本研究目的為探討不同類型之急性心肌梗塞延遲就醫相關因素。因此，本章將依 循研究目的、研究假設、以及研究結果，與相關文獻做進一步之探討，內容依序 為：第一節-不同類型急性心肌梗塞病患基本特性與延遲就醫情形；第二節-不同 類型急性心肌梗塞病患延遲就醫相關因素；第三節-不同類型急性心肌梗塞病患 延遲就醫預後之相關性，逐一探討。
第一節 不同類型急性心肌梗塞病患基本特性與延遲就醫情形
本次收案對象來自急診處診斷急性心肌梗塞（acute myocardial infarction, AMI）者，其延遲就醫情形，意即自症狀發生開始至接受治療時間大於12小時
者，約佔54.2%。若將考量治療時效性，區分不同類型之急性心肌梗塞，其非S-T
段上升之心肌梗塞（non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI）延遲比例將 為71.1%；S-T段上升之心肌梗塞（ST elevation myocardial infarction, STEMI）病 患為44.0%（p < .001），與Yama et al.（2016）研究結果STEMI就醫延遲比例 8.5-40%相似；並與Goldberg et al.（2002）研究結果STEMI病患其延遲就醫情形
較NSTEMI者少相似。可能原因將為STEMI病患其初始症狀表現往往較為典型
（胸痛、盜汗、輻射痛等）且症狀發作之時的不適程度往往大於NSTEMI有相 關，因此其STEMI病患延遲就醫情形可能下降。
不同類型之急性心肌梗塞病患與年齡之卡方檢定，其具顯著差異（p .02）。 可以解釋的原因可能包含：經年累月的冠狀動脈粥狀硬化斑塊，經過一連串之疾 病生理變化，進而造成冠狀動脈血栓，若呈現較小或局部之血管壁傷害或結痂，
影響局部之冠狀動脈血流，往往因疾病情境下發生冠狀動脈需氧量增加或供應減 少，其所造成之局部血流、氧氣供應不良情形可以為NSTEMI或不穩定型心絞
痛（unstable angina, UA）。惟因經年累月、在疾病情境下，可能為共病性
（comorbidity）高，所導致之冠狀動脈氧氣供需失衡情形，藉以推論此類病患發 病年齡可能為高。此外，本次研究結果與多數研究結果（見表二）以及衛生署福
利部（2015）資料提供：男性心肌梗塞發生率是女性的2.8倍以上類似，其不論 心肌梗塞類型發病比均男性大於女性。惟，與性別相關之統計，往往因急性心肌 梗塞病理生理、臨床表現以及治療結果等性別表現差異大，因此在相關之急性心 肌梗塞研究中，女性常常面臨收案不足的情形（本研究女性收案比例約20.4%）。
當過去20年間冠心症所引發之相關倂發症、死亡率皆有明顯下降，反觀女性病 患一直無法出現同等比例之減少，實有進一步值得改善之處。因此，Mehta et al.
（2016）呼籲加強宣導，積極介入治療，藉以改善女性在急性心肌梗塞的管理水 平。
最後，不同類型之急性心肌梗塞相關臨床疾病特徵差異情形，其急性心肌 梗塞病患約罹患有1.64種慢性疾病，若將細分NSTEMI約1.96種；STEMI約 1.44種，其臨床意義亦仍強調NSTEMI病患之共病性（comorbidity）可能較為高。
此即呼應了雖STEMI病患因病程進展迅速、往往令人感到措手不及，因此30天 內死亡率（2.5-10%），相較於NSTEMI（3.3%）較為高。反之，NSTEMI（18.7%） 因其年齡、共病性高，導致在後續追蹤的一年內死亡率，反而較其STEMI（8.4%）
更高。然而，綜觀國內外研究，如何提升NSTEMI相關之醫療照護以及品質者，
付之闕如，因此，建議未來研究方向，此部分亦不容忽視。
症狀部分，胸悶（痛）其發生比例均為高，65%以上病患可能面臨之，不 論心肌梗塞類型。惟盜汗（p .01）以及輻射痛（p < .001），其特異性高，STEMI 病患更為常見。因此，可提供未來護理教育、公共衛生宣導，加強辨識，藉以縮 短其就醫情形。
第二節 不同類型急性心肌梗塞病患延遲就醫相關因素
一、人口學特徵
研究結果顯示，和多數研究結果一致，其不同類型急性心肌梗塞病患人口 學特徵與延遲就醫無顯著之差異，包含：婚姻狀況、教育程度、家人同住與否等，
惟部分研究顯示年紀大以及女性會有較多的延遲行為，與本研究結果不同，可以 解釋的原因包含：本研究之收案對象相較於其他研究，1.平均年齡較低（65.1歲）， 相較於其他研究61.3歲～75.6歲；2.教育程度為高，高中者以上NSTEMI以及 STEMI分別佔48.7%以及56.0%，而多數研究其高中以上約佔32.8~52.6%；3.
