의료급여 진료비 증가요인 분석 및 적정화 방안

연구보고서 K3E-2006-01

?: 심평원 도서관

015860

릐.심사연구 )6-01

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의료급여 진료비 증가요인 분석 및 적정화방안

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2006. 12

건강보험심사평가원 본 자료는 건 강보험 심 사평 가원 의 소장 자료를

국립중앙도서관이 저자책으로 우축하 것입니다

硏究報告書

K3E-2006-01

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의료급어 진료비 증가% I 부서 미 저저화 바 0,50 아뗭럨

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2006. 12

책임연구원 김세라 주임연구원 최지숙 주임연구원 김진희

健康保險審査評價院

연구진

연구책임자

김 세 라（건강보험 심사평 가원, 책 임 연구원）

공동연구원

최지숙（건강보험심사평가원, 주임 연구원）

김진희（건강보험심사평가원, 주임 연구원）

목 차

연구 결과 요약 ...

I. 의료급여 현황

1. 의료급여 대상자 ...24

2. 의료급여 진료비 ...26

3. 건강보험과 의료급여 진료비 비교 ...41

II. 진료비 증가원인 분석 1. 진료비 증가원인 ...46

2. 진료비 증가요인별 기여율...55

3. 적용인구1인당 입 • 내원일수 및 내원일당 진료비 세부 분석 ...66

4. 진료비 증가요인별 검토내용 종합 ...92

5. 소결 ...94

III. 의료급여 적정화 대책 1. 기본방향 ...96

2. 세부대책（요약） ...100

3. 추가대책별 심사평가원 계획（안） ...105

표목 차

표 _1. 연도별 의료급여 대상자 추이 ...24

표 _2. 연도별 노인인구 추이 ...₂₅

표 3. 건강보험과 의료급여의 총 진료비 증가양상...26

표 4. 의료급여의 신규 대상자（건강보험에서 의료급여로 전환） 현황...27

표 5. 질환군（정신, 희귀, 만성）별 진료유형별 진료비 현황...35

표 _6. 질환군（정신, 희귀, 만성）별 의료급여 자격유형별 진료비 현황...36

표 7. 연도별 정신과정액 입원진료비용 추이 ...37

표 8. 설립형태별/종별 정신과의사 1인당 환자수...38

표 _9. 혈액투석 실시횟수...₄₀

표 10. 의료급여와 건강보험의 적용인구 1인당 총 진료비 ...41

표 11. 연령별 의료급여환자의 의료이용（2003년）...42

표 _12. 다빈도 질환군별 의료보장 유형 별 재원일수 및 일당진료비 ...43

표 13. 의료보장 유형 별, 의료급여 자격종별 진료비 비교（보정 후）...45

표 _14. 진료비 증가 요인 ...47

표 15. 건강보험 및 의료급여 진료비 차이의 연령구조 질병구성 질병난이도 효과...49

표 16. 장기요양서비스 필요율...50

표 17. 요양병원 증가 추이...50

표 _18. 입원 및 재원 부적절률...51

표 19. 총 진료비 증가요인별 기여율（의료급여）...56

표 20. 총 진료비 증가요인별 기여율（건강보험）...57

표 21. 진료유형별 기여율（의료급여）...59

표 22. 진료유형별 기여율（건강보험）...60

표 _23. 진료유형별 자격종별 기여율（의료급여）...61

표 24. 진료비 증가 요인별 기여율 종합...64

표 25. 입원환자수 및 환자당 입원일수의 증가 추이（2003 〜2005년）...67

표 _26. 외래환자수 및 환자당 내원일수의 증가 추이 （2003 〜2005년）...71

표 _27. 차상위 의료급여 대상자（의료급여2종） 질병군 분포（입원）...74

표 28. 차상위 의료급여 대상자（의료급여2종） 질병군 분포（외래）...75

표 29. 내원일당 약국약제비 증가에 대한 항목별 기여도（의료급예종）...78

표 30. 내원일당 약국약제비 증가에 대한 항목별 기여도（의료급여2종）...79

표 31. 약품비 증가 요인분석 모형에 포함된 변수...82

표 32. 총 약품비 증가요인별 기여율（의료급여）...83

표 33. 내원일당 약품비 증가요인별 기여율（약국）...83

표 _34. 고가약처방 비중의 변화_{（2003 - 2005}년）...₈₄

표 35. 투약일당 약품목수 추이（2003년〜2005년）...85

표 36. 차상위 의료급여 수급권자별 의약품 사용실태조사 결과...86

표 37. 급여화된 약제 현황（2005년）...87

표 38. 암환자 약제 인정기준 확대에 의한 진료비 증가 현황...88

표 39. 신규 등재 약 현황（2003년〜2005년）...90

표 40. 질병구성 변회를 보정한 내원일당 처방건수 및 처방건당 투약일수...91

표 41. 진료비 증가요인별 검토내용 종합...93

그림 목차

그림 _1.연도별 의료급여 수급권자 자격 유형별 현황 ...25

그림 _2. 연도별 총 진료비 증가 현황...28

그림 3. 진료유형 별 총 진료비 증가 현황 ... 29

그림 _4.의료보장 유형별 약국약제비 증가 현황...30

그림 5. 자격유형별 입원진료비의 증가 현황...31

그림 6. 자격유형별 외래진료비의 증가 현황...32

그림 7.자격유형별 적용인구1인당 총진료비 증가 현황...33

의료급여 적정화 방안 （요악 ）

I. 의료급여 진료비 증가원인

1. 의료급여 진료비 증가현황

140

130

120

110

100 160

150

_才

급*

보혐 音

증가비 （2001 년대비）

170 1—

총진료비 （보험）

■ 총진료비（급여）

총진료비 （급여）*

2003 115 113 113

2004 125 134 134 2001

100 100 100

2002 107 104

2005 139 166 155

O 의료급여 총진료비는 2005년 기준 약 3조2천억원으로 20이년 대비 약 66%（1.7배） 증가하였으며, 이는 동기간 건강보험 총진료비 증가율 39%（1.4배）를 상회함

O 2005년도 의료급여의 총 진료비 3조2천억원 중 신규대상자의 의료비（2천 2백억원）를 제외하면 의료급여 총 진료비의 증가율이 감소함（급여 * 그래프참조）.

신규대상자의 의료비는 총 진료비의 약 6.7%이나, 의료급여 총 진료비 증가분의 약 _35%에 해당함

o 특히, _20（）1년 대비 진료비 증가율은 의료급여의 약국약제비（186）와 입원진료비（176）에서 매우 큼（의료급여 외래 증가비는 146）

- 2005년도 약국약제 증가추세는 급여 1 • 2종 모두 건강보험보다 급 격한 증가를 보임

180

ieo

140

120

100

80 2001 2002 2003 2004

저느

2005

보’휨 여 2 여 1

119 122

98 111

109 98

135

116

154 193 166 100

100 중가비 （2001 년대비）

200 r

약제 （보험）

• 약제（급예종）

약제 （급여 2종｝

2. 건강보험과 의료급여 의료이용 차이

O 건강보험과 의료급여간 연령 구조 차이를 보정한 후에도 의료급예종 과 건강보험간 유의한 차이를 보이고 있음（의료급여2종은 큰 차이를 나타내지 않음）

（단위 : 천원）

구분

^{2001 2002 2003 2004 2005}

계 _{1,185 1,370 1,518 1,730 1,922}

의료급여 1종 1,759 1,961 2,138 2,421 2/729

2종 526 586 619 693 802

건강보험* _{509 566 622 679 750} 주 : 의료급여와 건강보험간 연령구조 차이를 보정한 적용인구1인당 진료비

3. 의료급여 총진료비 증가요인별 기여율

구분 2003 2004 2005 평귤 증가율’

진료비 （백만원）

（증가율）

2,212,081 2,616,105 (18.3%)

3,237,172

(23.7%) (21.0%) 요인별 증가율 （기여율）

총진료비 증가

적용인구수 증가

인구구조 변동

적용인구1인당 내원일 수 2

내원일당

진료비 3 수가인상 급여확대 0.21

(100.0%)

0.0758 (46.5%)

