國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系碩士論文

國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系 碩士論文 Department of Thanatology and Health Counseling National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 癌症病人失志、憂鬱與意義建構、創傷後成長的關聯性 Research of relationships among Demoralization, Depression, Meaning Reconstruction and the Posttraumatic Growth in Cancer Patients. 吳瓊君 Chiung-Chun Wu. 指導教授：李玉嬋 博士 Advisor: Yu-Chan Li, Ph.D.. 中華民國 105 年 3 月 March 2016.







誌. 謝. 「當你真心渴望某樣東西時，整個宇宙都會聯合起來幫助你完成。」 -《牧羊少年奇幻之旅》P24 這幾年的研究所之路，很常是來回奔波基隆、石牌間趕上班上課的狼狽樣， 但上完課又是充能滿足的精實學習。曾經驗過努力克服用藥不適、期望可以順利 懷孕的試管療程，卻同時需要區辨、中立自己的價值觀，學習當一位實習心理師， 陪著未婚懷孕的小少女，協助她預做人工流產的準備，這內在矛盾與衝突極大壓 力的實習經驗，也是自己最深刻的心理師體驗。但也同時感恩老天的眷顧，讓我 在工作、念書同時，還能幸運擁有亮亮這最美的生命禮物，她也成為我完成學業 的最大動力，激勵我總在夜半餵奶後，提筆走完研究所的最後一段路。 走過這歷程，深刻感受身邊有許多愛著自己、包容支持自己的親友們，讓自 己這些年得以在工作、家庭及學業間完成許多理想。在此感謝恩師李玉嬋老師， 樂觀堅定地引領著我，走完最艱難的碩論之路，因為您的相信及耐心等待，終使 這篇論文長出屬於我的樣貌。感謝北辰學長無私地分享珍貴的經驗與資料，在統 計上分析協助，更與您在討論中學到許多心理照顧能力。也謝謝口委方俊凱醫師、 李佩怡老師在論文發展、寫作中的教導建議，讓這篇論文更加完整。過去常深刻 感受佩怡老師的柔軟心，學習到與人同在的涵容力量，促發自己更能覺察同理癌 末病人家屬的困境。謝謝工作上，為我分擔許多的好伙伴苡甄，願這份工作也能 帶給妳豐厚的成就與意義。謝謝芝爾督導的珍惜肯定，讓我有機會身兼多職完成 夢想。謝謝詠姐的愛護照顧，沒有妳，學妹早已萎靡。還有許多總為我加油打氣 的好姐妹，雖沒有一一道名，但你們的支持與鼓勵，都讓我勇敢前進、不覺孤單。 最後，感謝愛著我的家人們，特別是我深愛的老公，謝謝你包容愛護我，辛 苦幫忙照顧亮亮，為我承擔了大多的家庭責任，支持我完成了許多事，也讓我無 後顧之憂地開心生活，給我幸福的家庭，未來的路或許負擔仍重，但我們 還是要繼續相愛相伴喔!!最後，這個研究所真的唸得很累，但，我終於畢業了!.



癌症病人失志、憂鬱與意義建構、創傷後成長的關聯性 吳瓊君 摘. 要. 背景/目的：從過去研究得知透過增加癌症病人對罹癌的理解，可以降低其失志，並對自殺預防也具顯著性 影響。而其中無意義感為失志的重要因子，透過意義建構除了有助於病人在罹癌歷程的因應之外，更可透過 意義建構而達到罹癌後的創傷後成長。本研究目的除了想暸解失志、憂鬱與意義建構、創傷後成長的關聯性 之外，也希望可以進一步探究如何促進意義建構或創傷後成長的機制。 方法：本研究為癌症病人心理痛苦、失志、憂鬱現象的接續性研究，主要利用研究資料的回顧、重整分析， 延續探究癌症病人失志、憂鬱與創傷後成長、意義建構的關聯性，研究對象為自殺率較高及較低的兩大癌症 族群(肺癌及血液腫瘤病人)共 200 位癌症病人，已完成量性問卷含困擾溫度計( DT)、病人健康問卷(PHQ-9)、 中文版失志量表(DS-MV)、發現意義結構問卷(包含對癌症的理解程度 Sense Making, SM、生病後的正向發現 程度，以及寫出理解、正向發現內容的開放式問題)、以及創傷後成長量表(PTGI)。將以上資料重整以 SPSS19.0 進行統計分析，並做質性內容分析。 結果：本研究發現，女性癌症病人在創傷後成長的程度明顯高於男性，而高齡者對正向觀點較為低調、含蓄， 其創後成長的程度也較低。失志可以從較多層面來達到創傷後成長，相較於憂鬱，更可由意義建構的正向發 現來中介影響 54.5%而達到創傷後成長。另外，癌症病人對罹癌的理解主要有「健康生活習慣不良」 、 「情緒 壓力調適不佳」、 「面對接受疾病」、「工作疲累」..等面向。而正向發現的改變主要有「生活型態」、「思考模 式」、「人際關係」及「個人價值信念」..等改變面向。透過促發癌症病人以多元廣泛的角度去理解癌症、發 現正向改變的類別，就可增進癌症病人對罹癌的理解與正向發現程度。 結論：透過困擾溫度計(DT)篩檢出心理痛苦高的癌症病人，在心理諮商介入提供其心理議題照顧的同時，可 透過增加癌症病人對意義的探尋，以多元廣泛的角度去促發其對罹癌的理解，可增進癌症病人的理解程度而 降低失志、預防其自殺風險。而增加正向發現類別的看見，也就能增進其正向發現的程度，進而中介影響 54.5%的失志後達到創傷後成長。 關鍵字：失志、創傷後成長、意義建構、憂鬱、癌症病人. i.

ii.

Research of relationships among Demoralization, Depression, Meaning Reconstruction and the Posttraumatic Growth in Cancer Patients Chiung-Chun Ｗu ABSTRACT Background/Purpose: Meaningless is one of the key factors of demoralization. Making sense of cancer could reduce patients’ demoralization and be positive to suicide prevention. Meaning reconstruction is helpful to patients’ coping with cancer, also increases the posttraumatic growth(PTG) after cancer. The aim of current study is (1) to explore the relationships between demoralization, depression, meaning-making and PTG. (2) to investigate the mechanism of meaning-making and PTG by qualitative and quantitative data. Methods: Two hundred cancer patients (lung-cancer, lymphoma, or leukemia) at the MacKay Memorial Hospital completed Distress Thermometer (DT), Patient Health Questionnaire (PHQ-9), the Demoralization Scale Mandarin Version (DS-MV), the Posttraumatic Growth Inventory (PTGI), and a self-designed questionnaire for assessing sense-making and benefit finding(Likert scale and written responses to the open-ended questions). Results: Benefit-finding, one of the meaning-making constructs, is the mediator between demoralization (comparing to depression) and PTG, the impact rate of intermediary almost 54.5%. There are several themes of patients’ sense-making of cancer, including: unhealthy life styles, maladjusted of emotional stress, have to deal with cancer, fatigue of working, etc. Cancer patients’ benefit-finding involve change of iii.

healthier lifestyle, broader thinking pattern, better interpersonal relations and stronger personal value/belief, etc. Multiple sense-making and benefit-finding to cancer facilitate patients’ meaning-making constructs. Conclusion: Cancer patients who got higher sense-making and benefit-finding experienced less demoralization and lower suicide risk factors. In mental care and psychological intervention for cancer patients, one of implications from the results of current study is to increase variability of the themes in patients’ benefit-finding, would lower demoralization and promote PTG after cancer. Key word: cancer patients, demoralization, depression, meaning reconstruction, the posttraumatic growth.. iv.

目. 次. 誌謝 中文摘要 …………………………………………………………………. i. 英文摘要 …………………………………………………………………. iii. 目次 ………………………………………………………………………. v. 表次 ………………………………………………………………………. vii. 圖次 ………………………………………………………………………. ix. 第一章 緒論 第一節 研究動機. ……………………………………………………. 1. 第二節 研究目的. ……………………………………………………. 6. 第三節 研究問題與假設 第四節 名詞定義. ……………………………………………. 6. ……………………………………………………. 7. 第二章 文獻回顧 第一節 罹患癌症的反應及因應 第二節 失志與憂鬱. ……………………………………. 9. …………………………………………………. 14. 第三節 創傷後成長與意義建構歷程. ………………………………. 22. 第一節 研究架構. ……………………………………………………. 37. 第二節 研究設計. ……………………………………………………. 38. 第三節 研究工具. ……………………………………………………. 42. 第三章 研究方法. 第四章 研究結果 第一節 基本資料與現況分析. ………………………………………. 第二節 基本資料與意義建構、創傷後成長之相關性分析. ………. 49 54. 第三節 心理痛苦與失志、憂鬱、創傷後成長、意義建構之相關性分析 63. v.

