國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系所碩士論文

國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系所 碩士論文 Institute of Life and Death Education and Counseling National Taipei University of Nursing and Health Sciences \ Master Thesis. 臺灣某醫學中心婦癌病人心理痛苦程度、失志症候群、憂鬱對自殺意念之相 關性研究 Relationship Among Degree of Psychological Distress, Demoralized Syndrome,Depression and Suicidal Ideation for Patients With Gynecologic Cancer in a Medical Center in Taiwan.. 指導教授:李玉嬋 博士 Advisor:Yuh-Chain Lee, Ph.D.. 研究生:簡嘉吟 Chia-Yin Chain. 中華民國 103 年 8 月 August, 2014.

誌. 謝. 不敢置信地完成這本論文，回想四年前剛考上研究所時，還想著心理師這條路真的考驗 不少，我是否真的可以踏過這些關卡完成學位?當時的我雖然焦慮害怕，還是不管質疑地踏著 步伐往前進，果然事後證明許多的顧忌和懷疑只是我的想像，「相信」自己做得到是鼓舞我繼 續堅持下去的動力。 在我的指導教授—李玉嬋老師的指導下，我學到了不少，不僅是論文寫作上、在專業上、 甚至是在面對人生難題上，老師教導我以不一樣的態度和視野去看待，在我混亂及充滿負向的 內心世界注入正向能量，扭轉試圖打敗我的非理性信念，相信藉由這樣的學習過程，即使我畢 業進入職場後依然會受用無窮。 我也很感謝指導我統計的高美玲老師，感謝你不吝指導，並在我遭受挫折時給我勇氣面 對困難，讓我備感溫暖，美玲老師教導我的種種，已深刻在我心中並成為我珍貴的寶物。也謝 謝馬偕自殺防治中心主任方俊凱醫師給予我這個學習的機會，並謝謝佩怡老師在文章的書寫中 給我意見與指導。 除了老師們的溫暖支持外，也謝謝我最夠義氣的同學珮娟、曉聞、專業督導方嘉琦心理 師和實習夥伴們俊瑋、政彥、芷蓁與文丹的支持和勉勵，說真的，沒有你們，我也堅持不了! 感謝你們在我最低落的時期給予包容、聆聽與陪伴，即使未來大家有各自的工作，希望也別忘 記曾經的感動是我們往前邁進的動力。 最後也感謝繼續努力的自己，在這溫暖且充滿愛的包圍下，繼續茁壯地向心理師的路邁 進。 I.

中文摘要 背景 台灣癌症病人自殺死亡率在過去幾年明顯高於其他先進國家，而且是正常人的 2.5 倍， 目前國內癌症病人的自殺問題皆是朝向「憂鬱」的方向做處理的，近幾年許多研究發現 失志症候群和癌症病人的自殺意念息息相關，但是婦癌病人的自殺意念與失志症候群的 相關研究極少。 目的了解婦癌病人的自殺意念與心理壓力、憂鬱及失志症候群的現況和關係。 方法本研究採結構、封閉式問卷收集資料，以北部某醫學中心婦癌病人為研究對象，採方便取 樣方式進行問卷調查，問卷內容為病人基本背景資料、困擾溫度計(distress thermometer,DT)、中文版失志量表(demoralization scale mandarin version,DS-MV)、病人健 康問卷(The patient health questionnaire -9,PHQ-9)和貝克自殺意念量表(The Beck Scale for Suicide Ideation)，問卷結果使用 SPSS for windows 20.0 版分析資料。 結果本研究共訪問 100 位婦癌病人，結果婦癌病人自殺意念的盛行率為 28%，且發病階段、心 理痛苦程度、失志程度及憂鬱程度與婦癌病人的自殺意念有顯著相關，心理痛苦程度、 失志程度及憂鬱程度越高者，則自殺意念越高；失志除了可以對自殺意念有直接效果外， 亦因為憂鬱的中介效果間接影響自殺意念，且中介效果值為 40%。故有失志困擾的婦癌病 人，當罹患憂鬱時會間接增加 40%對自殺意念的影響。 結論/實務應用心情溫度計、失志量表與病人健康問卷皆可檢測婦癌病人自殺意念，量表的最 適切切點(即超過此分數點之後自殺危機明顯升高)分別為 5 分、35 分及 10 分， 因此在臨床上可做為篩檢婦癌病人自殺危機的參考依據。 II.

