國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系碩士論文

國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系 碩士論文 Department of Thanatology and Health Counseling National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 乳癌臨床詴驗個案病情惡化之生病與悲傷經驗探討 The illness Experience and Grief with Disease Progression after Breast Cancer Clinical Trial. 陳羿方 Yi Fang Chen. 指導教授：林綺雲 博士 Advisor: Chi-Yun Lin Ph.D.. 中華民國 108年 07 月 July, 2019.



致. 謝. 首先謝謝 林綺雲老師給我很大的空間自由地完成論文，並且在我需要協助 的時候總是給我很到位的指導，特別佩服老師犀利的思考及理解能力，短短一年， 受益良多。謝謝 方俊凱老師教導我心理腫瘤學，讓我在訪談的過程更知道哪些 問題重要，也謝謝老師特別花時間教我使用質性分析軟體，讓論文的分析可以更 有架構、更快速。也要謝謝 邱秀渝老師給予論文更豐厚的視角，讓論文更加完 整。最感謝幾位受訪者，妳們熱情地分享造就了這本論文，妳們的生命故事讓我 敬佩，在寫論文的過程中，有妳們的陪伴，不孤單。 謝謝所有碩班同學這幾年的陪伴，很開心看到你們當上心理師，特別謝謝 毅軍、雅鈞陪我討論文本，也總是給我很棒的建議。謝謝男友這段時間不離不棄， 謝謝大明、阿姍兩位正妹人妻時常餵食我。還要謝謝家人支持我讀研究所，我終 於完成論文啦！雖然沒有常常在身邊，但你們的支持陪伴我度過這幾年。最後謝 謝自己沒有放棄完成這個學歷，要記得這段日子這麼多人給自已的幫助及溫柔， 造就了今天的妳，對生命感恩，要繼續保持善念，跟受訪者一樣活出生命的意義。.

乳癌臨床試驗個案病情惡化之生病與悲傷經驗. 陳羿方 摘. 要. 研究目的：探討乳癌臨床試驗個案疾病惡化之生病經驗及悲傷經驗。文獻：醫學 科技沒有人體試驗就不會進步，美國進行中的癌症藥物研當中乳癌占了 7％，而 乳癌在女性癌症發生率排名順位第一，並文獻探討了解目前並沒有對於臨床試驗 個案病情惡化之相關研究。研究方法：本研究透過深度訪談，訪談 5 位受訪者， 採半結構訪談，分析資料分為生病經驗、悲傷經驗二部分，將受訪資料經 Atlas.ti 8 學生版協助分析，依出現次數多寡分類，使用「類別－內容」逐步呈現內容。 研究內容：生病經驗依照 Kleinman (1988/ 1995)提出的生病經驗概念及內涵，分 成乳癌治療、臨床試驗、症狀、文化意涵、生活世界的改變、支持系統、解釋與 情緒進行分類。悲傷經驗依照 Stroebe 和 Schut(1999)提出的雙軌擺盪模式，分成 悲傷、調適二者進行分類。研究結果：受訪者參與臨床試驗後依然出現病情惡化， 其生病經驗之解釋因生活脈絡、臨床試驗設計等多元因素影響。悲傷經驗部分， 乳癌臨床試驗個案的悲傷與生病意義纏繞，生病意義與情緒騷動相連並需在受訪 者的脈絡下才能被理解。本研究針對研究結果提出相關討論與建議。. 關鍵字：生病經驗、乳癌臨床試驗、病情惡化、悲傷. i.

The illness Experience and Grief with Disease Progression after Breast Cancer Clinical Trial Yi Fang Chen ABSTRACT Research purposes: To explore the illness experience and grief with diseasepro-gression after breast cancer clinical trial. Literature: In the cancer therapy trials in the United States, breast cancer accounts for 7%. The report of cancer incidence rate in Taiwan breast cancer has the highest incidence. There was no study for breast cancer subject disease progression in clinical trial. Method: This research use depth interview. Interview 5 patients. The textual contents will analysis in accordance with Lieblich’s ‘category-content” analysis’ method by Atlas.ti 8 student version. Data is divided into two parts: illness experience and sad experience, presentation based on the number of occurrences. Research content: According to the concept of illness experience (Kleinman ,1988),the text divided into seven themes: breast cancer treatment, clinical trials, symptoms, psychocultural, changes in lifestyle, support systems, explanations and emotional. According to the two-track mode of bereavement proposed by Stroebe and Schut (1999), the text divided into two themes :grief, adapted. Results: The explain of illness experience of disease progress after breast cancer clinical trail is influenced by multiple factors such as life context and clinical trial design. The grief experience of disease progress after breast cancer clinical trial is entangled with meaning. Keywords: Breast Cancer Clinical Trial, Disease Progression, Grief , illness Experiences. ii.

目 摘. 錄. 要.........................................................................................................................i. ABSTRACT ...................................................................................................................ii 目. 錄...................................................................................................................... iii. 圖. 次........................................................................................................................ v. 表. 次.......................................................................................................................vi. 第一章 緒論................................................................................................................ 1 第一節. 研究動機與背景.................................................................................... 1. 第二節. 研究目的及研究問題............................................................................ 4. 第三節. 名詞解釋................................................................................................ 5. 第二章 文獻探討........................................................................................................ 6 第一節. 乳癌暨病情惡化的內涵及相關研究.................................................... 6. 第二節. 臨床試驗的內涵及相關研究.............................................................. 22. 第三節. 生病經驗的理論及相關研究.............................................................. 34. 第四節. 悲傷的理論及相關研究...................................................................... 43. 第三章 研究方法...................................................................................................... 51 第一節. 研究程序.............................................................................................. 51. 第二節. 研究分析.............................................................................................. 53. 第三節. 研究參與者.......................................................................................... 55. 第四節. 研究工具.............................................................................................. 59. 第五節. 研究嚴謹度與倫理.............................................................................. 61. 第四章 研究結果...................................................................................................... 65 第一節. 生病經驗.............................................................................................. 66. 第二節. 悲傷經驗............................................................................................ 133. 第五章 結論與建議................................................................................................ 159 第一節 研究結果與討論.................................................................................. 159 第二節. 研究限制............................................................................................ 178. 第三節. 研究建議............................................................................................ 179 iii.

第四節. 反思.................................................................................................... 181. 參考文獻.................................................................................................................... 182 附錄一、受試者同意書............................................................................................ 205 附錄二、訪談大綱.................................................................................................... 210 附錄三、Atlas.ti 8 學生版使用畫面 ....................................................................... 211. iv.

圖. 次. 圖 3-1 研究程序 .......................................................................................................... 52 圖 4-1 逐字稿分析畫面 ............................................................................................ 211 圖 4-2 逐字稿分析畫面 ............................................................................................ 211. v.

表. 次. 表 3-1 受訪者基本資料表 .......................................................................................... 58 表 4-1 生病經驗主題分類表 ...................................................................................... 66 表 4-2 悲傷經驗主題分類表 .................................................................................... 133. vi.

第一章. 緒論. 本章分為三節，首先說明研究的動機與研究背景，第二節為研究目的及研 究問題，第三節為名詞解釋。. 第一節. 研究動機與背景. 人類歷史中第一個臨床試驗是在第二次世界大戰因物資缺乏，Amboise Par’e 醫師迫不得已使用蛋黃混玫瑰油及松節油來治療戰俘的傷口，卻發現戰俘 的傷口卻因此而好轉，而無意中開啟的(J. P. BULL, 1951)。我們瞭解醫學科技沒 有研究就不會進步，但研究的結果假使沒有試驗就無法證實它的有效性與安全性 （戴正德、李明濱，2012）。人體試驗具備風險性、危險性、私利性與公益性之 衝突及資訊不對等性（李毓華，2013；邱慧洳、李雅玲、鄭夙芬，2011；邱，2011）。 風險性及危險性係因人體試驗之風險可能來自於研究藥品本身，因該藥品之有效 性及安全性尚未獲得確認，部份受試者可能會因為體質而產生不良反應（陳怡安， 2002）。文獻探討了解目前對於臨床試驗個案之研究，專注在其參與臨床試驗之 動機、知情同意之主題上，並沒有對於疾病惡化臨床試驗個案之相關研究。 從 2001 到 2003 年在全民健保資料庫中抗癌藥物總共申報金額為 2 兆八千 億零九百五十萬元，從 2001 年到 2003 年增加了 6 億元的申報金額。在 2006 年 全球投入癌症藥物研發的廠商至少有 170 家以上，正在研發階段的藥物共有 7904 個，然而當中有高達 51.1%的藥物研發難有進展，18.8%的藥物研發甚至被中斷， 目前已上市的藥物至少有 399 種，大多都集中在 30 多種癌症藥物的研發，尤其 是四大癌症（結腸直腸癌、肺癌、乳癌、前列腺癌）。在美國進行中的癌症藥物 研發約 650 個藥物，當中乳癌占了 7％（趙月秀，2006）。 民國 104 年全癌症個案增加的比率最高的即是女性乳癌，共增加了 523 人，增加百分比為 4.42%［增加百分比＝（當年發生數-前一年發生數）／前一 1.

