本研究有二個研究目的：研究目的一：建構與標準化麻醉護理人員的「病 人手術期大量出血照護與管理任務」之流程。研究目的二：設計「病人手術期 大量出血照護與管理任務」模組化課程及教學。 研究結果分成六節陳述如下：
第一節病人手術期大量出血照護與管理任務的流程、第二節麻醉護理人員大量 出血照護任務流程各步驟的定義與具備的執行能力說明、第三節病人手術期大 量出血照護與管理任務的模組化課程、第四節病人手術期大量出血照護與管理 任務的模組化教學、第五節病人手術期大量出血照護與管理任務模組課程與教 學的品質、第六節「病人手術期大量出血照護與管理任務」模組課程的學習手 冊。
第一節 「病人手術期大量出血照護與管理任務」的流程
本節呈現的是建構與標準化的「病人手術期大量出血照護與管理任務」流 程的結果。圖 4-1-2 呈現的流程修正版包括 16個步驟，其中行動步驟 13個(步
驟 1-6、8-10、12-13)，決策步驟 3 個(步驟 7、11 和 15)與文件步驟 1 個(步驟
16)。三個決策步驟 (7、11和15) 反映出病人出血的生命徵象穩定、需要急救與
否、以及病人出血控制的不同結果。
第二節 「手術期大量出血照護與管理任務」流程各步驟定義與說明 本節依據焦點團體專家意見修正結果，呈現標準化「病人手術期大量出血 照護與管理任務」流程修正版的 16個步驟，以下陳列說明任務「開始」與「結 束」的條件，並以八個單數號碼步驟的定義與示例，其說明如下：
開始：
一、 定義：指成人病人於手術期大量出血情境中，出現血行動力不穩定的徵兆並具有 下列任何一個條件，即啟動本流程。
二、說明：
(一) 啟動條件：
條件一：達到大量出血定義之任一標準 1. 手術中出血量超過1000毫升 2. 手術出血量大於總血量的25％
3. 24小時內失血量超過一個病人的總循環血量 4. 3小時內失血量超過預估總循環血量的50%
5. 一次輸血量超過病人自身血容量的1到1.5倍 6. 1小時內輸血大於1/2的自身血容量
7. 1小時內給予4個單位濃縮紅血球血液製品 8. 24小時內給予超過10個單位的濃縮紅血球 9. 必須使用血漿和血小板之血液製品
10. 每分鐘出血量大於150毫升
(Stainsby,MacLennan & Hamilton,2000；Stainsby,MacLennan,Thomas,Isaac &
Hamilton,2006；Irita,2011；Meibner & Schlenke,2012)。
條件二：達到病人的允許出血量（Estimated allowable blood loss,EABL）
（Nurse Anesthesia Secrets,2005；Strauss,2008；Roseff ＆Luban,2002）
血容積 (EBV)=體重（BW）x平均血量（ABL）
EABL = 血容積 x (術前Hct-可容許Hct)/術前Hct 條件三：達到ATLS休克分級III出血量>30-40％
（ATLS,2013；JPAC,2015；AABGI,2010）
必要條件：血行動力不穩定 1.生命徵象改變
(1) PR increase 20%、BP decrease 20% 或SBP 下降40mmHg (2) SBP＜80-90mmHg、HR >110-120 bpm、Sao2< 80%
(3) MAP<65 mmHg
(Smith, 2011；Sevransky,2009；JPAC,2015；張志華，2012 ) 2.尿量<0.5-1ml/kg/hr (Sevransky,2009)
3.毛細血管充填時間（CRT）> 3-5秒，>3秒表示至少有10％的出血量
（Modric,2015）。
結束：