Abstract Background: The suicide rate of cancer patients in Taiwan was significantly higher than other countries in recent years.And the risk of suicide in cancer patients is 2.5 times general population. Previous researches found that cancer patients suffered from demoralization syndrome was associated with suicidal ideation, too. Purpose: The purpose of this study was explore the relationships between distress,depression, demoralization syndrome and suicidal ideation in gynecologic cancer patients. Method:This research took the sample of the gynecologic cancer patients from the hospital in Taipei and had received Institution Review Board(IRB) approval. The scales were used in this research are Distress Thermometer(DT), Demoralization Scale Mandarin Version(DS-MV), the Patient Health Questionnaire-9(PHQ-9), and the Beck Scale for Suicidal Ideation. The statistic date was analyzed with SPSS 20.0 for Windows. Result: A total of one hundred individuals with gynecologic cancer met inclusion criteria. The prevalence of suicidal ideation in gynecologic cancer patients was 28%. The result of logistic regression showed that the stages of cancer and depression are significantly predicable for suicidal ideation. In a three-state model, the depression was an intermediate variation between demoralization and the suicidal ideation. Conclusion: By cooperating those three scales of DT, DS-MV and PHQ-9 can accurately filter the potential gynecologic cancer patients. III.

目. 錄. 誌謝................................................................. .... Ⅰ. 中文摘要................................................................. Ⅱ. 英文摘要.................................................................. Ⅲ 目錄...................................................................... Ⅳ 圖目錄.................................................................... Ⅶ 表目錄.................................................................... Ⅷ 第一章 緒論................................................................ 1 第一節. 研究的重要性.............................................. 1. 第二節. 研究動機.................................................. 3. 第三節. 研究目的與假設............................................ 4. 第四節 名詞解釋 .................................................5 第二章 文獻探討............................................................ 7 第一節 生物心理社會取向的壓力模式之相關概念......................7 第二節. 婦癌病人常見的治療及壓力................................. 10. 第三節. 失志症候群的相關概念..................................... 13. 第四節. 癌症病人的憂鬱........................................... 15. 第五節. 癌症病人的自殺意念....................................... 16 IV.

第六節. 失志症候群、憂鬱與自殺意念的關係......................... 17. 第七節 研究架構................................................ 18 第三章 研究方法........................................................... 19 第一節. 研究設計................................................. 19. 第二節. 研究場所與對象........................................... 19. 第三節. 研究流程................................................. 20. 第四節. 研究工具................................................. 24. 第五節. 資料處理方法與分析....................................... 28. 第六節. 研究倫理................................................. 29. 第四章 研究結果........................................................... 30 第一節 研究對象個人屬性資料 .....................................30 第二節. 婦癌病人個人屬性變項與各量表關係......................... 32. 第三節. 婦癌病人的自殺意念、失志與憂鬱的關係..................... 38. 第五章 討論............................................................... 44 第一節 婦癌病人的自殺意念現況與個人屬性變項之比較................44 第二節. 婦癌病人的心裡痛苦現況與個人屬性之比較............. ......46. 第三節. 婦癌病人的憂鬱現況與個人屬性之比較....................... 48. V.

第四節. 婦癌病人的失志現況與個人屬性之比較....................... 49. 第五節. 可預測婦癌病人自殺意念的相關因子......................... 50. 第六章 結論與建議......................................................... 51 第一節 研究結論..................................................51 第二節 建議與限制................................................53 參考文獻.................................................................. 55 附錄...................................................................... 63 附錄一. 人體試驗委員會通過證明書................................. 63. 附錄二. 病人基本資料............................................. 64. 附錄三. 問卷研究受訪同意書....................................... 65. 附錄四. 困擾溫度計............................................... 68. 附錄五. 中文版失志量表........................................... 69. 附錄六. 病人健康問卷............................................. 70. 附錄七. 貝克自殺意念量表......................................... 71. VI.

圖目錄 圖一 一般壓力症候群壓力的生理反應圖...............................8 圖二 整合式的生理、心理與社會壓力模式圖...........................9 圖三 失志症候群與憂鬱的異同.......................................18 圖四 以整合式壓力模式圖為概念的婦癌病人心理壓力因應模式.......... 23. 圖五 研究架構.....................................................24 圖六 自殺意念與失志的曲線關係圖.................... .....................39 圖七 自殺意念與憂鬱的曲線關係圖...................................40 圖八 自殺意念、憂鬱與失志的中介關係圖.............................42. VII.

表目錄 表 4-1. 研究對象個人屬性分布...........................................31. 表 4-2. 婦癌病人 DT 壓力來源的次數分布..................................33. 表 4-3. 婦癌病人的心理痛苦程度(DT)依個人屬性變項之分布情形.............34. 表 4-4. 婦癌病人的失志程度(DS-MV)依個人屬性變項之分布情形..............35. 表 4-5. 婦癌病人的憂鬱程度(PHQ9)依個人屬性變項之分布情形...............36. 表 4-6. 婦癌病人的自殺意念(BSI)依個人屬性變項之分布情形................37. 表 4-7. 婦癌病人的 DT、DS-MV、PHQ9 及 BSI 之 Kolmogorov-Smirnov 常態檢定..39. 表 4-8. DT、DS-MV、PHQ9、發病天數、實際年齡及自殺意念之相關矩陣........39. 表 4-9. 發病階段、心理痛苦指數、失志、憂鬱與自殺意念之階層羅吉斯迴歸分析..... ..42. 表 4-10 以失志量表 30 分為切點與憂鬱進行比較............................44 表 4-11 以失志量表 35 分為切點與憂鬱進行比較............................44. VIII.