較少的低社經病患以及多數病患來自於市中心。Ho et al. （2002）與McKinley et al.（2000）所提及較高知識水平以及社經地位者，其有較少之延遲就醫情形，因 此，本研究之收案對象與部分研究族群無法同列比較。惟仍無法忽略其年齡較大 以及女性之個案，為其共病性（comorbidity）高、初始症狀發作不典型、行動不 便、症狀發作之時往往無可以做直接送醫的決定者等。
此外，本研究發現STEMI病患選擇就醫方式，自行開車之延遲時間大於選 擇緊急救護（emergency medical service, EMS），並達顯著之相關（p .05）。可以 解釋的理由包含：STEMI病患病程發展往往較NSTEMI表現得更為瞬間、緊急 且不適程度大於NSTEMI，因此，可能有較早尋求醫療資源以及希望尋求快速之 就醫管道。所以，如何依據實證醫學界定特殊時間急症救護案件包含：急性心肌 梗塞、到院前心肺停止（out of hospital cardiac arrest, OHCA）、急性腦中風（acute
stroke）以及嚴重創傷（major trauma）等，重新修正急重症救護流程以及處置，
藉以縮短其可能接受院端相關處置之反應時間，將視為未來醫療以及救護一大發 展方向。根據研究指出，其具備良好訓練之高級救護技術員（emergency medical
technician paramedic, EMTP），其可以縮短急性心肌梗塞病患接受再灌流治療
（reperfusion therapy）包含：經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention, PCI）31.2分鐘（p <.001）；栓溶（fibrinolysis）12分鐘（p <.001）。
二、臨床疾病特徵
過去病史方面，其研究結果顯示NSTEMI病患中，罹患糖尿病者較未罹病 者有較長時間之延長（p .05）；未罹患慢性阻塞性肺疾病之病患較罹病者有較長 時間之延長（p .003）；STEMI病患則以罹患高血壓者較未罹病者有較長時間之
延長（p .02）。此和多數研究結果顯示方向一致，包含：糖尿病、高血壓、心衰
竭等，其可能因習慣慢性疾病長期帶來之不適，緩慢進行、堆積不適，因此對症 狀感受較不敏感有關。此外，Sheifer et al.（2000）指出：慢性阻塞性肺疾病之病 患亦有較長時間之就醫延遲行為表現，此與本研究結果不同，可能的原因為本研 究收案對象多數落在冬天，其可能因天氣寒冷致使原先疾病加速惡化進而早期就 醫有相關。最後，過去因無不同類型之急性心肌梗塞病患延遲就醫相關探討，因 此無法進一步再做深入之比較。
初始症狀表現部分，急性心肌梗塞病患若以胸悶（p .03）以及輻射痛（p
< .001）表現者較不容易產生就醫延遲行為，尤其在STEMI病患間更為顯著。其
與多數研究：因非典型症狀呈現之病患，易延遲就醫，進而延誤診斷以及治療相
同。尤其STEMI病患其疾病表現以及病程發展往往更為瞬間、緊急且不適程度
高，因此推論有較少之延遲就醫情形。
三、社會連結
本研究發現，當第一次感受症狀發生時，約64%發生在家中，不論心肌梗 塞之類型，此與多數研究結果一致（Draup et al., 1997；Moser, 2006）。惟當多數 病患經歷第一次症狀發生時，NSTEMI病患約有84.2%的重要他人包含：配偶、
其他家庭成員或朋友/同事等陪伴身旁；STEMI約68.8%，其選擇尋求醫療協助 作為回應方式者，NSTEMI僅28.9%；STEMI約26.4%，此即暗示了重要他人在 詮釋症狀時佔有非常重要的角色。雖有部分研究顯示，其獨居對於初次發生心肌 梗塞是一危險因子（Horne et al., 2000；McKinley et al., 2000），但台灣人重視家 庭、群體觀念，往往將自身之醫療決策權交付重要他人，因此，造就可能之延遲 就醫行為，此亦說明了不同文化差異與種族有助於解釋就醫時間的長短（許，