定義：指外科團隊已控制出血完成或終止手術，完成照護任務與相關紀錄。
以下是陳述「病人手術期大量出血照護與管理」流程步驟之定義與說明，
並以8 個單數號碼步驟的作為示例，如下說明：
步驟一：執行輸液
一、定義：本步驟在迅速給予加溫輸液（包括：晶體、膠體溶液），與建立 大管徑的靜脈導管，以維持病人穩定的循環血量。
二、說明：
1. 輸液種類、順序與比例
(1) 種類及輸液順序：晶體溶液Crystalloid→膠體溶液Colloid→紅血球
Red cells。
(2) 比例：晶體溶液：出血量＝3 ： 1 (最大輸液量 2015）、膠體溶液：出血量＝1 ： 1 (最大輸液量< 1L) (ASA, 2005；
AABGI,2010；JPAC,2015；Miller,2013；NICE,2013)。
(3) 輸液補充：晶體溶液成人20-25mk/kg。
2. 體溫維護：裝置溫血輸液設備，若短時間給予1000ml的室溫輸液，或給
予200ml的4℃血液，核心體溫約下降0.25℃。 (尹、鍾、& 童，
2006)。
3. 建立大管徑靜脈導管：當病人急性出血大於500ml時，至少建立兩條大 口徑靜脈導管（14Ｇ或16Ｇ）或設置中心靜脈導管（WHO,2009；
ASA,2005；AABGI,2011；NHS,2013；JPAC,2015）。
(1) 週邊靜脈的選擇上肢優於下肢，若無法經由周邊血管完成設置，可 考慮內頸靜脈或外頸靜脈。
(2) 靜脈導管管徑之最大流速：(a)20G：50-60ml/min、(b)18G：90- 100ml/min、(c)16G：200-210ml/min、(d)：14G：340-360ml/min、(e) 建立快速擴容系統（RIS）：1000~1500ml/min 。
步驟三：再確認生命徵象
一、定義：本步驟指麻醉護理人員在執行醫囑後（包括輸血、給藥或處置），
再次測量病人生命徵象，以評估治療成效。
二、說明：
1. 生命徵象測量標準
(1) 監測項目：
a. 一般監測：心電圖、脈搏、血壓、心率、氧飽和度
b. 出血監測：心電圖、侵入動脈壓、心率、氧飽和度、尿量
c. 進階監測： 心臟超音波、混合靜脈血氧飽和度和動脈血氣體分析 (ASA, 2005)。
(2) 監測頻率：
a. 生命徵象：至少每五分鐘監測紀錄心電圖(EKG)、血壓 (NIBP/IBP)、
氧合(SpO2)、體溫(Temp)。
b. 出血量：常規1小時監測一次，啟動輸血流程後每15分鐘監測一次。
c. 尿輸出量：成人：>0.5-１ml/kg/h。
(3)生命徵象的意義
a. 呼吸：正常成年人呼吸頻率（RR）為12-20次/分。
b. 血氧飽和濃度（SpO2）： 正常血氧飽和度97-100％。
c. 脈搏：正常成人60 - 100 BPM。
d. 血壓：SBP<13mmHg和DBP<85mmHg。
e. 體溫：正常成人溫度為36.5～37.2°C (RPAH,2010)。
註：生命徵象不穩定時需立即通報醫師 步驟五：執行醫囑
一、 定義：本步驟指麻醉護理人員依據標準作業規範，正確接收與執行醫囑 （醫囑包括輸血、給藥或處置，作業標準與包括給藥、輸血、備血作業
標準輸血反應…等）。
二、說明：
1. 輸血：正確啟動輸血時機與執行輸血相關作業（包括：叫血、核對血品、
輸血、加備血、啟動輸血協定(MTP))。
(1) 手術中備血及輸血應有雙重核對之標準作業流程，並留下記錄(醫策會，
2014)。
(2) 給予加溫：若短時間給予1000ml室溫輸液、或給予血液>100ml/min，體
溫約下降0.25℃(尹、鍾、童，2006)。
(3) 輸血反應評估與處置：
a. 輸血反應：輕度蕁痲疹反應、急性溶血性輸血反應：發冷發燒、噁心、