第四節 意義建構在憂鬱對創傷後成長之中介分析 …………………. 71. 第五節 意義建構在失志對創傷後成長之中介分析 …………………. 74. 第六節 意義建構的內容分析與量化比較 ……………………………. 79. 第五章. 結論與建議. ……………………………………………………. 87. 參考文獻 中文部分 …………………………………………………………………. 93. 英文部分…………………………………………………………………. 97. 附錄 附錄一 人體試驗委員會同意臨床試驗證明書 ………………………. 103. 附錄二 基本資料表 ……………………………………………………. 106. 附錄三 困擾溫度計 ……………………………………………………. 107. 附錄四 中文版失志量表(DS-MV) ……………………………………. 108. 附錄五 個人健康抑鬱自陳問卷(PHQ9) ………………………………. 109. 附錄六 貝克自殺意念量 … ……………………………………………. 110. 附錄七 意義建構問卷 ……………………………………………………. 112. 附錄八 創傷後成長量表(PTGI) ………………………………………. 113. ………………………………………………. 114. 附錄九 意義建構檢核表. vi.

表. 次. 表 2-2-1. 悲傷、預期性悲傷、困難悲傷、失志與憂鬱比較表 ………. 21. 表 2-3-1. 創傷後成長量表的內容 ………………………………………. 25. 表 2-3-2. 創傷後成長量表(PTGI)與中文版創傷後成長量表(CPTGI）. 27. 表 3-2-1. 研究假設檢驗的統計分析. 表 4-1-1. 人口學特性. 表 4-1-2. …………………………………. 40. ……………………………………………………. 49. 量表現況之描述性分析. ………………………………………. 52. 表 4-1-3. 量表現況之次數分配表. ………………………………………. 53. 表 4-2-1. 年齡、時間與創傷後成長之相關性分析………………………. 55. 表 4-2-2. 性別、就業狀況、疾病別、治療、住院狀態與創傷後成長之獨 立樣本 T 檢定差異分析…………………………………………. 55. 表 4-2-3. 教育程度、婚姻狀況與創傷後成長之變異數差異分析………. 56. 表 4-2-4. 年齡、時間與理解程度之相關性分析 …………………………. 57. 表 4-2-4. 性別、就業狀況、疾病別、治療、住院狀態與理解程度之獨立 樣本 T 檢定差異分析. …………………………………………. 57. 表 4-2-6. 教育程度、婚姻狀況與理解程度之變異數差異分析 ………. 58. 表 4-2-7. 年齡、時間與正向程度之相關性分析 ………………………. 60. 表 4-2-8. 性別、就業狀況、疾病別、治療、住院狀態與正向程度之獨立 樣本 T 檢定差異分析……………………………………………. 60. 表 4-2-9 教育程度、婚姻狀況與理解程度之變異數差異分析 …………. 60. 表 4-2-10 創傷後成長之五個分量表與理解程度及正向程度之相關係數. 62. 表 4-3-1 心理痛苦與憂鬱失志分組之卡方檢定差異分析摘要表………. 62. 表 4-3-2 心理痛苦與創傷後成長之獨立樣本 t 檢定差異分析 …………. 65. 表 4-3-3 心理痛苦與與意義建構之 t 檢定差異分析 ……………………. 65. vii.

表 4-3-4 失志與創傷後成長之差異分析 …………………………………. 66. 表 4-3-5 憂鬱與創傷後成長之差異分析……………………………………. 67. 表 4-3-6 憂鬱失志分組與創傷後成長單因子變異數差異分析……………. 69. 表 4-3-7 憂鬱失志分組與意義建構之單因子變異數差異分析……………. 69. 表 4-3-8 高痛苦之憂鬱失志分組與創傷後成長（PTGI）之差異分析…. 70. 表 4-4-1「理解程度」對於憂鬱總分影響創傷後成長之中介效果摘要表. 71. 表 4-4-2「正向程度」對於憂鬱總分影響創傷後成長之中介效果摘要表. 73. 表 4-5-1 理解程度對於失志總分影響創傷後成長之中介效果摘要表…. 75. 表 4-5-3「正向程度」對於失志總分影響創傷後成長之中介效果摘要表. 77. viii.

圖. 次. 圖 3-1-1 研究計劃之概念架構圖 ……………………………………. 39. 圖 4-4-1「理解程度」中介「憂鬱」影響「創傷後成長」結果示意圖. 72. 圖 4-4-2「正向程度」中介「憂鬱」影響「創傷後成長」結果示意圖. 73. 圖 4-5-1「理解程度」中介「失志」影響「創傷後成長」結果示意圖. 75. 圖 4-5-2「正向程度」中介「失志」影響「創傷後成長」結果示意圖. 77. 圖 4-6-1 意義建構中理解與正向發現內容 …………………………. 81. ix.

x.

第一章 緒論 “為何是我？為何不是我？” 「台灣安寧療護之母」趙可式老師在自己的著作『安寧伴行』最後章節，描 述自己在面對癌症，從疑問到轉念的過程，促發了我們對臨終關懷及死亡議題的 個人省思。對趙老師而言，罹癌經驗除了讓自己更貼近理解癌症病人的心路歷程 之外，也促使自己把握生命的有限，加速國內安寧療護的立法及理念推廣，領著 安寧人往更高品質的照護方向前進。但，對癌症如此的正向看見及意義發現，卻 是許多病人來不及得到的。筆者從事癌症照護及安寧療護工作多年，服務的對象 多是罹癌的病人及其家屬，發現每個病人對癌症適應、抗癌經歷及末期病況的態 度多不相同，許多病人無法理解癌症為何發生在自己身上，行至末期臨終，仍會 不停追問這樣的生命，有何意義？最後抑鬱而終。這樣的遺憾，促使筆者想進一 步探尋意義建構的內容，或許，我們無法改變癌症的事實或死亡的接近，但在癌 症照顧的歷程當中，相信一定也能有透過心理諮商的陪伴而促發的改變與意義的 發現，這樣的意義建構歷程夾雜著共同面對癌症的苦痛與成長，也會成為我們與 個案共鳴共在的珍貴體驗。. 第一節 研究動機 民國 71 年起，癌症即為國人十大死因之首，且罹癌比率逐年上升，除了造成 生理病痛外，不僅迫使個人面對死亡威脅情境，對於接踵而來癌症治療，更帶給 病人許多在心理、社會、及以靈性層面的困擾，引發焦慮、憂鬱、社會疏離或靈 性危機等心理痛苦現象。過去文獻指出，癌症病人的自殺率高出一般人口兩到四 倍，而台灣癌症病人的自殺死亡率也高於美國數倍，同時研究也顯示，癌症病人 的失志症候群、憂鬱症與自殺行為具有高度的相關性（李政洋、陳虹汶、李玉嬋、 唐婉如、方俊凱，2011）。 本研究為癌症病人心理痛苦、失志、憂鬱現象的接續性研究，為計劃主持人 1.

人方俊凱醫師與協同主持人李玉嬋博士的研究計劃案之一，主要利用研究資料的 回顧、重整分析，延續探究癌症病人失志、憂鬱與創傷後成長、意義建構的關聯 性，研究資料的設計本身已於 2011 年通過北部某醫學中心人體試驗委員會審查 （IRB 編號：11MMHIS097）（附錄一），採用目的取樣以自殺率較高及較低的兩 大癌症族群（肺癌及血液腫瘤病人）共 200 位癌症病人做為研究對象，完成量性 問卷含困擾溫度計（Distress Thermometer, DT） （附錄三）、中文版失志量表 （Demoralization Scale- Mandarin Version, DS-MV） （附錄四）、病人健康問卷 （Patient Health Questionnaire, PHQ-9）（附錄五） 、貝克自殺意念量表（Beck Scale for Suicide Ideation, BSI）（附錄六） 、發現意義問卷（癌症的理解程度 Sense Making, SM，及生病後的正向改變程度 Benefit Finding, BF） （附錄七）、創傷後成長量 表（Posttraumatic Growth Inventory, PTGI） （附錄八）等，以及質性問卷（附錄 七）包含兩個發現意義結構的開放式問題（對癌症的理解內容及生病後的正向改 變內容）。 上述研究設計中，量性資料已分兩部分進行統計分析，研究結果已獲發表， 並刊載於國外期刊（Li, Yeh, Chen, Chang, Pi & Fang, 2015; Fang et al., 2014） ，研究 結果如下： 一、癌症病人自殺意念與心理痛苦、失志、憂鬱之相關性研究（Fang et al., 2014）： （一）失志相較於憂鬱對於自殺意念有更高的影響力，若以困擾溫度計（DT） 量表 5 分做為切截點測量其心理痛苦程度，可有效篩檢癌症病人在憂鬱及失志的 現象，其心理痛苦程度愈高，或問題來源愈多時，自殺意念程度就愈高。因此， 臨床上需針對高失志程度或失志合併有憂鬱的癌症病人，做進一步的自殺風險評 估及預防。 （二）而感到心理痛苦的癌症病人，其罹患憂鬱時，將間接增加 50%對自殺意 念程度的影響，另外，具高失志狀態時，將間接增加 67-77%對自殺意念的影響程 度。若合併有憂鬱與失志時，更間接增加 75.4%對自殺意念程度的影響。由此得 2.