第一章 緒論 第一節 研究的重要性 惡性腫瘤目前仍是臺灣十大死因統計的首位，依各癌症死亡率排序來看，女性子宮頸及 部位未明示子宮癌佔第十位(衛生福利部統計處，2013)，全國女性惡性腫瘤死亡原因中，與女 性生殖系統相關 (卵巢癌、子宮體癌、子宮頸癌及會陰癌) 的惡性腫瘤皆分別在前十名及常見 癌症內(台灣婦癌醫學會，2012；衛生福利部統計處，2013)。女性們在被宣告罹患癌症的同時， 除了即將面臨開刀切除、化學和放射線治療在生理上的病痛與不適外(鄭、陳、王、廖，2008)， 心理也常呈現出震驚、擔心害怕、焦慮、失落與無望的複雜情緒，也代表此後生活將充滿對未 來的不確定感，甚至引發內心的死亡恐懼(舒，2003；Akyüz, Güvenc¸, Üstünsöz, & Kaya,2008； Suzuki et al.,2011)。 相較於其他癌症病人，特別的是婦癌病人在被診斷初期會覺得身為女性的自我形像和生活 角色受到打擊(陳、陳，2006)。 Foltz（1987）綜合22篇影響癌症病人身體心像的研究結果， 說明婦癌病人比其他癌症病人更容易因為社會文化的影響引起低自尊、心情低落和放棄自己的 念頭，並且引發憂鬱的機率是50.4%(陳、陳，2006)；在日本、韓國的研究中發現這些情緒困 擾一直是被忽視的(Shim & Hahm,2011；Suzuki et al.,2011)，而往往這些情緒會伴隨著自殺 意念的產生。台灣心理腫瘤醫學學會(2012)在2011年年會中表示，台灣癌症病患自殺死亡率在 過去幾年明顯高於其他先進國家:是正常人的2.5倍，並且在10個自殺死亡的癌症病患當中，甚 至有一人在罹癌後一個月就自殺，而目前針對婦癌病人的自殺問題國內則較少文獻提及。臨床 醫護人員多半重視病人的生理平衡，即使了解病人存在著心理上的問題，也因為臨床工作繁忙 1.

無法碰觸而內心掙扎和自責，因此本文主要是探討與婦癌病人的自殺意念高度相關的身心反 應，如憂鬱和失志症候群，並深入了解其原因和過程，提供臨床醫護人員能早一步觀察到婦癌 病人的心理困擾，提早轉介以預防遺憾發生。. 2.

第二節 研究動機. 在面對疾病及死亡威脅的壓力之下，癌症病人通常會採取許多因應壓力情境的方式，個人 在遭受一次或一連串的壓力事件後因為因應過程中的疲勞和因應結果回饋至自我效能的衝 擊，使個人損傷導致初步身心症狀(鄭、呂、陳、李、吳、陳，2003)，因此可以推論婦癌病人 在被確立診斷之後即承受極大的壓力，加上治療的副作用帶來的生活品質下降、身體心像受損 及龐大醫療費用，讓婦癌症病人遭遇一連串的失落情境病陷入自殺危機。台灣針對婦癌病人自 殺意念的研究甚少，而婦癌病人的照護研究多以生活品質、身體心像和社會支持性團體等方面 為主，在探討心理困擾的現象與評估當中，常提及壓力與憂鬱，但在施(2009)、洪等人(2010) 及邱(2012)等研究當中發現失志症候群(demoralization syndrome)是除了憂鬱以外亦和癌症 病人自殺意念相關甚高的心理困擾。失志症候群和憂鬱症不同的是:憂鬱症病人無表達喜樂情 緒；但失志症候群病人對喜樂情緒仍可表達(洪等人，2010，Clarke & Kissane,2002)，因此 有失志症候群癌症病人的自殺意念更容易被醫護人員及主要照顧者忽略。加上澳洲、歐洲與加 拿大的心理腫瘤學者所發現癌症病人的失志症候群並不一定有憂鬱的情緒，但是會出現無助 感、無意義感、生活沒有目標、感到存在的痛苦 (洪等人，2010)，此狀態恰巧和婦癌病人診 斷初期情緒低落的症狀相似，因此婦癌病人可能只有失志卻不憂鬱，但仍可能有自殺的潛在危 險。邱(2012)的研究也提到失志症候群當中的無意義感是影響自殺意念的重要因子。因此本研 究希望探討目前臨床上婦癌病人心理困擾的現況與婦癌病人自殺意念的相關因子，也嘗試運用 心情溫度計、失志量表和病人健康問卷如何來判斷臨床上需要協助轉介的婦癌病人。. 3.