-0.0063 (-3.9%)

0.0167 (10.4%)

0.0246 (15.4%)

0.0287 (18.0%)

0.0218 (13.6%) 주 : 1） 2003~2005년 평균 증가율

2） 적용인구1인당 내원일수는 인구구조 변동을 보정함

3） 내원일당 진료비는 인구구조 변동, 수가인상율, 급여확대율을 보정함 자료 : 건강보험심사통계연보, 각 연도 자료재구성

O 2003년에서 2005년까지 총진료비 증가율은 평균 약 21%이며, 총 진

료비 증가의 약 74%는 대상자수 증가, 인구구조 변동, 수가인상, 급여확대에 기인한 부분으로 자연증가 요인임

O 자연증가 요인 이외에 적용인구1인당 내원일수 증가, 내원일당 진료 비 증가에 의한 기여율이 약 26%로 공급자 과잉/부당청구, 환자의 과 다의료이용 등 도덕적 해이, 질병구성 및 난이도의 변화, 기타 요인들 이 포함되어 개념상 통제가능한 부분임

우 질병구조의 변화, 장기요양시설의 부족으로 장기요양환자들이 급성 기 병원에 입원하고 있는 현상（장기요양서비스 대체이용） 둥 통제'불가 능한 요인이 혼재되어 실제 통제가능한 부분은 이 보다 적음

4. 의료급여 자격종별, 진료유형별 진료비 증가요인별 기여율

구분 진^초S비

적용인구수 증가

인구구조 변동

적용인구₁인당 입내원일수

내원일당 진료비

수가 인상

급여 확대 1종 100.0% 37.9% 0.8% 18.3% ^서 12.0% 17.4% !13.6%

입원 100.0% 35.0% 2.9% 26.3% 6.5% 16.1% 13.3%

1종 외래 100.0% 48.2% -0.1% 18.2% -2.7% 22.2% 13.7%

약국 100.0% 32.0% -3.4% 13.2% 29.4% 14.7% 14.0%

2종 100.0% 65.8% -0.5% -16.9% 15.5% 20.4% 14.5%

입원 100.0% 50.4% -4.0% 46.1% -20.6% 15.7% 13.0%

2종 외래 100.0% 117.3% 0.5% -43.6% -28.5% 36.4% 17.1%

약국 100.0% 48.9% 3.6% -21,4% 37.0% 15.2% 14.7%

O 총 진료비 증가에 ［적용인구1인당 입•내원일수］ 증가기여율이 큰 부분은 의료급예 종의 입원. 외래. 의료급여2종의 입원이며. 총 진료비 증가에 ［내원일당 진료비］

증가기여율이 큰 부분은 의료급예종 및 의료급여2종의 약국임

4-1. 적용인구1인당 입 • 내원일수 증가요인 분석

적용인구1 인당

입내원일수 = ［의료를 이용한 실환자수 X환자당 입•내원일수］ 느적용인구수 적용대상자 중 얼마나 많

은 인구가 질병으로 의료 를 이용하였는지

의료이용환자 1인이 얼마나 많이 의료를 이용하였는지

1） 실환자수 증가

［ 입원 ］

O 의료급예종 : 적용대상자 확대에 따른 신규 대상자수 증가 + 기존 의 료급여대상자 중 입원 실환자수 증가（질병구성/질병난이도의 변화 및 도덕적 해이 혼재）

O 의료급여2종 : 적용대상자 확대에 따른 신규 대상자수 증가에 기인

구분 2003년 2004년 2005 년

의료 급여

1 종

적용대상자수（명） 867305(100.0) 919,181(106.0) 1,002,769(115.6)

입원

실환자수（명）

전체 215,429(100.0) 242,787(112.7) 279,049(129.5) 기존 190,005(100,0) 214348(113.1) 243,751(1M3) 신규 25,424(100.0) 27,939(109.9) 35,298(138.8) 기존대 상잔

입원건수’）

전체 353356(100.0) 413,830(116.9) 4&6,193(137.4) 정신,희귀,만성 116,440(100.0) 139,131(119.5) 167,075(143.5)

의료 급여 2종

적용대상자수（명） 586,481(100.0) 609,662(104.0) 765,116(130.5) 입원

실환자수（명）

전체 55,070(100.0) 60,159(109.2) 79=(144.4) 기존 47,731(100.0) 50,755(106.3) 58,751(123.1) 신규 7339(100.0) 9,404(128.1) 20,758(2818) 주 : 1） 각 입원청구건을 episode 자료로 구축한 후 산출한 입원건수

（ ）는 2003년 대비 증가비

[ 외래 ]

O 적용대상자 확대에 따른 신규 대상자수 증가에 기인

구분 2003년 2004년 2005년

의료 급여

1종

적용대상자수（명） 867,305(100.0) 919,181(106.0) 1,002,769(115.6) 외래 실환자수（명） 817,378(100.0) 874,902(107.0) 950,240(117.1) 의료

급여 2 종

적용대상자수（명） 586,481(100.0) 609,662(104.0) 765,116(130.5) 외래 실환자수（명） 556410(100.0) 579,157(104.1) 719,531(129.4)

유 신규대상자수 증가중 차상위 의료급여대상자（만성질환 2종 신규대 상자） 선정의 문제 내재

O '의료급여법시행령 제2조제3호'와 관련하여 현행 차상위계충 중 만 성질환으로 의료급여2종에 편입되는 기준은 특정질환에 상관없이 6

개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료를 요하는 경우이므 로, 단순상병으로 6개월 이상 치료를 받는 경우에도 의료급여₂종 대상이 될 수 있어 본래의 제도시행 효과를 감소시킴

＜만성질환（2종） 신규대상자의 다빈도순 질병별 진료현황＞

입원

순위 대상자 총진료 H 1

주된 질병명

명 % 천원 %

1 F20 정신분열증 1436 7.8 1,236,481 Z9 2 F10 알콜사용에 의한 정신 및 행동 장애 954 6.5 1,37么₈₃₇ 3.2

3 163 뇌경색 725 5.0 2443,283 5.7

4 E11 인슐린-비의존성 당뇨병 492 3.4 1,283310 3.0

5 161 뇌내출혈 341 23 1,700,616 4.0

6 J44 기타 만성 폐쇄성 폐질환 266 1.8 1,039,098 14 7 K74 간의 섬유증 및 경변 _{265 1.8 1,485}方₆₃ 3.5 8 P8 상사불명 병원체의 피렴 258 18 61W 1.4

9 H25 노인성 백내장 252 17 251325 0.6

10 K70 알콜성 간질환 235 1.6 769,281 1.8

11 120 협심증 233 1.6 644,437 1.5

12 C06 가타 및 상세불평의 구강부위의 악성 산생물 208 1.4 646,777 1.5 13 169 대뇌혈관 질환의 후유증 179 1.2 673^ 1.6 14 F31 양극성 정동장애 _{166 1.1 166}으_{72 0.4} 15 110 본태성（원발성） 고혈압 160 1.1 232,963 0.5 12 C06 가타 및 상세불명의 구강부위의 악성 신생물 208 1.4 646,777 1.5 13 169 대뇌혈관질환의후유증 179 1.2 673301 1.6 14 F31 양극성 정동장애 166 1.1 166372 0.4 15 110 본태성（원발성） 고혈압 160 11 232,963 05 16 M48 기타 척추병증 152 1.0 526351 1.2 17 S32 요추 및 골반의 골절 151 1.0 39刀352 0.9 18 W7 무릎관절증 150 1.0 952,173 2.2 19 M51 기타 추간판 장애 149 1.0 332,679 0.8 20 S72 대퇴골의 골절 149 1.0 607,488 1.4

소계 6,621 45.4 17379,713 40.8

전체（차상위 의료급여 2종（만성질환）） 14方92 100 42方59336 100 의료급여2종의 총 입원진료비 _354,11夕₈₈₆

왜러

순위 주된 질병명 대상자 총진료비

（원외처방미포함） （원외처방?^{총진료 H}

1

£함) 명 % 천원 % 천원 % 1 110 본태성（원발성） 고혈압 5,262 11.1 1,932,951 7.5 4,316365 9.3 2 E11 인슐린-비의존성 당뇨병 江542 7.5 1^17^7 5.9 3,770,188 8.1 3 M17무릎관절증 1,940 4.1 1388,649 5.4 2439/398 5.3