知，相較於憂鬱，失志對於癌人自殺意念更具高度影響力，主要延伸出了存在痛 苦（existential distress）的議題，對於自身的受苦，未能獲尋意義感而增加了靈性 危機。另一方面，若能避免患有憂鬱症癌症病人合併加成失志症狀發展時，則將 能降低 25.4%對於自殺意念的影響。 二、癌症病人的失志、創傷後成長與發現意義之關聯性（Li et al., 2015）： （一）失志對於創傷後成長、理解程度、正向發現程度以及罹病時間等，皆呈現 顯著負相關，且罹患癌症後的理解程度有助於降低失志。說明癌症病人的失志感 受除了會隨罹癌時間愈來愈久而下降之外，也能透過對罹癌具有較高的理解程度 而降低失志。 （二）罹癌經驗的因應中若具有創傷後成長（posttraumatic growth，PTG），則較 能夠理解自己何以罹患癌症、還能從罹癌經驗中找到較多正向改變。 由上述二份研究結果得知，除了協助高失志、高憂鬱癌症病人的自殺預防之 外，降低失志對其自殺預防也具顯著性影響。可透過增加對罹癌的理解，更甚至 只要隨著罹癌時間的增加，就能降低其失志程度，另一方面影響創傷後成長。其 中無意義感為失志的重要因子，透過意義感的增加也有助於減緩癌症病人想要提 早結束生命的自殺意念，協助病人在罹癌歷程的因應。但以上質性研究資料分析 未完成，且研究結果並未進一步探究當合併有失志、憂鬱時，其與意義建構、創 傷後成長各構面之間的關係，以及如何促進意義建構或創傷後成長的機制（Fang. et al., 2014; Li et al., 2015）。 過去心理學相關研究都將重點放在評估與治療個人痛苦、心理疾患等面向進 行探究，而近來正向心理學的推展，目的就是朝著個人優勢與正向因應的健康促 進角度來進行研究，強調個體雖受生命各式威脅或創傷經驗，造成高度心理痛苦， 但也可能刺激個體發展出個人面對問題或在人際因應上的技巧，致獲新的領悟與 更深刻的生命意義，而達到韌性的展現與創傷後成長（Seligman., Steen., Park., & Peterson., 2005）。Folkman （2010）也指出，負向壓力事件不單只會產生負向的 3.

結果，在其慢性壓力期間會同時產生正負向影響，其中且正向情感還具有調適壓 力的功能。由此可知，面對罹患威脅生命的癌症，雖會造成重大心理痛苦，感受 到生存及自我的威脅，也衝擊、破壞了原本對未來的想像及預設，使人們對於自 己、世界及關係原本的信念陷入困頓（李玉嬋，2008; 楊惠卿、張琦敏譯，2010）， 但若能促發其面對事件的正向因應能力，調適其重大創傷後所帶來的改變，增進 其韌性，產生個人的意義建構，最後達到創傷後成長（posttraumatic growth，PTG）， 也是促成個體朝功能健康的方向發展（張美惠譯，2015; Janoff-Bulman, 1992; Gillies, Currier & Neimeyer, 2006; Tedeschi &Calhoun, 1996）。而相關研究也顯示， 探究對罹癌的原因，能協助癌症病人幫助他們持續地生活、找到生存的理由（陳 珍德、程小蘋，2002） 。產生理解同時能降低癌症病人的失志程度，預防其憂鬱及 自殺現象，甚至在其創傷後成長的影響下，更可促發癌症病人對罹癌事實的正向 發現，產生個人的意義建構（Fang et al., 2014; Li et al., 2015）。 而國內外面對重大失落的理論背景，較多是以喪親者為研究對象的悲傷因應 理論及相關研究為主，較少有關於癌症病人在罹癌失落的悲傷歷程理論及研究 （Gillies, Currier & Neimeyer, 2006; Davis, Nolen-Hoeksema, & Larson, 1998; Holland, 2006；林秀玲、戴嘉南、黃瑛琪，2008 ）。就算有癌症病人意義建構相 關的研究，也多以質性敍事或現象學研究為主（陳珍德、程小蘋，2002； 謝伶瑜、 林淑英，2009; 謝碧玲、郭彥廷、葉盈均、張肇松、吳英璋，2010; 詹美玉，2015; 陳香如，2013） ，甚少有機會藉量性資料可去做意義建構上的驗證。另一方面，國 內在創傷後成長的相關研究，多以重大災害造成的創傷事件為主題，探討個人對 在此歷程的意義轉化歷程（陳亭君、林耀盛、許文盛，2010； 陳淑惠、林耀盛、 洪福建、曾旭民，2000） ，而以癌症病人為研究對象，探討其罹癌後的創傷後成長 的參考文獻相對甚少（陳佳琪，2005; Li et al., 2015）。 綜合而言，做為接續性研究的第三部分，筆者想進一步了解癌症病人在面對 罹癌事實接踵而來的心理痛苦延展為失志與憂鬱時，其意義建構包括了對罹癌的 4.

理解及正向發現有何關聯性，又要如何協助個體達到意義建構與創傷後成長？透 過前端量化研究資料的再整理分析，結合質性資料的內容分析，進一步探究心理 痛苦、失志及憂鬱在意義建構與創傷後成長各構面的影響與差異，期望在臨床協 助癌症病人調適其罹癌失落時，能以心理腫瘤學的知能及早介入，嘗試以意義發 現的角度，協助不同型態的癌症病人增進其罹癌因應能力及技巧，並發展出屬於 自己對罹癌的意義建構，而達到創傷後成長。. 5.

第二節 研究目的 根據上述研究動機與重要性，本研究的主要研究目的為以下三點： 一、暸解癌症病人的心理痛苦、憂鬱、失志與創傷後成長、意義建構的現況 二、暸解癌症病人的心理痛苦、憂鬱、失志與創傷後成長、意義建構之間的關連 性。 三、暸解意義建構在憂鬱、失志對創傷後成長的影響。 四、探究癌症病人對罹癌的理解、正向發現內容分析，其與理解及正向發現程度 相關性。. 第三節 研究問題與假設 據上述研究目的，本研究問題如下： 一、癌症病人的心理痛苦、憂鬱、失志與創傷後成長、意義建構的現況為何？ 二、人口學變項與創傷後成長、意義建構之相關性為何？ 三、心理痛苦、憂鬱、失志，這三者與創傷後成長、意義建構之間的關連性為何？ 四、意義建構對於憂鬱、失志到創傷後成長的影響為何？ 五、癌症病人對罹癌的理解內容及正向發現內容為何？影響為何?. 本研究將驗証之研究假設： 假設一、不同人口學變項、疾病特性與創傷後成長、意義建構之相關性有所差異 假設二、心理痛苦、失志、憂鬱與創傷後成長與意義建構有所相關 假設三、癌症病人的意義建構有助於失志與創傷後成長的中介影響 假設四、癌症病人的意義建構有助於憂鬱與創傷後成長的中介影響 假設五、癌症病人對罹癌的理解、正向發現的內容與程度具相關性. 6.

第四節 名詞定義 本研究相關性名詞，其概念性定義及操作性定義如下： 一、肺癌病人（Lung cancer patient） 經胸腔醫學專科醫師確立診斷為肺癌病人，包括初次診斷、復發、任何期別 的肺癌。 二、血液腫瘤病人（Hematological oncology patient） 經血液腫瘤醫學專科醫師確立診斷為血液腫瘤病人，包括初次診斷，復發、 任何期別的血液腫瘤。 三、憂鬱（Depression） 1.概念性定義：意指憂愁、悲傷、頹廢、消沉等多種不愉快心情綜合而成的心理狀 態。 2.操作性定義：以病人健康抑鬱問卷（PHQ-9）中文版測量，PHQ-9 大於等於 10 分和 DSMM-IV 重鬱症（Major Depression）診斷準則有 88%的敏感性、88%特異 性。故以 PHQ-9 大於等於 10 做為高低憂鬱的切分點，分數愈高，代表憂鬱的程度 愈嚴重（Fang et al., 2014）。 四、失志（Demoralization） 1.概念性定義：指經驗到一種生命意義與自標失落的存在絕望感。 2.操作性定義：以 Kissane.所發展的失志量表（Demoralization Scale）中文版測量， 並以其標準 30 為高低失志切分點，分數愈高，代表失志的程度愈嚴重（Kissane, Wein, Love & Lee, 2004）。 五、創傷後成長（posttraumatic growth，PTG） 1.概念性定義：據 DSM-IV-TR 診斷手冊定義，創傷性壓力源的準則包含了死亡或 嚴重身體傷害的實際發生或威脅性，因此創傷事件可能是災害、戰爭或是罹患癌 症，只要是親身經歷或者目睹威脅生命者皆可能導致創傷。而本研究「創傷後成 長」 （Posttraumatic growth, PTG）則是將罹患癌症定義為心理社會和生物醫學模式 7.