第三節 研究目的與假設 基於前節所敘述研究背景及動機，本研究的目的如下: 一、 婦癌病人目前的心理痛苦程度、失志症候群、憂鬱及自殺意念之現況。 二、 了解婦癌病人在治療期間的心理痛苦程度、失志症候群、憂鬱及自殺意念之關係。 三、 建構婦癌病人自殺意念之反應模式。 因此研究假設為: 一、 不同癌症期別、教育程度、工作狀況和宗教信仰的婦癌病人其心理痛苦程度、失志症 候群、憂鬱及自殺意念的程度亦會有所不同。 二、 婦癌病人在治療期間的心理痛苦程度、失志症候群及憂鬱的程度越高，病人有自殺意 念的機率也越高。 三、 婦癌病人的失志與憂鬱程度可預測的其自殺意念。. 4.

第四節 名詞解釋 一、. 心理痛苦程度:本研究是指癌症病人因接受治療或疾病本身導致的身體症狀進而影響 病人心理壓力，使其引發痛苦的感覺(Baken & Woolley, 2011)。國家整合型癌症網路 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN)在 2003 年認可困擾溫度計(distress thermometer,DT)是可以判斷癌症病人心理問題的篩檢工具之一(Baken & Woolley, 2011)。它分為兩個部分:第一部分是以一個 0 到 10 分的溫度計評分，最低分為 0 分； 最高分為 10 分，分數越高代表心理痛苦或壓力程度越高；第二部份則根據癌症病人 常見的壓力來源，包含實際問題、家庭問題、身體問題及情緒問題跟界定出心理痛 苦分數的起因。本研究以 Roth 等學者 1998 年所建議的五分為切點分數，五分以上表 示婦癌病人心理痛苦指數高。. 二、. 失志症候群: Kissane(2004)將失志症候群(demoralization syndrome )定義為:一種 當人可能即將面臨死亡所產生的特殊心理狀態，包含沮喪、失望以致喪失希望與生 存意志--一種病態形式的存在困擾。而台灣也將 Kissane 發展的失志量表 (Dmoralization Scale Mandarin Version,DS-MV)翻譯並建構信效度，以供臨床醫 護人員篩檢癌症病人的失志程度，本研究則以洪等學者在 2010 年中文版失志量表信 效度檢測中 30 分為切點分數，以上為高失志，以下則為低失志。. 三、. 憂鬱:根據目前精神疾病診斷與統計手冊(The diagnostic and statistical manual of mental disorders-IV,DSM-IV,1996)所定義，憂鬱症常見的的症狀主要9項(明顯對事物 失去興趣或喜樂、情緒低落、體重變化量超過5%、幾乎每天嗜睡或失眠、運動性激 5.

動或遲滯、幾乎每天感覺疲倦或失去活力、無價值感或不合宜的罪惡感、注意力不 集中或猶豫不決和每日反覆想到死亡)，被診斷憂鬱症必須包含前2項，且具備症狀 中五項以上症狀、呈現原先功能的改變及症狀持續時間為期兩週以上。本研究所使 用的病人健康問卷(The Patient Health Questionnaire -9, PHQ-9)即是以DSM-IV診斷為 基礎設計出來篩檢憂鬱程度的量表(Kroenke & Spitzer, 2002)，最低分為0分；最高分 為27分，Kroenke和Spitzer(2002)建議10分以上(包含10分)的病人需要憂鬱症方面的治 療計畫及追蹤。 四、. 自殺意念: Ronald(1987)的自殺歷程模式中說明自殺是一個動態的複雜事件，而自殺 意念則是在病人實際採取自殺行為前個人客觀環境、個人認知及人際關係產生衝突 矛盾時所誘發的提早結束自己生命的想法(Ronald & Alexander,1987)。本研究以貝 克自殺意念量表(The Beck Scale for Suicide Ideation；Beck & Steer, 1991)來檢測婦癌 病人是否有自殺意念的產生，最低為 0 分，最高分為 38 分，第 20、21 題不列入計 分。Beck 等人(1997)認為 11 分以上為此量表最佳切點分數，但由於此量表問題皆與 自殺意念相關且需立即處理，因重視病人權益，故本研究認定有分數即為有自殺意 念需專業人員進一步關注。. 6.