4 M54빼통 悲650 35 1=679 47 Wy471

5 F20 정신분열증 _{1,192 25 571,243 22 621x894 1.3} 6 M51기타 추간판 장애 _{934 10 753,944 2.9 1,205,245 26}

7 163 뇌경색 838 1.8 447,127 1.7 1,18(1580 2.6

8 J1O 동정된으賢루엔자비이라스에 의한

으^옌자 ^{826 1.7 =472 23 980,141 21}

9 J20 급성 기관지염 ₇₇₇ 1.6 179,439 0.7 335方38 0.7

10 J45 천식 _{727 15 310457 L2 760,994 1.6}

11 M47척추증 565 1.2 439,776 1.7 743方52 1.6

12 M13기타 관절염 545 1.1 321342 1.2 596,031 1.3 13 C06 가타 및 상세불명의 구강부위의

악성 산상물 ^{543 1.1 479,139 1.9 795,424 1.7} 14 Ill 고혈압성 심장 질환 539 1.1 194,264 0.8 47t307 1.0 15 M75어깨 병소 _{528 11 402354 1.6 680539} 15 16 K04 챠슈및 차근단주위 조직의 질환 526 1.1 208方74 08 34X895 a?

17 M48 기타 척추병증 522 1.1 39*7 1.6 698,030 1.5 18 K29의염 및 십이지장염

499 11 *448 08 385355 08 19 J03 급성 편도염 _{488 1.0 119,124 05 206}之38 0.4 20 E14 상세불명의 당뇨병 ₄₈₇ 1.0 213,138 0.8 469,790 1.0

소계 22,930 48.3 1 丄889,704 46.2 23,(%884 49.8

전체（차상위 의료급여 2종（만성질환）） 47,484 100 25,722,003 100 46,285,564 100 의료급여2종의 총 외래진료비 242,861,627 1,005,574,191

2） 환자당 입내원일수 증가

O 환자당 입 • 내원일수는 증가하였으나 질병구성의 변화를 감안하면 실제 환자당 입 • 내원일수는 증가하지 않아 도덕적 해이의 증가가 있다고 보기 어려움

* 환자당 보정 입원일수는 질병구성이 2003년도의 같다고 가정하여 보정한 결과임 구분 2003년 2004년 2005년

입원

의료급예종 실제값 _{74.5 77.2 79.0} 보정값* 74.5 73.6 73.1 의료급여 ₂종 실제값 35.1 37.5 39.9 보정 값* 35.1 35.3 35.4

외래

의료급예종 실제값 _{32.8 34.2 35.6} 보정값* 32.8 32.6 30.1 의료급여 2종 실제 값 26.5 27.7 28.2 보정 값* _{26.5 26.3 26.0}

O 건강보험과 의료급여간 의료이용의 절대적 차이 존재

- 동일한 질병에서도 건강보험과 의료급여의 입 • 내원일수 및 일당진 료비의 차이가 큼

- 인구（연령）구조, 수가인상, 급여확대 등 진료비가 증가할 수밖에 없 는 자연증가 요인들을 보정한 후에도, 건강보험과 의료급여의 진료 비（의료이용일수, 일당진료비）는 큰 차이를 보이고 있으며 특히 의료 급예종의 진료비가 매우 큼

주 : 1） 적용인구1인당 내원일수 = 적용인구1인당 청구건수 X 청구건당 내원일수 2） 해당 값들은 자연증가 요소를 보정한 값들이므로 실측값과는 차이가 있음

구분

적용인구₁인당 내원일수

내원일당 계 1인당 진료비

청구건수

내; 일수건당

의료보장 건강보험 23.71 25.29 0.94 22,064

의료급여 _{56.52 27.54 2.05 32,513}

의료급여 자격

1 종 74.77 33.62 2.22 35,038

2 종 32.76 19.63 1.67 25,006

洪 급여일수 365일 초과자 과다 발생

- 2005년 기준 급여일수 365일 초과자는 384,542명으로 총 의료급여 대

상자수의 약 _22.3%이고, 급여일수 상위 10%에 해당하는 사람의 총 진료비는 약 1조8천억원으로 의료급여 총 진료비의 약 58%에 달함

[ 사례분석 ]

① 61년생 남자 : 연간 총 급여일수 12,257일, 이용한 의료기관수 104개, 주상병 개수가 105개, 총 의료비용이 4천9백만원. 하루에 최고 7개 의료기관을 이용하면서 받은 약제처방이 ₁일 경구약 ₅₂정, 파스류 23매 둥

② 79년생 남자 : 연간 총 급여일수 6,028일, 총 의료비용은 3천3백만원.

하루에 최고 7개 의료기관을 방문하여 처방받은 약이 1일 경구약 73정, 파스류 16매 등

今 극단적인 의료쇼핑 행태를 보임

4-2. 내원일당 진료비（약국 약품비） 증가요인 분석

■ 총 약품비 증가요인별 기여율（약국）

총 약품비 = 황쟈수 X 황지딩X U%당저브ek> X 처브던딩^^

X 투약일당 약품비

주 : 1） 2003~2005년 평균 증가율 2） 의약품단가 변화를 보정한 약품비

구분 2003 2004 2005 평균 증가율1’ 총 약품비（천 원）2）

（증가율） 265,019,649 371,710,773 (40.26%)

524,104,677

(41.00%) (40.63%) 요인별 증가율 （기 여 율）

총 약품비

증가 환자수 환자당 내원일수

내원일당 처방건수

처방건당 투약일수

투약일 9 약품 비어 0.4063

(100.0%)

0.043 (28.71%)

0.015 (10.10%)

0.022 (14.64%)

0.032 (21.71%)

0.037 (25.18%)

O 2003년부터 2005년까지 의료급여의 평균 총 약품비 증가율은 약

40.6%로 매우 큼. 총 약품비 증가에 가장 영향을 미친 부분은 환자

수 증가(28.7%)이며, 투약일당 약품비 증가(25.2%), 처방건당 투약일

수 증가(21.7%), 내원일당 처방건수 증가(14.6%), 환자당 내원일수 증

가_(10.1%) 순으로 총 약품비 증가에 기여함

■ 내원일당 약품비 증가요인별 기여율(약국)

내원일당 익§비 = 내원일당 처방건수 乂 처방건당 투익일수 X 투익일당 익훔비 의료기관1일 내원당

처방약품비(약제조제에 한함)

구분 2003 2004 2005 평균 증가율’) 내원일당 약흐Kgg _{7,269 9,203}

(26,62%)

11,055

(20.11%) (23.36%) 요인별 증가율 (기여율)

내원일당 약품비 증가 내원일당 처방건수 처방건당 투약일수

투약일 _S 약품 비어 0.2336

(100.0%)

0.022 (23.77%)

0.032 (35.26%)

0.037 (40^%) 주 : 1) 2003~2005년 평균 증가율

2) 의약품단가 변화를 보정한 약품비

O 2003년부터 2005년까지 의료급여의 내원일당 약품비 평균증가율은 약

23.4%로, 내원일당 약품비 증가에 가장 영향을 미친 부분은 투약일

당 약품비 증가(40.9%), 처방건당 투약일수 증가(35.3%), 내원일당 처 방건수 증가(23.8%) 순임

[ 투약일당 약품비 증가 요인 ]

O 투약일당 약품비의 증가는 고가의약품 구성 변화, 약품목수 변화 등 과 같은 약제사용 행태요인과 급여기준의 확대, 고가신약 등재 등의 제도적 요인이 복합되어 있음

■ 고가약처방 비중의 변화

O 동일 성분내에서의 고가약 처방비중이 감소한 반면, 동일 치료군내에 서의 고가약 처방 비중이 상대적으로 크게 증가함

■ 약품목수 과다

구분 2003년 ₂₀₀₄년 ₂₀₀₅년 평균 증가율 동일 성분내 고가약처방 비중

(전년도 대비 증가율)

