가. 적용인구 1인당 총 진료비
O 의료급여 및 건강보험 적용인구 1인당 진료비를 비교하기 위해 건강 보험과 의료급여간 연령구조를 보정하여 산출함
- 2005년도를 기준으로 보정된 적용인구 1인당 진료비는 건강보험이 75 만원이고（보정 전 : 약 53만원） 의료급여가 192만원으로 약 2.6배 높음 - 의료급여2종의 1인당 진료비는 80만원으로 건강보험의 1인당 진료비
75만원과 비슷하나, 의료급예종과 건강보험의 1인당 진료비 차이는 매우 큼（약 3.6배）
표 10. 의료급여와 건강보험의 적용인구 1인당 총 진료비
（단위 : 천원）
구분 2001 2002 2003 2004 2005
의료급여
계 1,185 1,370 1,518 1,730 1,922
1 종 1,759 1,961 2,138 2,421 2,729
2종 526 586 619 693 802
건강보험* 509 566 622 679 750 주 : 의료급여와 건강보험간 연령구조 차이를 보정한 적용인구1인당 진료비
나. 동일 연령대별 건강보험과 의료급여 진료비
O 동일 연령대별로 건강보험과 의료급여의 적용인구1인당 입원일수 및 총 진료비를 비교해 보면
- 적용인구1인당 입원일수 : 의료급여2종의 경우는 건강보험과 비슷한 수준으로 연령대별로는 건강보험 대비 96%-117% 수준임. 의료급예
종의 경우는 건강보험에 비해 평균 약 1.7배 이상 높고 연령대별로는 1.3배一2배 수준으로 12세미만과 노동인구인 18~49세 연령대에서 입 원일수가 건강보험에 비해 상대적으로 더 큼
- 적용인구1인당 총 진료비 : 의료급여2종의 경우 건강보험과 비슷한
수준（102%）이나 의료급예종의 경우는 건강보험에 비해 평균 약 1.5
배 이상 높고 17세미만과 18~49세 연령대의 총 진료비가 건강보험 에 비 해 상대 적 으로 매 우 높음（2배~ 2.5배）
표 11. 연령별 의료급여환자의 의료이용（2003년）
（단위: 건, 일, 원）
구분 건강보험 （A） 의료급여
B/A(%) C/A(%) 1 종 (B) 2 종 (C)
12세미만
진료건수 402,265 10,190 3,991 2.5 1.0
입원일수 7.57 14.83 8.12 195.9 107.3
총진료비 786455 1,981,145 902,705 252.0 114.8
12-17 세
진료건수 79,585 4,416 2,194 5.5 2.76
입원일수 7.44 12.93 8.17 173.8 109.8
총진료비 851,930 2,095,202 915,855 245.9 107.5
18*세
진료건수 1,290,585 51,621 18,953 4.0 1.47
입원일수 9.20 18.35 10.77 199.5 117.1
총진료비 994,730 2,105,304 1,200,580 211.6 120.7 50-64세
진료건수 659,178 45,518 12,861 6.9 1.95
입원일수 12.55 20.70 13.82 164.9 110.1
총진료비 1,614,067 2,107,946 1,575,536 130.6 97.6 65세이 상
진료건수 775,031 122,056 6,842 15.7 0.88
입원일수 14.49 18.64 13.86 128.6 95.7
총진료비 1,809,931 1,818,848 1,580,673 100.5 87.3 전체
진료건수 3,206,644 233,801 44,841 7.3 1.4
입원일수 11.79 18.70 11.75 171.3 99.7
총진료비 1,289,366 1,950,672 1,325,675 151.3 102.8 자료 : 한국보건사회연구원. 의료급여환자 의료지출실태 및 급여개선 방안, 2005 자료재구성
다- 동일 질환군별 건강보험과 의료급여의 진료비
논문, 2000
표 12. 다빈도 질환군별 의료보장 유형별 재원일수 및 일당진료비
KADRG 명칭 건수 의료보 _
장
재원일수（일）
평균 F 값
일당진료비 （천원）
평균 F 값 014 특이성 뇌혈관질환
-일과성 뇌허혈 제외 4,034
252 255
보험 보히종 보호2 종
17.0 26.5 15.0
16.7”
146 111 147
5.9*
1,546 보험 15.5 140
316 신부전 266 보히종 18.8 3.1* 116 5.0
183 보호2종 20.7 143