第二章 文獻探討 第一節 生物心理社會取向的壓力模式之相關概念 傳統醫療服務的重點常放在身體症狀的處理及疾病形成原因的探究，主要是因為醫療專業 人員的養成教育相信:人之所以生病的假設為疾病的成因單純是體內細胞損害、感染及遺傳等 因素造成的，並將疾病二分為器質性及功能性(蔡等人，2007)。此傳統生物醫學模式對於慢性 病及心理異常解釋困難，有鑑於此，Engel(1977)提出了生物心理社會模式(biopsychosocial model, BPS)，將心理和社會因素納入考量，所以一個人是否會生病，要從基因遺傳、細胞、組織、 器官、系統、個人、家庭、社區、文化、國家社會考量(蔡等人，2007)。 癌症近幾年儼然成為台灣目前常見的慢性疾病之一，由於醫療技術日新月異，大部份的 癌症都可以被控制，甚至存活率幾乎可延長至五年以上，但是對於開刀、化學和放射線治療接 踵而來的副作用和生活品質的下降，仍然使癌症病人對於未來充滿著恐懼和不安。罹患癌症對 人來說，不僅是一種壓力極高的生活事件，甚至意味著人生即將面臨死亡結束的衝擊和震撼。 Holmes 和 Rahe(1967)所發展的「社會再適應量表」中提到個人身體重大疾病將會增加其壓力 值，若是無適當的調適，則容易增加心理問題及罹患其他疾病的機會，也影響癌症治療的效果。 Selye(1956)認為心理壓力是源於個體內在或外在環境刺激後的一種非特定、主觀的反應結果， 使得個體原本穩定平衡的狀態發生改變，此反應統稱為一般性適應症候群（General Adaptation Syndrome, GAS），它總共分為三個階段(如圖一):壓力階段(警報反應)指身體第一次暴露於 壓力源之下所呈現的反應，個體產生防禦力量並且決定是要戰鬥或是逃跑；抵抗階段乃是個體 對壓力適應程度的一種反應，此時期是很重要的，如果壓力一直持續著、沒有消失或個體無法 7.

有效的抵抗與調適壓力，則將進入耗盡階段，耗盡階段是當身體長期不斷暴露於同樣壓力源之 下並經過調適之後，仍無法適應壓力，最後身體的適應能力衰竭而死亡(Selye,1956)。. 圖一 一般壓力症候群壓力的生理反應圖(摘錄自 http://chuanstudio.pixnet.net/blog/post/6548052). 從抵抗階段進入耗盡階段，此階段於心理上容易產生精神分裂、焦慮及憂鬱症 (Godfrey,2004)。由上述可知癌症在病人的主觀知覺下所產生體內的不平衡狀態，需要許多的 資源調適才能支持病人面對接下來的長期抗戰。綜合 Engel 與 Selye 的理論，吳、金、許在 1991 年提出壓力模式圖(如圖二)，說明個人在遭受一次或一連串的壓力事件後因為因應過程中的疲 勞和因應結果回饋至自我效能的衝擊，使個人損傷導致初步身心症狀(鄭等人，2003)。 綜合前文的理論依據，推論失志症候群常伴隨著生活壓力事件而來，婦癌病人在被確立 診斷之後即承受極大的壓力，加上治療的副作用帶來的生活品質下降、身體心像受損及龐大醫 療費用，讓婦癌病人遭遇一連串的失落情境，引發憂鬱情緒的事件多帶有失落的性質(何， 2012)，此失落包含著對過去自我或其他具體、抽象形式的失去(何，2012；Paykel,2003)。若 是失志的婦癌病人個人因應措施及環境資源無法因應新壓力源(如治療帶來的副作用、失去工 作而經濟拮据或器官切除引發的自我概念動搖等)而使失落一再地發生，這習得的無助感將引 起憂鬱的發生。 8.

圖二. 整合式的生理、心理與社會壓力模式圖(吳英璋、金樹人、許文耀，1991）. 9.

第二節 婦癌病人常見的治療與壓力 根據美國癌症委員會（American Joint Committee Cancer, AJCC）和國際婦產科學會 （Federation Internationale de Gynecologie et d’Obstetrique classification, FIGO）對卵巢、子宮頸 及子宮內膜癌等婦癌相關的診斷依據，主要是婦產科醫師內診的評估，其他包括內視鏡檢查、 子宮頸切片或手術切片的病理檢查和抽血 (含血液及生化檢查；FIGO,2012)，婦癌病人依病理 切片報告結果和醫師討論決定安排手術切除(李，2007)，之後搭配化學治療或放射線治療以降 低癌細胞的侵蝕。Humphrey 和 Zimpfer(1996)建議臨床醫護人員在照護癌症病人時可以從幾 個面向了解病人目前與生活品質相關的常見問題:一、生理方面；二、心理方面；三、社會或 人際方面(引自陳、陳，2006；Jones et al., 2006)。 一、. 生理方面 罹患婦癌的婦女通常需要以手術切除被癌細胞侵犯的女性生殖器官，手術後因為其骨盆腔. 分布的副交感神經傷害使其膀胱和尿道受損，容易造成排尿困難；而手術傷口易引起疼痛和感 染的危險(陳、張，2008)。待手術後身體狀況恢復，通常會輔以化學治療和放射線治療(郭、 葉、陳、鄭、謝，2011)，這二項治療所引起的噁心、嘔吐、疼痛、腹瀉、疲倦、皮膚乾燥、 掉頭髮、失眠、性行為障礙和食慾不振等症狀困擾，常會令病人苦不堪言(鄭等人，2008；Akyüz, Güvenc¸, Ü stünsöz, & Kaya, 2008)。 二、. 心理方面 Akyüz等人(2008)針對土耳其婦癌病人的質性研究中提到，當女性在被診斷婦癌的同時，. 其內在世界便開始產生極大的變化:女性在認知上會以「一個糟糕的結果」取代「罹患癌症」， 10.