年發生數×100％］。乳癌在女性癌症發生率排名順位第一，粗發生率為 125.64％ （粗發生率＝當年確診罹患乳癌的病人／年期末總人口數×100,000）；在女性癌 症死亡率順位第四，粗死亡率為 28.42%（粗死亡率＝每 10 萬人口數中因癌症死 亡的人數）（衛生福利部國民健康署，2017；台北市政府衛生局，2010）。 疾病惡化(Disease Progression)是一用於評估癌症療效之專有名詞，在美國國 家癌症研究所之定義為：癌症持續成長或是分裂。當臨床試驗病人使用臨床試驗 藥物但病情卻惡化，即是一種失落。從被宣判罹病的那一刻起便接踵而來，從罹 病到臨終的過程他們不只失去健康，他們失去許多生理及認知功能，失去獨立、 隱私、尊嚴、經濟、自主、在家庭中的角色，他們也即將離開自己所愛的人，最 終他們失去自己的生命(Mystakidou K, Tsilika E, Parpa E, et al,2005; Vergo, M. T., Whyman, J., Li, Z., Kestel, J., James, S. L., Rector, C., & Salsman, J. M., 2017; Hottensen D, 2010)。 而悲傷是由失落而來的一種持續性、自然性、個人化在個體心理的、社會的、 身體的及行為的反應過程。文獻探討癌症病人的悲傷發現預期性悲傷 anticipatory grief、預備悲傷 preparatory grief 的概念不斷被探討。是癌症病人經自己最終必須 與這個世界分離的悲傷(Casarett, Kutner, & Abrahm, 2001).，出現社交退縮和分離 感，這對在癌症末期的病人是一種普遍的體驗(Lindemann,1944; Parkes,1998)。另 外生病是病人按照「主體病痛體驗模式」在經驗生病者的生活世界，他的意向性 焦點並非把生病經驗當做科學的「事例」 ，而是一個影響到全面生活的「事件」， 病人可能會從個人生平的各個層面與生病經驗做意義上的關聯（龔卓軍，2003）。 生病經驗則是病人對病理、生理作用引起的苦惱加以分類和解釋。生病經驗，本 質上是這樣一種「常態」生活世界的擱置與轉換，而不只是器官出了問題或病例 上記載（Arthur Kleinman, 1988/1995；龔卓軍，2003）。 2.

研究者曾於醫院擔任臨床研究護理師這個職業，在醫院裡協助醫師進行臨 床試驗、學術研究，在照護病人的過程中陪伴從病人參與研究案、接受治療到病 人離開研究案，發現退出研究案的病人問的問題並不同，擔心的內容也有不同， 特別是當試驗案病人出現疾病進展時，病人的反應更讓我感到在意，有人即使知 道自己的癌症復發了，依然問著這樣自己參與研究案是否對新藥開發有益處，有 人是極度的失望，在發病之後受試者心中有多少波瀾，我們尚未明白。 受試者是在臨床試驗當中最容易受到傷害的一群人，然而當今醫療若是要 進步是依賴受試者的努力，受試者不只是醫護人員看到的病人，社會大眾口中的 白老鼠，亦不只是為著醫學進步的某一筆數據。故研究者想透過此論文，讓更多 人能夠理解臨床試驗的受試者，他們再從發病、參加臨床試驗，面對死亡心中的 想法與感情，為受試者發聲，重新賦權於他們，故本研究欲探討乳癌臨床試驗個 案病情惡化的聲病經驗及悲傷經驗。. 3.

第二節. 研究目的及研究問題. 壹、研究目的 一、探討乳癌臨床試驗個案疾病惡化之生病經驗。 二、探討乳癌臨床試驗個案疾病惡化之悲傷經驗。 貳、研究問題 一、疾病惡化乳癌臨床試驗個案包括乳癌治療、臨床試驗、症狀、文化意涵、生 活世界的改變、支持系統、解釋與情緒之生病經驗為何？ 二、乳癌臨床試驗個案病情惡化所經歷了悲傷經驗為何？包括失落與調適之間 的擺盪等？. 4.

第三節. 名詞解釋. 壹、乳癌 (Breast cancer)：經醫師診斷符合 ICD10:c50、ICD9:174-175 之病人。 貳、臨床試驗個案(Oncology Clinical Trial Subject)：已完成簽屬臨床試驗同意書， 曾經或是正在參與臨床試驗之個案。 參、病情惡化(Disease Progression)：依照固體腫瘤反應評估標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.1/RECIST1.1）達到疾病進展(Disease Progression)，其病灶單一或數個最長的直徑總數增大百分之二十以上，或者 有新的腫瘤之癌症臨床試驗案。 肆、生病經驗(illness Experiences)：人對於身體之病理、生理作用，引起的苦惱加 以分類和解釋之實際經驗。 伍、悲傷經驗(Grief Experiences)：由失落而來的一種持續性、自然性、個人化在 個體心理的、社會的、身體的及行為的反應過程。. 5.

第二章. 文獻探討. 本章將根據本研究之研究問題等之議題，分別以「乳癌暨病情惡化的內涵及相 關研究」、「臨床試驗的內涵及相關研究」、「生病經驗的理論及相關研究」、「悲傷的 理論及相關研究」進行文獻的整理與討論。. 第一節. 乳癌暨病情惡化的內涵及相關研究. 壹、 乳癌的流行率與死亡率 自民國 71 年起，癌症高居 10 大死因之首，每年奪走 4 萬多人的生命。 民國 104 年全癌症個案數為 105,156 人，較 103 年的 103,147 人增加 2,009 人， 增加率為 1.95%。當中增加的比率最高的即是女性乳癌，共增加了 523 人，增加 百分比為 4.42% ［增加百分比＝（當年發生數-前一年發生數）／前一年發生數×100 ％］。乳癌在女性癌症發生率排名順位第一，粗發生率為 125.64％（粗發生率＝ 當年確診罹患乳癌的病人／年期末總人口數×100,000）；在女性癌症死亡率順位 第四，粗死亡率為 28.42%（粗死亡率＝每 10 萬人口數中因癌症死亡的人數） （衛 生福利部國民健康署，2017；台北市政府衛生局，2010）。 貳、 乳癌的高危險群 在台灣，近年來年輕族群的女性乳癌有上升的趨勢，其臨床表現與預後皆 較年長婦女的乳癌為佳，且與西方婦女的乳癌並不相同（Lin CH, Chuang PY, Chiang CJ, et al,2014）。為什麼會得到乳癌，尚沒有明確答案，以下整理罹患乳 癌之高危險群（梁宏華、吳志雄，2017；PDQ Adult Treatment Editorial Board,2019）。 一、個人乳癌史：曾罹患侵襲性乳癌、乳管原位癌、侵襲性葉狀乳癌，再得乳癌 的機會增加。 二、曾有良性乳房囊腫。 6.

三、一等親中（母親、姊妹、女兒）有人罹患乳癌。 四、有 BRCA1 或 BRCA2 基因突變。 五、乳房組織病理結果：影像為緻密組織或切片是細胞增生，都會增加乳癌風 險。 六、初經年紀愈小，愈晚生第一胎或無生產，停經年紀愈晚。 七、人體內雌激素量：不分停經前後，特別是雌激素受體陽性乳癌，長期服用女 性荷爾蒙者、更年期補充品或口服避孕藥，皆和乳癌成正比。 八、胸部或乳房接受過放射線治療者。 九、生活習慣或型態：喝酒、抽菸增加風險，且和抽菸時間長，菸量大成正比， 另外夜間輪班工作：增加乳癌風險可能和褪黑激素(melatonin)有關。 十、肥胖。 十一、 年紀：台灣女性乳癌最好發年齡為停經期前後（55 歲後停經者罹患機 率為 45 歲前停經者的 2 倍）。 參、 乳癌的分期與預後 根據 2017 美國癌症聯合協會（AJCC）針對乳癌病理特徵，以腫瘤之大小 （Tumor） 、淋巴結轉移的情況(Regional Lymph Nodes)、遠處轉移的情況 (Distant Metastasis)，TNM 系統，在臨床將乳癌分為四期（財團法人癌症希望基金會，2018； 梁宏華、吳志雄，2017）。 一、 零期：又名原位癌，癌細胞只侷限在乳腺管，而伯哲氏疾病（Paget’s Disease） 之癌細胞只局限於乳頭，5 年的存活率為 97.5％。 二、 第一期：腫瘤大小小於兩公分，又以是否出現腋下淋巴結轉移又分為 IA 及 IB 兩期，5 年的存活率為 95.3％。 三、 第二期：又分為 IIA 及 IIB 兩期，IIA 若腫瘤小於 3 公分，其腋下淋巴結 7.

