資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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病人就醫性別以男性最多（
58.0%
），年齡層以65
歲以上居首（62.2%
），19~64
歲者（
24.9%
）次之。進一步分析就醫類別以住院居多（78.1%
）；所在科別以內科（54.5%
）最多。對病人健康影響程度，有
62.4%
病人死亡，極重度有5.2%
，重度有29.7%
，中度2.6%
， 無法判定佔0.2%
，如圖4-1-11-3
。圖 4-1-11-3 醫院的院內不預期心跳停止事件對病人健康的影響程度（
N=502
） 發生急救事故的直接原因以呼吸衰竭25.2
件/
百件最多，致命性心律不整則為21.6
件/
百 件次之，其他為19.8
件/
百件再次之，如圖4-1-11-4
。進一步分析其他選項，被食物或異物哽 塞佔發生急救事故的直接原因有3
件/
百件。急救開始時，最先被紀錄到的心臟節律以Asystole
（
251
件，50%）居多，PEA
（133
件，26.0%）次之，如圖4-1-11-5
。圖 4-1-11-4 醫院的院內不預期心跳停止事件發生急救事故之直接原因
（N=502，本項複選）
死亡; 313 ; 62.4%
極重度; 26 ; 5.2%
重度; 149 ; 29.7%
中度; 13 ; 2.6% 無法判定; 1 ;
0.2%
死亡 極重度 重度 中度 無法判定
24.8 19.8 0.8
3.4 9.9
17.9 21.6
25.2
0 20 40 60 80 100
不知道 其他 外傷問題 新陳代謝問題 低血壓 心肌梗塞或心臟缺氧
致命性心律不整 呼吸衰竭
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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圖 4-1-11-5 醫院的院內不預期心跳停止事件急救開始時最先被紀錄到的心臟節律
（
N=502
）病人急救開始時最先被紀錄到的心臟節律為
Asystole
及PEA，其導致重度以上傷害者分
別佔98.4%
及94.7%
，如圖4-1-11-6
。而無恢復自發性循環者有55.0%
屬急救開始時最先被 紀錄到Asystole
的病人，恢復自發性循環者則有60.7%
為VF
，57.1%為PEA， 54.3%
為VT
，如圖4-1-11-7
。另外進一步分析「其他」有 11 件的急救開始時最先被紀錄到的心律為心搏過緩。
圖 4-1-11-6 醫院院內不預期心跳停止事件急救開始時最先被紀錄到的心臟節律與對健康影響程 度交叉分析（
N=502
）32 28 23
35
133
251
0 50 100 150 200 250 300
未填 其他 VF VT PEA Asystole
15 18 10
24 75
171
2
1 3 7
13
13 9 13
7 44
63
2 1 7
3
0% 20% 40% 60% 80% 100%
未填 其他 VF VT PEA Asystole
死亡 極重度 重度 中度 無法判定
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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圖 4-1-11-7 醫院的院內不預期心跳停止事件急救時最先紀錄到的心臟節律與是否恢復自發性循 環交叉分析（
N=502
）不預期心跳停止事件發生可能原因，
74.0
件/
百件「與病人生理及行為（病人）因素相 關」，「人員個人（人為）因素相關」（16.9
件/
百件），「與溝通相關因素」（6.0
件/
百件）與「工 作狀態/
流程設計（系統）因素相關」（5.8
件/
百件），如圖4-1-11-8
。圖 4-1-11-8 醫院的院內不預期心跳停止事件發生可能原因
（N=504，本項複選）
事件
SAC
級數分析，SAC=1
者338
件（67.3%
），SAC=2
者149
件（29.7%
），SAC=3
為13
件（2.6%
）。（表4-1-0-5
） 1616 9
15 57
138
16 12 14
19 76
112
1 1
0% 20% 40% 60% 80% 100%
未填 其他 VF VT PEA Asystole
否 是 未填
13.7 2.2
1.6 6.0
16.9 5.8
74.0
0 20 40 60 80 100
不知道 其他 器材 溝通 人為 系統 病人
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。