的創傷，屬於顯著性生命威脅，如同重大創傷事件一般，會破壞個人對世界的基 本信念及假設，同時造成重大心理痛苦，而個人面對此高度挑戰性的生活危機， 也可能因此產生正向改變，故定名創傷後成長（臺灣精神醫學會 2014；Li et al., 2015）。 2.操作性定義：本研究定義的創傷後成長，是以 Tedeschi 和 Calhoun 在 1996 年編 製的「創傷後成長量表」（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI），共有 21 題上， 該量表包括五個分量表，分別為：新的可能、與他人關係、個人力量、生活感恩 以及靈性成長等五個向度，受試者在「創傷後成長量表」上的得分越高，代表其 創傷後成長的程度越高（Tedeschi & Calhoun, 1996）。 六、意義建構（Meaning Reconstruction） 1.概念性定義：強調個體受創的獨特經驗及個別化適應歷程，並將罹癌此創傷事件 視為一種轉化建構的過程，不單只有創傷後的壓力反應，而是可以引發個體在自 我感、世界觀，以及靈性方面的成長與改變的機會。 （Attig, T., 2001; Holland, Currier, & Neimeyer, 2006） 2.操作性定義：本研究意義建構是以 Davis, Nolen-Hoeksema & Larson 於 1998 年針 對 205 位喪親家屬進行的意義研究問題為主要探究意義建構的路徑，包括兩個開 放式問題： 「合理的解釋」和「正向發現」做為發現意義路徑問題，用以研究罹癌 患者對癌症的理解程度和生病後的正向改變（Davis, Nolen-Hoeksema, & Larson, 1998; Holland., et al., 2006；Li et al., 2015）。. 8.

第二章 文獻回顧 本章將依研究目的分別從「罹患癌症的反應及因應」、「失志、憂鬱」及「創 傷後成長與意義建構歷程」等三部份來進行相關文獻探討。. 第一節 罹患癌症的反應及因應 壹、肺癌與血液腫瘤介紹 據衛生福利部國民健康署最新統計，台灣十大癌症死因榜首自 2007 年開始皆 為肺癌，是台灣癌症死亡人數最多的癌症類別，也是本研究對象之主要診斷類別。 2012 年統計有 11,692 名肺癌新病人，是排名十大癌症發生率的第二名，其高發生 率快速增加的原因，可能與抽菸、二手菸與空氣污染等因素有關。於 2013 年肺癌 死亡人數為 8,854 人，於全癌症死亡人數中佔 19.8%，平均每五位癌症死亡病人中， 就有一位是肺癌，標準化死亡率為每十萬 25.3 人，並會隨著年齡增加而遞升（衛 生福利部國民健康署，2015） ，其高死亡率主因為肺癌早期症狀不易察覺，未能早 期診斷。雖可透過生活習慣改變及早期診斷治療降低肺癌高發生率及高死亡率， 但其五年存活率約只有 15%。若具呼吸道症狀才就醫診斷的肺癌病患，有 75%已 是第三、四期，其一年存活率平均只剩約 35%（臺灣癌症基金會，2015） ，而臨床 上肺癌所伴隨呼吸困難、心肺積水及缺氧也常造成身體活動受限及溝通障礙，其 症狀直接反應在生命徵象的變化上，瀕臨呼吸衰竭的感受與經驗更使病人時時感 受死亡的威脅（葉昱辰、鄭如芬、鍾玉珠、林雅卿、張慧蘭，2014） 。肺癌症狀對 生活品質的影響及生命的威脅比其他癌別更為急速明顯（高淑雰、宋易珍、黃于 芳、張芳瑜、張月娟，2013），也帶來了較高的自殺風險（Misono et al., 2008）。 相較於肺癌，血液腫瘤癌症包含非何杰金式淋巴瘤及白血病等，是屬於自殺 率較低的癌症別（Misono et al., 2008）。白血病（Leukemia）俗稱血癌，每年台灣 血癌新診斷病例成人約 1100 人，發病的人數更有逐年增加之勢（臺灣癌症基金會， 2015）。白血病的成因是多重的，包括：基因突變、暴露於有放射線汙染的環境、 9.

病毒感染、化學物品的刺激，以及體質等因素。又可分為急性及慢性兩種，其成 因及臨床表現皆不相同。相較其他固態腫瘤之病人，多數白血病的原發病灶源自 於骨髓造血細胞，或是癌細胞侵犯至骨髓幹細胞。治療則是以化學治療（抗癌藥） 為主，這也使得血液淋巴癌的病人在治療歷程以骨髓抑制以及疲倦感成為最主要 的副作用（李姵萱、孫秀卿 2012） 。在預後方面，成人的急性白血病較小兒白血病 的預後稍差，以誘導性治療的完全緩解成功率約 60%，而化學治療三年存活率可 達 30%，自體骨髓移植的五年存活率為 35-40%。親屬的骨髓移植在五年以上存活 率則可達 50%（臺灣癌症基金會，2015）。 前端研究結果顯示，不同癌症種類在心理痛苦程度上有顯著差異，肺癌相較 於血液腫瘤或其他癌症別有較高的心理痛苦，而影響肺癌病人心理痛苦的身體問 題，以疼痛（32.3%） 、疲倦（28.0%）為最主要的來源，血液腫瘤病人常見的不適 症狀則為睡眠（27.1%）、疲倦（25.2%）。Graves 等人（2007）在肺癌的相關性研 究中指出疼痛與疲倦是最能預測心理痛苦的預測因子，故身體症狀不適問題可能 是肺癌相較於血液腫瘤癌有較高的心理痛苦原因（Fang et al., 2014）。. 貳、癌症病人在罹癌後的反應： 即使醫療技術進步迅速，人類罹癌的機率卻攀升，根據衛生福利部國民健康 署公布，國人因高齡化、生活型態改變、肥胖人口增加，癌症發生人數逐年增加， 據統計報告，2012 年癌症新發生人數為 9 萬 6,694 人，平均每 5 分鐘 26 秒就有 1 人罹癌，每 10 萬人中約有 415 人被診斷為癌症，即每 233 位國人就有 1 人罹癌（衛 生福利部國民健康署，2015） 。即使癌症並無傳染性，但癌症所帶來衝擊，也會迫 使人們面對生存的危機，促發思考死亡的議題。社會大眾普遍對死亡議題的恐懼， 使得多數癌症患者一旦知道自己罹患癌症，失去健康狀態的身體，在道德上會感 到低人一等，而許多癌症病狀令患者受苦的形象，也強化了癌症某程度的神秘感 及不可控性（程巍譯， 2012）。 10.

從罹癌診斷開始，到末期臨終，癌症病人的身心靈社會多方面皆受癌症影響， 生理與心理倍受折磨：首當其衝是患者生理狀況的失能及症狀的困擾，除了會影 響病人的自主性，也會干擾到日常生活及品質。另一方面，癌症治療帶來的副作 用更常造成病人身體功能及外觀形象上的毀損，進而導致自尊受損，感到失落、 沮喪。在心理層面，治療過程中的焦慮與恐懼，更甚至活在擔憂癌症可能復發、 死亡的陰影當中，影響了病人在因應癌症策略的選擇。 也因為未知及未準備的死亡威脅情境，讓癌症病人在罹癌的開始，即引發在 感覺、生理感官知覺、認知及行為等層面的失落悲傷反應（李開敏、林方皓、張 玉仕、葛書倫譯，2011），加上身處病痛，面臨失能、依賴的生理狀況，這樣身心 交互影響地遭受病痛折磨與死亡威脅的過程，讓病人在因應癌症的歷程感到心力 交瘁（李玉嬋，2008）。面對著生存上的威脅，病人會發展許多不同的因應型態， 如：戰鬥精神型、逃避否認型、宿命型、無助與無望型，以及焦慮貫注型。也可 能產生如焦慮、憤怒、內疚或憂鬱等普遍癌症情緒反應（楊惠卿、張琦敏譯，2010）。 這些情緒反應也會出現類似 DSM-5 精神疾病診斷準則手冊（由美國醫精神醫學會 出版，2014）當中憂鬱症診斷裡的各種症狀，包括憂鬱情緒、失去興趣、失眠、 胃口差、注意力無法集中等悲傷反應，而且，也可能同時超過兩週出現五種症狀 以上，但這些情況應被視為正常人失落經驗範疇的一部分，而非精神異常的疾病 表現（Strada EA., 2009）。. 參、病人在罹癌後的因應 悲傷輔導相關理論中，Stroebe 與 Schut 於 1999 年發表了「雙軌擺盪模式」 （dual process model），說明在經驗喪親後的悲傷歷程中，失落喪親者會處於一種「二擇 一的架構」 （alternative framework），包括：失落導向（loss-oriented coping）、恢復 導向因應（restoration-oriented coping） ，並且在這兩端之間擺盪（oscillation） ，Stroebe 並認為，不一定要持續面對著失落事實才能走出悲傷，每日生活其實是在面對失 11.

