資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
76
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
77
圖 4-1-8-2 醫院手術事件對病人健康的影響程度（N=1,112）
錯誤發生階段以「術前準備」最多（73.0 件/百件），其次為「手術過程」（23.9 件/
百件）、「術後處置」（6.5 件/百件）如圖 4-1-8-3。進一步將「錯誤發生階段」與「對病 人健康的影響程度」交叉分析，「術前準備」中有傷害者為 33 件（4.1 件/百件）；「手術 過程」中有傷害者為 186 件（69.9 件/百件）；「術後處置」有傷害者 25 件（34.7 件/百 件），如圖 4-1-8-4。
圖 4-1-8-3 醫院手術事件錯誤發生階段 （N=1,112，本項複選）
死亡; 0 ; 0.0% 極重度; 0 ; 0.0%
重度; 20 ; 1.8%
中度; 79 ; 7.1%
輕度; 133 ; 12.0%
無傷害; 244 ; 21.9%
跡近錯失; 592 ; 53.2%
無法判定; 44 ; 4.0%
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯 失
6.5
23.9
73.0
0 20 40 60 80 100
術後處置 手術過程 術前準備
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
78
圖 4-1-8-4 醫院手術事件錯誤發生階段與病人健康影響程度之交叉分析
（N=1,112，本項複選）
錯誤類型以「術前行政程序不完善」（66.5 件/百件）居多，而「其他」18.3 件/百件 中有 43.6％與病人皮膚完整性受損相關（含：手術過程壓瘡、器械壓傷、移除膠布時傷害）， 31.4％為紗布、棉花、縫針、器械計數異常（含：遺失、斷裂），4.4％為術後醫囑未執行
（含：未 Follow up X-Ray、引流管未接引留袋或未移除），如圖 4-1-8-5。
手術事件發生的可能原因以「人員個人（人為）因素」最多（86.2 件/百件），其次為
「工作狀態/流程設計（系統）因素相關」（80.0 件/百件），溝通相關因素（33.5 件/百件）， 如圖 4-1-8-6。
手術事件 SAC 級數分析，在 1,112 件受影響對象為病人的通報事件中，SAC=1 者 0 件，SAC=2 者 14 件，SAC=3 者 69 件，SAC=4 者 267 件，SAC 為遺漏值者共有 762 件，如表 4-1-0-5。
10 84
15
102 19
38
45 174
6 3 587
3 32
18
0% 20% 40% 60% 80% 100%
術後處置 手術過程 術前準備
中度以上 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
79
圖 4-1-8-5 醫院手術事件錯誤類型（N=1,112，本項複選）
圖 4-1-8-6 醫院手術事件發生可能原因相對次數百分比（N=1,112，本項複選）
18.3 0.1
0.4 0.4 1.9
2.3 2.5 2.5 3.1 4.1 4.3
7.7
66.5
0 20 40 60 80 100
其他 輻射傷害 手術擺位錯誤 手術傷口汙染 診斷、判斷錯誤 轉運病人傷害 異物滯留體內 用電傷害 病人辨識錯誤 技術、術式操作錯誤 設備器具準備不完整 部位錯誤 術前行政程序不完善
1.0 2.5
7.3
33.5
80.0 86.2
0 20 40 60 80 100
不知道 其他 器材 溝通 系統 人為
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。