0.26 0.23

(-11.5%)

0.22

(•4.3%) (-7.9%) 동일 치료군내 고가약처방 비중

(전년도 대비 증가율)

1.00 1.13

(13.0%)

2.01

(78.5%) (45.6%)

O 의료급여의 처방건당 약품목수는 약 4.4개로 2005년에 약간 증가하였 으나 투약일당 약품비 증가에 약품목수 증가의 영향을 크지 않은 것 으로 보임

구분 2003년 2004년 2005년 처방건당 약품목수(개) 4.37 4.38 4.44

전년도 대비 증가율 0.3% 1.2%

O 그러나 절대적 처방건당 약품목수가 다른 국가에 비해 높고 건강보험 의 처방건당 약품목수를 상회하는 수준임

► 2005년도 의원급 외래 기준 처방건당 약품목수

- 한국(4.16), 호주(2.16), 독일(1.98), 이태리(1.98), 일본(3.0), 스페인 (2.20), 스위스(2.25), 영국(3.83), 프랑스(4.02) 미국(1.97)

► 2005년 기준 처방건당 약품목수 - 건강보험 (4.2), 의료급여 (4.4)

■ 중복투약 둥 부적절한 의약품 사용

O 의료급여 전체 약국명세서('05년 3/4분기)의 약 9%를 표본으로 추출하여 조사한 결과, 표본의 40%에 이르는 명세서에서 부적정한 사례가 발견됨

평가 항목

적정성평가 세부 항목

명세서건수

（건）

약품비

（원）

표본 3개월 부적절약품비

（원）

전체 1년 부적절약품비

（천원）

약물

상호작용 상호작용 1등급 759 7,424,098 1,450,664 64,474 상호작용 2등급 28,175 149,148,098 -

상호작용 3등급 106,810 1416,763,202 -

중복 성분 중복 61,407 1,287,：301；318 328方83,176 14,603,697 치료군 중복 102,266 1,061,520^89 615^10,136 27,369339 용량

적정성

일일최대용량초과 11,970 58,899,257 25303,016 1,124方78 일일최소용량미달 55,356 214,955/392 214,955,392 9,553方 73 치료기간

적정성 치료기간초과 366 10,536,711 4,492,019 199,645 연령금기 특정연령대사용금기 52,020 59,487,139 59,487,139 2,643^73 합계' 419,129 3,966,036404 1,250,081,542 55,559,180 자료 : （주）퍼스트디스. 의료급여 환자별 의약품 적정사용 실태조사, 2006. 4

주 : 한 약품이 2개 이상의 모듈에서 부적정에 해당되는 경우 중복 합산됨

O 표본으로 분석한 명세서에서 전체 약품비의 10%에 해당하는 약 12억 원 이 부적 절 약물 사용으로 낭비 되 는 금액（1년간 추정액 약 556억 원）

이며, 이 중 성분 중복 및 치료군 중복에 의한 부분이 가장 커 총 낭 비되는 총 금액의 약 75.5%인 9억4천만원 수준임

O 또한 의약품 오 • 남용으로 인해 국민의 건강이 위협받고, 2차적인 질 병이 유 발되는 둥 가시화되지 않는 의료비 낭비요소가 내재됨

우 2005년 3/4분기（07월~09월） 전체 약국심결명세서에 포함된 환자 중 주민등록번호 끝자리가 3인 환자만을 추출하였으며, 추출된 조사대 상 환자는 전체 의료급여 환자의 9% 에 해당함. 추출된 환자에서 발 생한 3개월간 약국심결명세서를 대상으로 의약품사용 내역을 분석 하였으며, 입원환자 및 외래환자 중 원내 조제 내역은 분석에서 제 외됨

■ 급여기준 확대

O 2005년에 급여로 전환된 약제는 총 6개 성분명으로, 2005년 해당 약 제의 총 처방횟수는 274회（총 처방횟수의 약 0.001%）, 처방된 총 약

품비는 1,900만원（총 약품비의 약 0.0037%）으로 전체 약품비에서 차

지하는 비중은 매우 미미함

O 건강보험의 경우 암환자에 대한 약제 인정기준 완화 등（암환자수 증 가, 신약 둥재 등 포함）에 의해 2005년 4/4분기 암환자 총 약제비가 약 4,099억원으로 2005년 2/4분기에 비해 8.4% 증가하였고 항암제는 15.5%, 항구토제는 10.8%, 암성통증치료제는 22.8% 증가함

O 건강보험의 암환자 약제비 증가 추이를 보아, 의료급여 기준도 동일 하게 적용하므로 암환자 약제비 증가율이 건강보험과 유사할 것으로 추정됨

■ 고가신약 등재

O 2005년도 말 기준으로 신규로 등재된 약품수는 2,585개로 총 등재된 약품목수의 약 _9.1%에 해당함. 신규 등재 약품의 의료급여 총 처방 횟수는 약 122만회（총 처방횟수의 약 4.6%）, 총 약품비는 약 131억원

（총 약품비의 약 2.5%）임

O 2005년 말 기준 신규등재 약품의 품목별 평균 단가는 14,704원으로 기존 약품의 품목별 평균 단가 9,206원보다 약 60% 높으며, 신규등 재 약품의 평균단가가 지속적으로 증가하고 있음

[ 내원일당 처방건수 및 처방건당 투약일수 증가 요인 ]

O 질병구성의 변화 보정하면 내원일당 처방건수 및 처방건당 투약일수는 증가하지 않아 도덕적 해이의 증가가 있다고 보기 어려움

* 질병구성이 2003년도의 같다고 가정했을 때의 보정값

구분 2003년 2004년 2005년 내원일당

처방건수（건）

실제 값 0.51 0.54 0.56

보정 값* 0.51 0.50 0.49

처방건당 투약일수（일）

실제 값 7.69 8.38 8.91

보정 값* 7.69 7.98 8.22

5. 결론（요약）

O 의료급여 대상자의 의료이용 행태는 의료이용에 영향을 미치는 요인들（연령, 질병 의 차이, 자연증가 요인 등）을 보정하여도 건강보험과 큰 차이를 보이고 있음

（특히 의료급예종）

O 의료급여 총 진료비 증가는 건강보험보다 상대적으로 큼. 의료급여 진료비 증가분 의 약 _46%는 의료급여 적용대상자 증가에 의한 부분이며, 기타 인구의 노령 화, 수가인상 및 급여범위 확대（본인부담 경감, 항암제, MRI 등）에 의해 증가 한 부분이 약 27%로 나타나 의료급여 총 진료비 증가의 약 74%는 진료비가 증가할 수밖에 없는 자연증가 요인임

O 의료급여 총 진료비 증가의 나머지 약 26% 중에서도 장기요양서비스 수요, 질병 구성 및 질병난이도의 변화 등 자연증가 요인이 혼재되어 있기 패문에, 이러한 자연중가 요인을 제외한 진료비 증가분 중 통제가능한 부분은 최대 1,308억원

（2004년 "2005년 진료비 증가분의 약 21%, 총 진료비의 약 _4%）임

스 의료급여 진료비 증가분 중 통제가능한 부분에 대한 = 외에, 진료비 자연증가 요인에 대한 대책과 의료급여 진료비 자체가 가지고 있는 문제점（건강보험과의 차이 등）을 해결하는 방안 마련으로 추가 재정절감이 刀능啓

[ 적용인구1인당 입 • 내원일수 증가요인 1

■ 실환자수의 증가 ’—... ■ ■ O 주로 적용대상자 확대에 따른 신규 대상자 증가에 의한 것이나, 의료급예

종의 경우는 기존 의료급여 대상자 중 입원서비스를 이용한 대상자수가 크 게 증가하고 있으므로 이에 대한 관리 방안 마련이 낄요함

■ 환자당 입•내원일수의 증가

O 질병구성의 변화에 의한 것으로 도덕적 해이의 증가로 판단하기 어려움. 다 만, 건강보험과 의료급여간 의료이용의 절대적 차이가 있다는 점을 감안하 면 환자당 입•내원일수 자체（절대값）를 조정할 수 있는 대책 마련도 함께 모색되어야 함