少於等於 3 顆，或腫瘤大小介於 2 至 5 公分，而沒有腋下淋巴結轉移皆屬 之；IIB 若腫瘤介於 2 至 5 公分，而腋下淋巴結轉移少於 3 顆，以及腫瘤 大於 5 公分，而無淋巴結轉移者皆屬之。第二期乳癌病人之 5 年存活率為 88.7％。 四、 第三期：又細分為三期，若病人腫瘤小於等於 5 公分，但有超過 3 顆並少 於 9 顆之腋下淋巴結轉移，以及病人腫瘤大於 5 公分，同時有腋下淋巴結 轉移少於 9 顆屬於 IIIA；若腫瘤侵犯至胸壁、皮膚水腫、潰爛、炎性乳癌， 腋下淋巴結有轉移，則屬 IIIB；不論腫瘤大小，腋下淋巴結轉移大於等於 10 顆或有鎖骨下淋巴結轉移、同側內乳淋巴轉移、同側鎖骨下或鎖骨上 淋巴結轉移，則屬 IIIC。第三期乳癌病人之 5 年存活率為 70.6％。 五、 第四期：不論腫瘤大小及淋巴轉移樹木，只要轉移至身體其他器官，接稱 為第四期，5 年存活率為 24.0%。 肆、 乳癌的治療 乳癌是有古老歷史的疾病，早在西元前 2500 年 The Edwin Smith Surgical Papyrus 已記錄了 8 個乳癌治療的案例，至今乳癌仍是重要的健康和醫療問題。 於 19 世紀晚期的開始乳癌的外科手術，到了 20 世紀中期，放射線療的成功提高 了乳癌局部控制率，使乳房保留手術成為主要的選擇，20 世紀的 70 年代全身性 輔助治療，如：化學治療、賀爾蒙治療的成功發展，大幅提高了乳癌的存活率， 到 20 世紀晚期發展的分子醫學，讓乳癌的研究有了全新的觀點，開始了標靶治 療時代的來臨，讓未來乳癌的治療朝向個人化發展（謝德熾、陳立奇，2010）。 乳癌細胞有不同的種類，細胞種類影響其治療藥物之選擇。荷爾蒙型：其 乳癌細胞具有雌激素受體(estrogen receptor)或是黃體素受體(progesterone recepter)，此型態之乳癌生長速度較快。第二型人類上皮細胞生長因子接受器基 8.

因變異型 (human epidermal growth factor receptor 2/ HER2)：一種基因變異，此種 乳癌生長速度快並且叫容易出現轉移的情形。三陰性乳癌：乳癌細胞不具雌激素 受體、黃體素受體或二型人類上皮細胞生長因子接受器基因變異(PDQ Adult Treatment Editorial Board,2019)。 醫生一般會選用多於一種療法，希望能彼此互補，加強療效，降低復發風 險。選取一種或多種療法的因素包括：期數（腫瘤大小、部位、擴散程度） 、 是 否有荷爾蒙或 HER2 受體、個人健康狀況，如：是否有慢性疾病、生育計劃，因 某些乳癌藥物可能會影響女性的生育能力、患者的意願，如：能接受多少副作用 （香港癌症基金會，2018），詳述如下。 一、 外科手術 手術切除乾淨是乳癌治療最重要的基本原則，在此前題之下，乳癌手術逐 漸朝向小範圍的切除，以降低大範圍切除後所可能引發的傷害及外觀上的改變前 進，較小或遠離乳頭、乳暈的癌症可以進行乳房保留手術進行，保留較多的正常 乳腺組織或以正常的乳腺組織進行局部重建（oncoplasty） ，使得乳房保留手術後 能保有較佳的外觀（王明暘、黃俊升，2013；余本隆，2016）。 二、 全身性治療 （一） 化學治療 化學治療之作用在於終止細胞的再生循環，細胞分裂共 7 個階段，一部分 的化學治療藥物作用於細胞分裂的一到兩個階段，少部分的化學治療藥物作用於 細胞分裂的每一個階段，化學治療藥物即是以藥物作用於細胞分裂的哪個階段進 行分類的，簡略可分為四種(NCCN,2018)。 1. 烷基化藥物：透過化學物破壞細胞 DNA，如鉑金類藥物(Carboplatin, Cisplatin, Cyclophosphamide)。 9.

2. 蒽環類藥物：作用於破壞、中斷 DNA 的製造，如：Doxorubicin, Epirubicin。 3. 抗代謝劑：提前阻斷 DNA 生成，如：Xeloda, Gemzar。 4. 有絲分裂抑制劑：阻止細胞從一分裂成二，如：Docetaxel, Eribulin, Palitaxel。 （二） 賀爾蒙治療 雌激素（Estrogen，又稱動情素） ，是女性荷爾蒙的一種，在青春期促進女性 第二性徵發育，雌激素在未停經婦女的身上大部份是由卵巢製造，而停經後或是 切除卵巢，則由腎上腺所製造的雄性激素(Androgen ) 經由芳香環酶轉化 （Aromatase）轉變為雌激素（賴鴻文，2014）當雌激素進入乳癌細胞與雌激素 受體 Estrogen receptor（ER）結合後，會進到細胞核內啟動基因調控而導致癌細 胞增生，荷爾蒙治療即是阻斷這一個訊息傳遞路徑（Chabner &Longo, 2006）。 乳癌細胞若含有大量雌激素接受體就表示這群乳癌細胞對荷爾蒙具有依賴 性。若減少雌激素或阻止雌激素作用在癌細胞身上，就能有機會控制住乳癌，此 荷爾蒙冶療的作用機轉簡單的說就是阻斷雌激素對乳腺細胞的作用，乳癌的賀爾 蒙治療是癌症治療史上最早出現的特異性治療（標靶治療），依照作用機轉可分 為兩種：阻斷雌激素作用在雌激素受體、抑制雌激素的合成，藥物使用的策略又 依照婦女是否停經來使用. 。常見之藥物有泰莫西芬(Tamoxifen, Novaldex )、諾. 雷德(Goserelin, Zoladex) 或是柳普林 (Leuplin)等（林等，2009；賴鴻文，2014； 郭文宏，2013）。 （三） 標靶治療 標靶治療是一個廣稱，是指透過某種具有鎖定腫瘤特定生長途徑，進而發動 攻擊的藥物，這些藥物攻擊特定標靶，阻斷腫瘤細胞的生長和繁殖，來到達抑制 腫瘤細胞的蔓延，亦可稱之為「導彈式制療」。在乳癌標靶治療當中已獲 FDA 或是歐盟許可上市的主要藥物依作用途徑不同可分為三類：第二型人類上皮細胞 10.

生長因子接受器(HER2)抑制劑，血管新生抑制劑，及 mTOR 抑制劑。所謂的標 靶藥物作用途徑，可說是乳房腫瘤細胞表面上的許多種生長刺激接受器，這些接 受器合生長激素結合後有調整乳房正常發展的功能，同時也具有刺激生長的功能 ，，常見的藥物有 Trastuzu- mab(Herceptin® 賀癌平)、Lapatinib (Tykerb® 泰嘉錠)、 Pertuzumab (Perjeta® 賀疾妥)、Trastuzumab emtansine (T-DM1)(Kadcyla® 賀癌寧) 等（李欣慈、趙詩瑾、廖珍娟、周桂如，2005；財團法人癌症希望基金會，2018； 盧彥伸，2013）。 三、 放射線治療 放射線被應用於醫學治療已超過 100 年的歷史，現為癌症治療的重要方式之 一，其原理是經放射線照射後產生自由基，這些不穩定狀態下的自由基會破壞 DNA 的結構，進而造成癌細胞的死亡，並且無法產生新細胞（林等，2009； NCCN,2018）。依照治療目的可分為治癒性及症狀緩和兩種，治癒性放射線治療 使用於前期（I-III 期），症狀緩和性放射線治療則使用於第四期的乳癌病人，用 以減少不適症狀（財團法人癌症希望基金會，2018）。 年紀大於 70 歲以上、原位癌或手術後會接受內分泌治療的患者於術後較不 考慮使用放射線治療(NCCN,2018)。 伍、 乳癌病情評估之標準－病情惡化(Disease Progression)之內涵 病情進展(Disease Progression)是一用於評估癌症療效之專有名詞，在美國國 家癌症研究所之定義為：癌症持續成長或是分裂。如何評估癌症療效有其標準， 在乳癌常見之標準為「固體腫瘤反應評估標準」(RECIST criteria)及 1979 年 WHO 腫瘤療效評估標準。 一、固體腫瘤反應評估標準(RECIST criteria) 初估腫瘤的總負擔及可以測量的病變－一般把能測量到最長直徑並能長期 11.

追蹤及測量評估的腫瘤，作為「標的病灶」(Target Lesion)。一個器官最多選五 個標的病變，全身不超過十個，然後把所有標的腫瘤最長「直徑」加在一起，來 作為基本的數字，對於癌症治療反應有四種分類（彭汪嘉康、劉滄梧，2001）： （一） 完全緩解(Complete Response , CR)：腫瘤完全消失，持續四週以上。 （二） 部分緩解(Partial Response , PR)：腫瘤最大徑減少 30％，持續四週以上。 （三） 疾病穩定(Stable disease, SD)：可測知或可評估病灶減不到 30%，或增大 不超過 20%，繼發病變不惡化，無新病灶出現，持續四週以上。 （四） 疾病進展(Progressive Disease, PD)：腫瘤最大徑增加 20％，或出現新病 灶。 二、WHO 腫瘤的療效評估標準 相較於固體腫瘤反應評估標準使用總直徑來評估治療療效，WHO 腫瘤的療 效評估標準則是用總面積進行評估，單個腫瘤面積以最長直徑乘以垂直最長闊度 來計算，多個腫瘤面積則已多個腫瘤面積的總數來計算，對於癌症治療反應有四 種分類（彭汪嘉康、劉滄梧，2001）： （一） 完全緩解(Complete Response , CR)：腫瘤完全消失，持續四週以上。 （二） 部分緩解(Partial Response , PR)：腫瘤所小 50％，持續四週以上。 （三） 疾病穩定(Stable disease, SD)：可測知或可評估病灶縮小不到 50%，或 增大不超過 25%，繼發病變不惡化，無新病灶出現，持續四週以上。 （四） 疾病進展(Progressive Disease, PD)：腫瘤增大 25％，或出現新病灶。 陸、 乳癌對病人之影響的相關研究 以乳癌病人、乳癌患者、乳癌個案為關鍵字在台灣碩博士論文知識系統上搜 尋，共 162 筆，篩選與研究主題相關之文章共 51 篇，其研究主題可分為化學治 療之影響、手術之影響、生活品質暨費用相關、正向心理學相關、心理困擾相關 12.