6,022 보험 12.9 104
172 소화기 악성종양 196 보히종 15.6 4.8* 105 2.9
249 보호2종 12.0 100
식도염, 위장관염 및 기타 소화기질환
6,816 보험 5.1 66
182 155
249
보히종 보호2 종
8.7 5.5
39.8“ 62
59 1.2
1,385 보험 11.9 101
088 만성 폐색성 폐질환 267 보히종 16.9 2= 78 5.0
121 보호2종 11.0 89
악성종양, 간경화, 2,862 보험 12.3 3.5
79 205 알콜성간염을 제외 126 보히종 15.1 68 7.1”
한 간질환 253 보호2종 12.3 86 간경변증 및
알콜성 간염
2,962 보험 13.3 107
202 177 보히종 18.6 16.9" 88 1.1
176 보호2종 15.1 96
3,281 보험 5.0 294
039 수정체 단안수술 186 보히종 7.1 25.7” 206 41.4"
163 보호2종 5.5 214
3,257 보험 12.4 124
082 호흡기 신생물 124 보히종 15.9 4.2* 95 3.1*
149 보호2종 12.7 108
3,722 보험 6.6 79
096 기관지염 및 천식 122 보히종 13.4 83.0** 76 2.7
143 보호2종 7.6 60
*P < 0.05,, ** P < 0.001
자료 : 김세라. 의료보험 및 의료보호 입원환자간 의료이용 비교 분석, 연세대학교 박사학위
o 동일 질환군별 건강보험과 의료급여 입원환자의 재원일수와 일당진료 비를 비교하면 ＜표12＞와 같음. 재원일수의 경우 신부전（KADRG 316） 을 제외한 모든 질환군에서 건강보험에 비해 의료급예종의 재원일수 가 유의하게 높으며, 의료급여2종은 건강보험과 비슷한 수준임
O 일당진료비의 경우 총 10개 질환군 중 6개 질환군에서 건강보험에 비 해 의료급예종의 일당진료비가 유의하게 낮으며, 의료급여2종은 건 강보험과 비슷한 수준임. 즉, 의료급예종은 동일 질환으로 입원할 경 우 서비스의 강도는 높지 않으면서 장기간동안 입원하는 경향을 보임
라. 보정된 1인당 내원일수 및 내원일당 진료비
O 2005년도 총 진료비 중 자연증가 부분（인구구조 변동, 수가인상, 급여
확대 부분）을 보정한 적용인구 1인당 내원일수, 내원일당 진료비를 비교 해 보면 ＜표 13＞과 같음
유 W증가 요소에 대한 진료비 증가 기여율과 세부 분석내용은 [4. 진료비 증가요인별 기여율 p26] 참조
쓔 해당 값들은 자연증가 요소를 보정한 값들이므로 실측값과는 차이가 있음 O 명확한 원인 파악을 위해 적용인구 1인당 내원일수는 적용인구 1인당
청구건수（수진율）와 청구건당 내원일수로 구분함
O 2005년 1년간 적용인구1인당 청구건수（수진율）는 건강보험이 약 25건,
의료급여가 1인당 약 27건으로 비슷한 수준이나 이용한 사람들의 청 구건당 내원일수는 의료급여가 건강보험에 비해 2배 이상 높음. 자연 증가 요인을 보정한 후에도 내원일당 진료비는 건강보험（2만2천원）에
비해 의료급여（3만2천원）가 약 1.5배 높음
표 13. 의료보장 유형별, 의료급여 자격종별 진료비 비교（보정 후）
（단위 : 건, 일, 원）
구분
적용인구1인당 내원일수
내원일당 계 적용인구 1인 진료비
당 청구건수
내 건당A일수
의료보장 종별
전체 건강 보 혜 23.71 25.29 0.94 22,064 료■귬혀..' 56.52L ■ 27.54 105
입원 건강보험 1.18 0.12 9.52 116,413
의료급여 14.05 0.82 18.37 57,452
외래 건강보험 14.09 16.75 0.84 16,821
의료급여 24.72 11.89 224 22,851
약국 건강보험 8.44 8.42 1 17,586
의료급여 13.78 14.83 1 24方 78
의료급여 수급종별
전체 1총 ' 74.77 33.62 122 35,038
2종 3276 19.63 1.67 =
입원 1종 23.19 1.23 18.84 56380
2종 4.43 0.28 15.71 64,762
외래 1종 33.56 14.41 233 24,801
2 종 17.56 8.6 2D4 18,000
약국 1 종 18.02 17.98 1 26,640
2종 10.77 10.74 1 20,085