[ 내원일당 진료비（약품비） 증가 요인 ]

■ 투약일당 약품비 중가

O 고가약처방 비중의 증가, 급여기준 확대, 고가신약 등재 등의 영향이 있으 며, 주로 동일 치료군내의 고가약으로 처방 증가에 의해 크게 영향을 받음

（약품목수 증가는 영향이 적음）

- 동일 치료군내의 싱대적 고기^ 처빙하는 행태를 변화시킬 수 있는 빙안 등 *

=1 적정화빙안 수립이 필요함

- 약품목수 증가가 기여한 부분은 미미하나, 처방건당 약품목수는 다른 국가에 비해 높고 건강보험의 처방건당 약품목수를 상회하는 수준인 점을 감안할 패 다수 약품목을 처방하는 행태를 변화시킬 수있는 방안이 필요함

■ 내원일당 처방건수 및 처방건당 투약일수 증가

O질병구성의 변화를 보정하면 증가하지 않아 도덕적 해이의 증가로 보기 어려움

n. 의료급여 적정화 대책

1. 기본방향

가. 지출구조 개선 대책 최우선 추진

증가요인 중 공급자 • 수급자의 과다이용 등 도덕적 해이로 인한 급여비 지출에 최우선하여 개선대책 수립, 다만 증가의 주요 요인이 아닐지라도 의료급여가 갖고 있는 제도적인 문제 등 고유문제를 개선할수 있는 대책 발굴 포함 으

\느 챘

1） 공급자 • 수급자의 과다이용 둥 도덕적 헤이에 대한 개선대책 수립

□ 주요 증가요인별 적정화 대책 발굴

O 입원의 경우 의료급여 대상자의 입원서비스 이용의 적절성을 평가（심 평원）하여 관리 및 정신질환에 대한 적정관리방안 마련이 필요함 - 요양병원형 입원수가 도입

- 정신과 정액수가 적정화

O 외래와 약국의 경우 우선적으로 외래방문일수와 투약일수가 과다하 게 발생되는 수급권자 관리방안 및 중복투약 방지대책 마련을 통해 투약의 안전성 확보와 약제의 적정사용 유도

- 수급권자 사례관리 강화를 위한 대상 수급권자 선별기준 개선 - 의약품 적정관리 시스템 도입 등

O 의료공급자의 경우 약제급여 적정성평가（심평원）를 통한 고가약 처방 등 의약품 사용행태의 변화와 투약일수의 증가에 대한 관리방안（수급 권자 관리 방안 동시 모색） 마련

O 허위 • 부당청구로 인한 재정누수 방지대책 필요 - 현지조사 강화（5—250개소）

- 현지조사 대상기관 선정기준 개선（조사 효율 제고）

- 의료급여 허위청구기관 명단 공개 검토（건강보험 혁신대책 연계）

2） 보장성 강화 둥 자연증가 요인에 대한 제도적인 개선방안 발굴

□ 건강보험과 동일 적용한 보장성강화 등 자연증가 요인에 대하여는 의료급여비의 거시적 효율성을 제고할 수 있는 제도적 개선방안 발굴

O 양제도의 목적, 적용대상자 및 재원 의 성격이 다르므로 급여확대, 수가 제도 둥에 대해 건강보험과 의료급여의 제도적인 틀을 분리 운영 및 보건의료제도의 개혁을 의료급여에 우선 적용하는 방향으로 검토

- 특히 만성질환（장기요양필요）을 급성기 병원에 입원 수용하는 현 의료체계 에서 오는 문제를 해소하기 위해 장기요양병상 증대와 수가제도 개선 필요

〔입원의 경우］

• 급성기질환은 _DRG 지불제도 도입검토（공공기관은 시범사업 실시 후 DRG 전면도입）

• 뇌졸증, 치매 등 만성질환은 장기요양서비스에 적합한 요양병원형 입원수가（정액수가） 우선도입 （'07년부터）

［외래의 경우］

• 의료이용 적정화를 위해 1차의료기관 중심의 주치의 등록제도 및 인두제 도입 검토

O 시술 남용 문제가 있는 척추수술 등 고가의료행위 사전 승인제 도입 - 예정된 수술（응급수술 제외） 등에 한하여 수술 및 재료사용의 필요성,

적정성을 사전에 심의하는 제도（심의 기구, 절차, 인정기준） 등 마련

O 보장성 강화는 건강보험과 함께 가되, 필수적 의료외에 우선 순위가 낮은 보조적 • 예방적 의료부분은 본인부담제 차등제도 도입 검토

- MRI, Cr, PET의 본인부담제도 현황

• 건강보험（타진료와 차등 적용）

: 입원환자_（20%）라도 외래부담율 _{（30〜50%）,} 중증환자 _10% 적용

• 의료급여（타진료와 대부분 동일 적용）

： 1종 입원 • 외래 무료, 2종 입원 15%

=今 PET의 경우 검사비 본인부담율을 조정하는 방안 등 향후 비급여

（100/100 본인부담 항목 포함）를 급여로 전환할 때 반드시 사전에

본인 부담기준 검토 필요

나. 의료급여대상자 자격기준 및 관리강화 O 만성질환자 ₂종 자격 기준 강화

- 현재 특정질환에 관계없이 6월이상의 치료를 받고 있거나, 6월이상의 치료를 요하는 경우 2종으로 편입

- 단순상병도 기간만 충족되면 ₂종 급여대상자 자격 획등이 가능하여 의료 급여 취지에 어긋남

= 차상위계충 2종 편입 질환의 범위 재검토 필요

（ 의료급여법시행령 제2조제3호 관련）

O 민간보험 가입자에 대한 의료이용 집중관리

- 금감원과 연계, 민간보험사의 보험금 지급을 목적으로 한 장기입원 등 부적절한 의료이용 개연성 높은 수급권자 에 대한 확인심사 강화 다. 의료급여 남용억제를 위한 국민인식 개선 홍보대책 추진

O 중복약물, 병용금기 약물 투여실태 피해 사례나 환자안전에 미치는 영향 집중 홍보

O 의료기관, 의료급여대상자에 대한 관련제도의 필요성 및 준수 유도를 위한 교육 • 홍보 등 강화

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I. 의료급여 현황

1. 의료급여 대상자

O 2005년 말 기준 총 의료급여 대상자수는 176만명으로, 의료급여 1종 이 약 100만명(56.7%), 의료급여 2종이 약 76만명(43.3%)임. 의료급여 1종 및 ₂종 모두 기초생활보장수급자수가 점진적으로 증가하였으며, 2004년부터는 입양아동 및 ₁₂세미만 아동, 희귀난치성질환자, 만성질 환자 둥이 새롭게 수급권자로 인정되면서 최근 2년간 의료급여 대상 자수가 크게 증가함

O 2006년부터는 차상위계층의 18세미만 아동까지 의료급여 대상자를 확

대함으로써 진료비 증가가 심화될 것으로 보임

표 _1. 연도별 의료급여 대상자 추이

(단위: 명, %) 대상자 유형 2001 2002 2003 2004 2005 전체대상자수 1,520,986 1,420,539 1,453,786 1,528,843 1/767,885 1종 대상자 831,854 828,922 867,305 919,181 1,002,769 기초생활보장수급자 664,288 660,991 690,766 729,537 793,508 사회복지시설보호대상자 78,158 79,068 81,715 86,374 87,668 국가유공자 77,793 75,993 80,584 83,999 85,287 북한이탈주민 1,709 2,653 2,994 4,481 5,158

인간문화재 402 385 425 434 410

광주민주화운동관련자 9,040 9,108 9,221 9,342 9,322

이재민 ₁₀ 289 1,172 20 561

의상자 및 의사자 유족 454 435 428 525 574

입양아동 및 회귀질환자 4,469 20,281

2종 대상자 671,132 591,617 586,481 609,662 765,116 기초생활보장수급자 671,132 591,617 586,481 596,639 630,792 12세미만아동 및 만성질환자 13,023 134,324 자료: 보건복지부 국민건강보험공단, 의료급여통계연보, 각 연도