以及其他六類，整理內容如下。 一、 化學治療之影響 化學治療作用期乳癌患者之主觀實際睡眠時數約 7.4 小時/天，客觀實際睡 眠時數約 6.6-7.7 小時/天。主觀睡眠效率為 92.8±5.2%，客觀睡眠效率為 82.1±9.4%； 平均白天小睡時間是 3.6 小時；睡眠潛伏期分別是 20 分鐘；夜醒時間 61 分鐘。 乳癌患者白天易打瞌睡也較嗜睡，主觀睡眠品質介在不好與普通之間，第一天白 天小睡時間較多，化療後第二天開始減少，門診接受化療者其夜醒時間較長，非 已婚者或有宗教信仰者其夜晚總睡眠時間較短，另外也發現乳癌患者在化學治療 作用期易偏向異常焦慮，感到輕度疲憊、症狀困擾。（郭曉萱，2003；陳韋彤， 2012） 乳癌患者初次接受化療心路歷程分害怕期、折磨期、調適期、輕鬆期。從 害怕與家人永別、害怕化療、害怕病情惡化，在化療中經歷身體的折磨、內心的 煎熬，到面對疾病、調適方法、支持系統的協助，最後能身心舒緩、接受人生的 轉變，四個階段息息相關，而且在歷經的各階段歷程都有可能反覆出現。而年齡 易影響患者的治療策略，年長女性之乳癌病人相比年輕人接受較不積極的治療， 以手術和賀爾蒙治療為大宗。乳癌患者化學治療後出現手足症後群的生活品質與 年齡、化學治療症狀困擾、手足症後群、身體心像顯著相關；身體心像、化學治 療症狀困擾及手足症候群可以預測化學治療後整體生活品質（許雅惠，2018；陳 彥潔，2013；蔡宜臻，2017）。 二、 手術之影響 （一） 乳癌術後存活情形及生活品質 施行乳房全切除手術的患者無論術後有無輔以放射線治療、化學治療或是 Tamoxifen 治療都較乳房保留手術有較高的死亡風險。而乳癌術後 6 個月之生活 13.

品質及憂鬱症狀較顯著變差，特別憂鬱此時最為嚴重；而術後 1 年的患者較術後 六個月的患者之生活品質、焦慮與憂鬱有顯著改善趨勢，而患者的手術年齡、腫 瘤大小、術後住院天數、教育程度、化學治療、荷爾蒙治療、CCI 分數、腫瘤分 期、放射治療皆對生活品質有顯著影響。並且 48.5%乳癌患者於術後六個月內發 生神經性疼痛，疼痛干擾生活程度為中度至輕度之間，工作狀態和癌症期別為乳 癌患者術後神經性疼痛之重要預測，並且術後神經性疼痛對乳癌患者之生活品質 在心理層面和靈性層面有負向影響（周怡亭，2016；曾亦徽，2015；蔡秋蘭，2006； 盧威成，2015）。 （二） 乳癌術後心理 患者的症狀困擾、身體心像、疾病不確定感與憂鬱呈正相關。患者術後的 身體心像與症狀困擾、年齡相關，症狀困擾為最重要的影響因素，不同宗教信仰 及不同腫瘤分期之患者的身體心像有顯著差異。疾病不確定感與症狀困擾、社會 支持相關，症狀困擾為最重要的影響因素，在不同腫瘤分期之患者的疾病不確定 有顯著差異。憂鬱與症狀困擾、身體心像及疾病不確定感相關，症狀困擾為憂鬱 最重要的影響因素，在不同腫瘤分期、不同罹病時間之患者的憂鬱程度有顯著差 異，另外年齡較大、都市化程度較低、手術後罹患其他癌症、高就醫頻率者、以 及患有某些慢性疾病亦影響患者憂鬱、焦慮程度。乳房重建對於焦慮、憂鬱症狀 之累積發生率在未重建組為 36.90%、切除立即重建組為 41.56%、及切除延遲重 建組為之分別為 33.89%，但並未達到顯著差異，年齡、投保薪資級距、都市化 程度、與術後接受輔助性化學性與放射線治療等因素都會影響患者選擇手術方式。 （朱純慧，2013；朱陳璟萱，2010）。 術後至三年之乳癌患者，最常使用且最具效益之因應方式是重新架構與奮 鬥，最少採用疏離逃避，因應方式與私下的情緒出口、重新架構與奮鬥等因素相 14.

關；鬥志是心理調適情形最多出現的因素，宗教信仰為預測心理調適的主要因素。 因應方式之「接受/重新架構與奮鬥」 、 「尋求家庭支持」與「靈性/信仰」 ，與心理 調適之「鬥志」與「宿命」呈顯著正相關。建議術後之乳癌患者可透過病友團體 獲得社會支持、建立病友家庭支持網路、融入正向積極的宿命觀點、尋找情緒出 口等（蔡雅芬，2014）。 三、 生活品質暨費用相關研究 （一） 心理健康與生活品質 台灣乳癌患者的生活品質與世界衛生組織所建立的健康族群常模相似。對 生活品質的預測因子如下，憂鬱對生活品質產生負面影響；職能勝任感及環境支 持有益於生活品質，特別是職能表現形態面向因子對整體生活品質影響最顯著， 而日常生活滿意度對生活品質影響最廣泛。另外，乳癌患者越不能自我寬恕時， 其情緒困擾越高、生活品質越差，採逃避因應會使其情緒困擾增加、生活品質越 差，自我寬恕對生活品質與情緒困擾均具有顯著的預測影響力（王怡婷，2011； 邱素鳳，2011）。 （二） 社會互動與生活品質相關 42%的乳癌患者以健康意圖使用社群媒體；其社群媒體中 58%的社群媒體 組織為乳癌病友或病友家人。使用者以低互動性的方式參與社群媒體，社群媒體 使用者在整體社會支持顯著高於無使用者。高頻率使用者較低頻率使用者顯著獲 得較多的情緒支持。乳癌對乳癌患者伴侶關係有所影響，伴侶對癌症病患來說除 了提供醫療協助以外，可鼓勵伴侶陪伴病患就醫、擔任其主要照顧者或者對病患 提供更多協助，臨床心理專業方面可多了解並協助提升伴侶之間溝通技巧與關係 品質，以期提升病患與其伴侶的生活品質（呂欣璉，2017；馬佳吟，2014）。 （三） 癌症與生活品質相關 15.

乳癌病人第二原發癌影響因子為合併症、有無進行手術、有無進行放射線 治療，另外第二原發癌以消化器官及腹膜之惡性腫瘤最多佔 23.75%，呼吸道及 胸內器官之惡性腫瘤佔 21.25%、生殖泌尿器官惡性腫瘤佔 15.00%、骨骼與結締 組織及皮層之惡性腫瘤佔 11.25%、唇與口腔及咽部之惡性腫瘤佔 5.00%、淋巴 及造血組織之惡性腫瘤佔 2.5%，然後還有其他 20%（張凱翔，2013）。 乳癌病人的年齡、婚姻、教育程度、工作、收入，對於健康相關生活品質 角色功能、社交功能、認知功能、性生活功能、未來展望等方面確實有顯著的差 異，治療階段對乳癌病人生活品質有顯著差異。病人最嚴重的症狀為失眠、疲倦， 其次為疼痛、食慾減退，疾病時間之長短對於乳癌病人健康相關生活品質有顯著 的差異。癌症症狀困擾、維持良好生活品質的自我效能、手術後時間、化學治療 對生活品質具有顯著預測力（葉淑媛，2007；鄭素月，2000）。 （四） 費用、成本與生活品質相關 乳癌患者的治療成本費用，每人每年的治療平均費用為 111,771 元。如以 民國 85 年乳癌患者為基礎，追蹤其民國 88 及 89 年兩個年度的門診追蹤費用或 健康維護費用，其平均每人每年為 8,680 元。年齡越大，品質調整生命年之費用 也越高。乳癌病人死亡平均年齡為 58.3±13.9 歲，乳癌病人死亡前一個月費用於 區域醫院相較於地區醫院費用高出 14,767 元，醫學中心相較於地區醫院費用高 出 39,082 元；北區分局相較於台北分局總醫療費用減少 29,944 元，中區分局相 較於台北分局總醫療費用減少 18,463 元，南區分局相較於台北分局總醫療費用 減少 21,731 元，高屏分局相較於台北分局總醫療費用減少 29,440 元（蘇顏洲， 2003；吳宛璇，2012）。 四、 正向心理學相關研究 （一）復原、自我效能相關 16.