嘔吐、多處疼痛（腰、背、腹、鼠蹊、胸、頭、輸注處）、呼吸困難、低
血壓、心跳快、血紅素尿、過度出血。
b. 處置：停止輸血、通報醫師、書寫紀錄、核對病人及血品資料、採血 檢驗（依各醫院輸血反應標準作業流程）。
2. 給藥
(1) 給藥三讀五對標準：
a. 三讀：給藥前、取藥前、藥袋置回時。
b. 五對：病人、藥物、時間、劑量、途徑；需持續監測評估病人給藥後的 作用反應。（Rape, 2005；Cohen, Robinson & Mandrack, 2003）
c.藥品均應在針筒上以麻醉藥物標準標籤標示藥名，並註明藥物濃度注
射，
前有再確認及覆誦的機制（醫策會，2014）。
步驟七：生命徵象是否穩定
一、 定義： 此步驟為執行醫師醫囑後再評估生命徵象的穩定狀態，作為通報、
輸液、給藥之執行依據。
二、說明：
1. 病人手術期大量出血監測標準：包括心電圖、脈搏血氧飽和度、動脈血 壓、核心溫度和尿量 (ASA,2005；AAGBI,2010)。
2. 病人生命徵象出現不穩定評估：
(1) PR increase 20%、BP decrease 20% 或 SBP 下降40mmHg。
(2) SBP＜80-90mmHg、HR >110-120 bpm、Sao2< 80%。
(3) MAP<65 mmHg。
(4) 尿量<0.5-1ml/kg/hr(Sevransky, 2009)。
(Smith, 2011；JPAC, 2015；Sevransky, 2009；張志華，2012)。
步驟九：執行醫囑
1. 定義：本步驟麻醉護理人員以接收到的醫囑（包括輸血或給藥）依據標準 輸血：正確啟動輸血時機與執行輸血相關作業（包括：叫血、核對血品、
輸血、加備血、啟動輸血協定(MTP)）。
二、說明：
1. 手術中備血及輸血應有雙重核對之標準作業流程，並留下記錄(醫策會，
2014)。
2. 給予加溫： 若短時間給予 1000ml 室溫輸液、或給予血液>100ml/min，
體溫約下降 0.25℃(尹、鍾、童，2006)。（依據各醫院接收口頭醫囑 標準作業流程）。
3. 給藥
(1) 給藥三讀五對標準：
a. 三讀：給藥前、取藥前、藥袋置回時。
b. 五對：病人、藥物、時間、劑量、途徑。並需持續監測評估病人給 藥後的作用反應。（Rape, 2005；Cohen, Robinson & Mandrack, 2003）
(2) 藥品均應在針筒上以麻醉藥物標準標籤標示藥名，並註明藥物濃度注 射，前有再確認及覆誦的機制（醫策會，2014）。
步驟十一：是否需要啟動急救？
一、定義： 本步驟為再次評估與測量病人生命徵象為不穩定時，以ISBAR工 具通報醫師啟動緊急呼叫作業。
二、 說明：
1. 病人手術期大量出血監測標準：包括心電圖、血氧飽和度、動脈血壓、核 心溫度和尿量 (ASA,2005；AAGBI,2010)。
2. 病人生命徵象參數達【步驟七】之通報標準。
步驟十三：分配支援任務
一、 定義：本步驟指於手術期出血情境時，主麻護理人員為任務領導者，當支 援人力到達時，需立即以 SBAR 簡述病人狀況後進行分配工作任務，
以迅速復甦病人循環與生命徵象的穩定。
二、說明：
1. ＴＲＭ團隊醫療合作普遍應用於急救復甦作業，透過有效的團隊合作，
及時給予急救復甦，是病人恢復自發性心跳重要的因素（AHA,2010；
楊于孟，2012）。
2. 任務分配至少包括：
(1) 給藥
a. 以「覆誦確認 Check-Back」方式，確認醫囑（醫策會，2014 ； JCAHO, 2005）。
b. 以三讀五對執行藥物：給藥的『五對』：藥物對、劑量對、時間 對、途徑對。
c. 給藥後持續監測病人藥物反應及記錄。