단 위

미 만 아 동 및 2000

□ 12세 만성질환자

천 뎡

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

□ 기

■ 입

O0I

2001 년 2002년 2003 년 2004년 2005년

44.65%

. 20* 6.53'

1 . 65% 4 ). 34%

.5a

65%

. 49홍

. 7a

4 . H6%

4. J2%

8%

. 35%

.57%

.54%

. 18* .6a . 20%

55.)18*

9.031

급 권자 2종

귀질 환자

민주화 동관 련자

■ 북한

□ 국가유공 초

양

상

재

주

m 인간 생 화

아 동 보 장

자 및

민

문 화

이 탈 및

재

주

자 의

운

인 수

회

사 자 유 족

그림 1. 연도별 의료급여 수급권자 자격 유형별 현황

표 _2. 연도별 노인인구 추이

구분 ^{2001 2002 2003 2004 2005}

명 % 명 % 명 % 명 % 명 %

건강 보험

전체 46,379,161100.0 46,659,476 100.047,102,786 100.047,371,992 100.0 47392,052 100.0 65 세

이상 ^{3,216,228 6.9 3344,770 7.2 3,541,138 7.5 3,74} 刀_{875 7.9 3,919,404 8.3} 의료

급여

전체 1,502,985100.C 1,420,539 100.C 1,453,786 100.0 1,528,843 100.C 1,76刀885100.0 65세

이상 371,398 24.7 374,134 26.3 391,667 26.9 415,138 27.2 452,175 25.6

O 2005년 기준 의료급여 적용대상자 중 노인인구수는 약 45만명(25.6%) 으로 건강보험 노인인구비율 8.3%보다 3배이상 높음. 연도별 노인인 구비율은 지속적으로 증가하는 추세이나 의료급여의 경우 2005년도에 입양아동 및 12세미만 아동 등 아동연령층의 대상자수가 크게 증가하 면서 노인인구비율이 다소 감소함

2. 의료급여 진료비

가. 총 진료비

표 3. 건강보험과 의료급여의 총 진료비 증가양상

구분 ^{2001 2002 2003 2004 2005} 억원 증기비 억원 중가비 억원 증가비 억원 증가비 억원 중가비

총진료비

보험 178A95 100 190,606 107 205,336 115 223,559 125 247,968 139 급여

소계 19,495 100 20310 104 22,118 113 26,160 134 32370 166 1종 14,958 100 16,075 107 17,917 120 21,482 144 26,103 175 2종 4,537 100 4,235 93 4,201 93 4,678 103 6,267 138 입원

보험 44,369 100 46,787 105 54,528 123 59,308 134 65,299 147 급여

소계 8,627 100 8,998 104 10,264 119 12,391 144 15,221 176 1 종 7,174 100 7,694 107 8,880 124 10,823 151 13,027 182 2종 1,453 100 1,304 90 1,384 95 1,568 108 2,194 151 외래

보험 88,083 100 93,255 106 96,454 110 102,574 116 112335 128 급여

소계 7,398 100 7,631 103 7,859 106 8,858 120 10,771 146 1 종 5^10 100 5,678 107 6,021 113 6,908 130 8,292 156 2종 2,088 100 1,953 94 1,837 88 1,950 93 2,418 116 약국

보험 _{45,743 100 50^65 111} 54,354 119 61,677 135 70,333 154 급여

소계 3,470 100 3,681 106 3,996 115 4,911 142 6,439 186 1 종 2,474 100 2,703 109 3,016 122 3,751 152 4,784 193 2종 996 100 978 98 980 98 1,160 116 1,655 166 적용인구

1 인당 총진료비

（천원）

보험 _{384 100 409 106 436 113 472 123 523 136} 급여

소계 1,297 100 1,430 110 1,521 117 1,711 132 1,838 142 1 종 1,798 100 1,939 108 2,066 115 2,337 130 2,620 146 2종 676 100 716 106 716 106 767 114 819 121

O 의료급여의 총 진료비는 ₂₀₀₅년 기준 약 ₃조₂천억원으로 ₂₀₀₁년 대비 약 66%（1.7배） 증가하였으며, 이는 동기간 건강보험 총진료비 증가율 39% （1.4배）를 상회하는 수준임（그림₂ 참조）

O 2003년까지 의료급여의 총 진료비 증가율은 건강보험 총 진료비 증가

율보다 낮았으나 2004년부터 의료급여 총 진료비의 증가율이 건강보 험보다높아짐. ₂₀₀₄년과 2005년의 의료급여 총 진료비의 증가는 2개 년간 의료급여의 적용대상자가 크게 확대된 점에 영향을 받았을 가능 성이 있음

O 2004년부터 건강보험가입자에서 잠재빈곤계층인 차상위계층 일부에 대하여 의료급여 수급자격을 부여하였으며, 차상위계층 중 희귀난치 성질환자를 의료급예종으로, 차상위계층 중 만성질환자 및 아동을 의료급여2종으로 신규 지정함

표 _4. 의료급여의 신규 대상자（건강보험에서 의료급여로 전환） 현황

구분 2004년 2005년

대상 자수

（명）

의료급여 총 대상자수 1,528,848 1,767,885 신규

대상 자수

소계 ^17,492

(1.14%)

154,605 (8.74%) 입양아동 및 희귀질환자（1종） _{4,469 20,281} 12세미만아동 및 만성질환자（2종） _{13,023 134.324}

의료 비

（천원）

의료급여 총 진료비 2,616,104,675 3,237,171,723 신규

대상 자 진료

비

소계 ^10,746,718

(0.41%)

217,427,219 (6.72%)

희귀질환_（1종） _6,824,105 111,332,005

만성질환（2종） 3,922,612 93,640,918

아동 （2 종） _- 12,454,2%

O ＜표4＞에서와 같이 2005년 말 기준 적용대상자 기준 확대를 통해 신 규로 의료급여 대상자로 지정된 사람은 총 154,605명（전체 의료급여 적용대상자의 약 8.7%）으로 1년간 사용한 총 의료비는 약 2천2백억원

（의료급여 총진료비의 약 6.7%）에 해당함1）

O 2005년도 의료급여의 총 진료비 3조2천억원 중 신규로 의료급여 적용 대상자가 된 사람들의 의료비（2천2백억원）를 제외하면 ＜그림_2＞와 같 이 의료급여 총 진료비의 증가율이 다소 감소함을 알 수 있음. 신규 적용대상자의 의료비는 총 진료비의 약 6.7% 수준이나, 의료급여 총 진료비 증가분의 약 35%에 해당함

중71al（2001 년대비）

170

160

190

140

130

120

110

100

2004 2005

—•—총진료비 （보험） 100 107 115 125 139

—총진료비 （굽여） 100 104 113 134 166

총진료비 （급여）* 100 104 113 134 156

그림 2. 연도별 총 진료비 증가 현황

주 : 급여*는 의료급여 신규 대상자에 의해 발생된 의료비를 제외한 진료비

1） 의료급여 적용대상자 기준 확대（예. 차상위계충 중 희귀난치성질환자, 만성질환자 및 아동 등）

이외에 기존 기준（예. 기초생활보장수급자, 사회복지시설보호대상자 둥）에 의해 새롭게 의료급 여 수급권자로 지정된 사람은 제외됨

증가비 （2001 년대비）

190 — g 여（약국）

180

w

170

160 9국）

150 140

이원）

130 120 110

토히

100

—♦—보험 （입원） 100 112 123 134 147

—급여 （입원） 100 104 119 144 176

보험 （외래） 100 106 110 116 128

—급여（외래） 100 103 106 120 146

—3IF-^{보험 （약제） 100 111 119 135 154}

—•"-급여（약제） 100 106 115 142 186

그림 3. 진료유형별 총 진료비 증가 현황

O ＜그림 ₃그에서 진료유형별 건강보험과 의료급여의 진료비 증가 양상 을 보면, 2005년을 기준으로 의료급여 약국약제비의 증가비가 가장 크며, 의료급여 입원진료비가 그 다음으로 큰 것으로 나타남. 입원, 외래, 약국약제비 모두 건강보험 진료비보다 의료급여의 진료비 증가 율이 상대적으로 큼

