II. 진료비 증가원인 분석
5. 소결
O 의료급여 대상자의 의료이용 행태는 의료이용에 영향을 미치는 요 인들（연령, 질병의 차이, 자연증가 요인 둥）을 보정하여도 건강보험 과 큰 차이를 보이고 있음（특히 의료급예종）
O 의료급여 총 진료비 증가는 건강보험보다 상대적으로 큼. 의료급여 진료비 증가의 약 46.5%는 의료급여 적용대상자 증가에 의한 부분 이며, 기타 인구의 노령화, 수가인상 및 급여범위 확대（본인부담 경 감, 항암제, MRI 둥）에 의해 증가한 부분이 약 27.7%로 나타나 의 료급여 총 진료비 증가의 약 74%는 진료비가 증가할 수밖에 없는 자연증가 요인임
O 의료급여 총 진료비 증가의 약 26% 중에서도 장기요양서비스 수요, 질병구성 및 질병난이도의 변화 등 자연증가 요인을 제외하면 진료 비 증가분 중 통제가능한 부분은 최대 1,308억원（2004년〜2005년 진료비 증가분의 약 21%, 총 진료비의 약 4%）임
우 의료급여 진료비 증가분 중 통제가능한 대책 외에 진료비 자연증가 요인에 대한 대책과 의료급여 진료비 자체가 가지고 있는 문제점（건강 보험과의 차이 둥）을 해결하는 방안 마련으로 추가 재정절감이 가능함
■ 의료급여 총진료비 자연증가 요인을 제외한 진료비 증가분에서는 O 수급권자의 도덕적 해이와 의료공급자의 과잉/부당청구를 방지
하는 방안으로 통제가능함. 의료급예종의 진료비가 의료급여 총진 료비의 약 80%이며, 의료급예종의 의료이용행태가 건강보험이나 의료급여2종에 비해 과잉의 개연성이 있으므로 향후 의료급여 관련
대책 마련은 우선적으로
의료급예종에 초점을
맞추어야함
O 또한 적정대안 마련이 필요한 분야로는
- 입원의
경우정신질환에
대한 적정 관리방안 마련（정액 수가 적정 화 등）과 의료급여 대상자의 입원서비스 이용의 적절성을 평가하 여 관리 하는 방안이 필요함- 외래와 약국의
경우 우선적으로외래 방문일수나 투약일수가 과 다하게 발생되는 수급권자 관리
방안 마련을 통해 투약의 안전성 확보와 약제의 부당사용이 방지되어야 할 것으로 사료됨- 의료공급자의
경우고가약처방 행태의 벼화를
유도해야 함■ 의료급여 총진료비 자연증가 요인에서는
O 의료급여 대상자 선정방법의 타당성을 기할 수 있는 방안（구체적인 선정지침 마련, 모니터링체계 등）
O 급여기준의 적용에서도 건강보험과의 동일 적용의 타당성 여부를 검토하여 대안을 마련
O 수가제도의 변화（예. 인두제 등）를 통해 의료급여 진료비 누수를 방 지하는 둥의 추가 대책 마련이 필요함
■ 의료급여 진료비 증가의 주요 요인은 아니나 건강보험 또는 다른 국 가와의 비교해서 의료급여 의료이용행태 또는 진료행태에 문제가 있 는 부분은 별도의 적정화 방안 모색이 필요함
O 약제비 적정화 방안（약가합리화, 품목수 조정 등 약제사용 행태 개선, 의약품사용 적정관리 시스템 도입 등） 마련
in. 의료급여 적정화 대책
1. 기본방향
가. 지출구조 게선 대첵 최우선 추진
증가요인 중 공급자•수급자의 과다이용 등 도덕적 해이로 인한 급여비 지출에 최우선하여 개선대책 수립, 다만 증가의 주요 요인이 아닐지라도 의료급여가 갖고 있는 제도적인 문제 등 고유문제를 개선할 수 있는 대책 발굴 포함
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1） 공급자 • 수급자의 콰다이용 둥 도덕적 해이에 대한 개선대첵 수립
□ 주요 증가요인별 적정화 대책 발굴
O 입원의 경우 의료급여 대상자의 입원서비스 이용의 적절성 평가｛심평원）
하여 관리 및 정신질환에 대한 적정관리방안 마련（정액수가 적정화 등）이 필요함
- 요양병원형 입원수가 도입 - 정신과 정액수가 적정화
O 외래와 약국의 경우 우선적으로 외래방문일수와 투약일수가 과다하게 발생되는 수급권자 관리방안 및 중복투약 방지대책 마련을 통해 투약의 안전성 확보와 약제의 적정사용 유도
- 수급권자 사례관리 강화를 위한 대상 수급권자 선별기준 개선 - 의약품 적정관리 시스템 도입 등
O 의료공급자의 경우 약제급여 적정성평가（심평원）를 통한 고가약 처방 둥 의약품 사용행태의 변화와 투약일수의 증가에 대한 관리방안（수급권자 관리 방안 동시 모색） 마련
O 허위 • 부당청구로 인한 재정누수 방지대책 필요 - 현지조사 강화（50—250개소）
- 현지조사 대상기관 선정기준 개선（조사 효율 제고）
- 의료급여 허위청구기관 명단 공개 검토（건강보험 혁신대책 연계）
2） 보장성 강화 둥 자연중가 요인에 대한 졔도적인 개선방안 발굴
□ 건강보험과 동일 적용한 보장성강화 등 자연증가 요인에 대하여는 의료급여비의 거시적 효율성을 제고할 수 있는 제도적 개선방안 발굴
