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106(一)精神專科醫院-傷害事件

Dalam dokumen 台灣病人安全通報系統2014年TPR年報 (Halaman 116-119)

資料解讀限制:TPR 系統為自願性通報系統,數據的基礎並非流行病學調查結果,因此,本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。

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資料解讀限制:TPR 系統為自願性通報系統,數據的基礎並非流行病學調查結果,因此,本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。

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圖 4-2-1-3 精神科醫院傷害事件類型(N=2,634;N 為事件數,此項目為複選)

對病人健康影響程度以無傷害居多(63.1%),有造成傷害的事件則以輕度傷害較多

(26.1%),其次為中度傷害 (8.4%),如圖 4-2-1-4。進一步分析傷害類型與對病人健康 的影響,自殺/企圖自殺及自傷病列較高的受傷率(傷害程度為輕度以上,分別都佔 61%), 其次依序為身體攻擊及言語衝突。在傷害類型中自殺/企圖自殺的傷害程度導致較為嚴重

(傷害程度為重度以上,佔 17.1%)。針對病人健康影響程度為重度以上的案例分析,有 1 件極重度案例發生於精神科住院病患企圖自殺,即時有被發現並予以急救,但仍造成傷害;

以及傷害嚴重度為重度有 19 件案例,其中 9 件為病人/住民自傷所造成的傷害,5 件為自 殺/企圖自殺,另 5 件為病人/住民相互身體攻擊導致的傷害事件,如圖 4-2-1-5。探討導 致傷害行為事件發生的可能原因,主要多與病人生理及行為(病人)因素相關(93.7 件/百 件),以及與溝通相關因素(32.8 件/百件),如圖 4-2-1-6。

醫院傷害行為事件 SAC 級數分析,SAC=1 者為 1 件(0.1%),SAC=2 者為 7 件

(0.3%),SAC=3 者 318 件(12.9%),SAC=4 者為 1,289 件(52.2%)。尚有 34.5%受 影響對象非病人、影響程度勾選無法判定或跡近錯失而未計算 SAC。

0.3 1.4

8.0 8.5

14.7

67.1

0 20 40 60 80 100

其他 自殺/企圖自殺 言語衝突 破壞設備 自傷 身體攻擊

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圖 4-2-1-4 精神科醫院傷害事件對病人/住民健康的影響程度

(N=2,468)

圖 4-2-1-5 精神科醫院傷害事件類型對病人健康影響程度交叉分析

(N=2,468)

圖 4-2-1-6 精神科醫院傷害事件發生可能原因相對次數百分比

(N=2,634,本項為複選)

死亡; 0 ; 0.0% 極重度; 1 ; 0.0%

重度; 19 ; 0.8%

中度; 208 ; 8.4%

輕度; 643 ; 26.1%

無傷害;

1,557 ; 63.1%

跡近錯失; 6 ; 0.2%

無法判定; 34 ; 1.4%

死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定

1

9 6

119 86 16

5

1

460

165 42

13 21

5

1204

162 147

16 176

2

2 27

4 5 3

0% 20% 40% 60% 80% 100%

其他 身體攻擊 自傷 言語衝突 自殺/企圖自殺 破壞設備

死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定

0.1 1.0 0.6

32.8

91.7

0 20 40 60 80 100

不知道 其他 人員 溝通 病人

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