180

180

140

120

100

80

쳐0丄音 Id*

g*：훘

M

^보벼

타‘12종 1종

2005 154 193 166 2001

100 100 100 증가비 （2001년대비）

200 r

2004 135 152 lie 2002

111 109 98

2003 119 122 98 약제（보험）

—약제 （급예종）

약제 （급여 2종）

그림 4. 의료보장 유형별 약국약제비 증가 현황

O 의료급여 진료비 증가율이 가장 큰 약국약제비의 경우（그림 4）, 2003 년까지 건강보험과 의료급예종의 약국약제비 증가율은 유사하고 의 료급여2종의 입원진료비 증가율은 건강보험과 의료급예종보다 매우 낮음. 2004년 이후부터 의료급예종의 약국약제비 증가율이 건강보험 의 약국약제비 증가율을 크게 상회하였으며, 의료급여2종의 약국약제 비 증가율이 매우 크게 증가하여 2005년에는 건강보험의 약국약제비 증가율보다 높음

100 180

leo

140

120

80

2005 증가비 （2001 년대비）

200

—•-입원（보헗）

—입원（급예종）

입원 （급여=

그림 5. 자격유형별 입원진료비의 증가 현황

O 입원진료비의 경우（그림 5）, 2003년까지 건강보험과 의료급예종의 진 료비 증가율은 유사하고 의료급여2종의 진료비 증가율은 건강보험과 의료급예종보다 매우 낮고 감소추세임. 2004년 이후부터는 의료급여 1종의 입원진료비가 상대적으로 크게 증가하였고, 의료급여2종의 입 원진료비도 크게 증가하여 2005년도에는 건강보험의 입원진료비 증가 율보다 높음

증기비 （2001년대비）

2002 2003

—외래（보험）

—외래（급예종）

외래 （급여2종）

그림 6. 자격유형별 외래진료비의 증가 현황

O 의료급예종의 외래진료비 증가율（그림 6）은 2003년까지 건강보험과 큰 차이를 보이지 않았으나 2004년 이후 외래진료비가 건강보험에 비 해 매우 크게 증가함. 의료급여2종의 외래진료비 증가율은 건강보험 과 의료급예종보다 매우 낮고 감소추세였으나 2004년 이후부터 증가 추세로 바뀌면서 2005년도에 상대적으로 크게 외래진료비가 증가함

증가비 （2001 년대비）

150

140

보13

130

셔2

120

110

100

90

80 2003 2004 2005

123 130 114 113

115 106 106

108 106 100

100 100

136 146 121 -•-1 인당진료비 （보험）

—»—1 인당진료비（급예종）

1 인당진료비（급여2종）

그림 7. 자격유형별 적용인구1인당 총진료비 증가 현황

O 약국약제비, 입원 및 외래진료비의 경우（그림 7）는 건강보험에 비해 의료 급여의 진료비 증가율이 매우 컸으나 적용인구 1인당 총진료비의 증가율 은 건강보험과 큰 차이를 보이지 않음. 이는 의료급여의 총 진료비 급증 은 적용대상자 확대 등 실제 의료이용을 한 실인원（수진율）의 증가에 기인 했을 가능성이 있음

나. 질환군별 진료비

O 2005년（진료웰 가준 정신질환 만성질환 희귀난치성질환군별 진료비 현황은 다음과

같음

- 정신질환 : '의료급여수가의기준및일반기준（보건복지부 고시 제=93豆 2006.1.1） 제22조'에 의거 정신 및 행동장애（간질포함）（F00-F99, G40-G41）

- 만성질환2）: '의료급여수가의기준및일반기준（보건복지부 고시 제 2005-93X 2006.1.1） 제17조' 기준으로 본인부담 경감대상이 되는 만성질환 으로 정의（명세서 특정기호구분에서 V001, V003, V005, V009, V012-V015, V027, W17인 경우）

- 희귀난치성질환3）: '의료급여수가의 기준및 일반기준（보건복지부 고시 제_2005-93호, _2006.1.1） 제₁₇조의₂ [별표_2]' 기준

2) 만성질환 상병코드 : T00-F99', '0404341； 'G80-G83； 110-115； 'K70-K7Z, 'E10-E14； 'A15-A16；

'J44','C00-C97','I60-I69','S06', 'N18'

3) 회귀난치성질환 상병코드 : 'A183','KW,'A81', 'B45', 'B20； 'B21', 'B22', 'B23', 'B24', 'B25', 'C0(KB8', 'E24', 'E25', 'E7(r, 'E77, 'E84', 'E85', 'GIO； 'Gil', 'GIZ, 'G13', 'G2(r, 'G35', 'G41', 'G61', 'K50； K51', 'Ll(r, 'W2', "M33', 'M34', 'M45', 'N18', 'P22', 'Q05', 'Q23', '079； W.

'Q91', 'Q96； 'D68(r, 'D681', 'D682； '0683； 'D684； T)691', 'D696； 'D352； '0550； 'D552；

'E22(r, 'E221', 'E23(r, 'E271； 'E272； 'E274', '£348； '£802； 'EW, 'FW, '6512； 'G564', 'G600； 'GW, 'G908', 'G95(y, 'G700； 'G701', 'G702； 'G71(r, 'GTll； 'GTIZ, 'G713', 'I82(r, 'I42(r, '1421； '1427, '1423', '1424； T675', '1731', 'K743', 'K754', 'L123', 'MW, 'M)81', 'M082', 'M083', 'M30(r, 'M301', 'WOZ, 'WIO； 'Wil', 'M312', 'M313', 'M314', 'M89(y, 'M941； 'N251', 'Q062', 'Q070； 'Q200', 'Q201', 'Q202', 'Q22(r, 'Q226', 'M35(r, 'W51', 'W52； 'M353', 'M354； 'M355', 'M356', 'M357', 'Q234', 'Q245', 'Q255', 'Q26(r, 'Q261； 'Q262； 'Q263', 'Q264', 'Q265', 'Q266', 'Q442； 'Q751', 'Q754', 'Q774', 'Q775', 'Q78(r, '0811； 'Q812', 'Q85(r, 'Q&6(r, 'Q870； 'Q871； '0874； 'Q781'

표 5. 질환군（정신, 희귀, 만성）별 진료유형별 진료비 현황

（단위 : 천원）

구분 계 입원 외래 약국

건수 진료비 건수 진료비 건수 진료비 건수 진료비 정신 ^1,482,156 524,268,495

(3.1) (16.2)

129,648 442,740,215 (16.4) (27.2)

1,090,710 68方_26,218 (5.2) (6.3)

261,798 13W61 (1.0) (25) 회귀

난치성

637,676,660 (25) (19.7)

105,158 287오23,225 (13.3) (17.7)

758,180 322*347 (3.6) (29.5)

330,613 26*,088 (1.2) (5.2) 만성 ^7,639,439 646,192,644

(15.8) (19.9)

17刀_{577 333W624} (2Z4) (20.5)

3,239,946 130,380,065 (15.3) (11.9)

4,221,916 181,969,955 (15.9) (35.2) 기타 38,13(15911,431,716,250

(78.7) (44.2)

379,417 562,926439 (47.9) (34.6)

16,085^7 573,74*7 (76.0) (524)

21,665方07 295,040,244 (81.8) (57.1) 계 48,446,1373,23=9

(100) (100)

79L800 1,627332,204 (100) (100)

2U74,2〔_B 1,095,641,497 (100) (100)

26,480,134 516*348 (100) (100) 주 : 2005년 진료월 기준（2005년 1월_~2006년 ₆월 심결분 자료에서 생성）

O 2005년 기준 총 진료비 3조2천억원4） 중 입원진료비가 1조6천억원（약 50.2%）, 외래진료비가 약 1조1천억원（약 33.8%）, 약국약제비가 5천억원

（16.0%） 임

- 정신질환 : 발생건수는 약 148만건으로 전체 건수의 약 3.1% 수준이 나 정신질환 진료비는 5천2백억원으로 총 진료비의 약 16.2%에 해당 함

