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108(一)精神專科醫院-傷害行為事件

Dalam dokumen 台灣病人安全通報系統2016年TPR年報 (Halaman 119-122)

2016 年發生於精神專科醫院的傷害行為事件共有 3,220 件,其中受影響對象為病人/住 民者共 2,910 件。事件發生時機與病人作息時間相近,較常發生於 06:01~22:00,發生時段 高峰落於 10:01~12:00 及 14:01~16:00,如圖 4-2-1-1。受機構特殊屬性影響,事件 發生地點集中於一般病房,約每 100 件有 96.2 件發生於一般病房(如圖 4-2-1-2)。

圖 4-2-1-1 精神專科醫院傷害行為事件時段分布(N=3,168,不含未填 52 件)

圖 4-2-1-2 精神專科醫院傷害行為事件發生地點百分比 (N=3,220,本項為複選)

受影響對象主要為病人/住民(90.4 件/百件),其次為員工(18.6 件/百件)及儀器設備

(4.1 件/百件),排序與 2015 年一致,如圖 4-2-1-3。

41 34 46

261 389

441 351

428

401 358 334

84

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

00:01-02:00 02:01-04:00 04:01-06:00 06:01-08:00 08:01-10:00 10:01-12:00 12:01-14:00 14:01-16:00 16:01-18:00 18:01-20:00 20:01-22:00 22:01-00:00

0.0 0.0 0.0 0.3 0.3 0.6 1.2 1.7

96.2

0 20 40 60 80 100

不知道 藥局 檢查檢驗部門 其他 門診 特殊醫療照護區 急診室 公共區域 一般病房

資料解讀限制:TPR 系統為自願性通報系統,數據的基礎並非流行病學調查結果,因此,本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。

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圖 4-2-1-3 醫院傷害行為事件受影響對象 (N=3,220,此項目為複選)

傷害行為類型以身體攻擊的案件最多,每 100 件有 73.6 件與身體攻擊相關,其次是自 傷(13.0 件/百件)和破壞設備(12.8 件/百件),如圖 4-2-1-4。相較 2015 年,自傷與自殺 分別降低 3.7 及 0.3 百分點,破壞設備與言語衝突則分別增加 3.8 及 2.5 百分點。

圖 4-2-1-4 精神專科醫院傷害行為事件類型 (N=3,220,此項目為複選題)

對於病人/住民健康的影響程度以無傷害居多(59.9%),造成傷害的事件共有 1,141 件

(39.2%),主要以輕度傷害為主(佔 33.6%),中度傷害次之(約 5.2%),如圖 4-2-1-5。

圖 4-2-1-5 精神專科醫院傷害行為事件對於病人/住民的健康影響程度 (N=2,910)

0.1 0.4 1.0

4.1

18.6

90.4

0 20 40 60 80 100

不知道 其他 訪客/家屬 儀器設備 員工 病人/住民

0.2 1.1

10.8 12.8 13.0

73.6

0 20 40 60 80 100

其他 自殺/企圖自殺 言語衝突 破壞設備 自傷 身體攻擊

死亡; 1 ; 0.0% 極重度; 1 ; 0.0% 重度; 10 ; 0.3%

中度; 151 ; 5.2%

輕度; 978 ; 33.6%

無傷害; 1,742 ; 59.9%

跡近錯失; 16 ; 0.5%

無法判定; 11 ; 0.4%

死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定

資料解讀限制:TPR 系統為自願性通報系統,數據的基礎並非流行病學調查結果,因此,本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。

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進一步分析傷害類型與病人/住民健康的影響,自殺/企圖自殺和自傷行為有較高的傷害 比率(傷害程度為輕度以上分別佔 68.7%和 61.8%),其次依序為身體攻擊和言語衝突。如圖 4-2-1-6。

圖 4-2-1-6 精神專科醫院傷害行為事件類型與病人健康影響程度交叉分析 (N=2,910)

發生可能原因以「與病人生理及行為因素相關(病人)」居首(91.5 件/百件),其次是「溝 通因素(溝通)」(24.9 件/百件),如圖 4-2-1-7。

圖 4-2-1-7 精神專科醫院傷害行為事件發生可能原因相對次數百分比

(N=3,220,本項為複選)

精神專科醫院傷害行為事件 SAC 級數分析,SAC=1 有 1 件,SAC=2 共有 4 件(0.1%), SAC=3 共有 360 件(12.4%),SAC=4 者為 1,637 件(56.3%),而無法計算(含遺漏值)

共有 908 件(31.2%),如表 4-2-0-2。

1 1 1 4 5

9 1

13 52 89

9 32

97

227 726

5

9 268

203

122 1,337

3 3

2 5

7

1 2 2 7

0% 20% 40% 60% 80% 100%

其他 自殺/企圖自殺 破壞設備 言語衝突 自傷 身體攻擊

有傷害-死亡 有傷害-極重度 有傷害-重度 有傷害-中度

有傷害-輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定傷害嚴重程度

0.0 1.1 0.0 0.2 0.4 0.7 0.9

24.9

91.5

0 20 40 60 80 100

不知道 其他 政策 器材 環境 系統 人為 溝通 病人

資料解讀限制:TPR 系統為自願性通報系統,數據的基礎並非流行病學調查結果,因此,本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。

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