（Rape,2005；Cohen,Robinson & Mandrack,2003；Capriotti, 2004；Victoria,2005）。
d. 藥品均應在針筒上以麻醉藥物標準標籤標示藥名，並註明藥物濃 度。注射前有再確認及覆誦的機制（醫策會，2014）。
(2)輸血/輸液
a. 晶體溶液：出血量＝3 ： 1、以 L/R、0.9%N/S 為首要選擇，膠體溶 液：出血量＝1 ： 1，RBC：FFP：Platelets ＝ 1：1：1
（AABGI,2011； JPAC,2015；Modric,2015）。
b. 補充體液：晶體溶液約有 80%會轉移到組織，膠體溶液只有 15-20%
會轉移到組織內。通常在評估輸液量時，晶體溶液是補充流失量的 3-4 倍，膠體溶液則是 1-1.5 倍(林、李，2012)。
c. 膠體溶液有提高死亡率以及腎臟受損之風險，避免使用於重症、腎 臟病史、接受開心手術且使用體外循環的患者、或臨床出現腎臟受 損與凝血問題徵兆的病人，需立刻停止使用(FDA , 2013)。
d. 輸液反應(fluid responsiveness)：2-5 法則評估輸液後 CVP 值：
(a) CVP 值≦2mmHg 繼續快速輸液。
(b) CVP 值為 2-5mmHg 暫停快速輸液，10 分鐘後再次評估。
(c) CVP 值≧5mmHg 停止輸液。
e. 輸血預期效果：
(a) 1U PRBC ： 可以增加 Hb：1g/dL、Hct：3%。
(b) Plt ：每單位 PLT 可提升血小板數 2,500~5,000 /Μl。
(c) 單一供血者(1PH) ： 每單位可提升血小板數 60,000/Μl。
f. HR、BP、CI、CVP、PAWP、尿量等生理監測參數，作為預測輸液治 療反應評估期敏感性為 40-72% (Michard,Teboul,2002)。
(3) 進階監測
a. 進階監測包括：
(a) 動脈壓：為監測評估血液動力學脈搏壓變化。
(b) 中心靜脈壓監測：為監測右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力，
為評估輸液治療參考指標。
(c) 非侵入性心輸出量監測儀 (PICCO、Flo Trac、…)。
(d) 快速快速擴容加溫系統（RIS）(Level 1)。
(e) 動脈血氧分析儀。
(f) 全凝血檢驗儀。
(g) 影像系統（TEE、SonoSite）。
b. 低體溫、酸中毒與凝血障礙是病人手術期出血致死的主要原因 ( Mikhail,1999 )。
c. 病人手術期大出血之低體溫發生率為 1.6%~13.3%（Thorsen.,et al,2011)，提早介入防護措施與嚴密監控病人體溫變化是預防病人低 體溫的主要方法。
(4) 實驗室檢驗
a.實驗室監測：包括血紅蛋白，血小板計數，凝血酶原時間，部分凝 血活酶時間（PTT），纖維蛋白原，鉀，離子鈣，ABG 中的酸鹼狀態 和中央靜脈氧飽和度/乳酸鹽參數為組織灌注不足的指標。
b.監測時機：
(a)輸完每一個大量輸血協定套組（MTP）的輸血後。
(b)濃縮紅血球(Pack RBC)輸注 >5U
(Miller,2013；ASA,2005；AABGI,2011；JPAC,2015；NHS,2013)。
c.維持病人安全監測目標
(a)血色素 (Hb)： >7-9 g/Dl。
(b)INR<1.5 或 PT<1.5 或 APTT<50sec。
(c)纖維蛋白原>1.0-1.5g/L。
(d)血小板> 50~75×10 9 / L (e)pH 值 7.35-7.45
(f)Calcium >1-1.1 mmol/L
(AAGBI,2010；NHS,2013；ASA,2005) 步驟十五：出血是否已控制？