落端的壓力與逃避失落事實（confrontation vs. avoidant）之間不斷地來回擺盪的 （oscillation）而達到適應(Stroebe & Schu, 1999)。 若以上述論點來看個體因應失落壓力事件，像是面對罹患癌症所帶來的衝擊 時，內在狀態也會在失落與復原兩類心理歷程間擺盪。研究發現，罹癌病人在面 對於疾病的威脅時，可能感到失志（demoralization）所帶來的無助、絕望、無意 義、自覺無能或低自尊（Clarke & Kissane, 2002） 等失落反應。亦可能在罹癌經 驗的奮力因應中產生創傷後成長（posttraumatic growth，PTG） ，進而出現對生命的 反思珍惜、人際關係的改變、內在力量及靈性層面的提升（Tedeschi & Calhoun, 2004; Li et al., 2015）。 除了雙軌擺盪模式，正向心理學也強調，在面臨各項重大事故的威脅及壓力 會產生驚恐、無助以及恐懼感，陷入痛苦感受是正常反應。在持續性壓力的期間， 除了負向情緒反應，也同時會產生正向的情感，正向情感除了具有適應的功能， 對於壓力情境有其重要的適應意義外，還具有擴大與建立（broaden-and-build theory of positive emotions）的效果，會促進擴張思考習慣的模式，使個體在負向事件壓 力情境中更容易有不同面向的看見而找到正向意義，並體會更深層的情感，兼具 減緩痛苦與增進幸福的作用（Seligman, 2005; Folkman & Moskowitz, 2000; Fredrickson, 2001） 。在壓力性情境下，正向情感也有助於情緒的調節與補償以預防 臨床憂鬱症的發生，又可從「正向重新評估」 、運用資源的「因應」以及在事件裡 尋找正向發現做為「賦予事件意義性」等三種方式去做增進（張美惠譯，2015）。 另 1979 年 Aaron Antonovsky 提出的「健康促進」理論（Salutogenic Theory） 中，也說明當個體面臨壓力源時，會受本身不同程度理解及因應能力所影響而有 不同的發展，強調個體在壓力事件發生時，可以透過理解（comprehensibility）其 事件的經驗，運用相關資源來因應（manageability）事件發生所產生的要求，並將 此視為有意義的挑戰，從中獲得其意義性（meaningfulness） ，最後展現出最佳的生 命凝聚感（sense of coherence）朝向整體性健康（total health）的方向前進（Antonovsky, 12.

1979） 。而創傷後成長更是強調個體在受到相當程度的創傷事件影響後，在其痛苦 與心理掙扎的脈絡當中發生內外在成長（Tedeschi & Calhoun, 1996; Tedeschi & Calhoun, 2004; Ho, Chan & Ho, 2004） 。由此可知，當癌症病人在罹患癌症後不單只 出現負向的失志、憂鬱反應，在其正向的因應中也會透過個人對罹癌事件的理解 及正向發現來面對罹癌的事實、並找到資源去因應自己的癌症，並從罹癌的痛苦 與掙扎反應中，發展出正向情感找到創傷事件所帶來的意義性，進而達到創傷後 成長。. 13.

第二節：失志與憂鬱 壹、癌症病人的失志（Demoralization in Cancer Patients） 一、失志（demoralization）與無望感（Hopelessness）定義： 「失志」 （demoralization） 常見於癌症或重症病人，是一種存在的痛苦以 及失去生命的意義之現象。字典及文獻對失志的定義，歸納失志的定義性徵為長 期面對一個壓力事件、持續一段時間的心理痛苦狀態、對生活喪失控制感、對未 來感到不確定，有些病人會甚至會覺得生命不再有意義和希望，期盼以死亡來緩 解自己的無望感，甚至以自殺或要求安樂死來促成死亡（洪曉琪等人，2010） 。蘇 清菁、陳玉敏（2009）曾對無望感作概念分析，歸納定義特徵為：感到無能力解 決現在的問題、表現出負向的情緒，包含口頭及肢體語言、對未來感到悲觀、主 觀的認為無法控制未來。病人對其生活逐漸喪失控制感，最後失去生存的意義及 目的，嚴重者會有自殺意圖（Clark & Kissane, 2002；蘇清菁、陳玉敏，2009）。 二、失志症候群（demoralization syndrome）診斷： 失志症候群於 ICD 及 DSM 各有其診斷原則，1995 年義大利精神科醫師 Fava 等人以 ICD 提出之定義為主，列出失志的診斷原則：個人對疾病或壓力無法適應， 主觀自覺失敗、無助、無望或放棄，此感覺持續至少一個月；而 DSM 則以 2001 年 Kissane 等學者提出之定義為主，包含：個人面臨壓力事件或身體疾病，持續失 去適應能力，感受無助、無意義、自覺無能與失去自尊心，此現象持續超過兩週。 在初期，病人還會向外求援，但若外援不足導致壓力無法解除，無助無能的感覺 則會持續擴大（方俊凱，2013）。 三、中文版失志量表（Demoralization Scale Mandarin Version，DS-MV）： 失志現象可以藉由量化方式測得個人在不同壓力下的失志感受。洪曉琪等人 於 2010 年將 Kissane（2004）發展出的失志量表（Demoralization Scale，DS）翻譯 成中文，建立中文版失志量表（DS-MV），於國內的施測結果與 Kissane（2004） 的研究結果類似。其中癌症病人的失志也區分為五大測量面向，定名為：無意義 14.

感、情緒不安感、沮喪感、無助感及失敗感。以中文版失志量表的平均數 30.27 為 界，以上為高失志，以下為低失志，施測結果近五成的癌症病人屬於高失志族群。 該研究同時施測中文版 PHQ-9，以區辨憂鬱與失志狀態，發現台灣癌症病人中高 失志、低憂鬱者佔 23.4%（PHQ-9＜10 且 DS-MV＞30.27），遠高於國外的相關研 究（洪曉琪等人，2010） 。其中失志的主要特徵：無意義感，和自殺意圖有重要關 連（李政洋等，2011）。 四、失志與憂鬱的相關研究： 失志是不同於憂鬱症的一個全新診斷，失志症候群的病人有可能是憂鬱症的 前兆，也有可能會與憂鬱症共存。憂鬱症病人的核心特徵是喜樂不能（anhedonia）， 是指失去對生活、活動參與的愉悅感，但失志症候群的病人尚能表達其喜樂情緒， 對周遭事物仍然保有興趣，但卻是以失去生活意義、目的等認知上的症狀為主要 表現（方俊凱，2013）。相關研究也發現，失志是憂鬱影響自殺意念的中介因子， 若能避免有憂鬱症的癌症病人合併失志症狀發展時，則可降低 25.4%自殺意念的影 響，在合併有高失志與憂鬱，以及有失志但不符合憂鬱症的二類癌症病人，屬於 有較高自殺意念的危險性（Fang et al., 2014）。在癌症照顧歷程中，增加對癌症病 人情緒障礙的篩檢，並適當轉介心理腫瘤資源的積極服務，及早介入處理病人的 「憂鬱」及「失志」問題，增加情緒層面的照護，將有助於癌症病人自殺防治（李 政洋等，2011）。現今已有許多量表運用於評估癌症病人的情緒壓力，如心理痛苦. 溫度計（Distress Thermometer） 、醫院焦慮憂鬱量表（Hospital Anxiety and Depression Scale）等，皆有良好的信、效度（莊永毓等，2013），若以困擾溫度計（DT）五 分做為篩檢的切截點，對中高失志（DS-MV＞30）的檢測，其敏感性可達 54.8%， 對高失志（DS-MV＞42）的檢測，其敏感性可達 80.6%，並具有 77.6-72.2%的特 異性（Fang et al., 2014）。. 15.

貳、癌症病人的憂鬱（Depression in Cancer Patients） 一、憂鬱（Depression）定義與診斷： DSM-V（美國精神疾病診斷準則手冊第五版）對於鬱症（Major Depression Disorder））的標準診斷以「憂鬱情緒」或「失去興趣、愉悅感」為主，共九個症 狀如：幾乎整天且每天時間都快樂不起來、興趣減少、體重或食慾下降、失眠（或 嗜睡） 、思考動作變得緩慢、整天沒活力病懨懨、覺得活的沒意思（沒價值感或罪 惡感） 、無法專注或決斷、反覆有自殺念頭。符合其中五個症狀或更多，持續兩周 以上即診斷為鬱症（臺灣精神醫學；2014）。 二、憂鬱（Depression）與癌症的相關研究： 一般人口的重鬱症盛行率約為 5-15%，而癌症病人的憂鬱症盛行率，較一般人 口高。因為研究方法的不同，其研究出的盛行率差異較大，從 1.5%到 50%都有， 其中末期病人憂鬱症盛行率更高達 22%到 29%（莊永毓、林青蓉、楊翠雲、靳燕 芬、王碧華，2013）。國外研究顯示，高達 45%的癌症病人出現明顯的情緒困擾， 以憂鬱症狀最為常見，不同期別癌症病人的憂鬱症狀也有所不同（Carlson & Bultz,2003） ，不同癌症類別如口咽癌（22-57%） 、胰臟癌（33-50%） 、乳癌（1.5-46%）、 肺癌（11-44%）等癌別在憂鬱症具較高的發生率，而大腸直腸癌（13%-25%） 、婦 癌（12%-23%） 、淋巴癌（8%-19%）等癌別則發生率較低（Massie, 2004） 。國內研 究結果並發現，若依據 PHQ-9 大於或等於 10 分定義為可能符合憂鬱症診斷的定義， 約有 28%肺癌病人 PHQ-9 平均數為 6.94 可能患有憂鬱症，而血液腫瘤病人有 12.1% 其 PHQ-9 平均數為 5.30，顯示肺癌病人的憂鬱發生率與憂鬱程度明顯的高於血液 腫瘤病人。而身體症狀的困擾愈多，其憂鬱程度也愈高，相對影響自殺意念，其 中，無職業的癌症病人有較高的憂鬱程度（Fang et al., 2014） 。對於癌症病人而言， 工作是被視為創造社會角色的方式，不僅提供經濟支持，也是重要的情緒支持來 源，藉由參與社會的連結而達到自我認同。但若因疾病或治療而被中斷工作的同 時，不僅會失去生活中的控制感，也失去自我認同、情緒支持的來源，還可能增 16.