訪談未婚女性乳癌患者的復原歷程以時間分為四階段，從發現異常症狀到 就醫檢查為懷疑期，診斷到治療前的情況為確定期，治療過程為治療期，治療結 束到復原為復原期，生命意義有四個主題，內在生命意義、完成發展任務、另一 個新的生命視野，包括重新體驗人生、生命計畫表的安排。心理復原力的萌發來 源主要是個人信念、家庭系統、社會支持與宗教等四大向度，情緒性支持與資訊 性支持讓她們能闖過乳癌衝擊的第一門檻，找到活下來的動力。其個人信念的核 心概念為活著、不當病角、尋因與轉念，使病人的心理復原力萌發佔最多（林俐 君，2005；陳幸琪，2010；鄧旗明，2003）。 而心理復原力多於化療期間成形，乳癌病患最常出現的症狀為疲憊，對於 化學治療的副作用了解較多，對化學治療目的了解較少，找到罹癌原因後出現新 的個人信念或重新照顧身體策略。其心理復原力展現則在助人快樂、改變與展望、 現身生命教育三大方向。自我效能感與自我照顧呈顯著正相關，其社會支持程度 愈多，自我照顧愈多，家人親友支持多於醫療專業人員，社會支持以訊息支持相 較於實質支持高，心理復原力的萌發與成形，讓女性乳癌病人能從負向情緒反彈 至正向情緒甚至是比罹患乳癌前更好的情緒狀態（陳幸琪，2010；張嘉純，2009）。 （二）幸福、希望相關 乳癌患者症狀困擾為輕度，希望狀態屬於中等程度，症狀困擾程度與希望 狀態，呈顯著負相關。患者自覺疾病嚴重度愈高，其症狀困擾愈高，呈顯著正相 關；年齡較輕者、有配偶者及自覺疾病嚴重度不嚴重者，其希望狀態程度愈高。 乳癌病人的睡眠困擾、壓力、失志與心理幸福感之間為負相關，乳癌病人的睡眠 困擾會影響心理幸福感，壓力和失志在兩者之間扮演中介角色；壓力和睡眠困擾 會同時透過失志的完全中介影響其心理幸福感（薛惠文，2016；廖玉貞，2010）。 （三）因應相關 17.

女性乳癌患者以內在自我性、外在他人性歸因傾向偏高，持內在自我性歸 因者較不會逃避工作，持外在他人性歸因者其情緒適應結果較好，罹病時間長短、 參加乳癌病友團體與否、自覺疾病嚴重程度會造成內外控歸因的顯著差異（黃俐 婷，1998）。 乳癌患者於術後 3、6 個月最常採用的因應策略為趨近因應，其次為情緒性 因應，最少採用逃避因應，婚姻狀態、職業、教育程度、收入、乳房重建與趨近 因應呈正相關，癌症期數和年齡則和趨近因應有顯著負相關，有無職業和情緒性 因應呈正相關。焦慮程度愈高、憂鬱程度愈低，愈使用趨近因應策略，使用趨近 式因應策略能降低乳癌患者的焦慮及憂鬱症狀，逃避性因應策略的使用與乳癌患 者較多的焦慮及憂鬱情緒有關，趨近因應可顯著預測正向情緒，逃避式因應則減 弱趨近式因應對患者的正面效果。乳癌患者因應方式以直接主動型居多，患者若 採用負向行為型因應方式其適應產生逃避工作、妻子角色功能弱化之結果，無就 業者較有就業者傾向逃避工作的適應結果，另外採用民俗療法、參加乳癌病友團 體與否會造成因應方式的顯著差異；切除狀況、自覺疾病嚴重程度會造成適應結 果的顯著差異（黃俐婷，1998；鄭麗芬，2011；李蕙君，2016）。 五、 心理困擾相關研究 （一）憂鬱、焦慮相關 82.2%乳癌患者焦慮達到輕微以上，92.1%憂鬱達到輕度以上，重度憂鬱症 盛行率為 8.33%，81.4%乳癌患者有睡眠障礙。收入、教育程度、有無固定伴侶、 使用之輔助療法、使用情緒或助眠藥物與焦慮、憂鬱、睡眠品質相關，年齡為影 響焦慮症的顯著因子，手術方式為影響憂鬱症的顯著因子，乳癌患者之憂鬱症與 慢性疼痛相關，患者是否接受放射治療、罹癌期間長短與憂鬱症相關，接受化學 治療為乳癌病人罹患焦慮、憂鬱症相關；癌症第三期以上的乳癌患者焦慮程度較 18.

嚴重，從事志工活動者憂鬱程度較輕，睡眠品質及生活品質較佳。相較於無精神 疾病乳癌病人，焦慮症組有顯著較好的一、三、五年內的無病存活及整體存活狀 況（何培申，2013；張素卿，2013；張清棊，2013）。 乳癌病人在症狀處理之自我效能越良好，焦慮憂鬱程度越低。整體失志與 焦慮和憂鬱達顯著正相關，個案失志程度越高時，焦慮與憂鬱程度也會越高。處 理化學治療相關症狀、手術、失志的子變項沮喪感能有效影響焦慮程度。處理情 緒及人際困擾之自我效能有效影響憂鬱程度（張雅淳，2017）。 苦惱自責式反芻、深思反省式反芻與憂鬱具有同時的正向關聯性，苦惱自 責式反芻正向預測乳癌患者憂鬱情形，深思反省式反芻則會預測一年後較低的憂 鬱症狀，顯示其會帶來適應性的結果，深思反省式反芻則能抑制苦惱自責式反芻， 但無法預測憂鬱症狀。深思反省式反芻對憂鬱的預測效果則受到趨近因應的調節， 趨近因應越高，深思反省式反芻越能負向預測憂鬱情形（程燕敏，2016；黃荷芳， 2014）。 （二）不確定感相關 乳癌病人的宗教信仰、復發情形影響身體症狀困擾程度，並且睡眠品質及 不確定感可顯著預測病人的身體症狀困擾程度；而其教育程度、自覺健康狀態影 響睡眠品質，身體症狀、教育年數及不確定感可顯著預測病人的睡眠品質；自覺 健康狀態、復發、轉移情形影響不確定感受，睡眠品質、醫護團隊支持及身體症 狀可顯著預測病人的不確定感（江佳芬，2016）。 （三）創傷後成長相關 乳癌創傷後症候群程度高度的患者年紀較輕、教育程度較高、自覺脆弱性 較高，而其適應性因應策略的採用及認知投入（苦惱自責與深思反省）亦較多。 然而，創傷後症候群程度高的病人在心理投入是最多的一組乳癌患者，且手術兩 19.

年後，心理適應狀況最佳，面對癌症，他們表現出奮鬥迎戰的精神。適度的焦慮 是必要的，但憂鬱會阻礙創傷後症候群的產生。乳癌患者罹癌後創傷程度與失眠 狀況、有失眠藥物輔助、曾有精神疾病及最近一年慢性疼痛相關，並且在罹癌一 年內罹癌後創傷程度顯著較高，壓力因應之疏遠、承擔責任及逃避與罹癌後之創 傷程度呈正相關；自我控制及正面評價與罹癌後之創傷程度呈負相關。 （王韋婷， 2013；胡佩芸，2014） 楊子慧（2016）訪談了解乳癌病人創傷成長發展軌跡組別發現五個主題， 「癌 症療程是溢出常態的受苦經驗」 、 「受苦經驗中的照顧倫理行動」 、 「反求諸己的受 苦意涵」 、 「在世牽掛的流變」 ，並由此帶出「生活是日常與非日常的背景-前景辯 證歷程」 。病人的歷程從焦慮過渡到操煩，到打開此在與生活世界、社會的交往， 試圖領會身體限制的存在意義，仍在尋求身體的安居。只有身體的返家意識，在 安居中獲得熟悉感，才能夠出發朝向世界，因此在未來的時間流變中，仍有持續 邁向成長的可能性。 六、 其他相關研究 （一） 心理相關 乳癌患者的需求在接受診斷之前已開始發生，訪談其罹病經驗，有九大面 向:從發現症狀到診斷的煎熬、乳癌病人面對疾病的衝擊、生理需求、社經需求、 心理需求、靈性需求、病友團體介入、衛教需求-病情告知態度、衛教需求-訊息 提供。研究建議從診斷初期，病情告知開始，需求評估亟需啟動並配合個人化需 要而透過正確管道提供訊息，增進醫病關係促使乳癌病人接受治療並完成治療 （吳雪綺，2017）。 乳癌患者易受到負向人格特質的影響，在共存型人格和完美性主義達顯著 差異。其在疾患調適目標設定受到患者如何表徵自身疾患所影響，但當患者有其 20.

它重要的生活目標時，可能會減弱患者對疾患調適目標的投入動機，或是影響疾 患調適目標的內容設定與選擇，甚至有時候患者的疾患調適目標為達成其它生活 目標的途徑之一。乳癌病人之益處發現可能具有正向錯覺與真實成長兩個面向。 益處發現可以為個體帶來正向適應，還需要個體對事件也同時知覺到負向結果 （曹劍聲，2014；朱雪碧，2013；白欣宜，2013）。 （二）健康照護相關 家族癌症遺傳病史及飲酒為顯著影響乳癌存活年數之重要因素。49.88%乳 癌確診前曾接受乳癌篩檢，診斷年齡 50~65 歲執行篩檢為 50 歲 0.22 倍，教育程 度高執行篩檢比率少教育程度低 0.2 倍。有乳癌篩檢較易發現原位癌或第一期別 癌症，其存活率較無篩檢者久（蕭雅芝，2016；鄭資津，2016）。 初診斷為乳癌之中年婦女平時之就醫行為具地域性，大約在確診前 6 個月 出現跨區域就醫行為。確診後約 6 個月就醫行為具地域性，除偏好至北部之醫療 院所間就醫外，大多至鄰近區域之醫療院所間求醫。臺灣地區乳癌患者就醫延遲 情形較國外為少。乳癌病患通常在 7-10 天內確立診斷，並於確診一周內開始接 受治療。隨著病情進展，病患會在台灣醫療體系中選擇適合自己的就醫模式，接 受不同醫療體系的共同照護。其是否會主動搜尋與手術相關訊息及是否習慣閱讀 醫療保健訊息等變項，與健康知能狀態有顯著性的相關（張秀雲，2010；徐瑋伶， 2015）。 透過乳癌之文獻探討，可以了解乳癌病人可能之樣態，並了解乳癌病人之 生病經驗，亦幫助研究者在與受試者接觸時，了解受試者於乳癌治療途中可能之 歷程，形成研究者對受試者之了解。. 21.