O 양제도의 목적, 적용대상자 및 재원 의 성격이 다르므로 급여확대, 수가 제도 등에 대해 건강보험과 의료급여의 제도적인 틀을 분리 운영 및 보건의료제도의 개혁을 의료급여에 우선 적용하는 방향으로 검토
- 특히 만성질휜（장가요앙팔요）을 급성기 병원에 입원 수용하는 현 의료체계 에서 오는 문제를 해소하기 위해 장가요양병상 증대와 수가제도 개선 필요
［입원의 경우〕
• 급성기질환은 DRG 지불제도 도입검토（공공기관은 시범사업 실시 후 DRG 전면도입）
• 뇌졸증, 치매 둥 만성질환은 장기요양서비스에 적합한 요양병원형 입원수가（정액수가） 우선도입（'07년부터）
〔외래의 경우〕
• 의료이용 적정화를 위해 1차의료기관 중심의 주치의 등록제도 및 인두제 도입 검토
O 시술 남용 문제가 있는 척추수술 둥 고가의료행위 사전 승인제 도입
- 예정된 수술（응급수술 제외） 둥에 한하여 수술 및 재료사용의 필요성 적정성을 사전에 심의하는 제도（심의 기구＞ 절치; 인정기준） 등 마련
O 보장성 강화는 건강보험과 함께 가되, 필수적 의료외에 우선 순위가 낮은 보조적 • 예방적 의료부분은 본인부담제 차등제도 도입 검토
- MRI, CT, PET의 본인부담제도 현황
• 건강보험（타진료와 차등 적용）
: 입원환자（20%）라도 외래부담율 （30 -50%）, 중증환자 10% 적용
• 의료급여（타진료와 대부분 동일 적용）
： 1종 입원 • 외래 무료, 2종 입원 15%
그 " 경우 검사비 본인부담율을 조정히는 방안 등 향후 바급여 aro/iro 본안부담 항목 포햄를 급여로 전햔할 때 반드시 人！전에 본인 부담7辰 검토 팔오
나. 의료급여대상자 자격기준 및 관리강화
O 만성질환자 2종 자격기준 강화
- 현재 특정질환에 관계없이 6월이상의 치료를 받고 있거나, 6월이상 의 치료를 요하는 경우 2종으로 편입
- 단순상병도 기간만 충족되면 2종 급여대상자 자격 획등이 가능하여 의료 급여 취지에 어긋남
=> 차상위계층 2종 편입 질환의 범위 재검토 필요
（의료급여법시행령 제2조제3호 관련）
O 민간보험 가입자에 대한 의료이용 집중관리
- 금감원과 연계, 민간보험사의 보험금 지급을 목적으로 한 장기입원 둥 부적절한 의료이용 개연성 높은 수급권자 에 대한 확인심사 강화
다. 의료급여 남용억제를 위한 국민인식 게선 홍보대잭 추진
O 중복약물, 병용금기 약물 투여실태 피해 사례나 환자안전에 미치는 영향 집중 홍보
O 의료기관, 의료급여대상자에 대한 관련제도의 필요성 및 준수 유도를 위한 교육 • 홍보 등 강화
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3. 추가대책별 심사평가원 게획（안）
가. 수급권자 요인이 대한 대칙
① 의료급여 수급권자 사례관리를 위한 선별기준 계선
□ 그간의 사례관리 선별기준
급여일수 둥 의료과다 이용자 또는 총진료비 상위 등 위주의 선별
O 의료 과다사용자
► 급여일수 365일 초과자（38만명） 의료이용 실태 집중 조사 - 읍 • 면 • 동 사회복지전담공무원（7-8월 실태조사 완료）
- 실태조사 결과를 제도개선에 활용하기 위해 연구용역（6/30 연세대）
O 부정개연성 있는 사용자
► 급여일수 1,000일 초과자（37천명） 수진자 조회 실시
- 공단직원의 방문면담을 통해 상담 및 벌칙 등에 대한 정보제공 - 허위, 부당청구 발견시 실사와 연계
O 다기관이용 둥 의료쇼핑 가능성 있는 사용자
► 핵심관리대상자（27천명） 집중 사례관리
□ 사례관리 선별기준 개선안
(1) 총 진료비 선별기준
► 질병별로 진료비 차이를 반영한 선별기준 마련
O 진료비고가도지표(CI)의 개념으로 접근
O 상병별 기대되는 진료비보다 진료비가 상대적으로 많이 발생되는 수급권자를 우선 점검대상으로 선정
O 선별지표
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I: 수급자 昌 : 상명명
F : 이용건수(episode)
Cg : 오상병 환자의 기대진료비(입원, 외래 분리) Cig : i 수급자 g상병 환자의 평균진료비
O 상병별 ［기대진료비］ 설정
- 열외군을 제외한 상병별 평균진료비
a" 기대진료비 산출을 위한 질병분류체계
- 단기적으로는 상병별 평균진료비(outlier 제외)로 산출
- 상병분류는 입원의 경우 ICD_10 or KADRG, 외래의 경우 ICD_10 or KOPG 활용
- 단, 동일 상병내에서도 성, 연령, health status 등 일부 의료급여 진료비에 영향을 미칠 수 있는 risk factor를 보정한 기대진료비 산출이 필요하며, 이를 위한 질병분류체계의 검토가 필요함
됴’ 기대진료비 산추 방안
① 의료급여 수급권자의 의료이용 자료에서 산출하는 방안 - 선별지표 산출 등 자료분석 기간이 짧음
- 의료이용의 극단수준을 선별해내는데 큰 무리는 없음 - 산출된 기대진료비의 적정성 문제 제기 가능성