加憂鬱情緒影響其自殺意念。 在罹癌過程隨著外在人際關係的支持及醫療團隊的照護，多數癌症病人仍可 重拾控制感與希望而逐漸緩減其壓力反應中的憂鬱症狀，仍有 20-30%的癌症病人 的憂鬱症狀持續到數月以上，卻被視為罹癌的一般性壓力反應，加上因臨床症狀 或癌症治療副作用所導致的疲累、睡眠障礙、食慾低落等症狀，與精神疾病診斷 準則 DSM-V 鬱症（Major Depressive Disorder）重疊性高，而忽略了憂鬱症的評估， 或造成診斷的困難性，也延誤憂鬱症治療時機，增加了癌症病人自殺風險性（Ell, Nishimoto, Morvay, Mantell, & Hamovitch, 1989 ）。若以困擾溫度計（Distress Thermometer, DT）五分做為篩檢癌症病人憂鬱的切截點，對於高憂鬱的檢測，其 敏感性可達 76.9%，並具有 73.9%的特異性（Fang. et al., 2014）。 三、鬱症與悲傷 過去由美國醫精神醫學會出版之 DSM-IV TR（美國精神疾病診斷準則手冊第 四版）（孔繁鐘譯，2013）認為憂鬱症的診斷需先排除二個月以內的傷慟 （Bereavement ;意旨一個人嘗試去適應因失去所愛的失落經驗），但自 2013 年的 DSM-V（美國精神疾病診斷準則手冊第五版）出版後，則認為傷慟（Bereavement） 的狀況通常會延續超過兩個月，甚至可長達一至兩年，所以在此版的鬱症診斷已 不再以期限來排除傷慟反應（Bereavement） 。說明針對個體遭受到重大失落（Loss） 事件，特別當個案出現無望感、自殺意念、精神遲滯、或是嚴重的整體功能喪失， 仍是可以施予憂鬱症之藥物治療。但隨著相關診斷準則的標準改變，卻容易造成 將重大失落引發的正常悲傷反應與憂鬱症診斷混為一談，誤使悲傷反應中的憂鬱 情緒被病理化看待、標籤化為心智疾病（引自臺灣心理治療學會） 。因此，DSM-V 也在鬱症（Major Depression; MD）的說明中，特別指出分辨鬱症（MD）與悲傷 的特性，應考量悲傷的主要情緒是空虛和失落，關注的事通常來自與逝者相關的 回憶與事情，情緒起伏是與逝者相關，但會伴隨正面情緒和幽默感，可在數天到 數週內減輕。悲傷之人仍存有自尊，倘若存有自責之情也是因為有愧逝者，即使 17.

聯想到死亡或自殺，常是針對逝者。而鬱症，則是指持續的憂鬱心情及無法體會 快樂或愉悅感，其憂鬱情緒會持續更久且無關特定的對象，鬱症者的特徵是自我 挑剔或悲觀滿懷，認為自己毫無價值，討厭自己，也會想著結束自己的生命，認 為自己不值得活下去或無法處理憂鬱情緒之苦（孔繁鐘譯，2013；臺灣精神醫學 會，2014） 。因此，區辨悲傷反應中的憂鬱情緒以避免被病理化診斷為憂鬱症或是 敏感性辨視及評估出憂鬱症，以及早介入治療，也是心理照顧層面重要的部分。. 參、癌症病人的失落、悲傷與失志、憂鬱的相關性 悲傷（grief）經驗是一個失落的正常反應，其影響則包括生理、心理、認為行 為及精神等層面，而反應過程也是多面向及複雜的（章薇卿譯，2007） 。被診斷出 癌症這類嚴重的疾病，往往是病人情感與身體功能失落的開始，直到病人死亡， 其間可能會經歷抗癌艱辛的治療歷程，病人及其照顧者會發展出不同程度和類型 的情緒困擾，像是失志、憂鬱症或其他嚴重的悲傷反應，雖然這些反應都具獨立 的評估診斷標準，但卻具有許多共同的症狀，也使得如何區分變得困難、具有挑 戰性（Strada EA, 2009）。 Kübler-Ross 曾提過“每個人一生都在準備自己的死亡”（張美惠譯，2006） ，在 面臨死亡議題的癌症病人本身也會經驗到預期性悲傷（Preparatory grief），其悲傷 的程度，與他們身旁預期將會面臨喪親的家屬其實是平行的，其間也包含了病人 與家人之間對死亡的覺知與溝通（Glaser and Straus, 1965）。在癌症病人的生命中 往往有許多牽掛、依附，對他們來說，面對死亡議題同時也會面對到失去許多重 要他人，這樣的預期失落常讓病人不堪負荷，病人常以退縮、沉默來因應內心的 衝擊（李開敏等譯，2012 ; Strada EA, 2009）。 依照 Worden 的悲傷任務論而言，喪親者在經驗失去所愛之人的悲傷歷程中， 其哀悼任務包括 1.接受失落的現實 2.經驗悲傷的痛苦 3.重新適應一個逝者不在的 環境 4.在情感上重新定位逝者，繼續迎向生活。以任務論去主動因應悲傷，說明 18.

哀悼者是具有做出選擇、去因應內在需求的權利。若這些的悲傷任務未完成，哀 悼者可能會發展出「困難的悲傷」 （Complicated grief） （李開敏等譯, 2012）， 有時也被稱為未解決的悲傷、長期的悲傷或延宕的悲傷（Prolonged Grief）等。在 《悲傷輔導與悲傷治療》）一書中指出：悲傷強到使人不勝負荷，因而產生不適應. 的行為，或一直陷在悲傷之中，沒有進展，不能完成哀悼的過程。…不能夠逐步地 朝向同化與適應悲傷，反而刻板化地重複悲傷，阻礙癒合（Horowitz, 1980, p1157） （引自李開敏等譯，2012, p133。 若將 Worden 在喪親議題的悲傷任務理論，另外應用到特別是癌症晚期病人的 身上時，癌症病人面對到未來即將死亡的議題，也會有自己的悲傷任務需要經歷。 其任務包含了病人需面臨到自己有限的生命預後和即將死亡的議題，經驗到不同 程度的死亡認知和接受失去原本生活的事實，對死亡的開放意識並不必然會自動 轉化為接受或內心和平面對死亡，而是需要在內在面對處理預期會死亡的現實。 在經驗悲傷的痛苦過程中則會感受到自己面對癌末或即將死亡的失落痛苦情緒， 其痛苦的形式與強度也受過去的依附關係所影響。而逃避悲傷痛苦的人往往會否 認或阻斷內在的感受，甚至是不去感覺，最後導致困難延宕性的悲傷。隨著疾病 的發展、身體逐漸衰退，癌症病人會漸離自己原本與他人共同的正常生活，逐漸 從原本的世界或社會環境中退出。最後，也會需要在此過程中，重新定位自我， 以及尋找生與死的意義，以便能找到自己面對死亡或經驗即將死亡過程中某種形 式的內在和平（Strada EA, 2009）。 倘若病人未能完成自己面對罹癌與預期死亡的悲傷任務，無法在悲傷歷程中， 逐步朝向同化（Assimilation） （失落事件發生之後，個體漸漸地接收了失落所帶來 衝擊，因應失落所帶來的壓力，並找到繼續向前的生活方式，且能度過這段因壓 力所造成的生理機能問題）與調適（Accommodation） （指在失落重建後的情緒上 較能有自我控制感，回復到正常生活型態，以緩慢的步調不斷地重整被失落事件 中斷的生活型態或社交、關係網） （章薇卿譯，2007）罹癌後所引發的困難悲傷 19.

反應，也會呈現類似失志反應一般，面對癌症及其死亡議題，無法適應進而失去 生命意義、目的以及未來的希望。失志更像是癌症病人未完成面對罹癌失落的悲 傷任務，以及面對死亡的預期性悲傷，而形成無法同化與調適的困難悲傷反應， 面對自己的存在議題，感受到無能無助，無法理解何以癌症發生在自己身上的困 境。. 20.