例如「我罹患癌症，我會很悲慘、會死!」(Akyüz et al., 2008)，婦癌病人將焦點聚集在死亡上， 同時在預期生命將要失去時，亦會出現「為甚麼是我?」的悲傷失落反應及死亡焦慮(Akyüz et al., 2008；Kubler-Ross & Kessler, 2005/2006)。許多初診斷婦癌的婦女醫師會立即轉介個案管理師 接受醫院個案管理模式的照顧(馮、陳、周、何、尹，2002)，即便婦女們接受個管師治療的說 明及心理關懷，暫時對未來有所期待，但接下來的手術治療、化學治療和放射線治療也反覆地 挫敗婦女們對未來的信心。Akyüz等人(2008)也提到治療期間化學治療和放射線治療所引起的 症狀困擾是婦癌病人恐懼、焦慮、疲倦、失眠、悲傷、不確定感和無望感的主要原因。尤其生 殖器官在女性生命中具有多重的生命意義，手術切除意即動搖原先的性別認同、價值和象徵女 性的意義等，使婦癌病人不認為自己是完整的女人，加上因治療的關係，病人的外觀也隨之改 變，造成身體心像完整性遭受破壞(陳，1995)，有文獻提到子宮切除會動搖一個人原先建立的 女性認同和自我價值與意義，因而產生低自尊、家庭和人際關係的疏離（李，2007；陳，1995 ； Howell , Fitch , & Deane , 2003)，這些種種的心理困擾在被告知罹癌的前半年可能會反覆的出 現，若是未尋求專業人士的協助，可能會導致憂鬱的狀況，甚至自殺(Kubler-Ross & Kessler, 2005/2006)。 三、. 社會或人際方面 幾乎半數以上的婦癌病人往往放下手邊的家庭責任或工作，專心入院接受治療。原來的角. 色和功能失去使得婦癌病人面臨失去工作或改變工作型態、改變與朋友的關係而中斷社會支 持；家庭方面則會造成夫妻角色的改變、性生活的改變和無法全心照顧孩子等(郭等人，2011； Akyüz et al., 2008；Howell , Fitch, & Deane , 2003)。郭等人在2011年針對婦癌病人的支持團體 11.

研究中指出，社會支持是婦癌病人度過情緒困難的重要支柱，若是在此時未有其他新的支持體 系介入容易使其對生命的不確定感增加，對自我的存在價值感質疑。 對罹患婦癌婦女而言，癌症不僅是一種壓力極高的生活事件，隨著一連串的診斷、治療、 復健、轉移，每一步都打擊著病人的身體心像、自我概念、自信、自尊、社會角色與人生意義 （Taylor , 1995)。個人在面臨壓力事件時會雖有上述的反應，但會有尋求資源本能以因應壓力 而達成新的平衡(鄭等人，2003)。吳、金、許在1991年提出壓力模式圖，說明個人在遭受一次 或一連串的壓力事件後因為因應過程中的疲勞和因應結果回饋至自我效能的衝擊，導致初步身 心症狀(鄭等人，2003)，當臨床醫護人員觀察到婦癌病人有初步身心症狀時，即是心理專業介 入的時刻。. 12.

第三節 失志症候群的相關概念 過去幾年針對癌症病人的失志症候群的研究中，癌症病人失志的盛行率為42~46.3%(洪等 人，2010；邱，2012)；而施(2010)針對乳癌患者進行研究發現超過五成以上的乳癌病人有失 志情況。上述的研究皆使用並皆以Kissane 發展的失志量表(Demoralization Scale Mandarin Version,DS-MV)檢測，並以30分為切點分數(Lee, C. Y. et al, 2012)。深入了解失志症候群 (demoralization syndrome )是一種當人可能即將面臨死亡所產生的特殊心理狀態，包含沮喪、失 望以致喪失希望與生存意志，一種病態形式的存在困擾(Kissane, 2004)。他首先在1974年由心 理學者Jerome Frank 提出，之後美國、澳洲及歐洲的腫瘤心理學者開始認為癌症病人的也有「失 志」的特殊心理狀態。他們發現病人不一定有憂鬱的情緒，但是卻會出現無助感、無意義感、 生活沒有目標和感到存在的痛苦(洪等人，2010)，癌症病人的失志症候群可以獨立存在，但也 可能伴隨憂鬱；澳洲的研究發現，約有14%的癌症病人沒有憂鬱的情緒，卻出現嚴重的失志(方， 2011；洪等，2010)。在台灣，最新的研究顯示，有高達23%的癌症病人沒有憂鬱的情緒，卻有 嚴重的失志，狀況比西方世界來得嚴重(方，2011)。Clarke和Kissane(2002)對於失志症候群的 診斷標準與國內健康心理學者調適障礙合併憂鬱情緒的癌症病人相似(黃、鄭、邱、呂、陳， 2003)，其鑑別診斷通常是短期的，在重大壓力事件結束的三個月內，發生情緒或行為上的適 應困難，通常是在事件結束後六個月內解除，若是慢性壓力，則可能轉變為慢性適應障礙甚至 憂鬱。相較於憂鬱症，調適障礙合併憂鬱情緒的癌症病人重於心理治療而甚於藥物治療，並且 表現出不想留在現況、希望有所改變的因應動機，其對因應的困境感到挫折、懊惱(黃等人， 2003)。而且失志症候群的病人因為沒有重鬱症那般失去行動能力的症狀，所以自殺的危險性 13.

