本章將就以下二節內容依序進行討論：第一節自我胰島素調控衛教方案之血 糖控制成效；第二節自我胰島素調控衛教方案之自我照顧自我效能及自我照顧成 效。依序討論分析研究結果。
第一節 自我胰島素調控衛教方案之血糖控制成效
2011年ADA建議的成人糖尿病治療目標為空腹血糖70-130 mg/dL，糖化血 色素< 7%。積極與儘早將血糖控制在良好的範圍，可以明顯的降低糖尿病小血 管病變的發生率，對於大血管病變也有助益(Holman et al, 2008)。本研發現在前 測實驗組的平均糖化血色素值為8.96±1.47，對照組為8.93±1.39；其空腹血糖值
實驗組為175.13±68.31，對照組186.40±72.97，兩組前測的糖化血色素與空腹血
糖值均偏高。當血糖長時間控制不佳時，會對視網膜、心血管、腎臟和神經造成 損害，嚴重的甚至會導致失明、心血管疾病、腎病變和末梢神經病變等多種併發 症 (Lasen et al, 2002)，直接威脅個人生命安全及生活品質（ADA, 2011）。根據 2011年ADA的臨床照護指引，糖尿病照護需要完整的評估、有效的預防與管理，
藉由持續血糖自我監測、控制飲食、配合藥物與運動來有效控制血糖、減少相關 症狀與避免合併症的發生。歐美研究亦指出支持自我胰島素調控方案對改善糖化 血色素與空腹血糖值的效益優於傳統的胰島素調控方式。
一、自我胰島素調控衛教對糖化血色素值的成效
本研究結果分析得知，第2型糖尿病患在接受自我胰島素調控衛教方案介入 前及介入後第 3 個月與第 6 個月，其糖化血色素在不同時間點，產生不同程度的 差異。實驗組研究對象於衛教介入後第 3 個月的糖化血色素值由8.96±1.47下降
為7.91±0.98，且實驗組較對照組之糖化血色素下降多0.7167，已達統計學上顯
著差異。實驗組研究對象於衛教介入後第 6 個月的糖化血色素值由8.96±1.47下
降為8.07±1.26，實驗組較對照組之糖化血色素多下降0.500，數值的下降差異亦
達統計學上顯著差異。不管是接受「自我胰島素調控衛教方案」的第2型糖尿病 患，或接受「一般常規衛教」的第2型糖尿病患，兩組在平均糖化血色素方面均 獲得改善，但實驗組的糖化血色素下降差異優於對照組，且達統計學上顯著差 異。研究結果與Raskin等人(2005)及Meneghnini等人(2007)年針對第2型糖尿病
患實施自我胰島素調控衛教，訓練後26週研究結果「接受自我胰島素調控衛教 之第2型糖尿病患的糖化血色素值顯著改善且優於未接受自我胰島素調控衛教 之病患」類似。
根據自我胰島素調控衛教方案實施分析結果，研究對象在對自我胰島素調控 衛教的滿意程度高達90%以上，受試者部份主要原因有免費血糖機與血糖試紙、
專人衛教與關懷、血糖控制變佳；護理衛教師反應，透過此方案可提升護理衛教 師對個案的電話訪問次數、增加互動，清楚個案在家血糖控制的狀況，協助問題 解決，增加行為改變，使個案血糖控制變好。由上述發現得知，自我胰島素調控 衛教方案中，以胰島素為主題的「團體衛教」、自我胰島素調控為主題的「個別 衛教」以及後續「電話訪問」衛教內容單元設計，符合以胰島素治療的第2型糖 尿病病患。與Davis等人(2005)針對第2型糖尿病患透過個別衛教與電話訪問等 設計，對實驗組實施自我胰島素調控衛教，訓練後6個月的研究結果「接受自我 胰島素調控衛教之第2型糖尿病患的糖化血色素值改善程度優於未接受自我胰 島素調控衛教之病患」類似。由此可知，實驗組研究對象在參予自我胰島素調控 衛教過程中，已逐漸增強其自信心並產生行為改變，與Song與Lipman (2008) 指出第2型糖尿病的血糖自我監測，包含知道、解讀、回饋三部份，三者息息相 關，病人藉由血糖自我監測得之血糖值，進而解讀此一數據所代表的意義，最後 回饋在飲食、運動、降血糖藥物的調整之論點相符合。
國外研究結果指出，接受自我胰島素調控衛教的第 2 型糖尿病，其平均糖化 血色素於第 3 個月及第 6 個月獲得逐漸改善且優於未接受自我胰島素調控衛教的 第 2 型糖尿病(Davis et al, 2005；Raskin et al, 2005；Meneghnini et al, 2007 & Blonde et al, 2009)，僅Selam等人(2008)以Davis相同之研究方法，分析接受自我胰島素 調控衛教的第 2 型糖尿病是否其糖化血色素獲得改善且優於未接受自我胰島素 調控衛教的第2型糖尿病，結果兩組平均糖化血色素無顯著差異。在本研究結果 中，實驗組第3個月及第6個月的糖化血色素各與衛教介入前之糖化血色素數值 相比，均有改善且具有統計上的顯著差異，然而在第3個月至第6個月糖化血色 素的變化中，發現接受「自我胰島素調控衛教方案」的第2型糖尿病患，其平均 糖化血色素不降反升，其中原因就研究者在問卷施測時，口頭詢問實驗組受試者 對接受自我胰島素調控衛教的心得與建議，以及認為覺得困難的地方，首先，大 部分的受試者認為每天測試血糖1-2次頻率太高，雖前3個月醫院有提供免費血
糖試紙，但後3個月要自己自費成本高，並認為外出時無法做到每日測量血糖。