第二節. 臨床試驗的內涵及相關研究. 壹、臨床試驗(Clinical Trial)的定義 臨床試驗試醫學發展中的必經過程，試驗的結果往往成為臨床醫療指引與 決策的依據（張杏焄、封威蓮、鍾佩珊、朱正玉、彭汪嘉康、賴裕和，2009）， 世界醫學會制定之赫爾辛基宣言，指出「人體試驗」不僅包括「在人的身上進行 之研究」 ，亦包括「任何有關人體組織或資料之研究」 ，對「人體試驗」係採廣義 之解釋（郭英調，2005） 。美國國家衛生研究院(National Institutes of Health, NIH) 認為臨床試驗試為了回答專業特定的問題，像是疫苗、新的治療方式，或將已知 的治療方式運用在不同的疾病類型或採用不同治療方式，藉由臨床試驗之執行決 定新的藥物或治療是否安全、有效。經由臨床試驗的嚴謹過程使新的治療能快速、 安全的使用在人身上(CMCR,2015)。 蔡墩銘(2006)指出， 「臨床試驗」 ，依我國醫療法第 78 條至第 81 條內容，稱 之為「人體試驗」。依醫學概念，所謂的「人體臨床試驗」，應該至少具備試驗 (Experimentation)、生物醫學(Biomedical)、臨床(Clinical)、以及人類受試者(Human subject)等 4 個要件，只有在合乎這些要件下所進行的試驗，才有受到人體試驗 法規加以管制之必要。 我國「藥品優良臨床試驗準則」對於臨床試驗的定義為：以發現或證明藥 品在臨床、藥理或其他藥學上之作用為目的，而於人體執行之研究。在醫療法第 八條對「人體試驗」之定義為「於人體施行新醫療技術、新藥品、新醫療器材及 學名藥生體可用率、生體相等性之試驗研究」，人體試驗之施行應尊重接受試驗 者之自主意願，並保障其健康權益與隱私權。新藥品在藥事法第七條訂定所稱之 新藥，係指經中央衛生主管機關審查認定屬新成分、新療效複方或新使用途徑製 劑之藥品。藥事法施行細則第二條本法第七條，用詞定義如下：一、新成分：指 22.

新發明之成分可供藥用者。二、新療效複方：指已核准藥品具有新適應症、降低 副作用、改善療效強度、改善療效時間或改變使用劑量之新醫療效能，或二種以 上已核准成分之複方製劑具有優於各該單一成分藥品之醫療效能者。三、新使用 途徑：指已核准藥品改變其使用途徑者（全國法規資料庫，2014）。 貳、癌症臨床試驗之沿革 J. P. BULL(1951)為我們簡介臨床試驗之發展，從人類的醫學史說起，考古 學家發現公元 1600 年前艾德溫·由古埃及人印和闐留下當時的史密斯紙草文稿， 上面的紀載從「標題」 、 「檢查」 、 「診斷」 、 「治療」到「備註」標準化的紀錄了當 時的治療，其詳細的記載方式類似今日西方醫學的臨床診療指引，除了使用草藥 治療疾病，他們甚至發展出許多精細的手術技術，然而沒有人知道當時如何發展 這些知識及技術。 到了希臘開希波克拉底展開了現代醫療的開端，其豐富的原始觀察和謹慎 演繹是人類的傑出成就，當時的治療是以合理的假設推論出來，經由身體鍛鍊和 飲食幫助疾病自然治癒.，當時的學者認為「一個人之所以參加醫療實踐，不是 為了看似合理的理論，而是為了使體驗與理性結合。」這種自然治療的方法可以 視為一種臨床試驗，透過每日的觀察逐步累積合理的理論。同一時期的另一派極 端經驗主義學者則是依靠實際測試發展了藥物的知識，透別是毒藥合解毒劑的研 究，一些統治者利用犯罪分子來測試毒藥的影響，然而因過度強調治療，忽視了 病因和診斷而阻礙治療進展。隨著羅馬帝國的滅亡，進入到歐洲的黑暗時代，直 到十五、十六世紀文藝復興奠定了現代科學的基礎(J. P. BULL, 1951)。 Amboise Par’e 醫師（1510-1590）是文藝復興時期手術中最偉大的人物，除 了推廣解剖學教學，在物資缺乏的情況下，在迫不得已使用蛋黃混玫瑰油及松節 油來治療戰俘的傷口，卻發現戰俘的傷口卻因此而好轉，在無意中開啟了人類歷 23.

史中第一個臨床試驗。然而臨床試驗被醫界重視則是在 1950 年代戰後，因醫學 統計的發展，醫界開始嘗試了解釋否能透過人體試驗找到有前景新療法或是新藥， 得以延長病人的存活時間或緩解症，也逐漸了解到一種療法在學理上多有說服力、 在少數病人身上有如何好的療效，最後都需用臨床試驗來驗證其對病人真的有效 (J. P. BULL, 1951；王培東，2002)。 台灣醫療法於 1986 年 11 月 24 日公布實施，之後由藥政單位開始負責新藥 臨床試驗審查，最早開始的臨床試驗為癌症藥品的臨床試驗，此乃因癌症病患通 常會面臨到沒有藥物可以治療的絕境（unmet medicalneeds） ，研發癌症藥品的臨 床試驗則適時的提供癌症病患可能極具療效的新抗癌藥物的使用。1993 年的「七 七公告」規定新藥查驗登記均須檢附國內執行之臨床試驗報告，台灣的臨床試驗 正式邁入新的里程，新藥需要在台灣執行至少 40 人的臨床試驗方得以查驗登記。 新藥查驗登記的制度，直接關係到民眾的健康，因此於 1998 年 7 月 13 日成立了 財團法人醫藥品查驗中心（center for drugevaluation, CDE）為民眾健康建立多一 層的把關。並協助於 2000 年 1 月 1 日成立的衛生署藥物食品檢驗局（Taiwan Food and DrugAdministration, TFDA）建立透明審查制度並提升審查水準，協助撰寫法 規指引（王蓉君、陳恆德，2011；李明濱，1997）。 參、臨床試驗法規及倫理 醫學科技沒有研究就不會進步，但研究的結果假使沒有試驗就無法證實它 的有效性與安全性。第二次世界大戰後經許多試驗促進醫學進步，有了研究試驗 及證實，醫學才有今天的成就，但其重點在於新技術的發現而不在倫理的強調； 於二戰期間德國納粹也為了醫學的進步做了無數的試驗，在 Ravensbruech 集中 營，利用被俘虜的敵軍故意割傷他們並用病菌誘使發炎，再塗上藥膏 sulfanilamide 來看藥效。這些被試驗的人有的全身腫痛，難過異常。在 Dachan 的集中營俘虜 24.

則被注射 Malaria 病毒，來試驗各種藥物對它之療效，有的則被置於高壓或低壓 的禁閉室來測試人類對壓力忍受程度的能力，其痛苦無以言喻，這些被試驗的人 大部分都因而死亡。在 Buchenwald 集中營則暗中的給予俘虜毒藥，然後再加以 殺害，做解剖來看毒藥對人體侵害的情況。這些試驗嚴重違反了人性，而喚醒了 人類的良知（戴正德、李明濱，2012）。 第二次世界大戰結束後時，「紐倫堡大審」西元 1945 年戰後，法院開啟紐 倫堡大審，對 23 名納粹醫師的暴行進行審判與定罪，因為他們間接或直接地參 與將集中營的囚犯當作研究對象的納粹人體試驗，或是以安樂死之名進行大規模 的屠殺。西元 1947 年「紐倫堡宣言」因應而生，其中重要之人體試驗倫理規範 為「人體試驗必須使受試者知情並取得其自願同意」及「受試者獲得之研究利益 必須大過研究風險」 ，此宣言對「受試者保護」奠下深厚之利基（白錫彥，2005； 陳怡安，2010；戴正德、李明濱，2012）。 然而紐倫堡法則對醫學從業或研究者沒有什麼約束力。1964 年世界醫學會 在芬蘭赫地爾辛基大會上通過了「赫爾辛基宣言」，提供人體試驗的倫理指引， 雖然它在法律上也沒有什麼約束力，但至少這是世界醫學會的正式文件及官方立 場，宣示醫學研究應有的態度。該宣言自公佈後，經 1975 年、1983 年、1989 年、1996 年、2000、2008、2017 年七次修正，在人體試驗之國際宣言中，只有 赫爾辛基宣言被列入我國法規藥品優良臨床試驗準則中。第四條準則執行臨床試 驗應符合赫爾辛基宣言之倫理原則。臨床試驗進行前，應權衡對個別受試者及整 體社會之可能風險、不便及預期利益。預期利益應超過可能風險及不便，始得進 行試驗。受試者之權利、安全及福祉為藥品臨床試驗之最重要考量，且應勝於科 學及社會之利益。人體試驗委員會應確保受試者之權利、安全，以及福祉受到保 護，且對於易受傷害受試者之臨床試驗，應特別留意。 （全國法規資料庫，2014； 25.

