資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
66
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
67
作業三類，如圖 4-1-5-3。另外再進一步分析，其中醫療處置項下之錯誤類型以「處置問 題」居首 （595 件）；照護項下之錯誤類型以「技術錯誤」（492 件） 佔第一位；轉運送 項下之錯誤類型以「評估錯誤」（45 件） 及行政作業項下之錯誤類型以「病人辨識錯誤」
（6 件）最多。
圖 4-1-5-3 該事件發生於哪一類醫療作業（N=1,756，本項複選）
錯誤類型前三名以「技術錯誤」最多（896 件，50.9 件/百件），「處置問題」次之（843 件，47.8 件/百件），評估錯誤再次之（767 件，43.5 件/百件），其他有 225 件（12.8 件/
百件），如圖 4-1-5-4。更進一步分析後，有七成（78.7%）是作為前項類型的補述說明，
另外，有 12.4%是手圈問題，8.9%是食物或異物哽塞。
圖 4-1-5-4 醫院醫療照護事件錯誤類型（N=1,756，本項複選）
將「錯誤類型」與「對病人健康的影響程度」交叉分析：各錯誤類型有傷害前三名以
「技術錯誤」居首（74.7 件/百件）；醫材不良次之（69.2 件/百件）；「診斷錯誤」再次之
（66.7 件/百件），如圖 4-1-5-5。而在所有有傷害事件中錯誤類型以「技術錯誤」件數最 多（669 件），「評估錯誤」次之（483 件）及「處置問題」再次之（449 件）。
8
100
717
956
0 200 400 600 800 1000
行政作業 轉運送 照護 醫療處置
12.8 0.2
2.2 2.2 2.6 4.2
43.5 47.8
50.9
0 20 40 60 80 100
其他 發錯檢查報告 環境設備不良 醫材不良 診斷錯誤 病人辨識錯誤 評估錯誤 處置問題 技術錯誤
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
68
圖 4-1-5-5 醫院醫療照護事件錯誤類型對病人健康的影響程度之交叉分析
（N=1,756，本項複選）
發生可能原因以「人員個人（人為）因素相關」最多（91.5 件/百件），「工作狀態/流 程設計（系統）因素相關」次之（90.0 件/百件），其後依序為「與溝通相關因素」（54.7 件 /百件）、「與病人生理及行為（病人）因素相關」（17.7 件/百件）及「器材設備因素相關」
（7.0 件/百件），如圖 4-1-5-6。
圖 4-1-5-6 醫院醫療照護事件發生可能原因
（N=1,762，本項複選）
SAC=4 者有 728 件（41.5%），SAC=3 者有 598 件（34.1%），SAC=2 者有 144 件
（8.2%），SAC=1 者有 18 件（1.0%）；尚有 13.1%受影響對象非病人或影響程度勾選無 法判定或跡近錯失或不知道而未計算 SAC，1.9%因嚴重度或發生頻率任一欄位資料缺漏
（未填）而無法計算 SAC。（圖 4-1-0-5）
7 1 1 14 19 4
16 4 5
13 101 85 87
52 14 10
16 1
230 204 251
36 1
6 12 3
138 141
327
75 1
30 1
2 17
20 36
29
9 1
1 7
1 48 63
21
1 1 2 2
0% 20% 40% 60% 80% 100%
其他 發錯檢查報告 環境設備不良 醫材不良 診斷錯誤 病人辨識錯誤 評估錯誤 處置問題 技術錯誤
極重度以上 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定 未填
1.5 1.1
7.0
17.7
54.7
90.0 91.5
0 20 40 60 80 100
不知道 其他 器材 病人 溝通 系統 人為
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。