資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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圖 4-1-10-3 醫院輸血事件對病人健康的影響程度（N=616）
事件發生階段以「備血(含驗血)階段」最多（49.2 件/百件），其次依序為「輸血階段」
（28.1 件/百件）、「領血/傳送階段」（23.5 件/百件）及「醫囑開立/輸入階段」（10.6 件/百 件），如圖 4-1-10-3。
圖 4-1-10-4 醫院輸血事件錯誤發生階段（N=616；此項為複選題）
進一步分析各階段細項，「醫囑開立／輸入階段」以「其他」最多（包含：重複開立醫囑、..
等），其次為「血品項目錯誤」。「備血(含驗血)階段」以「其他」居多（50.8 件/百件，N 為備 血階段有誤之通報件數），項目包含：單檢不一致、檢體未雙人核對簽章、未依醫囑完成備血 作業、血品(袋)標籤問題、備血時間延遲…等，其次為「檢體標籤問題」（18.8 件/百件，即每
28.1 23.7
49.2 10.6
0 20 40 60 80 100
輸血 領血/傳送 備血(含驗血) 醫囑開立/輸入
死亡; 0 ; 0.0% 極重度; 1 ; 0.2% 重度; 3 ; 0.5%
中度; 29 ; 4.7%
輕度; 14 ; 2.3%
無傷害; 145 ; 23.5%
跡近錯失; 397 ; 64.4%
無法判定; 27 ; 4.4%
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
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100 件備血階段有誤的通報事件中，有 18.8 件與檢體標籤問題有關），而「血庫備血過程病 人辨識錯誤」則居第三（13.2 件/百件），如圖 4-1-10-5。「領血/傳送階段」以「時間延遲」
最多，其次為「地點錯誤」。如圖 4-1-10-6 所示，「輸血階段」的項目依序為「數量錯誤」、
「技術錯誤」、「病人辨識錯誤」、「血品錯誤」、「血品品質問題」、「血型錯誤」及「其他」，而 其他項目則包含：遺漏或延遲輸血醫囑、輸血超過建議截止時間、未依醫囑使用 FILTER…等。
圖 4-1-10-5 醫院備血事件備血階段錯誤項目明細
（N=303；N 為備血錯誤通報件數；此項為複選題）
圖 4-1-10-6 醫院輸血事件輸血階段錯誤項目明細
（N=173；N 為輸血錯誤通報件數；此項為複選題）
35.3 5.2
5.8 8.7
9.2
22.0 25.4
0 20 40 60 80 100
其他 血型錯誤 血品品質問題 血品錯誤 病人辨識錯誤 技術錯誤 數量錯誤
50.8 5.9
4.6 13.2 4.6
5.3
18.8 14.2
0 20 40 60 80 100
其他 數量與醫囑不同 血品與醫囑不同 病人辨識錯誤 血型錯誤 檢體問題 標籤問題 採血採錯病人
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事件發生可能原因以「人員個人（人為）因素相關」最多（74.0 件/百件），其次為「工 作狀態/流程設計（系統）因素相關」（56 件/百件），如圖 4-1-10-6。進一步分析「人員個人
（人為）因素相關」的細項因素則以「人員疏忽」最多；「工作狀態/流程設計（系統）」的細 項因素則以「未依照標準作業流程」與「未覆核」最多。
圖 4-1-10-6 醫院輸血事件發生可能原因相對次數百分比（N=616，本項複選）
醫院輸血事件
SAC
級數分布情況，SAC=1
及2
的各有1
件、SAC=3
有19
件、SAC=4
有128
件，如表 4-1-0-5。分 SAC=3 以上的事件，2 件皆因手術病人未完成備血作業或領血 時間延遲所致。0.6 2.1 0.3
0.8 1.0
6.5
17.7
56.0
74.0
0 20 40 60 80 100
其他 不知道 病人 組織 環境 設備 溝通 系統 人為
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