邱慧洳、李雅玲、鄭夙芬，2011；臺灣醫界，2014；戴正德、李明濱，2012）。 我國現行之藥品優良臨床試驗準則(Regulations for Good Clinical Practice, GCP) 係於 2005 年由衛生署依據藥事法第 42 條將由原有之「藥品優良臨床試驗 規範」提昇為行政命令而來。前後在 2010 年、2014 年修了兩次，並無罰則，總 共有八章，第一章為總則、第二章為受試者保護、第三章為人體試驗委員會、第 四章為試驗主持人、第五章為試驗委託者、第六章為臨床試驗之申請與審查、第 七章為臨床試驗進行、第八章為附則，共 123 條。提供臨床試驗設計、管理、執 行、監察、稽核、紀錄、分析和報告的一個標準，確保臨床試驗的資料和報告結 果是可信和正確的，並且保護參加臨床試驗者權力、誠實和機密（全國法規資料 庫，2014；王蘭香，2009；陳肇文，2012）。 白蒙報告指出人體試驗的進行應有三個主要的倫理考量：對人嚴謹的敬重， 善意地對待與公平正義。首要的強調在於人與其他動物有所不同，是故在人體試 驗的方法上必然有所迥異，強調對病人的知情同意，必須把實驗的計劃內容，以 及試驗過程要有清楚的交代，應告知可能發生的不適，並且，極力避免傷害並盡 量給予好處是試驗者必須確實做到的，對風險與可能得到的好處與需要的人，即 可能得到利益的人中，公平分配之（戴正德、李明濱，2012）。 肆、癌症臨床試驗的特性 醫學研究的進步有一大部分歸功於參加臨床試驗受試者的貢獻，由於受試 者願意接受臨床試驗，才能使新藥物或新療法可以在臨床試驗成功後，廣泛適用 於罹患疾病的大眾。臨床試驗畢竟與一般醫療行為不同，臨床試驗的本質，並非 為了病人的特定利益（例如治療疾病），而是為了「增進知識，謀求廣大人群之 利益」，而以追求科學知識為目的（陳聰富，2012）。 人體試驗具備風險性、危險性、私利性與公益性之衝突及資訊不對等性（李 26.

毓華，2013；邱慧洳、李雅玲、鄭夙芬，2011；邱，2011）。風險性及危險性係 因人體試驗之風險可能來自於研究藥品本身，因該藥品之有效性及安全性尚未獲 得確認，部份受試者可能會因為體質而產生不良反應（陳怡安，2002）。私利性 與公益性之衝突係因，新藥研發就委託試驗藥廠及執行試驗醫生等人而言，具有 龐大之商業及學術研究利益，而有高度之私利性，就受試者而言，參與人體試驗 雖有失敗、受損之風險，但可能獲得較先進之藥物、提高治癒或存活機率，亦有 私利。另從全民角度，醫藥科技進步、新藥研發成功，所有人皆為潛在性之可能 受益者，故具有濃厚公益性質（Maclean, 2006）。 資訊之不對等性常規醫療相關資訊之內容與取得管道較為普遍、公開，資 訊數量通常較多，或有可能達成資訊趨於平衡之理想狀態；然臨床試驗，因試驗 相關資訊具高度商業及學術價值，而有相當程度之秘密性，其主要資訊仍掌握在 藥廠與試驗醫院手中，故若上開主導者隱匿負面報告，受試者難以自行取得資訊 5，受試者參與人體試驗之意願可能受不完整或錯誤資訊之影響（Bhutta, 2004）。 人體試驗因具有上述特性（公益性外），故可能危及受試者之健康、安全（邱， 2011）。 伍、癌症臨床試驗分期及流程 新藥從研發實驗室開發到核准上市，平均耗時長達 10-15 年，理想中的藥 品研發，為一邏輯性的逐步研發程序，即早期較小型試驗之結果支持及規劃後續 較大規模、確定性的試驗。整個流程可以分為新藥探索、臨床前試驗、新藥調查、 臨床一、二、三期人體試驗、新藥上市申請及上市後監測等六個階段。在新藥探 索（亦可稱為早期研究）階段是在實驗室中進行新化學物質的篩選，需耗時 2-5 年，而後進入臨床前試驗，亦即動物試驗，又需要花約 1-4 年的時間，進行安全 性及生物活體試驗，之後藥物需在新藥調查階段進行臨床試驗審（Investigational 27.

New Drug,IND)，方可進入臨床試驗（李毓華，2013；行政院衛生署時頻藥物管 理局，2002；盧榮和、周青青，2016）。 臨床試驗共有四期。第一期(Phase I)臨床試驗是新試驗藥品首次用於人體， 通常參加的人數較少，約 20-80 人，歷時約 1 年。常見的研究目的為，為人 體 藥 理 (Human Pharmacology)類型之臨床試驗，可找出在人體最大可接受的劑量， 確定可預期的不良反應性質，了解藥品之吸收、分佈、代謝、排泄的性質。第二 期(Phase II)臨床試驗為初步評估藥物療效，為治療探索（Therapeutic Exploratory） 類型之臨床試驗，又分為 IIa、IIb 兩個階段，IIa 未評估新藥的短期安全性，IIb 為評估療效、劑量範圍及監測藥物產生之副作用，參加人數約 100-300 人，試驗 結果為藥品用於目標適應症及受試驗者是安全及有效的初步證據，需費時約 2 年（Rich, 2004；郭英調，2000；李毓華，2013；行政院衛生署時頻藥物管理局， 2002）。 第三期(Phase III)臨床試驗，為治療確認(Therapeutic Confirmatory)類型之臨 床試驗，收案人數最多可能會從幾百人到幾千人不等，需費時約 3 至 5 年，使用 隨機分派及對照試驗，為顯示或確認治療效益、並建立安全性資料，提供適當依 據以評估效益/風險之關係，以支持是否核准藥品建立劑量－療效反應之關係， 確認藥物對特定疾病的療效、安全性、臨床使用價值，進行藥物間效價之比較， 可因此建立新的標準療法，當地三期臨床試驗證明藥物之療效後即可申請新藥查 驗登記(New drug application, NDA)，並上市。第四期(Phase IV)臨床試驗為上市 後監測或是治療用途類型之臨床試驗，受試者人數較不定、多變，主要監測藥物 對人體長期之影響，收集並分析是否有慢性或罕見之不良反應，亦可依臨床需要， 觀察是否有其他新的適應症，進行發展新適應症之臨床試驗（Rich, 2004；李毓 華，2013；吳明姿，2011；郭英調，2000；行政院衛生署時頻藥物管理局，2002）。 28.

陸、我國乳癌臨床試驗之現況 趙月秀（2006）分析台灣的癌症藥物市場依照藥物作用可分出四個區隔， Cytotoxic therapy 細胞毒性治療、Hormonal therapy 荷爾蒙治療、Targeted therapy 標靶治療、Cancer support therapy 降低副作用之藥物。以殺死癌症細胞的前三種 分類為主，從 2001 到 2003 年在全民健保資料庫中抗癌藥物使用率前 10 名為 Taxotere、 Taxol、Campto、Gemzar、Pharmorubicin、Eloxatin、Doxorubincin、 Navelbine、Cisplatin、Paraplatin 總共申報金額為 2,809,568,337 元，從 2001 年到 2003 年增加了 6 億元的申報金額。 在 2006 年全球投入癌症藥物研發的廠商至少有 170 家以上，正在研發階段 的藥物共有 7904 個，然而當中有高達 51.1%的藥物研發難有進展，18.8%的藥物 研發甚至被中斷，目前已上市的藥物至少有 399 種，大多都集中在 30 多種癌症 藥物的研發，尤其是四大癌症（結腸直腸癌、肺癌、乳癌、前列腺癌）。在美國 進行中的癌症藥物研發約 650 個藥物，當中乳癌占了 7％（趙月秀，2006）。 整理財團法人醫藥品查驗中心（center for drug evaluation, CDE）登記於台 灣收案的乳癌臨床試驗案，該網頁使用 ICD9 進行分類，174 女性乳房惡性腫瘤 (Malignant Neoplasm of female breast)、174.9 女性乳房惡性腫瘤,未明示者 (Malignant Neoplasm of female breast, unspecified)、175 男性乳房惡性腫瘤 (Malignant Neoplasm of male breast)、175.9 其他及未明示部位之男性乳房惡性腫 瘤(Malignant Neoplasm of other and unspecified sites of nale breast)，扣除相同的試 驗共有 64 筆，總共有 47 種藥物。 第一個登記在 CDE 的乳癌臨床試驗是在 2007 年，為 Bevacizumab 的第三 期之臨床試驗，試驗完成飾於 2010 年，共耗時 1156 天。64 個臨床試驗當中， 共有 8 個第一期臨床試驗，3 個第一期暨第二期臨床試驗，15 個第二期臨床試驗， 29.

