图4-1-2-9 一次医院跌倒事件中资源使用情况及对患者健康影响的交叉分析 49. 图4-1-4-9 一次医院检查事件中的错误阶段与患者健康影响交叉分析对患者健康的影响 65.
1壹、前言
数据解读的局限性：TPR制度是一个自愿报告制度，数据的基础不是流行病学研究的结果。因此，本报告中的数据和比例不能反映目前国内的医疗状况。 ：TPR 制度是自愿报告制度。该数据并非基于流行病学研究结果。因此，本报告中的数据和比例不能反映目前国内的医疗状况。
2 貳、歷年統計描述（2005~2014 年）
2014年事件类别分布。按事件数量排名前5位的事件类别分别是毒品事件、坠落事件、管道事件、有害行为事件和检验检测事件。从每年的事件类别来看，近5年排名前5的事件均为这5类事件中的5个，顺序没有特别变化（表2-0-0-1）。总体而言，毒品事件、跌倒和管道事件仍然占事件类型的较高比例（百分比为影响级别事件数占当年患者/居民事件总数的比例）。
11 參、2014 年整體通報事件統計分析
数据范围：2014年公告日期，不包括96个个人公告和无法识别的机构来源）。
13二、事件相關統計
从事件发生地点来看，医院事件大多数发生在普通科室（相对频率百分比：52.4 起/100 起） 注： 1. 功能检查室：X 光室、超声室、计算机断层扫描室、血管摄影室、 X光室 诊断科、内窥镜室、心电图室、肺功能室、核磁共振室。
17三、病人/住民相關統計
医院特定事件对健康的影响与总体事件分布相似，非伤害事件分别占36.1%和96.0%，而中度和轻度伤害事件以跌倒、管道、医疗护理事件和其他事件更为常见具有较高的比例。
23四、通報人員相關統計
25五、發生可能原因與改善措施統計
未填写、不了解的其他行政管理的变化、医疗保健方式的变化、加强沟通方式、加强教育培训等。在将加强沟通方式作为预防措施或方法进行分析的19386起事件中，改变与患者沟通方式的比例最高，相对频率百分比为53.8例。 /100例，其次是医务人员之间沟通的增加（49.5例/100例）、行政沟通制度的改变（5.1例/100例）以及其他加强沟通方式（4.3例/100例），包括与患者的改变。沟通模式中跌倒、安全、伤害、管道事件较多，表明此类事件需要特别关注与患者的沟通过程，可以通过增加与患者的沟通、改进患者沟通方式来预防；而对于药品、手术输血、医疗救治、院内意外心脏骤停、检查排查等事件，更要注重增进医务人员之间的沟通，因为从各种事件的观察来看，药品、手术、血液输血、医疗救治、意外院内心脏骤停、麻醉和病理切片检查等，都以医疗团队之间不断加强的沟通为最重要的沟通项目，这一分布与2010年至2013年的数据相同（表3-5-0-4)。
29肆、各類機構事件分析
一、醫院
极重、重度、中度、轻度、无损伤、几乎缺失、无法确定、未履行。其他患者或家属、物理和职业治疗人员、支持人员、放射技术人员、医生、医学实验室工作人员、行政人员、药剂人员、护理人员。
37(一)醫院‒藥物事件
发出医疗指令时出错。药房配药时出错。管理阶段出错。发出医疗指令时出错。输入医疗订单时出错。药房配药时出错。传输过程中出现错误。管理阶段出错。
44(二)醫院‒跌倒事件
当您从事康复活动时，您会洗澡、进出轮椅、安静地坐着、在床上休息、进出浴室、旅行以及上下床。
51(三)醫院‒管路事件
Hemovac引流管（猪尾） 胸管 T型引流管 中心静脉导管 第二气管导管 口腔管 血液透析线导管 气管导管 鼻管 静脉导管 静脉导管端口-A鼻胃管 空肠造口管 胃造口管 气管造口管 .口鼻气管插管 鼻胃管意外滑脱。
61(四)醫院‒檢查/檢驗/病理切片事件
临床生理检查细胞/病理Freta放射检查检查类别N=747，N为检查单位报告阶段错误通知数，本项为对照）。
66(五)醫院‒醫療照護事件
交叉分析“错误类型”和“对患者健康的影响”：每种错误类型都有前三名的伤害。其他：出具错误检验报告、环境设备差、医疗材料差、诊断错误、患者识别错误、评估错误、问题处理、技术错误。
