数据解读的局限性：TPR制度是自愿报告制度，数据并非基于流行病学调查结果，因此本报告中呈现的数据和比例不能代表当前国内的卫生状况。
1壹、前言
2 貳、歷年統計描述（2005~2016 年）
历年数据显示，伤害数量逐年增加并趋于稳定，其中，重伤及以上的管道坠落事故数量按类型呈逐年下降趋势。的事件。分别自2013年和2012年以来，严重身体伤害以上的毒品事件数量逐年减少，但近两年有所增加（图百分比为造成此影响的事件数量与严重身体伤害事件数量的比值）。今年影响患者/居民的事件总数）。
11 參、2016 年整體通報事件統計分析
一、整體事件統計
13二、事件相關統計
从事件发生地点来看，大多数医院事件发生在普通病房（相对频率百分比：53.7起事件/100起事件）。事件发生在普通病房，其次是公共区域或专科区域。
17三、病人/住民相關統計
进一步分析可计算的 SAC 水平，并排除事件的严重程度（如迫在眉睫、严重程度无法确定等）。注：NA 包括该事件对患者健康的影响作为迫在眉睫的事件，无法确定且未知。该事件再次发生的可能性很低。
23四、通報人員相關統計
25五、發生可能原因與改善措施統計
这是一个复选框，不包括其他事件；底线标记的是该类型出现次数最多的一个）。护理团队之间、护理团队与患者之间、患者与亲属/患者之间。
据我所知，行政管理、医疗方式、加强沟通方式、加强教育培训等方面没有发生任何变化。麻醉、手术、医疗、医院意外心脏骤停等事件需要额外重视，对此类事件的观察表明，医疗团队之间增加沟通是最重要的沟通改善项，这种分布与2010年至2015年数据（表3-5-0-4）。
29肆、各類機構事件分析
一、醫院
院内意外心脏骤停人数仍为普通病房最高，受伤比例与去年相当；呼吸衰竭仍然是发生的直接原因，心搏停止是首先检测到的最常见的心律。事件的可能原因有： 个人（人类）因素最重要（27,412 次），其次是患者的生理和行为。
不知道 其他 事件数量 行政管理 沟通方式 注：缺失值表示两个选项数据不完整：“事件发生后对患者健康的影响程度”或“事件可能发生的概率”再次”。
37(一)醫院‒藥物事件
签发和输入医疗订单时出错 配药房出错 管理阶段出错 签发和输入医疗订单时出错 配药房出错。
45(二)醫院‒跌倒事件
不知道其他药房检验检测科室、门诊、特医区域、急诊室、公共区域、普通病房医院患者跌倒事件发生前的独立活动能力及活动情况的交叉分析参与调查的人发现，事发前独立行动的能力是“独立”的。对于“需要帮助”的病例，他们跌倒时进行的活动是“上下床和移动”。
不知道这一年里我有没有跌倒过。不知道是不是我没填。对于那些在“上下床换衣服”和“在床上休息或活动时”发生医院跌倒的情况，将床马的使用与对患者健康的影响进行比较。分析显示，事发时使用床栏“床未升起”的患者占伤害事件的51.1%，而床栏“一侧或部分拉起”的患者占伤害事件的48.5%而“双方全面拉升”47.8%的“下跌”为高位，图4-1-2-10。
52(三)醫院‒管路事件
中心静脉导管、胸管、A口线、血液透析相关线、胃造口管、气管插管、鼻管、气管造口管、气管插管、开口管。 A口线、静脉注射导管、导尿管、中心静脉导管、气管插管、鼻导管、血液透析相关管材、气管导管、孔口管、鼻胃管。
60(四)醫院‒檢查/檢驗/病理切片事件
N=843，N为检验单位报告阶段有错误的报告数量，此项为控制项。经过交叉分析体检的打印错误和对患者健康的影响程度，“检查”类别中的伤害有931例。
65(五)醫院‒醫療照護事件
患者识别错误 执行错误 延迟执行 未执行 其他 患者识别错误 评估错误 延迟评估 未评估。
70(六)醫院‒治安事件
偷窃婴儿 谋杀 丢失管制物品 性侵犯 其他纵火 侵犯隐私 制造其他公共危险 骚扰/性骚扰 恐吓 使用违禁品 盗窃 身体或言语争吵 失踪患者 其他未知设备 访客/家庭雇员/患者。
74(七)醫院‒傷害行為事件
死亡 极其严重 严重 中等 轻度 无损坏 险些发生 无法确定 中度或更高 轻度 无损坏 险些发生 无法确定。
82(九)醫院‒公共意外
有伤害-死亡。有伤——非常严重。有伤——严重。有伤害 - 中度。有伤——轻伤。没有受伤。它几乎失踪了。受伤的严重程度无法确定。
86(十)醫院‒輸血事件
其他 血型错误 血液制品质量问题 血液制品错误 患者识别错误 技术错误 数量错误 其他 数量与医嘱不同 血液制品与医嘱不同 患者识别错误 血组错误 样本问题。标签问题。从错误的患者身上采集了血液。
90(十一) 醫院‒院內不預期心跳停止事件
N=847； N是在医院经历意外心脏骤停的患者数量）我不熟悉麻醉剂、机构政策、手术、设备、沟通、人员、患者系统。
