資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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事件發生後的影響層面，以人員健康居多，以每
100
件基層醫療通報事件中，就有88.1
件事件會影響到病人健康，如表4-5-0-1
。進一步針對事件發生後與有影響到病人的236
件案 件進行其對人員健康的影響程度分析，有46.6
％案件屬於跡近過失（即時阻止，事件未發生 於病人身上）或發生於病人身上但是沒有造成傷害；49.2
％事件有造成病人輕度以上的傷害，其中以輕度傷害居多、中度次之；
4.2
％事件沒有填寫嚴重度或無法判定傷害程度。如圖4-5- 0-3
。進一步對於基層醫療通報量較多的「跌倒事件」，事件發生地點以「等候區」居多，對人 員造成的影響程度為輕度，事件可能原因以「與病人生理及行為相關因素」最高（如：生理 因素、注意力不集中、未遵醫囑執行行動…等）。因為其他事件類別通報事件低，故沒有呈現 相關數據趨勢圖。
若僅分析對病人傷害程度為輕度以上的
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件事件，大致可分歸類為下類幾種類型：1.
跌倒事件
:
病人於行進或如廁時，意外跌倒導致頭部外傷或撕裂傷。其中幾起嚴重度較高的事 件病人具有高血壓病史或接受完透析治療。2.
管路事件：大多發生於血液透析病人身上，狀況 為人工腎臟凝固或透析過程中因病人動作導致管路滑脫。3.
藥物事件：因病人未告過敏藥物 紀錄而開立不適合病人的藥物，另有幾起藥物滲漏。4.
醫療事件：病人接受復健治療造成燙傷 或因儀器設備故障造成病人需要接受額外治療。5.
公共意外事件：因機構設備損壞或自動門 感應不良導致病人意外受（夾）傷。6.
檢查檢驗事件：主要疏失點在於檢體問題（包含檢體不 足或凝固），導致需重抽檢體。7.
手術事件：病人有糖尿病及高血壓病史，在診所拔牙後血流 不止。而由SAC
指數來看，基層醫療通報的事件中超過六成的事件SAC=4
，SAC=3
次之（
11.9%
），SAC=2
者有3
件（佔1.3%
）。資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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表 4-5-0-1 基層診所各類事件發生後受影響層面（N=268）
影響 層面 事件別
病人健康 機構財務 服務
死 亡
重 度
中 度
輕 度
無 傷 害
跡 近 錯 失
無 法 判 定
遺 漏 值
總 計
1~9 萬元
未滿 萬元
無法 評估
遺 漏 值
總 計
主要 服務
部分 服務 中斷
服務 效率 低
遺漏 值 總計
跌倒事件 0 1 12 48 24 2 2 2 91 0 1 6 0 7 0 3 4 4 11
藥物事件 0 1 4 12 17 31 4 0 69 0 1 0 0 1 0 0 1 4 5
管路事件 0 2 10 11 2 0 0 0 25 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 公共意外 0 0 0 2 13 3 0 0 18 0 1 0 2 3 2 3 13 0 18
醫療事件 0 0 1 9 5 2 0 0 17 0 0 0 0 0 0 3 0 1 4
檢查檢驗 0 0 0 2 3 1 0 0 6 0 1 0 0 1 0 0 2 1 3
傷害行為 0 0 0 0 3 1 0 0 4 0 2 0 0 2 0 0 3 0 3 治安事件 0 0 0 0 3 0 0 1 4 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0
手術事件 0 0 1 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
總計 0 4 28 84 70 41 6 3 236 0 7 7 2 16 3 9 23 10 45 各層面相對
次數百分比 88.1件/百件 6.0件/百件 16.8件/百件
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。