2012）。
四、認知情緒
本研究發現，當第一次感受症狀發生，其自覺問題來自於心臟者，較不易 發生延遲就醫情形，不論心肌梗塞類型皆有統計上之差異（p < .001）以及當嚴 重程度（p < .001）、焦慮程度（p .03）以及疼痛感（p < .001）愈高時，亦有較少 之延遲就醫行為。此即呼應Leslie et al.（2000）以及Ottesen et al.（2004）所提 及：病患對於身體呈現心因性症狀發生時，會有更快尋求就醫之行為表現，為其 多數人認為心臟問題是嚴重的。最後，相關之認知延遲就醫因素，NSTEMI病患 以擔心就醫後會發生的事（p .02）以及症狀斷續發生（p .04），呈現顯著之相關；
STEMI病患則以沒有意識症狀的重要性（p .05），呈現顯著相關。
綜上所述，本研究結果發現，STEMI病患去除其他干擾變項進入迴歸方程 式，其預測因子共有七個，分別為年齡、性別、就醫方式、有無高血壓、有無輻 射痛、決策者以及嚴重度。並嘗試應用至Leventhal等人提出之「自我調節模式」
（self-regulation model），藉以闡述當個人（為其考量年齡、性別等之差異性）面 臨健康威脅（急性心肌梗塞病發）時，其主觀（自我決策者）之認知（是否為高 血壓相關之疾患以及有無明顯之輻射痛）與情緒反應（症狀嚴重程度能否概括承 受）藉以因應策略與評價（問題焦點化、尋求解決解決方法），再次回饋到認知 與情緒的循環中（可能為就醫行為之表現）。因此，加強心血管教育是必要的，
尤其女性、年紀大、患有高血壓，若發生典型（胸痛、盜汗、輻射痛）；非典型
（喘、暈厥、噁心嘔吐等）之症狀時，應儘速就醫之宣導。最後，NSTEMI病患 在此研究中，其受限於收案樣本數少以及目前未有明確之緊急處置時間限制，惟 其病發之一年死亡率亦不容小覷，因此，在此類病患症狀辨識（典型與非典型）
以及患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等容易忽略疾病嚴重程度等之族群，仍必須 費心宣導。
第三節 不同類型急性心肌梗塞病患延遲就醫預後之相關性
研究結果顯示，至急診求治之急性心肌梗塞病患，此次住院心導管完成率 約為94%（201人就診，13人未做），若將區分不同類型之急性心肌梗塞，NSTEMI
者佔8位（10.5%）未進一步接受經皮冠狀動脈氣球擴張術，STEMI佔5位
（4.0%）。因錯失黃金治療時間（>90分鐘）而未進一步接受處置者，STEMI病 患共5位（2位-因其年紀大、洗腎風險，家屬拒絕；3位-因生命徵象不穩，經 評估後建議保守內科治療），其4位病患（80%）於住院過程引發相關之併發症 如心律不整、心衰竭等，並於該次住院中死亡。與國內北市某醫學中心探討近6 年急性心肌梗塞病患未接受緊急經皮冠狀動脈氣球擴張術之原因及其預後相 同，該研究顯示其未接受相關之醫療處置者，住院死亡率約為79.8%（許等，
2000）。因此，在在說明其重新再灌流（reperfusion therapy）之重要性。據研究
指出，若能於90分鐘內打通血管，其30天內死亡率約為3.4%。
最後，不同類型之急性心肌梗塞病患臨床疾病預後及其延遲就醫之相關 性，於本研究中顯示並無顯著之統計差異，為其1.相關之過去疾病共病性未納入 考量，亦無法追溯過去之心臟功能指標等；2.急性心肌梗塞預後隨著積極治療，
已經有了顯著的改善，因此，其前後之因果關係亦無法推論。