因此在第4個月後私自改為一星期測2-3次，當血糖有高於200mg/dl時才會自 行調整胰島素劑量；其次，受試者剛開始接受此方案時，雖知道要如何調整，卻 因擔心調整後會引起低血糖，所以一直等待護理衛教師電訪時，獲得再三肯定後 才做調整調整，大部分約在第2個月後，受試者才真正自己依據測得的血糖值去 調控胰島素劑量。早在2007年林佳慧探討中南部糖尿病患血糖自我監測行為及 相關影響因素，其研究對象有6成以上為60歲且教育程度在國小以下，結果顯 示大部份有作血糖自我監測者，一週平均監測次數為1-2次，主要的原因以血糖 機或血糖試紙花費高及自覺不需再測量的為最多。而吳淑華等人(2006)以質性研 究探討第2型糖尿病在轉換胰島素治療過程中的阻礙因素與促進因素，其中針對 已施打胰島素6個月以上的第2型糖尿病分析其阻礙因素，結果在認知障礙部份
「擔心胰島素副作用」、心理障礙「自覺注射能力不足」這兩項與本研究中個案 執行自我胰島素調控衛行為上所面臨的問題類似。由此可見國人節儉習慣及較被 動學習的文化還是與國外不同，未來建議要積極朝向適合國人的自我胰島素調控 衛教方案之發展。
二、自我胰島素調控衛教對空腹血糖的成效
本研究結果分析得知，第2型糖尿病患在接受自我胰島素調控衛教方案介入 前及介入後第 3 個月與第 6 個月，其空腹血糖值在不同時間點，產生不同程度的 差異。實驗組研究對象於衛教介入後第12週的空腹血糖值由175.13±68.31下降
為136.88±39.63，此數值的下降差異已達統計學上顯著差異。對照組的空腹血糖
值由186.40±72.97下降為161.08±55.34，此數值的下降差異亦達統計學上顯著差 異。另外，比較兩組之間的差異，實驗組較對照組之空腹血糖下降多24.200，此 數值的下降差異亦達統計學上顯著差異。在衛教介入後第24週，實驗組研究對 象的空腹血糖值由175.13±68.31下降為155.68±58.22，此數值未達統計學上顯著 差異。對照組研究對象於衛教介入後第24週的空腹血糖值由186.40±72.97下降
為159.93±55.05，此數值的下降差異達統計學上顯著差異。比較兩組之間的差
異，實驗組較對照組之空腹血糖多下降4.250，但未達統計學上顯著差異。由此 可知，接受「自我胰島素調控衛教方案」的第2型糖尿病患，在第 3 個月的平均 空腹血糖明顯優於接受「一般常規衛教」的第2型糖尿病患，在第 6 個月兩組無 顯著差異。實驗組第 6 個月發現其平均空腹血糖值呈現不降反升的情形，而接受
「一般常規衛教」的第2型糖尿病患在第 3 個月至第 6 個月糖化血色素的變化 中，仍呈現下降趨勢。
自我胰島素調控衛教方案於介入第3個月，有助於實驗組研究對象有效控制 空腹血糖。然而在第6個月)其平均空腹血糖值未達統計上差異，這與Meneghnini 等人(2007)年及Selam等人(2008)對第2型糖尿病患實施自我胰島素調控衛教，
訓練後6個月的研究結果「接受自我胰島素調控衛教之第2型糖尿病患的空腹血 糖值顯著改善且優於未接受自我胰島素調控衛教之病患」不同，這可能與受試者 將每日2次的血糖監測改為1週2-3次有關。Khamseh等人(2010)指出自我血糖 監測對於使用胰島素控制血糖的第2型糖尿病患者的血糖控制有助益。ASIA研 究第2型糖尿病患，探討有無自我血糖監測對血糖控制的影響，經過24週後發 現有自我血糖監測組別有較好的血糖控制(Guerci et al, 2003)。雖ADA沒有明訂 第2型糖尿病每日自我血糖監測次數，但在2002年建議第2型糖尿病以口服藥 物或胰島素注射治療者每日至少監測一次血糖，但實際上都是由醫師根據病患情 況而建議每日測量次數。雖臨床上缺乏比較自我血糖監測次數差異對空腹血糖控 制之研究，但研究證實每增加1次自我血糖監測，糖化血色素會下降0.16%-4%
且有效降低心血管合併症(Welschen, 2005；Schutt et al, 2006)。但Meier(2002)研 究也指出減少SMBG的次數並不會使得血糖控制變得更差。國內定期血糖自我 監測的執行率從1998年調查中，僅有30%病患會自行監測(蔡世澤，2000)，到 2005年張欣儀分析台灣糖尿病患自我照護行為與其相關因素，發現醫師有建議 定期血糖自我監測，也只有38-78%的病患會遵守，而且平均一週測量2-4次。
而Bowker等人(2004)的研究中也發現到擁有保險給付使用SMBG的病人比起沒
有的病人有更低的糖化血色素，有此可見，國人對血糖自我監測的頻率確實與歐 美不同，且國內並未將第2型糖尿病患者之SMBG納入健保給付是否為影響因 素之ㄧ，建議未來可進一步探討。
三、低血糖
實驗組在研究追蹤期間發生的低血糖平均次數為0.33±0.729，對照組發生的 低血糖平均次數為0.37±0.663，以無母數檢定分析，兩組在統計學上無顯著差 異。所以接受「自我胰島素調控衛教方案」的第2型糖尿病患，或接受「一般常 規衛教」的第2型糖尿病患，兩組在發生低血糖情形是無顯著上的差異，此研究 結果與先前文獻有無接受自我胰島素調控衛教對其低血糖發生率無顯著差異的