99(十三)醫院‒其他事件
检查科、门诊科、急诊科、专科医疗区、普通科 与膳食处理相关的非医疗护理过程中的意外伤害。
二、精神專科醫院及精神復健機構 (綜合分析)
精神病院各种事件对患者健康的影响 死亡和重伤比例更大的是院内意外心脏骤停 除了异物窒息导致的心脏骤停之外，死亡人数也较多探访病房时发现患者没有心跳或呼吸事件，因此，如果精神病患者有其他生理病史，建议评估和监测疾病生理变化的频率也可考虑所有的。 。重度伤害和中度伤害中跌倒所占比例较高，分别为37.5%和58.7%，而比例最大的是药物相关的险情（73.8%），如表4-2-0-1所示。实验室工作人员、支持人员、行政人员、药剂人员、物理和职业治疗人员、护理人员。
108(一)精神專科醫院-傷害行為事件
其他自杀/未遂、言语冲突、破坏设备、自残、身体攻击。进一步分析伤害类型对患者/住院医师健康的影响表明，自杀/未遂和自伤行为造成的伤害率较高（伤害程度为轻度或以上（分别为68.7%和61.8%），其次是身体攻击行为和言语冲突，如图4-2-1-6所示。
111(二)精神專科醫院-跌倒事件
未填写 不知道 未评估 非高危人群 高危人群 精神病院患者跌倒的可能原因中，有“与患者生理和行为因素（患者）有关”的因素。
其他使用违禁药品、不提供物品、提供不正确病史/用药史、患者饮酒、视力障碍、情绪激动、体位性低血压等属于高危人群。患者坚持下床或自行继续或意识或认知受损。身体虚弱，四肢活动困难，头晕目眩，走路不稳。其他支撑物（如扶手）不牢固，找不到人帮忙。灯光昏暗，没有足够的环境和安全防护。路不平坦，没有支撑物。通道中有障碍物。土壤是蜡质的、潮湿的或湿滑的。
115三、護理之家（綜合分析）
疗养院中 67% 的管道事故发生在“躺在床上休息时”，41.7% 的患者意识状态是清醒的。分析医院管道事故的可能原因以“与患者生理和行为（患者）有关的因素”比例最高，。
129四、基層醫療（綜合分析）
死亡 极其严重 重度 中度 轻度 无伤害 几乎失踪 无法确定伤害的严重程度。
131伍、資料正確性與完整性分析
二、事件中常见错误说明 1. 1）患者在医护人员监督下服用美沙酮 检查时发现患者舌下藏有纱布，并试图取出管制药物美沙酮。此为“给药阶段/其他，请注明：与患者用药过程有关的问题” 与患者安全无关的异常事件，如：患者或单位之间的投诉、医务人员处理不符合规定的医疗纠纷等家庭成员的期望等。无需通知 TPR。
137陸、回饋學習
一、歷年警示訊息與學習案例主題一覽表
80 警告提示：住院患者自制药品的处理 131 警告提示：危重患者使用 BiPAP 时的注意事项。
142 二、2016 年發布之警示訊息與學習案例
更換低電力的暫時性心臟節律器導致病人失去意識
提醒
裝置心臟節律器前，應先確認功能無誤，才得供病人使用。
不可於心臟節律器仍裝置在病人身上時作電池更換。
案例描述
建議作法
当出现心悸或头晕、意识改变或心率低于起搏器原设定速率时，应通知医生进行评估和治疗。
參考資料
孕婦因植入性胎盤產後大出血，導致子宮切除
兒童檢查前鎮靜藥物(Ketamine)注射劑量錯誤
分鐘仍未至手術室
安排相关人员；如果资源允许，可以设立专门的紧急行动室。图 2：紧急手术时间表以不同颜色突出显示。
病人同時接受放射治療及化學治療，治療前未確認病人檢驗異常值，
導致嚴重免疫力低下
陈瑞仁，陈子银（2014）。基于云计算和知识本体的核医学预警云。医学管理杂志，王长友，梁云，王修仁，柯建友，陈宝庆，洪伟强，赖美玲，廖伟盾（2014）。使用一键式解决方案集成放射肿瘤信息系统 (moSaIQ) 和医院医疗信息系统。放射治疗和肿瘤学，。
治療不符合病人或家屬期待致恐嚇醫療人員事件
152建議作法
Violence in a general hospital: comparison of assailant and other assault-related factors on accident and emergency and. Violence in health care: a practical guide to dealing with violence and caring for victims. 20.American College of Emergency Physicians.
154附錄一、何謂病人安全事件
155 附錄二、台灣病人安全通報系統沿革
155 附录 2。台湾患者安全通知系统的历史。
156 附錄三、病人安全通報系統流程圖
157附錄四、通報事件類別說明