- 희귀난치성 질환 : 발생건수는 약 119만건으로 전체 건수의 약 2.5%

수준이나 희귀난치성질환 진료비는 6천₃백억원（총 진료비의 약

19.7%）으로 희귀난치성 질환은 상대적으로 고비용 발생 질환군임

- 만성질환 : 발생건수는 약 764만건으로 전체 건수의 약 15.8%, 만성 질환 진료비는 6천4백억원으로 총 진료비의 약 19.9%에 해당함

4） 2005년 1월〜₂₀₀₆년 6월 심결분에서 추출한 ₂₀₀₅년 진료분 자료 기준으로, 의료급여통계 수치와는 일부 차이가 있음

표 6. 질환군（정신, 희귀, 만성）별 의료급여 자격유형별 진료비 현황 청순•환

전체 정신질환

구분 건수 총진료비 그여일수

（천원） 터내쇨〒 건수 _（%） 총진료비 Z0命

（천원） （ ） 급여일수 （%）

계 48,446,137 3,23*4,049336256,237 1482J56 (3.1) 524,268,495 (16.2) <062^ (13.1) 1종 35,080,958 2724378351268577,239 1,214,292 (3.5) 4653W43 (17.1) 37,694,003 (14.0) 2종 13365479 517,475,198 67方78,998 26刀_{864 (10) 58,}유_{7,952 (11.4)} 硏68闕7 (9.4) 희귀난치성질환

전체 희귀난치성질환

구분 건수 총서:）비 급여일수 건수 해17 '써 급여일수 계 48,446,137 3之39=049336,256,237 1,193,951 (25) 637,676,660(19,7) 15,763” (4.7) 1종 35,080,958 2,722^78^1268^77,239 1,056,967 (3.0) 597,253,445(21.9) 14,186,761 (5.3) 2종 13M479 517,475,198 67,678,998 136,984 (1.0) 40,423,216 (7.8 ) 三577,123 (23) 만성질환

전체 만성질환

구분 건수 총진료비 =여익수

（천원） 터내욀〒 건수 % 총진료비 0/

（천원） 급여일수 % 계 48,446,137 3,23*4,049336,256,237 7,639,439(15.8) 646,19X644 (19.9) 102390,184 (30.5) 1종 35,080,958 2,722378z851W77,239 6,187,008(17.6) 541,962338 (19.9) 83,419,219 (31.1) 2종 13365,179 517,475,198 67,678,998 1,452,431(10.9) 104,230,306 (201) 18,970,965 (28.0) 기타질환

전체 기타질환

구분 건수 총진료비 그어임스

（천원） «=«내쇧 T 건수 % 총진료비 0/

（천원） 급여일수 % 계 48,446,137 3,239354,049336,256,237 38,130方91 (78.7)1,431,716,250 (44.2) 174,03W (51.8) 1 종 35,080,958 2,72237W12W77,239 26,622,691 (75.9) 1,11*2方25 (41.1) 133,277,256 (49.6) 2종 13365,179 517,475,198 67,678,998 11*900(86.1) 313=725 (60.7) 40,762,053 (60,2) 주 : * 건수는 입원의 경우 청구건을 episode로 전환한 단위이며, 외래는 청구건을 사용함

O 의료급여 자격 유형별로 보면（표 6）, 의료급여 정신질환 총 진료비 5

천2백억 중 의료급예종의 진료비는 약 4천6백억으로 약 88.8%> 차 지하며, 희귀난치성질환의 경우도 의료급여 총 진료비 중 의료급예종 진료비가 차지하는 비중이 약 93.7%, 만성질환은 약 83.9%를 차지함 O 즉, 정신질환, 희귀난치성질환, 만성질환 모두 해당 질환의 총 진료비

대부분이 의료급예종의 진료비임을 알 수 있음

=> <표 _5>에서와 같이 진료건수에 비해 진료비 발생이 상대적으로 큰 정신질환 "

과 희귀난치성질환 외래 부분에 대한 면밀한 분석이 필요함

► 정신질환 입원

표 7. 연도별 정신과정액 입원진료비용 추이

(단위 : 천원, 명)

구분 20()1년 2002 년 2003 년 2004년 2005 년

전체 입원

금액 (A) 862,764,887 899,858,477 1,026,462,793 1,239,100,189 1,522,111,148

중가비 100 104 119 147 176

정신과 정액입원

금액 (B) 240,650,458 270,986,803 314,590,361 375,364,850 417,893,872

증가비 100 113 131 156 174

%(B/A) 27.89 30.11 30.65 30.29 27.45

자격 변환 수급자’’의 정신과 입원

수진자수 '"•引 陶 M...& 사 _3,604 금액 (C) 휴燃1 .對

fe싸'

^{;■ 스 ... 繼 10,698,492}

%(C/A) .7 &丄 ...Z 0.70

%(C/B) ▽수#

너’휴覽

^WK _2.56

주 : 1) 건강보험에서 의료급여로 자격이 전환된 수급자

* 의료급여 입원진료 심사월 기준

O 의료급여비용중 정신질환(F00~F99,G40,G41) 상병 일당정액수가비용인 정 신과정 액 의 입 원진료비용은 2005년 4,179억으로 전체 입 원진료비 1 조5,221억 대비 27.45%임

O 2005년을 제외한 ₂₀₀₁년 이후 정신과정액 입원진료비의 증가율은 전 체 입원진료비 증가율을 상회하는 수준임. 2003년 및 2004년의 경우 는 입원일당정액수가 각각 10.4%, 7.7%인상5）됨에 따른 입원진료비의 증가가 크게 나타남

O 2005년 기준 건강보험에서 의료급여로 자격변환된 수급자가 정신질환

상병으로 입원한 수급자수는 3,604명이며 이들의 총 진료비는 약 107 억원으로 총 입원진료비의 약 0.7%, 총 정신과정액 진료비의 약 2.6%

임

표 8. 설립형태별/종별 정신과의사 1인당 환자수

구분

정신과의사 1인당 한자수（명）

평균 최소 최대 법적기준

미충족기관수（%）

총계 34.3 0.01 370.9 86(100.0)

국 •공립병원 _12.0 0.42 42.7 지방공人｝ 및

사립정신요양병원 ^{43.7 3.51 97.7 3( 3.5)} 민간위탁공립 정신병원 70.3 1.62 274.6 7( 8.1)

사립진료기관

종합병원이상 _{13.9 0.01} 159.8 9( 10.5)

병원 60.2 0.18 370.9 67(77.9)

요양병원 _{12.0 1.65 30.7} 의원 _{16.0 0.47 56.5}

소계 33.3 0.01 370.9 76( 88.4)

주 : 환자수는 2005년 심결월 기준이며, 의사수는 2005년 12월 기준

5） 사립기관기준 입원일당진료비 25,899원 — 28,600원（2003년） — 30,800원（2004년）

o 정신요양기관의 정신과의사 1인당 환자수 평균은 34.3명으로 최대 370명까지 변이가 매우 크고, 의사인력에 대한 법적 기준을 충족시키 지 못하는 기관이 총 86개소로 전체 정신요양기관의 약 18.9%로 나타 남

O 특히 동일한 입원수가6）를 적용받고 있는 사립진료기관내에서도 특히 병원급 요양기관의 경우 정신과의사 1인당 환자수 수준의 변이가 매 우 크고（0.1명 〜₃₇₀명）, 의사인력 법적기준을 충족시키지 못하는 총 86 개 기관 중 67개 기관（약 78%）이 병원급 기관임을 감안할 때 적정한 서비스 제공 여부에 대한 의문이 제기됨

O 2005년 병원급 의료기관의 실환자수는 93,397명으로 전체 정액입원

실환자수의 약 _67.4%이고, 정신질환 입원진료비가 약 3,141억원으로 전 체 정액입원 총진료비의 약 72.5%, 사립진료기관 정액입원 총진료비의 약 84.8%임

O 병원급 기관의 경우 정신질환자수 및 진료비 규모는 가장 크나, 의사인력 법적기준 미달기관은 가장 많은 등 서비스의 질적 측면 에서 상당한 문제점을 내포하고 있어 이에 대한 적절한 관리방안 마련이 필요함

6） 현행 정신