以下表格參考了《精神疾病診斷準則手冊第五版 DSM-V》 、 《悲傷輔導與悲傷 治療》 、 「癌症病人的失志症候群」 （方俊凱，2013）與 Strada EA（2009）的論述， 將悲傷，預期性悲傷、困難悲傷、失志與憂鬱做一整理比較。 表 2-2-1 悲傷、預期性悲傷、困難悲傷、失志與憂鬱比較表 類別 情緒情感特性. 關連事件. 時間. 外在連結. 自我價值. 意義感. 仍存有自 空虛和失落、 起伏數天 與失落人事 尊，自覺部分 覺得意義隨著失落 悲傷 自責、強烈的 到數週內 人際疏離 物有關 因失落而逝 而逝去 思念 減輕 去 透過對死亡的認識 情緒波動，但 自診斷重 及經驗自己即將死 預期 仍能從與他人 指實際失落 仍喜歡與 病狀態， 自尊一般是 亡的失落歷程，會重 性哀 互動中體驗到 發生前的悲 家人朋友 直到死亡 完好 新定位自己與死亡 傷 愉悅，並會期 傷 互動 發生 的關係，找到與之和 待特殊場合。 平共存的形式。 困難 慢性化、延宕 嚴重哀慟 的悲 或誇大、偽裝 與逝者有關 至少六個 人際疏離 傷 的悲傷反應 月 主觀地感到無 能力及無望 感，尚能表達 失志 其喜樂情緒， 對周遭事物仍 然保有興趣. 無價值感. 強烈希望逝者能存 活著. 與受苦的經 仍存有自 驗有關，面臨 超過兩 尊、自我價 社會疏 存在的痛苦，專注於 壓力事件或 週，持續 值，但甚是懷 離，缺乏 個人的失敗，缺乏未 身體疾病，持 至少一個 疑。自覺無能 支持 來的目的及希望。 續失去適應 月 與失去自尊 力 心. 無價值感且 缺乏興趣持續 無關特定的 憂鬱情緒 自我挑剔、悲 的憂鬱心情、 對象廣泛性 缺乏對討論意義的 憂鬱 會持續更 人際疏離 觀滿懷，並沉 無法體會快樂 的悲傷憂鬱 興趣 久 溺過去的失 或愉悅感 及罪惡感 敗及過錯 資料來源：DSM-V 精神疾病的診斷與統計. 合記書局, 2014.（p96） 李開敏、林方皓、張玉仕、葛書倫譯（2011） 。悲傷輔導與悲傷治療：心理衛生實務工 作者手冊（第三版）（原作者：J. William Worden） 。台北市：心理。 方俊凱（2013） 。癌症病人的失志症候群。臺灣醫學，17（2） ，149-154。 Strada EA.（2009）. Grief, Demoralization, and Depression: Diagnostic Challenges and Treatment Modalities. Primary Psychiatry. 16（5）:49-55 21.

第三節 創傷後成長與意義建構歷程 壹、癌症病人的創傷後成長（Posttraumatic growth，PTG） 一、創傷後成長的意涵 「創傷」可被界定為無法預測的、突發且具有強力衝擊、毀損與不斷轉變的經驗 事件，因此，創傷事件的發生，會造成個人在思考、情緒與行為上的改變（陳淑 惠、林耀盛、洪福建、曾旭民，2000）。罹癌本身也是一種心理社會和生物醫學模 式的創傷歷程，癌症創傷的壓力源更為複雜、源自於體內（internal nature）癌細胞 的生長，而非外來意外傷害。因為腫瘤生長的持續性威脅，癌症病人所擔憂的， 並非是受創過程的回憶，而是更關注於疾病在未來發展（ill-fated future），這樣的 不確定性從被診斷癌症時就開始(Li et al., 2015)。當經驗到癌症帶來的創傷與失落 發生後，個人需要因應罹癌事件帶來的情感、情緒衝擊；也需要面對隨之而來的 生活變化，以及種種壓力事件。雖然癌症治癒率及存活率都較過去醫學不發達時 期大幅提昇許多，也成為了現代人的慢性病，但其慢性歷程也像是種模糊性的失 落經驗，個體在其罹癌慢性歷程中，存在著苦痛及成長的共存複雜關係（林耀盛， 2006）。 而正向心理學也強調個體雖受生命各式威脅或創傷的經驗，造成高度心理痛 苦，但可能也會刺激個體發展出個人因應的技巧，發揮其韌性，恢復其原有的心 理功能，甚至是超越其創傷的表現，達到創傷後成長（Seligman, 2005）。Folkman （2010）指出，在慢性壓力期間會同時產生正負向的影響，而正向情感還具有調 適壓力的功能，並會擴大個人注意焦點、認知情境與行為選擇能力（張美惠譯， 2015） 。倘若能在罹癌後，進一步促發癌症病人對罹癌事實的正向發現，也會促進 其對癌症的理解，因而產生個人的意義建構、達到創傷後成長（posttraumatic growth， PTG），也是促成個體更朝功能健康的方向發展。. 二、創傷後成長理論模式： 22.

Tedeschi 與 Calhoun 於 2004 年提出了創傷後成長發生的理論模式，包含了四 大部分：第一部分、個人特質和個人處理情緒痛苦的方式會影響經歷創傷後成長 的可能性，例如五大人格特質中的外向性（extraversion）和對經驗開放（openness to experience）這兩個向度越高，便越容易從創傷事件的後果中發現正向（Tedeschi & Calhoun, 1996）。第二部分則是強調個人在情緒面向和自己對危機事件觀點的面 向上願意自我揭露（self-disclosure）的程度，還有周遭他人如何回應，都在創傷後 成長中扮演重要角色，第三部分對於創傷事件的認知處理歷程，特別是重複回想、 思索事件、嘗試理解的反芻性思考（rumination thought）過程，在創傷後成長的發 展上尤其重要，其型態會由充滿情緒張力、被動侵入性的思考，轉變到發展出可 理解性、主動性且更靠近生命智慧、生命意義展現的精緻化芻思模式（蕭仁釗、 李介文，2014）。Tedeschi 與 Calhoun（2004）認為，創傷事件使得個人在直接衝 擊的初期經驗到無法控制的悲傷情緒，並挑戰到自己原有的認知基模，個體要處 理情緒的同時也會改變認知，將失敗的認知因應進行反芻（rumination） ，修正自己 原有的信念。信念受到了修正、找到生活中當能掌控的新目標時，後續的成長及 正向反應就會促使創傷後成長被顯現（Tedeschi, & Calhoun, 2004; 蕭仁釗、李介文， 2014）。 Tedeschi 與 Calhoun （2004）並分析了創傷個案所提出的報告，將其所經驗 到的正向成長歸為三大類，分別為「自我知覺的改變」 、 「與他人關係的改變」 、 「人 生哲學的改變」： （一）自我知覺的改變：個體在面臨創傷同時，會感受到自我在因應失落的改變， 彷彿是透過創傷所帶來的考驗，自我也展現出相當程度的堅強與能力，經過不斷 對事件的芻思，在各種資源的運用中，找到更多新的可能性，也發展出新的能力 在後續生命中。 （二）與他人關係的改變：在因應創傷失落歷程中，個體會發現與他人的連結增 加了，造成與他人關係的改變，例如因為罹癌，與家人有更多互動、親密感，甚 23.

至能感同身受其他同在受苦的癌症病人、相互支持更有同理心，也在連結中，願 意多揭露些負向的自我感受，承認接納自己的脆弱而達到「做自己」的自由。 （三）人生哲學的改變：包含了重新編排事情優先順序、變得感激並在靈性上有 所成長。理解到「生命中何者較為重要」是創傷後成長常經驗到的一項認知，例 如許多癌症患者原先以經濟、賺錢為主要生活考量，但罹癌後，會開始轉換想法， 認為將時間及金錢投注在健康、飲食、及家人關係上變得較重要。 Fredrike Bannink 認為從明顯的創傷後症狀恢復、展現韌性與獲得創傷後成長， 都是創傷後成長的改變（張美惠譯，2015） ，而創傷後成長又與韌性有著複雜的關 係。高度韌性的人較少出現創傷後成長，意指富有韌性的人，因具有較強的因應 技巧，因此較少感受到因創傷所帶來的心理痛苦，也較少經歷情緒奮戰後的成長 與改變。雖然，體驗到創傷後成長並不一定會伴隨著較多的心理安適或較少的心 理痛苦，但卻會因創傷後成長而導向一個更富足、有意義、目標更為明確的生活 （Calhoun & Tedeschi, 2006 ; 蕭仁釗、李介文，2014）。 另一方面，國內研究指出，重大創傷事件可透過敍事去建構與轉化創傷事件 帶來的衝擊而達到創傷後成長（陳亭君、林耀盛、許文耀，2010），而。在認知層 面，若創傷失落事件能透過有系統化且有意義的方式敍說，且對於失落本身進行 不同面向的觀點看見，將增強個人的自我效能及創造力（Neimeyer, 2007/2006）。 三、創傷後成長量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI） 為了評估個人經歷了重大壓力事件後的正向改變，Tedeschi 和 Calhoun 在 1996 年訪談了經歷喪偶、身體殘障以及經驗其他生命危機、高度壓力的個案，編製了 創傷後成長量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI）藉以量化創傷後成長的 經驗。量表共有 21 題針對某個面向的改變描述，填答者要回答自己經歷了某壓力 事件後在這些項目上的改變程度，從完全沒有（0）到非常多（5） ，總分從 0 到 105 分，分數愈大代表經歷創傷後成長的程度越高；施測結果發現，過去一年內曾經 歷過嚴重創傷的受試者，其量表的平均總分為 83.17。該量表也分析出創傷後成長 24.

