本章針對本研究之研究設計、研究對象與場所、自我胰島素調控衛教方案、
自我胰島素調控衛教方案執行步驟、研究工具、資料收集、統計分析、研究倫理 考量等八個部份加以說明。
第一節 研究設計
本研究是以完成自我胰島素調控衛教方案的第 2 型糖尿病個案為實驗組，
另選取同時期接受一般常規衛教且人口學與疾病特性相近為對照組，兩組分析自 我胰島素調控衛教方案介入前之血糖控制情形，並持續追蹤衛教方案介入後第 3、6個月的血糖控制情形，故為巢疊病例對照研究法(nested case control study)，
研究將採配對控制設計。探討「自我胰島素調控衛教方案」對第2型糖尿病患血 糖控制、自我效能及自我照顧行之成效。以雲嘉某區域醫院新陳代謝科門診接受 胰島素為治療的第2型糖尿病患為研究對象，採方便取樣，選取60位已接受為 期3個月「自我胰島素調控衛教方案」之第2型糖尿病患者為實驗組個案，另以 病歷回顧方式、以傾向分數(propensity score)配對法，以1:1的方式選取年齡、性 別、教育程度、職業、罹病年數、糖化血色素相近、及慢性併發症數目與實驗組 雷同，接受一般常規門診照護並同意參與本研究之第2型糖尿病人60位為配對 之對照組個案。
對照組個案於每三個月利用回門診複檢時，由醫師轉介至糖尿病衛教中 心，衛教師與營養師會一對一給予20-30分鐘的常規衛教，包含飲食、運動、藥 物、足部護理及高、低血糖的處理方法。實驗組除常規衛教外，再由代謝科醫師、
營養師、專科護理師與護理衛教師，利用團體衛教(含實際技術操作)、一對一衛 教合併衛教單張及電訪，執行為期3個月的「自我胰島素調控衛教方案」。以病 歷查閱方式收集兩組病人前測、中測(第3個月)及後測(第6個月)之糖化血色素 值與空腹血糖值，以及在6個月的研究期間，兩組個案發生低血糖的次數，並於 後測(第6個月)以結構式問卷收集兩組病人的人口學與疾病特性、糖尿病控制自 我效能與糖尿病自我照顧等資料。研究個案的選取為99年5月至100年3月期 間參與「自我胰島素調控衛教方案」及一般常規照護的第2型糖尿病患。收案期 間為100年9月至100年11月，預計收案實驗組與對照組各60人。
第二節 研究對象與場所
本研究以雲嘉某區域醫院新陳代謝科門診及糖尿病中心為研究場所，以該院 之門診資訊系統，預先列出符合之個案資料，在個案未看診前向其收取受試者同 意書及問卷填答資料。以方便取樣選取60位符合下列收案條件且已接受為期3 個月「自我胰島素調控衛教方案」之第2型糖尿病患者為實驗組個案，另以病歷 回顧方式，選取60名與實驗組人口學特性及糖化血色素相近、符合收案條件且 接受一般門診照護之第2型糖尿病患為對照組個案。
一、收案條件包括:
(一)經醫師診斷為第2型糖尿病之門診病患。
(二)以胰島素注射治療至少6個月以上
(三)最近三個月內的HbA1c≧7.5％。
(四)意識清楚，能閱讀國字或以國、台與溝通完成問卷訪談者。
(五)年齡為18歲以上。
(六)實驗組的研究對象需接受「自我胰島素調控方案」至少 3 個月以上；對照
組的研究對象接受「常規門診之衛教」至少3個月以上。
二、排除條件包括：
(一)與外傭單獨居住並照顧之第2型糖尿病患
(二)居住在安養中心等接受慢性照護機構照顧之第2型糖尿病患
樣本數計算需考慮足夠的統計檢力(power)，影響統計檢力有顯著水平(α)、