주 : 1） 적용인구1인당 내원일수 = 적용인구1인당 청구건수 X 청구건당 내원일수 2） 자연증가 요소（인구구조 변동, 수가인상, 급여확대 등）를 보정한 값
O 의료급여 자격종별로 보면, 수진율이 의료급예종이 의료급여2종에 비해 약 1.7배 높으며 의료급여2종의 수진율은 건강보험보다 오히려 더 낮음. 이용한 사람들의 청구건당 내원일수는 의료급예종이 의료 급여2종에 비해 상대적으로 더 높음（약 1.3배）. 내원일당 진료비는 의 료급예종（3만5천원）이 의료급여2종（2만5천원）보다 1.4배 높음
=► 의료급여와 건강보험간의 연령 및 상병 차이를 보정하기 위해 동일 연령대 및 동일 상병별로 입원일수 및 진료비를 비교한 결 과, 의료급예종과 건강보험간 유의한 차이를 보이고 있음（의료 급여2종은 대체적으로 건강보험과 큰 차이를 나타내지 않음）
=> 인구（연령）구조, 수가인상, 급여확대 둥 진료비가 증가할 수밖에 없는 자연증가 요인들을 보정한 후에도, 건강보험과 의료급여의 진료비는 큰 차이를 보이고 있으며 특히 의료급예종의 진료비가 매우 큼
=► 자연증가 요인을 보정한 후 나타나는 건강보험과 의료급여 진료 비의 차이 및 의료급여 수급종별 차이에 대한 세부분석이 필요함
n. 진료비 증가 원인 분석
1. 진료비 증가 원인
가. 진료비 증가이 영향을 미치는 요인
O 진료비 증가에 영향을 미치는 요인을 정리해 보면, 총 진료비 증가는 수가인상 및 급여확대 등 제도적 변화와 적용대상자 수의 증가, 1인 당 내원일수 증가, 내원일당 진료비 증가 부분으로 분리될 수 있음
종 진료비 증감 = 적용대상자수 증감 X 인구구조 변동 X 1인당내원 일수 중감X 내원일당진료비 중감 X 수가인상a X 급여확대율
표 14. 진료비 증가 요인
진료비 중가
제도
변화 필요 증가 수가인상 급여범위 확대 적용대상자
중가 필요 증가
인구 노령화 대상자 확대
1 인당 내원일수
（방문일수）
중가
필요 증가 질병의 난이도 증가
불필요 증가
환경적 요인 장기요양서비스 요구의 부적절 한 이용（대체서비스 부족）
공급자 요인 공급자 과잉/부당청구 환자 요인 도덕적 해이
내원일당 진료비
증가
필요 증가 질병구성의 변화/질병의 난이도 증가
불필요 증가
공급자 요인 공급자 과잉/부당청구 환자 요인 도덕적 해이
O 제도변화 요인에는 수가인상, 급여범 위 확대 등의 요인들이 포함되 고, 적용대상자 증가는 인구 노령화 및 대상자 확대 등의 요인들이 있으며, 이러한 요인들은 진료비가 증가할 수밖에 없는 필요 증가 요 인임
O 1인당 내원일수 증가는 질병의 난이도 증가나 대상자의 기본 건강상 태의 차이에 의해 나타나는 필요 증가 요인과, 장기요양서비스 시설 부족 등으로 인한 대체서비스로의 이용, 공급자 과잉/부당 청구 및
대상자의 도덕적 해이와 같은 불필요 증가 요인으로 구분됨
오 장기요양서비스에 대한 대체서비스 부족 요인은 사회여건과 시기에 따라 필요 증가로 볼 수도 있음
O 내워일당 진료비 증가는 질병구성의 변화 및 질병 난이도 증가와 같 은 필요 증가 요인과 공급자 과잉/부당 청구 및 대상자의 도덕적 해
이와 같은 불필요 증가 요인으로 구분됨
나. 진료비 증가 요인별 분석
O 진료비 증가에 영향을 미치는 각 요인별 분석을 위하여 일차 및 이차 자료를 이용하여 진료비에 영향을 미치는 요소 중 연령구조 변화' 질 병구성의 변화, 질병 난이도 변화, 장기요양서비스에 대한 대체서비스 부족, 환자의 도덕적 해이에 대한 부분을 개별적으로 분석하였으며, 공급자의 부당 청구 유형에 대한 분석 이외에 공급자 유인수요에 대 한 분석은 실시하지 못함
⑴ 연령구조 변화, 질병구성 변화, 질병난이도 변화
O ＜표 15＞와 같이 건강보험 환자의 연령구조, 질병구성, 질병난이도를 기준으로 의료급여 진료비를 보정한 결과/ 의료급여 2종은 실제 발생된 진료비와 세 가지 효과가 보정된 진료비와의 차이가 크지 않으나, 의료급 여 1종은 세 가지 효과를 보정한 후에도 실제 진료비가 매우 높음
O 실제 건강보험과 의료급여 1종의 진료비 차이의 약 36.9%가 연령과 질 병구성, 질병난이도의 차이에 기인한 것으로 분석되었으며, 이 중 연령 구조 차이에 기인한 부분이 약 35.5%이고, 질병구성 및 질병난이도의