的五大構面，包括：（一）對生命的感恩（appreciation of life）、（二）與他人關係 （relating to others）、（三）個人力量（personal strength）、（四）新的可能性（new possibilities）、（五）靈性轉變（Spiritual change）（Tedeschi & Calhoun, 1996）。這 五個構面符合其他創傷後成長經驗的研究結果，也曾有研究綜合 14 個使用創傷後 成長量表測量各類型創傷的研究資料（總人數 926 人，量表平均總分為 53.04，標 準差為 24.17） ，進行驗證性因素分析（CFA）來比較多種因素模式，認為上述的五 因子模式表現出最高的適配性（Taku, Cann, Calhoun, & Tedeschi, 2008 ; Richard G. Tedeschi & Calhoun, 2004）。 表 2-3-1 創傷後成長量表的內容 構面 對生命的感恩. 與他人關係. 個人力量. 新的可能性. 靈性轉變. 題項. 內容. 1. 我改變了生命裡重要事物的優先順序. 2. 我更珍惜生命的價值. 13. 我較能珍惜每一天. 6. 我更清楚地看到，在我有困難時我可以依賴他人. 8. 我感到與他人更親近 （與他人親密感）. 9. 我更願意表達出我的感受. 15. 我對他人有更多憐憫之心. 16. 我投入更多努力在經營我的人際關係. 20. 我學習到許多人們美善的一面. 21. 我較能接受自己需要他人的事實. 4. 我覺得自己更自立 （自立感）. 10. 我更清楚地了解，我有能力處理困難的事情. 12. 我比較能夠接受事情最終的結果. 19. 我發現我比我所以為的還要堅強. 3. 我培養出新的嗜好. 7. 我為我的人生開闢新的道路. 11. 我能夠在我的生活中做更多好事. 14. 我擁有過去所不可得的新機會. 17. 我比較願意嘗試去改變那些需要被改變的事物. 5. 我更能了解靈性層面的事物. 18. 我擁有更堅定的宗教信仰. 資料來源：Tedeschi, R. G., Park, C. L., & Calhoun, L. G.（1998）. Posttraumatic growth: Conceptual 25.

issues. In R. G. Tedeschi, C. L. Park, & L. G. Calhoun（Eds.）, Posttraumatic growth: positive changes in the aftermath of crisis（pp. 1-22）. Mahwah, N.J. : Erlbaum.. 此外，國內學者亦參考此創傷後成長量表，以訪談資料進行內容分析，改編 「創傷後成長量表」以瞭解九二一地震後災區民眾的創傷後成長現況時，發現探 究創傷後成長的內涵時，與其社會文化脈絡不可分離，受華人文化崇尚隱忍內斂 與含蓄謙虛的文化價值觀影響，研究對象在成長中對自我認同、人際方面的開放、 接納程度較低，對於情緒、情感的表達也較不明顯，因而在受創後對自我肯定、 接納限制、接受幫助、自我表達、與同理他人感受等層面，都顯得較為困難的（葉 怡梅、陳婉真，2014）。 此外，Ho、Chan 和 Ho（2004）也將 Tedeschi 和 Calhoun 的創傷後成長量表 （PTGI）翻譯成中文，以 188 位香港華裔的癌症病人為樣本進行施測，發現其創 傷後成長的平均總分為 69.99；驗證性因素分析的結果發現資料並不符合原本的五 因素結構，而探索性因素分析的結果則從原始量表中保留 15 題（在一個因素上負 荷量大於 0.5，在其他因素上的負荷量低於 0.4；在不同因素間的負荷量需差距 0.3 以上），並從這 15 題中抽取出可解釋 59.93%變異量的四個因素，分為內在自我成 長及外在人際成長二個層面探討，而內在層面又可以進一步細分為三個向度：自 我、靈性、生活定向等。總共分析出四種創傷後成長的面向，分別是自我（self）、 靈性（spiritual） 、生活定向（life orientation）以及人際（interpersonal）等，成為中 文版創傷後成長量表（CPTGI）的四個分量表。CPTGI 量表的探索性因素分析報 告顯示華裔的癌症病人在自我、人際、精神和人生定位四個方面有顯著差異，而外 在人際和內在自我的成長，兩者信度為人際 0.7，內在 0.8， Ho 等人認為這樣的 結果可能來自於東西方的文化差異（美國和香港） 、受試者特性（一般大學生和癌 症病人） 、壓力事件性質（各種壓力事件和癌症）還有語言上的差異（某些用字遣 詞難以翻譯）…等原因（Ho, Chan, & Ho, 2004） ，這些差異都值得後續研究進一步 分析比對，以探討華人文化下癌症病人的創傷後成長。國內研究以 CPTGI 量表研 26.

究癌症病人發現其失志與創傷後成長及罹癌時間都明顯呈現負相關。另外，創傷 後成長與高度的理解與正向發現都明顯相關（Li et al, 2015）。 雖然在 2004 年 Ho, Chan, & Ho 的 CPTGI 研究中，有 188 位華裔癌症病人， 可是該量表的目的仍是希望分析原來 PTGI 的因子結構，進行調整以開發為符合 華人文化的癌症病人創傷後成長量表，而非是同樣的 PTGI 中文版，而在原本 Tedeschi & Calhoun 於 1996 年的研究中，因具有多元豐富經驗的創傷研究對象 參與研究，故其量表適用性較廣泛，且研究者都可透過在 PTGI 各項題目的措辭 當中，觀察到對創傷事件益處的看法，與創傷事件所應對的結果，以這樣正向、 有益的觀點去思考、看待創傷，也被視為對創傷事件的重新解釋，積極地從一 個重新框架、建構該創傷事件，產生不同的觀點去理解而達到創傷後成長。故 本研究仍以 Tedeschi 和 Calhoun 在 1996 年編製的「創傷後成長量表」 （Posttraumatic Growth Inventory，PTGI）為主要研究工具。. 表 2-3-2 創傷後成長量表（PTGI）與中文版創傷後成長量表（CPTGI）的比較 量表. PTGI. CPTGI. 作者. Tedeschi & Calhoun, 1996. Ho, Chan, & Ho, 2004. 題數. 21 題. 15 題. 對象. 604 位於過去五年中有包含喪親、失 婚、意外..等重大創傷失落經驗者. 188 位香港華裔的癌症病人. 分量表 對生命的感恩（appreciation of life） 與他人關係（relating to others） 個人力量（personal strength）. 自我（self） 靈性（spiritual） 生活定向（life orientation）. 新的可能性（new possibilities） 靈性轉變（Spiritual change）. 人際（interperson）. 資料來源：Ho, S. M., Chan, C. L., & Ho, R. T. （2004）. Posttraumatic growth in Chinese cancer survivors. Psychooncology, 13（6）, 377-389. 27.

貳、意義建構的歷程 一、生命意義與宗教靈性的相關意涵 意義（meaning）對每個人的定義皆不同，有人認定意義就是存在的基礎或 理由，或是生命的目的、任務或目標；也有人認為意義是對生活賦予次序與感受 （鄧旗明，2003）。Frankl 認為個體能透過工作的創造性價值、生活中美好事物 與愛的體驗、以及生命不可避免之苦難和死亡來，以態度來展現生命意義（Frankl, 1963），其中又以苦難的經驗最為深切。如末期病人接受治療同時，亦伴隨著苦 痛，如身體的不適、痛苦感受與現實生活型態改變，此時患者常不禁發出詢問： 「這樣地活著，對我而言有什麼意義呢？」，意即當人們在歷經重病或長期慢性 病時，會激發個體開始思索生命的意義、價值與靈性的問題（謝伶瑜、林淑英， 2009）。 而靈性（spirituality）大致上包含了對人生意義和目的的追尋、對自己與神或 至高者力量連結的體驗、覺察到人生的價值或信念（杜明勳，2008）。針對癌症病 人生活品質而言，靈性是非常重要的議題，雖與宗教有重疊的意思，但也有不同 之處。宗教是靈性有組織的表達，包含祈禱、儀式，是屬於外顯、公開的靈性行 為，也提供了人對死後世界的想像與對生命的詮釋，可做為個體在情緒不穩定時 的安定力量（陳秉華、程玲玲、范嵐欣及莊雅婷，2013）。而靈性則是屬於個人內 在、自發、私有的經驗，重視的是如何展現生命的意義與目的，源自於內在希望 或超越的力量，重視靈性的人未必有宗教信仰。 癌症病人面臨著存在的困境，就算身體上沒有痛苦，心靈也會因為找不到意 義而困擾，研究顯示，適當的靈性評估及增進靈性的照護措施，可以減少病人的 孤獨感、焦慮、憂鬱，有助於癌症病患的靈性安適狀態（唐婉如，2008） 。相關研 究發現，靈性與心理的詮釋可視為是一種歸因，幫助個體理解壓力事件產生的源 由，若從宗教或靈性的角度找出新意義，對因應壓力事件有其重要功能，有助於 個體走過壓力事件及其靈性掙扎（陳秉華等，2013）。Downey., Silver. & Wortman. 28.