本研究是以
102
年我國門診透析患者健保民意調查資料為基礎，而該調查 是以民眾就醫權益監測為核心理念(楊銘欽、王復中2011）
，並在台灣大學楊銘 欽教授的規劃下，運用第五代Anderson
的理論架構，進而探討門診透析總額 支付制度實施後病人之就醫經驗感受及可近性的影響。藉由此份民調資料可了 解醫病互動、病患感受、就醫流程、個人主觀的滿意度，並可進一步深入探討 民眾就醫服務後對於醫療機構潛在性的期望、經驗、治療感受的七個面向，在與
Anderson
架構相呼應下，以實證分析去探討那些因素有顯著性的影響，而進一步提升醫病關係。
第一節 針對門診透析患者自評健康、就醫滿意度、費用影響因素之結構探討:
一、 對於門診透析患者在自評健康的多重構面影響因子部分，本研究發現
於
Anderson
模式的各構面中，最具有影響的面向為社會經濟因素，次之為傾向因素、需要因素、醫療服務使用，較不具有相關性為使能因素。
以社會學的角度來看，家戶收入、學歷、職業等社經地位均是重要的指標，
本研究與過去文獻的不同之處為:過去研究都是由單構面向來看，變項參數也 較少，而本研究以
Anderson
的理論架構下，提出相對較為完整的多重構面分 析，且是在調整後多元複回歸競爭下的結果，研究結果呈現在社會經濟因素中 的學歷、職業方面所占之比例最具顯著，此發現也與過去研究不同，更能看出 哪一個構面對門診透析患者自評健康狀況的影響，而學歷、職業的差異性在於 溝通的能力與方式的不同，醫護人員與病患溝通時，應依據不同的教育程度和 職業的不同在病患就醫解說時使用的用語上也要有所差異。110
圖
5-1.
有關門診透析患者自評健康影響因素之結構探討二、 有關門診透析患者就醫滿意度影響因素之結構探討
對於門診透析患者在就醫滿意度的多重構面影響因子部分，本研究發現最 具有影響的為醫療服務使用，次之為社會經濟因素、傾向因素、需要因素，較 不具相關性為使能因素。
社會經濟因素 家戶收入 最高學歷 職業
傾向因素 性別 年齡 婚姻狀況
使能因素
透析醫療院所分區 交通時間
所花費交通時間感受
需要因素
是否有慢性病
醫療服務使用
目前使用透析模式 醫師開幾天藥
醫護人員有無衛生教育指導
過去一個月的健康狀況
備註:
1.示意線粗細:代表影響因子的項次。
2.示意線密度:針對不同各構面依變數
中影響因子的多寡。111
慢性腎臟疾病已成為現今健康的一個新課題，台灣因尿毒症而洗腎的病患 也是逐年增加中，相對於腎臟疾病和保健對於國人的重要性，病患於就診時最 常接觸是醫護人員，而護理人員專長是護理照顧及提供衛生教育與諮商指導，
期能幫助病患面對疾病的過程中，獲得正確的知識和延緩疾病的進展、合併症 發生。和過去文獻比較，醫療提供者對於患者若有介入措施例如:電話提醒或 衛教指導確實可以促進患者健康行為，提升就醫滿意度(Ti Yin，2013)，另外 也跟病患本身的特質、生活環境，個人學習的動機和個人堅持健康的生活模式 和家人社會支持等因素影響有相關。
洗腎患者都需定時接受透析，家人的支持系統，對於患者不論是在心理上 或是在生理上來說都是很重要的，因此對於透析病人最不方便是出遠門，擔心 遇緊急狀況沒有醫療院所透析，也擔心透析院所不是自己熟悉的環境而不敢出 遠門，此時醫護人員的衛教指導就相對重要，因此洗腎患者經過透析一段時間 穩定後，若身體狀況許可下，例如:血壓穩定、體力好轉、行動自如下，可以 安排好透析地點與時間後，享受短期出國旅遊或探親，讓自己生活品質提升，
走出去重新享受人生。
另外，本研究也發現，以往對於滿意度的研究都是聚焦在男性滿意度多 高？女性滿意度多高？但並未深入探討男女在滿意度是否有差異性，本研究發 現，在跨構面的影響中，傾向因素(性別)雖然不是最具影響的構面，但除了醫 護人員服務態度滿意度不是影響因子外，其餘的就醫滿意度都跟傾向因素(性 別)有關，且女性滿意度都較男性為低，可能是女性比男性要求較完美，在社 會化的過程中，分別賦予不同的性別角色與社會角色，女性弱勢地位和低階層 者是相似的，都是缺乏經濟資源、文化經驗、社會脈絡，所以無法與男性競爭，
但在就診時，男女對於醫療照護機構提供者的行為上主觀的看法是有不同的，
每個病患都是一個獨立的個體，性別不同跟人互動的方式也不一樣，要因人而
112
異給予不同的需求和反應。
本研究在健康促進面的效益:發現可能因女性自評健康較差在醫療利用情 形就會較高、相對於醫療提供者的滿意度較低；亦發現大多數的病患都選擇透 析治療模式，其中又以血液透析人數比例佔最多，但本研究結果顯示腹膜透析 模式比血液透析模式在各面向滿意度較高，可能原因是腹膜透析者大都是居家 自行照顧，相對地對醫療提供者的滿意度較高。
