 능력에 따라 결정되는 경우가 많음.
□ 일당 정액제 도입의 장단점
0 일당 정액제하에서는 의료기관은 환자가 가능한한 퇴원하지 않고 장기간 재원할수록 수익 이 증대되기 때문에 서비스 개선을 통해 환자 만족도를 높이려는 동기를 갖게 됨.
0 반면에 수익 증대를 위해 필요한 검사항목을 줄이거나 상대적으로 가격이 싼 의약품을 사용할 가능성이 있음.
0 일당 정액제하에서는 입원일수 증대에 따른 전체 비용 증가가 예상됨. 따라서 향후 요양 시설, 재가에 대한 사회보장제도가 확립되어 가면서 의학적 필요성과 평균 재원일수 와 연동된 수가체계를 적용하므로써 입원일수를 적정화하는 방안을 도입해야 함.
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일당정액제의 포괄 범위□ 의료적 서비스 부분에 해당되는 진찰, 입원료 처치, 약제, 물리 치료 등이 포함됨.
4
】 일당정액 포괄수가 제외 대상⑴ 환자 단위 제외 기준
0 요양병원을 포함한 시범사업 대상기관에 입원한 자중 다음의 조건을 가진 환자는 일당정액 포괄수가의 대상이 되지 아니함. 즉, 현행과 같은 행위별 수가의 대상이 됨. 그 외 모든 입원 환자는 일당정액 포괄수가의 대상이 됨.
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가. 자격 단위 제외 기준
건강보험 수급 대상자가 아닌 환자（의료급여, 자동차 보험, 산재보험 둥 환자 제외）
나. 재원기간 및 서비스 특성을 고려한 제외 기준
— 입원기간이 6일 이하인 자
- 내과적 시술 DRG에 해당되는 시술을 받은 자
— 외과적 수술을 받은 자（외과적 DRG 코드 발생）
- 혈우병, AIDS 질환자｛재원이 다름）
우 참고 : 내과적 시술 DRG에 해당되거나 외과적 DRG에 해당되는 환자라도 특정시기에 다른 장기요양 DRG 코드를 받아 일당정액 포괄수가 적용 환자가 될 수 있음. 이 경우 에 연속 입원이라 하더라도 다른 episode로 간주하여 관리하게 됨.
즉, 내과적 시술 DRG 및 외과적 DRG가 종료되었다고 판단하는 것임
0 요양병원 전체 에피소드 가운데 장기요양 포괄 질병군에서 제외되는 에피소드는 18.3%임.
<표 26> 포괄제외대상과 포괄포함대상의 비중
（단위: episode수, %）
구 분 총 episode 수 점유臥%）
의료급여 9,082 33.8%
건강보험 17,753 66.2%
전체 （의료급여+건강보험） 26W 100.0
건강보험 17,753 100.0
포괄제외 episode
6일 이하의 입원 3,141 17.7%
내과계 및 외과계 시술 ：112（EDI중 58） 0.6%
소계 3,253 18,3%
포괄포함episode 1 生500 79%
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