β、及效用大小(effect size)，效用大小一般會以過去的研究之標準差(SD)和前驅 研究的結果來決定其大小，α通常指應臨界域的水平值，一般設為0.05，power 是1-β，β一般設為 0.2，所以power為 0.8。本研究所須樣本數大小以G-Power (3rd ed)( Faul, Erdfelder, Buchner, & Georg-Lang, 2009)軟體預估，預估母群體組間 效應(effect size) 0.25(中間效應)、檢力(power) 0.8、測量次數(n)=3、樣本與變項 間相關性為0.5來估算樣本數，得知總樣本數至少要84名(詳見附錄一)，病預計 樣本流失率約為10%，故需至少92名。因研究場所之接受胰島素調控衛教方案 已有60名，再以傾向分數進行1：1配對出對照組60名，共120位已達到統計 檢力，故將徵得每組60名，共120位之第2型糖尿病病人參與本研究。
第三節 自我胰島素調控衛教方案 一、「自我胰島素調控衛教」措施的發展
研究者與糖尿病照護團隊參考行政院衛生署國民健康局(2007)修訂之「糖尿 病與我」手冊、嘉義基督教醫院基處方集(2008)、美國糖尿病學會(ADA, 2011) 及Davies等人(2005)使用的insulin titration scale發展自我胰島素調控方案之衛教 措施，規劃於糖尿病衛教中心的會議室由護理衛教師提供每位病人一次60分鐘 的團體衛教及一次的一對一個別衛教。團體衛教主要內容包括:認識常用胰島素 種類與作用(10分鐘)、如何正確施打胰島素及自我血糖監測(15分鐘)、血糖與飲 食、運動之間的關係(15分鐘)及高、低血糖的處理方法(20分鐘)。個別衛教主要 內容為加強說明自我胰島素調控的目的、重要性與如何使用insulin titration scale( Davies et al, 2005) (表3-1)來進行自我胰島素調控。隨後提供免費血糖機與 三個月量的血糖試紙，請病患每日自行測量早餐前及晚餐前血糖值並紀錄之，以 每三天為一個調整基準日，分別算出早餐前及晚餐前血糖三天的平均值，每日注 射一次時，以維持早餐前空腹血糖目標作劑量調整之參考；每日分兩次注射時，
晚餐的胰島素則以維持早餐前空腹血糖目標作劑量調整之參考，早餐的胰島素則 以維持晚餐前血糖目標作劑量調整之參考。本院病患使用基礎胰島素有Lantus 與 NPH兩種，均為每天注射一次；混合型胰島素有NomoMix 30/70與Humalog
25/75兩種，有每天早上注射一次與每天注射兩次，病患再依據表3-1的insulin
titration scale調整其早或晚的胰島素劑量並紀錄低血糖發生次數。
表3- 1簡化自我胰島素調控方式(參考Davies et al, 2005)
二、「自我胰島素調控衛教」措施的預測
照護團隊在發展完成「自我胰島素調控衛教」內容後進行介入措施的預測，
首先徵求4位符合納入條件的第2型糖尿病患，經醫師解釋介入措施目的與過程 平均血糖值範圍
胰島素建議調整劑量 Levemir、Lantus、NPH NomoMix 30/70、Humalog25/75
≧100 mg/dl且＜120 mg/dl 增加0-2單位
≧120mg/dl且＜140 mg/dl 增加2單位
≧140mg/dl且＜180 mg/dl 增加2單位
≧180mg/dl 增加2單位
並獲得病患同意後，先給於1小時的團體衛教，再將其分配給4位護理衛教師進 行insulin titration scale的使用方法的一對一個別教導。於衛教後一週進行第一次 電訪時，4位病患中有3位病患未實際執行自我胰島素調控，其原因為(1)不確定 自己計算平均值對不對(2)害怕調整的胰島素劑量過重，會造成低血糖(3)擔心以3 天的平均血糖值為調整基準期間太短，會造成血糖起伏不定。故護理衛教師在電 話中再教導病患一次insulin titration scale使用方法，鼓勵病患執行之，並告知若 有問題隨時可致電給護理衛教師，若病患仍表示不清楚，則約時間回衛教中心重 新教導，然而於衛教後二週進行第二次電訪時，3位病患都沒有實際執行自我胰 島素調控，病患表示仍沒有信心去執行。