就變高(李、陳、李、唐、方，2011)。洪等人(2010)的研究指出:失志症候群的癌症病患容易 忽略其心理層面的苦痛，且更進一步發現失志症候群病人的無存在價值感與自殺行為成高度相 關。 而婦癌病人容易對身為女性意義和自我價值的貶抑(陳、張，2008)，可能比其他癌症病人 更易引發失志症候群。Parker(2004)發現當失志症候群的病人已經脆弱痛苦到無法找出自己的 存在價值與其他更好的選擇時，會以一種利他主義的自殺理由來賦予自殺或安樂死是一種「重 新掌控生命、讓家人不因自己而痛苦」的迷思，因而有想要了斷自己生命的衝動行為。婦癌病 人身為女性，在傳統文化塑造好女人應為他人犧牲奉獻和委曲求全等社會建構的形像迷思下， 容易萌發此犧牲的念頭(陳、張，2008)，將自殺行為合理化。 以往癌症病人伴隨有自殺意念的處置皆投以抗憂鬱藥物輔助治療，Parker(2004)則建議藥 物治療似乎不是失志症候群病人最主要的解決方式，了解病人絕望感背後所隱藏的理由及確認 是否他們將自殺當成是一種理智的抉擇，亦或是一種對於專業人員的一種求救的訊號。此說法 也支持郭等人在2011年針對婦癌病人支持團體的研究，強調社會支持是婦癌病人度過情緒困難 的重要支柱，若是在婦癌病人診斷初期有其他新的支持體系介入容易使其對生命的不確定感減 緩，並藉由心理治療重新框架自我生命的意義與存在價值。. 14.

第四節 癌症病人的憂鬱 憂鬱是癌症病人常見的心理困擾之一，國外文獻顯示癌症病人憂鬱的盛行率在 21-66%之 間，而國內約有四分之一的癌症病人有憂鬱症的困擾(莊、林、楊、靳、王，2013)，其中以女 性居多，佔 84.2%(趙、黃、謝、蘇，2013)。邱(2012)的研究也發現癌症病人 19.5%有符合憂 鬱症的診斷標準；其中肺癌的盛行率大於血液腫瘤的病人；而陳、陳(2006)針對婦癌病人所做 的研究顯示，婦癌病人的憂鬱盛行率高達 50.4%。 至於婦癌病人憂鬱的成因，文獻指出女性注重外表及身體心像，而身體心像是自我價值認 定的一部分(趙等人，2013)，因此容易使婦癌病人產生心理困擾。在內在歷程而言，Kelly(1967) 認為歸因的心理歷程會影響個人以後的行為，可視為事件與行為間的中介歷程(引自柯， 2002)，婦癌病人在長期因應癌症和治療所帶來的壓力過程，不斷地運用身邊可得的資源仍然 無法抑制癌細胞的轉移、擴散、甚至復發時，因為對抗癌症的效果不如自身的期望，重複挫折 和失落會漸漸由希望轉為絕望，而產生憂鬱症，進而選擇「逃避眼前的痛苦、相信死後的世界 是可以終結一切」的利己型自殺(鍾，2005)。. 15.

第五節 婦癌病人的自殺意念 Ronald(1987)的自殺歷程模型中提到自殺行為是動態非單一的事件，當事人會因為對壓 力事件和自我認知的相斥作用而憂鬱，進而產生自殺意念，若無法改變既有認知且有絕望無助 感，則可能產生自殺企圖並完成自殺行為(劉，2004)。依前文所述，自殺意念與自殺企圖是促 成自殺行為的重要因素，美國的研究中發現有疾病診斷是可能促使病人自殺行為產生的促發因 子之一(Druss,2000)；國內研究也發現自殺身亡者當中，有超過 50%生前診斷有重大傷病(腦 血管疾病、惡性腫瘤及自體免疫疾病；張、廖、李，2010)，顯示重大身體疾病容易使人引發 自殺意念。加上癌症診斷後，許多人無法接受罹癌的事實、生活型態混亂、治療的副作用、對 疾病的不確定感及無法掌握容易使人產生情緒困擾 (李、陳、蔡，2008)，也更加重其壓力而 產生自殺意念。 性別比率的差異上，過去許多文獻指出男性癌症病人自殺風險較高 ，而 Webb 等人 (2012) 分析英國從 2001 年到 2008 年診斷生理疾病病人自殺風險的研究當中提到，女性被診斷癌症的 自殺風險高於其他診斷。說明女性癌症病人自殺風險仍高，仍舊需要重視及預防。至於何時該 對婦癌病人的自殺意念做評估以找到介入的時間點，許多研究皆指出: 癌症病人在被診斷後的 第一年自殺危機最高(Johnson,Garlow,Barwley,& Master,2012; Oh,2005；邱，2012)。. 16.

