資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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圖 4-1-13-2 醫院其他事件受影響對象
（N=678；N 為事件數；此項目為複選）
圖 4-1-13-3 醫院其他事件對病人/住民健康的影響程度（N=636）
事件發生地點以一般病房 47.8 件/百件居多，門診 14.5 件/百件、急診 14.3 件/百件次之，如圖 4-1-13-4。事件發生敘述內容以病歷管理 237 件（35
％）最多，其次為非醫療照護過程之意外傷害 175 件（25.8％）、病人辨識 161 件（23.7％），如圖 4-1-13-5。進一步將「事件發生地點」與「事件敘述內容 分類」交叉分析，發生於病房的事件以「餐點管理相關」、「病歷管理」比例最
2.1 0.7
8.0 11.4
93.8
0 20 40 60 80 100
其他 儀器設備 訪客/家屬 員工 病人/住民
死亡; 0 ; 0.0% 極重度; 0 ; 0.0%
重度; 12 ; 1.9%
中度; 65 ; 10.2%
輕度; 77 ; 12.1%
無傷害; 209 ; 32.9%
跡近錯失; 253 ; 39.8%
無法判定; 19 ; 3.0%
未填; 1 ; 0.2%
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定 未填
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高，急診及門診則以「病人辨識」比例最高，特殊醫療照護區以「感控或環境 衛生相關」比例最高，如圖 4-1-13-6。
圖 4-1-13-4 醫院其他事件發生地點相對次數百分比
（N=678；N 為事件數；此項目為複選）
圖 4-1-13-5 醫院其他事件敘述內容分類（N=678）
0.3 6.9 1.0
2.1 4.0
11.2 14.3 14.5
47.8
0 20 40 60 80 100
不知道 其他 藥局 功能檢查室 公共區域 特殊醫療照護區 急診室 門診 一般病房
2.4 5.8
7.4
23.7 25.8
35.0
0 20 40 60 80 100
其他 感控或環境衛生相關 餐點管理相關 病人辨識 非醫療照護過程之意外傷害 病歷管理
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圖 4-1-13-6 醫院其他事件發生地點與敘述內容分類之交叉分析
（N=678；N 為事件數；此項目為複選）
與病人辨識有關的包含：冒用身分、未配戴手圈或手圈上登載錯誤病人 資訊、文書作業單張給錯；與非醫療照護過程之意外傷害有關的包含：燙傷、
夾傷；與病歷管理有關的包含：病歷傳遞錯誤、病歷內有他人資料、病歷遺失；
與餐點有關的事件包含：餐點送錯或遺漏（不含醫囑特殊飲食）、餐盒內有異 物；與感控或環境衛生有關的包含：高度傳染力疾病之隔離、交班、通報等問 題。
其他事件 SAC 級數分析，在 636 件受影響對象為病人的通報事件中，
SAC=1 者 0 件，SAC=2 者 9 件，SAC=3 者 67 件，SAC=4 者 214 件，SAC 為遺漏值者共有 346 件，如表 4-1-0-5。
147 35 25 15
92 14
6
33
28 48 60
7
41 7
11 3 11
0% 20% 40% 60% 80% 100%
一般病房 門診 急診室
特殊醫療照護區 病歷管理
非醫療照護過 程之意外傷害 病人辨識
餐點
感控或環境衛 生相關 其他
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