113
圖 5-2. 有關門診透析患者就醫滿意度影響因素之結構探討 備註:
1.示意線粗細:代表影響因子的項次。
2.示意線密度:針對不同各構面依變數中影響因子的多寡。
醫護人員服務態度的滿意度 社會經濟因素
家戶收入 最高學歷 職業
傾向因素 性別 年齡 婚姻狀況
使能因素
透析醫療院所分區 交通時間
所花費交通時間感受
需要因素
是否有慢性病
醫療服務使用
目前使用透析模式 醫師開幾天藥
醫護人員有無衛生教育指導
診療環境的滿意度
治療效果的滿意度
醫療品質的滿意度
114
三、 有關門診透析患者在費用方面之影響因素之結構探討
對於門診透析患者在費用感受的多重構面影響因子部分，本研究發現各構 面中具有影響性包括社會經濟因素、使能因素、需要因素與醫療服務利用，較 不具相關性為傾向因素。
可近性是為達健康目的，而醫療資源可觸及下的程度，其結構上指醫療服 務提供者的密度、組織、數量和位置，會直接影響民眾醫療利用的可近性，可 近性除了和結構有相關，亦跟個人、財務和文化有相關，其中財務面是指病患 支付醫療費用的能力，包含收入、有無保險、保險給付的類型等，上述因素都 會影響民眾醫療利用的多寡。過去研究，就醫可近性和就醫滿意度是有關聯性 的(黃春太，1998；李培瑄，2012)，另外也指出就醫可近性的透析醫療院所分 區和就醫交通花費時間為影響的因子。我們更進一步利用實證模型分析，發現 在使能因素的透析醫療院所分區別對費用方面兩者都有影響，付費方面以透析 醫療院所分區在北區滿意度較高，費用感受以南區滿意度較低，但就醫交通花 費時間卻不顯著，跟過去研究不同，台灣地小人稠，醫療院所多集中在大都會 區，較具規模且知名度高的標竿醫院，也大都集中在北區，相對選擇性也高，
但南部地區的民眾，在選擇上較少，常常需長距離跨區就醫，選擇的醫院會散 佈在各區，我們可以藉由觀察同一族群在總額支付制度實施後，是否確實提升 醫療可近性。
另外也發現，在跨構面的影響中，傾向因素的性別、年齡、婚姻狀況跟費 用方面是沒有顯著性相關。然而，值得一提的是，在需要因素(是否有慢性病) 是跟費用感受呈現負相關的情形，即有慢性病者在費用感受上比沒有慢性病 者，滿意度較高。而本方面研究結果在健康促進面的效益為:就醫可近性的衡 量指標應包含多面向如:就醫所花費的時間成本、個人經濟狀況、個人特質做 考量，另一效益面是可評估政策施行的效果評估，因目前大醫院大部份都坐落
115
在都會區，對於都會區的民眾因社經地位較佳，相對較有能力去承受跨區以外 的就醫成本。依統計分析結果，可以提供衛生主管機關在核准新設立的醫療機 構時或醫療資源的配置考量，以縮短城鄉就醫不平等的差距。
圖 5-3. 有關門診透析患者在費用方面之影響因素之結構探討 社會經濟因素
家戶收入 最高學歷 職業
傾向因素 性別 年齡 婚姻狀況
使能因素
透析醫療院所分區 交通時間
所花費交通時間感受
需要因素
是否有慢性病
醫療服務使用
目前使用透析模式 醫師開幾天藥
醫護人員有無衛生教育指導
對此次就醫是否付費
對此次就醫費用感受
備註:
1.示意線粗細:代表影響因子的項次。
2.示意線密度:針對不同各構面依變
數中影響因子的多寡。116
四、 有關門診透析患者在自評健康、就醫滿意度、費用方面影響因素之整 體結構探討
整體而言，本研究與過往文獻報告不同之處在於:為透過
Anderson
的分析架構，完整地提出多重構面之影響性，爾後透過調整後多元複回歸競爭下的結 果，呈現依變項與各構面的交叉影響程度。而從各構面的研究結果中發現，社 會經濟因子對透析病人自評健康具有重要的影響性，因此在評估患者的身體健 康狀況時，宜對於個案的教育程度與職業背景有所參考。再者，透析模式、是 否罹患有慢性病、透析院所地區別等均對費用感受滿意度上具有顯著性影響。
最後，包括:腹膜透析患者和醫護人員有無定期給與衛生教育指導等醫療服務使 用情況，是對各服務滿意度面向影響程度最大的因子。對透析病患來說，病患 對於本身疾病不了解或不清楚之處都希望能藉由專業的醫護人員解說以對病情 有更深入了解。而更重要的是，透析患者要學習如何照顧自己的能力，而能力 是取決於病患的對於健康的信念、態度，還有自我照顧的知識和技巧。當末期 腎臟患者開始接受透析時，第一要面對是每星期固定透析帶來生活型態的改 變，所以衛教上要著重在透析患者改變其原來生活模式如:按時服藥、養成定期 運動的習慣、改變和控制飲食習慣，在自我健康促進方面，達到可以自我照顧 的能力，維持個人和家庭的功能。