1 個第二期暨第三期臨床試驗，36 個第三期臨床試驗，試驗完成平均天數為 2720 天，從 2016 年開始出現暨標靶治療後的新一代抗癌治療－免疫治療， Pembrolizumab 及 Atezolizumab 是否能為乳癌病人帶來新的治療，尚待佳音。 柒、臨床試驗個案的相關研究 使用台灣碩博士知識網搜尋「臨床試驗」and「病人」or「受試者」篩選與研 究主題相關論文，共 9 篇，發現目前對於臨床試驗個案之研究，專注在其參與臨 床試驗之動機、知情同意之主題上，並沒有對於退出臨床試驗個案之相關研究。 王蘭香（2009）探討癌症病人參加臨床試驗的意願、需求與期望，發現癌 症病人有意願參加臨床試驗者占 87.5％。促進病人參與臨床試驗案之因素，得分 最高的為「有機會可以治癒」；阻礙病人參與臨床試驗案的因素，得分最高的為 「擔心臨床試驗的藥物副作用」 。對於參加臨床試驗的需求，得分最高分的為「醫 護人員能提供臨床試驗藥物相關資訊的需求包括目的、副作用、效果及注意事項」； 對於參加臨床試驗的期望，得分最高分的為「腫瘤不要復發」。曾經參加過臨床 試驗者參加意願高於沒參加者，曾經與醫護人員討論過臨床試驗者高於沒討論過 者。另外年齡、自由業（含服務業）、曾經與家人、朋友討論過臨床試驗為癌症 病人參加臨床試驗意願的預測因子。 吳明姿（2011）探討癌症病人對臨床試驗之認知、態度與決策行為意向， 以橫斷式描述性相關性研究，進行結構式問卷為訪談工具。研究結果發現：約 74.8％之受訪者表示可能或非常有可能考慮參加，參與臨床試驗的行為意向偏高。 整體癌症病人對臨床試驗的認知程度答對率為 58％，對臨床試驗的態度整體為 趨近正向，可以對醫師感到信任感、能與試驗團隊共享決策程度，亦對決策過程 感到滿意。影響病人參與臨床試驗行為意向的重要預測因子為：男性、教育程度 /大專學以上、決策滿意度以及對臨床試驗態度。臨床試驗認知程度與共享決策 30.

程間接影響病人對參與臨床試驗行為意向，其中影響態度與決策滿意度所共同存 在的預測因子為共享決策程度，顯示試驗團隊在受試者同意書的溝通解釋議題具 有相當大的重要性。 李育融（2011）探討健康受試者影響參與臨床試驗之動機，進行問卷調查， 共回收有效樣本 196 份，回收率 98%。健康受試者族群多為 20-24 歲的未婚男性， 大學生居多，五大人格特質：開放性、外向性及和善性屬偏高度傾向，嚴謹性屬 中度傾向，神經質屬低度傾向。主要動機則以金錢報酬首要，其次是免費身體檢 查，再者為朋友相約一起參加試驗。而動機受到年齡影響，年齡愈大者，以免費 身體檢查、促進科學及醫學發展為主要動機。教育程度愈高者，不以朋友相約為 主要動機。有職業工作者相對於學生不以促進科學發展為動機。和善性特質愈高 者，越以促進科學及醫學發展為主要動機。 李憓盈（2014）了解糖尿病病人參與臨床試驗動機探討，使用問卷調查法 非為拒絕組及參與組，男性比例比拒絕組多（87％） ，參與組較少有宗教信仰（57 ％） 。病人參與研究原因為「促進醫學進步、幫助他人」 ，拒絕的主要拒絕原因為 「擔心新藥副作用及安全性影響到身體」。對於臨床試驗的認知分數參與組顯著 高於拒絕組，臨床試驗態度分數參與組亦顯著高於拒絕組，此結果顯示參與組對 臨床試驗認知與態度較為正向。另外影響糖尿病人參與臨床試驗的預測因子有 「性別」、「宗教信仰」、「臨床試驗認知分數」、「臨床試驗態度分數」。 周青青（2007）以受試者保護觀點探討藥物臨床試驗保險採文獻探討及學 者專家訪談法，結論為主管機關對醫院之評鑑及人體試驗委員會之管理機制不夠 確實。我國法令對受試者權益之規範不足。國內藥物臨床試驗保險投保率仍屬偏 低。試驗委託者投保保險金額不足。其建議：強化審查與監督機構之管理機制。 主管機關應制訂受試者同意書標準規範。建議推動通過藥物臨床試驗業者強制投 31.

保。修正對受試者之賠償制度。 莊培瑜（2016）探討肝癌病人參與臨床試驗意願及預測因子，採橫斷式調 查研究，以結構式問卷進行訪談 195 人。研究對象平均年齡為 54.5 歲，男性居 多(81.5%)，影響肝癌病人參與臨床試驗意願程度的主要預測因素包括：臨床試 驗態度、有臨床試驗經驗、有口服標靶治療以及臨床試驗認知，其他間接正向影 響因素有臨床試驗經驗、臨床試驗認知、未喝酒、社會支持、有配偶、McGill QOL、 希望感以及癌症症狀困擾，間接負向影響因素則為疾病不確定感、經濟來源他人 以及 EORTC QLQ-C30 症狀層面。 陳書毓（2018）探討臨床試驗同意書可讀性與受試者對於同意書理解程度 使用三角交叉法(Triangulation)。其研究了解到同意書是受試者重要資訊，主要同 意書訊息來源為研究護理師、研究助理、醫師，資訊提供者的態度親切友善，且 以受試者慣用且熟悉的語言解說。受試者對於研究的風險、研究的好處、擁有足 夠的時間去閱讀受試者同意書之自覺分數較低。同意書顯著影響受試者對研究案 的理解、信任和信心、懷疑和不確定性。訪談發現病人有準備、溝通、猶豫、決 策等四個階段，另外第三期藥品查驗登記案同意書，可讀性較低；且對於具備｢ 生物醫療科技背景｣者，則癌症臨床試驗同意書對其之可讀性較佳。 劉懷璟（2016）探討臨床試驗受試者之認知、態度與行為意向以一對一問 卷面訪之方式進行資料收集，共回收 55 份有效問卷，與病人在臨床試驗相關說 明或資料容易瞭解相關的變項，影響知情同意書的理解程度有性別、婚姻狀況、 過去家人曾經有參加過臨床試驗的經驗、隨時都可以退出試驗五項顯著；影響知 情同意書的理解程度顯著的為參與態度 蕭淑嫺（2015）以量性研究探討參與臨床試驗的肺癌病人不確定感與希望 狀態，發現研究對象不確定感屬於中等程度，而影響病人不確定感的相關因素有： 32.

教育年數、職業狀況、曾參與臨床試驗經驗、自覺病情嚴重程度、目前的身體功 能狀態、參與試驗的天數、參與此次臨床試驗的期待、對試驗內容了解程度及試 驗計畫書對試藥藥物的預期效果。希望狀態屬於中高等程度；影響希望狀態的相 關因素有：教育年數、職業狀況、曾參與臨床試驗經驗、自覺病情嚴重程度、參 與此次臨床試驗的期待、對試驗內容了解程度。不確定感與希望狀態之關係，兩 者呈現高度的負相關，不確定感為希望狀態之預測因子，可解釋 30%的變異量。 透過此節之文獻探討，我們可以並未有研究關心臨床試驗個案病情惡化之 經驗，本研究為國內第一篇關注受試者病情惡化之研究，透過了解臨床試驗案之 背景，了解受試者參與之臨床試驗之架構，以形成受訪時對受試者初步之認識， 亦可協助研究者形成研究之訪談大綱。. 33.

第三節. 生病經驗的理論及相關研究. 壹、疾病與生病 生病和不適是一種普遍的人類體驗(Barondess,1979)，而健康與生病並不是 完全分離的概念，Aaron Antonovsky (1987)提出人的健康狀態會處在於生病/安適 的連續向度中，在安適的一端，健康是優勢狀態；另一端則是疾病或生病，所指 的是會導致症狀、殘障的破壞性歷程（蕭仁釗、林耀盛、鄭逸如譯，1997）。 若要理解人類在生病經驗，則必須先理解疾病與生病之不同。由 Kleinman (1988)提出生病（illness）是指病人和家屬和更廣的社會網路對症狀和苦痛的固 有經驗，並提出生病（illness）與疾病（disease）是不同的概念。Toombs(1993) 表示生病（illness）指的是醫生尚未診斷確定、個人病痛體驗的生病狀態；而疾 病（disease）則是生物醫學模式詮釋下的疾病，去除了病人體驗的成分，將其體 驗轉譯為客觀的疾病普遍特性。 Barondess(1979)提出疾病是指生理功能的障礙，在解剖學、生理學、生物 化學及病理學出現的變化，可說是身體在某些部位或系統上出現結構和或功能的 異常，可能會持續透過各種機制進展或退化，並可能在臨床並不明顯。龔卓軍 （2003）認為生病是病人按照「主體病痛體驗模式」在經驗生病者的生活世界， 他的意向性焦點並非把生病經驗當做科學的「事例」，而是一個影響到全面生活 的「事件」，病人可能會從個人生平的各個層面與生病經驗做意義上的關聯。而 在這客觀科學的疾病（醫學專業論述）與主觀感受的生病（生病經驗論述）之間， 可說是醫生眼中的「疾病」(disease)與病人感受中的「生病」(illness)，我們得以 看見兩者之差異。 貳、生病經驗的內涵 一、生病經驗 34.