69(六)醫院‒治安事件
其他盗窃婴儿、谋杀、性侵犯、丢失管制药品、纵火、侵犯隐私、制造其他危险公共事件、骚扰、恐吓、肢体冲突、使用违禁品、盗窃、病人失踪（包括未经许可离开医院）因此，没有损坏且无法确定严重程度的比例相对较高（图4-1-6-5）。按事件类型分析，失踪患者（含擅自出院）最多为859人，其中受伤56人（图4-1-6-6）；而所有案件中受伤人数为 117 人。医院安全事件占7.4%，其中严重及以上事件8起，死亡事件3起，均为失踪患者（含擅自出院）； 5起严重事件中，有3起是患者失踪（含擅自离院）、患者使用违禁品、肢体冲突等。根据以上分析数据可以看出，在医院安全事件中，最有可能造成严重危害的事件类型是患者缺席（包括擅自出院）和无法了解动向。患者中，如果失踪患者属于老年人或精神病患者等高危人群，很可能是因为车祸、自杀、
73(七)醫院‒傷害行為事件
其他破坏行为 自杀/自杀未遂 自残 言语冲突 身体攻击 死亡 极其严重 严重 中度 轻度 无伤害 险些发生 未定。
76(八)醫院‒手術事件
中度或以上轻度损伤、无损伤迹象、未遂事故、无法确定其他放射损伤、手术放置不当、诊断手术伤口污染、判断不当、患者运输损伤、异物残留、电伤、患者识别技术不当、手术程序不当，设备和用品准备不完整。 位置不正确，术前管理程序不充分。
80(九)醫院‒公共意外
公共设施故障信息系统崩溃、化学品泄漏、水浸、停电、触电、地震事件/100件。设备故障、设备故障、无异常预警系统、设备操作不当、缺乏备份系统、缺乏适当的人员安全防护、使用医院内禁止使用的设备等与设备、设备有关的因素。
84(十)醫院‒輸血事件
其次是“传输失败阶段”和“采血失败阶段”，各占该阶段失败事件造成损害的10.9%。输血失败、传输失败、血液制备失败、采血失败。
88(十一) 醫院‒院內不預期心跳停止事件
不知道是否有其他外伤问题、代谢问题、低血压、心肌梗塞或心脏缺氧。不知道还有其他与人体系统患者通讯的设备。
92(十二)醫院‒麻醉事件
常規手術, 20, 46%
麻醉恢复期 麻醉维持期 麻醉诱导期 麻醉事件 SAC 序列分析，在 44 个报告的事件中，受影响对象是患者。
96(十三)醫院‒其他事件
其他 感染控制或环境卫生相关 膳食管理相关 患者身份识别 非医疗护理期间的意外伤害 病历管理 非医疗护理期间的意外伤害 患者身份识别。
100二、精神專科醫院
精神病医院和医院精神科病房跌倒发生率的性别差异显示，前者以女性为主，后者以男性为主。关于精神病院有害行为和跌倒事件的详细分析，请参阅下一章。
106(一)精神專科醫院-傷害事件
大多数患者健康影响是非伤害（63.1%），造成伤害的大多是轻微的，17.1%是严重或更大的伤害。对患者健康影响严重及以上的案例分析，其中一个极其严重的案例是一名精神病患者企图自杀，立即被发现并进行急救，但仍然受伤；
109(二)精神專科醫院-跌倒事件
从精神病院患者跌倒次数来看，过去一年有1142名患者不止一次跌倒。精神病院患者跌倒的可能原因中，“与患者的生理和行为因素有关（病人）”。
114三、護理之家（綜合分析）
我不了解其他系统、设备、药物、环境、人员、患者。此外，表4-3-0-6进一步揭示了医院相关疗养院的各种事件对患者/居民健康的影响。
130四、精神復健機構（綜合分析）
各类事件发生后对患者/居民健康的影响程度为有害，其中以57种跌倒最为常见，其次为50种有害行为，表4-4-0-1。 6例（占54.5%）；报告数据的影响程度和事件再次发生的可能性尚未输入，这意味着无法计算 SAC。
135五、基層醫療（綜合分析）
此外，就基层医疗报告较多的“跌倒事件”而言，大部分事件发生在“等候区”，对工作人员的影响较轻，而事件的最高可能原因是“与跌倒有关的因素”。患者的生理和行为”（如：生理因素、注意力不集中、不遵守医生指示等）。由于其他事件类别的上报事件数量较少，因此没有给出相关数据趋势图。如果仅对116起对患者造成轻微或以上伤害的事件进行分析，可大致分为以下几类： 1.