根據上述病患反應，經照護團隊成員召開會議討論後，決定為減少病人執 行自我胰島素調控的不安全感及增加其自我效能，決議由護理人員以每週電訪的 方式得之病人的平均血糖值，並依insulin titration scale評估其所需調整之胰島素 劑量，由護理人員告知病人次日如何調整其胰島素注射量，在病人對此調整方式 逐漸熟悉並增加信心後，逐漸減少電訪次數，並鼓勵病人慢慢學習自行調整，修 正後之衛教方案詳細內容如下:
(一)每位病患接受一次團體衛教及一次個別衛教，衛教內容同前。
(二)病患仍每日自行測量早餐前及晚餐前血糖值並紀錄之，並自行計算6天的
平均血糖值為基準。
(三)在衛教後的第1個月每週由護理衛教師電訪病人1次，詢問其連續6天平
均血糖值紀錄，並以此作為調整基準，進而按insulin titration scale評估病 患所須調整胰島素的劑量，並建議病患於次日依此調整其胰島素的注射劑 量。同時評估自我胰島素調控執行上的問題並提供解決方法及相關衛教。
(四) 在衛教後的第2個月改為由護理衛教師每2週電訪病人1次，第3個月起
則採不定期電訪(每月至少會進行1次約3分鐘的電訪，關心病患目前用藥 狀況，病患亦可主動打電話回中心詢問相關問題)
(五) 追蹤6個月，期間每位病患至少會接受6次電訪。
第四節 自我胰島素調控衛教方案執行步驟
正式的「自我胰島素調控衛教方案」於99年5月開始實施，於100年3月 結束，期間共有60位病患參與此衛教方案，參與病患至今仍在門診規則追蹤，
詳細執行步驟如下:
一、自我胰島素調控衛教方案 步驟一：挑選對象
由代謝科醫師針對有意願執行胰島素治療，但糖化血色素大於7.5%的第2 型糖尿病病患，經醫師解釋自我胰島素調控衛教方案的目的與過程，獲得病患 同意後納入「自我胰島素調控衛教方案」中。
步驟二：分組團體衛教
每達到20人意願者時，則由衛教師於糖尿病衛教中心之會議室舉辦一場1 小時的團體衛教，內容有認識常用胰島素種類與作用、如何正確施打胰島素及 自我血糖監測、血糖與飲食、運動之間的關係及高、低血糖的處理方法。期間 共進行了3場由醫師、專科護理師及營養師執行的團體衛教，每場有20位病人 參與。
步驟三：個別衛教
在團體衛教後，將參與者平均分配給4名護理衛教師，進行一對一約20分 鐘的個別衛教，說明並教導病患自我胰島素調控的目的、重要性與如何使用 insulin titration scale(參考 Davies et al, 2005) (表3-1)來進行自我胰島素調控。
步驟四：電話訪談
個別衛教後第一個月每週由衛教師安排電訪一次，訪談時間約5~10分鐘，
內容為詢問個案及家屬有關個案執行自我胰島素調控的情況與頻率，請病人主動 說出他依據測得的平均血糖值及預計調整的胰島素劑量，以評估病人執行的正確 性，衛教師進而按insulin titration scale評估病患所須調整胰島素的劑量，並建議 病患於次日依此調整其胰島素的注射劑量。同時，提供病人衛教師的聯絡電話，
鼓勵病人打電話給衛教師詢問相關問題，如有需要再由衛教師連絡主治醫師共同 解決病患問題。個別衛教後第二個月每兩週安排電訪一次，訪談時間約5分鐘，
針對病患問題予以解決並鼓勵繼續執行。第三個月後，衛教師則採不定期電訪，
但每月至少會進行1次約3分鐘的電訪，關心病患目前用藥狀況，病患亦可主動