資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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圖 4-1-13-2 醫院其他事件受影響對象
（N=940；N 為事件數；此項目為複選）
圖 4-1-13-3 醫院其他事件對病人/住民健康的影響程度（N=856）
事件發生地點以一般病房 44.7 件/百件居多，特殊醫療照護區 14.7 件/百件、急診室 14 件/百件次之，如圖 4-1-13-4。事件發生敘述內容以病歷管理 384 件（40.9％）最多，其次 為病人辨識相關 221 件（23.5％）、感控相關 154 件（16.4％），如圖 4-1-13-5。進一步將
0.5 2.4 1.7
9.6 17.1
91.1
0 20 40 60 80 100
不知道 其他 儀器設備 訪客/家屬 員工 病人/住民
死亡; 1 ; 0.1% 極重度; 0 ; 0.0% 重度; 4 ; 0.5%
中度; 44 ; 5.1%
輕度; 39 ; 4.6%
無傷害; 422 ; 49.3%
跡近錯失; 304 ; 35.5%
無法判定; 42 ; 4.9%
死亡
極重度
重度
中度
輕度
無傷害
跡近錯失
無法判定
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「事件發生地點」與「事件敘述內容分類」交叉分析，發生於病房的事件以「病歷管理」最 高，特殊醫療照護區以感控相關居多
，
急診室、
門診及檢查部門則因病人流動頻繁而與「病 人辨識」較為相關，如圖 4-1-13-6。圖 4-1-13-4 醫院其他事件發生地點相對次數百分比
（N=940；N 為事件數；此項目為複選）
圖 4-1-13-5 醫院其他事件敘述內容分類（N=940）
0.3 7.0 0.5
3.6 7.2
10.4 14.0
14.7
44.7
0 20 40 60 80 100
不知道 其他 藥局 公共區域 檢查檢驗部門 門診 急診室 特殊醫療照護區 一般病房
6.1 4.5
8.7 16.4
23.5
40.9
0 20 40 60 80 100
其他 餐點管理相關 非醫療照護過程之意外傷害 感控相關 病人辨識 病歷管理
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圖 4-1-13-6 醫院其他事件發生地點與敘述內容分類之交叉分析
（N=940；N 為事件數；此項目為複選）
與病人辨識有關的包含：冒用身分、未配戴手圈或手圈上登載錯誤病人資訊；與非醫療 照護過程之意外傷害有關的包含：燙傷、夾傷與壓傷；與病歷管理有關的包含：應有文件不 完整、夾帶他人資料、傳遞錯誤、遺失；與餐點有關的事件包含：餐點送錯或遺漏（不含醫 囑特殊飲食）、餐點過期發霉或內有異物；與感控相關的包含：高度傳染力疾病隔離問題。
其他事件 SAC 級數分析，在 865 件受影響對象為病人的通報事件中，SAC=1 者 0 件，
SAC=2 者 2 件，SAC=3 者 28 件，SAC=4 者 377 件，SAC 為遺漏值者共有 449 件，如表 4-1-0-5。
15 37 49 40
211
23
36 60 28
62
15 7
11 42
66
3 9
4 13
36
5 33
12 9
8 10 12
0% 20% 40% 60% 80% 100%
檢查檢驗部門 門診 急診室 特殊醫療照護區 一般病房
病歷管理
病人辨識
感控相關
非醫療照護過 程之意外傷害 餐點管理相關
其他
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