138伍、資料正確性與完整性分析
进一步分析“其他事件”的事件类别，归属于“医疗事件”的事件比例最高，总计34.3%。事件、检查、检查、有害行为、安全事件、手术事件、公共事件、意外麻醉事件、医疗护理等事件。
143陸、回饋學習
一、歷年警示訊息與學習案例主題一覽表
80 警告信息：住院患者自备药品管理 94 警告信息：血袋数量未标注，漏输血。
147 二、2014 年發布之警示訊息與學習案例
台灣病人安全通報系統（TPR） 警示訊息 （2014-A-01）No.122 麻醉後呼吸迴路阻塞造成病人缺氧
提醒
案例描述
建議作法
1. 使用手挤压袋通气，以确定压力是否升高，并立即检查是否有明显的气道异常。 6. 检查患者的呼吸系统，并考虑寻求帮助。
參考資料
对缺损点进行系统、高效的诊断，将避免给患者带来严重后果。 4. 如果情况没有改善，使用复苏球直接连接气管插管进行通气。
台灣病人安全通報系統（TPR） 警示訊息 （2014-A-02）No.123 使用中度鎮靜進行核磁共振檢查時之相關安全
对于上述风险较高的病例，临床医生和放射科医生会讨论是否有替代的检查方法。如果确实有必要进行此项检查，可以咨询麻醉科寻求支持，专业的麻醉师可以协助检查过程，提高患者的安全性。 7、由于MRI检查室有强磁场和高频电磁波，所以有特殊的检查效果。患者护理和监护的需求，不同于普通检查室，应在监护设备的准备、患者预评估和护理计划等方面加强教育和培训。
台灣病人安全通報系統（TPR） 警示訊息 （2014-A-03）No.124 門診血液透析病人之跌倒預防
9、确认该病例为跌倒高危患者，并在血透书外张贴“预防跌倒”标识，提醒同事警惕。 1. 丁丽珠，蒋小平，林晓芳，林凡玲（2007）。一个旨在减少血液透析期间患者血压下降的项目。
台灣病人安全通報系統（TPR） 學習案例 （2014-A-04）No.125 感應式洗手台電源插座過熱燒損檢討安全性電源裝置
除了每月例行对各单位责任区进行安全卫生检查，检查插座外观是否有破损、松动、接触不良或脏污等情况外，还安排工务专业人员进行月度检查和检查，以计划医院内的漏电和断路器。对socket进行了简单的功能测试。针对医院漏电、断路器出线导致误报的异常案例，将该专题纳入全院用电安全教育培训，丰富全院同仁用电安全知识，并通过此次分享通过实际案例，各单位实现了自主权，检查和应急安全操作规程的重要性也通过跨机构交流会的方式向全机构推广，进行共享学习。
台灣病人安全通報系統（TPR） 警示訊息 （2014-A-05）No.126 特殊藥物靜脈輸注用對管路確保病人安全
3. 配药：应将备注记录在药袋或药品标签上。例如：NTG应使用不含PVC的套件，以提高药物配制的准确性。 1）配制特殊、稀有药品前，应仔细阅读药品说明书。 ，检查药品识别系统或咨询您的医生/高级同事。
台灣病人安全通報系統（TPR） 警示訊息 （2014-A-06）No.127 麻醉監視器警告系統的設定及檢查
158附錄一、何謂病人安全事件
159 附錄二、台灣病人安全通報系統沿革
159 附录2。台湾患者安全通知系统的历史。
160 附錄三、病人安全通報系統流程圖
161附錄四、通報事件類別說明
附錄五、異常事件嚴重度評估矩陣（SAC）