第六節 失志症候群、憂鬱和自殺意念的關係 憂鬱和失志症候群都容易引起癌症病人的自殺意念，但是他們在遭受罹癌的壓力因應程度 上有所差異(見圖四):失志症候群的癌症病人仍然有改變現況的動機，但憂鬱的癌症病人缺乏 此動力；失志症候群的癌症病人仍可感受喜樂的情緒並分享，憂鬱則失去此功能；失志症候群 的癌症病人在失去對生存的價值感、意義感，以至於認為死亡是唯一「可以自己控制、最佳的 選擇」，且對「週遭人是最好的」時會選擇自殺，但憂鬱則是因為專注於自己的一切有太多負 面及錯誤認知、想結束一切痛苦而選擇自殺。Kissane(2004)提到:失志症候群和憂鬱存在著共 病現象(comorbidity)，所謂共病現象是指同時罹患兩種或兩種以上疾病，而這些疾病在病理上 通常不相關，例如憂鬱與酒精濫用的共病現象。相較之下，失志症候群的婦癌病人鼓勵走向人 群獲得社會支持是重要的，憂鬱病人除精神上的支持外，藥物的輔助亦是必須的(Kissane , 2004)。. 17.

憂鬱 失志症候群. 認知方面:對過去自我、現在及未. 認知方面: 因面臨死亡而缺乏對 自我的存在價值感及生為一個 人的意義 情緒方面:可以像一般人一樣分 享感受快樂與喜悅 行為方面:仍然保主動的行為能 力 失去對生存的價值感、意義感以 至於認為死亡是唯一可以自己 控制的選擇，屬利他型自殺. 來皆有負向評價. 無助及無望 感、喪失自 信、無價值感 及過度 的罪惡感、反 覆浮現 「希望死掉」 或自殺的念 頭. 情緒方面:除了自卑以外，無法有 喜樂的感受 行為方面:失去任何主動的興趣 與意願，完全處於被動 生理方面:會有食欲下降、睡眠型 態混亂、易感疲勞等狀況。 為了逃避眼前的痛苦而相信死後 的世界是可以終結這一切的利己. 圖三 失志症候群與憂鬱的異同. 18. 型自殺.

第三章 研究方法與設計 第一節 研究設計 本研究為橫斷式描述相關性研究設計(cross-sectional correlational research design)，主要透 過結構、封閉式問卷收集資料，採方便取樣，由病人自塡或研究者口述問答的方式完成問卷並 分析變項之間存在的關係。樣本數決定則以 G-Power 3.1.1(Faul, Erdfelder, Lang, & Buchner, 2007)統計軟體推估，統計方法採迴歸，預測變項五個；若 effect size 0.25、統計檢定力 0.8， 樣本數需 92 人以上才可達成。. 第二節 研究場所與對象 本研究以全國婦癌病人為母群體，並選擇北部某所醫學中心婦科及腫瘤科病房和門診為 收案場所。收案依據和條件如下: 一、. 研究對象聚焦於一般婦癌病人，即被診斷為憂鬱症、精神分裂症等疾患者不列入收案 對象。. 二、. 本研究的收案條件為 (一) 意識清楚、可以國台語溝通者；不識字者，在經訓練過後之訪談員問答協助下，可 瞭解問卷題意，並完成問卷者。 (二) 同意參與本研究且能自填問卷者； (三) 未經精神科診斷為精神疾患者； (四) 診斷為婦癌患者且明確知道自己為婦癌病人並接受治療(包含手術、化學治療、放 射線治療及藥物治療)、目前仍接受治療者或定期追蹤者。 19.

第三節 研究流程 本研究以北部某醫學中心婦科及腫瘤科病房和門診婦癌病人為對象，經取得研究工具使 用同意及醫學中心人體試驗委員會審核(IRB/12MMIS008，見附錄一) 通過後，開始正式收 案。資料收集日期自2012年4月至2012年12月，由收案者向病人自我介紹和說明研究目的、研 究程序、可能發生之不良反應及處理方法、受試者權益和機密性後，收案者先在問卷研究受 訪同意書(如附錄二)中「解釋同意書人部分」簽署名字和日期，再請病人簽署同意書上「受 訪者部分」名字和日期，之後協助病人填寫基本資料、困擾溫度計(distress thermometer, DT)、 中文版失志量表(Demoralization Scale Mandarin Version, DS-MV)、病人健康問卷(The Patient Health Questionnaire -9, PHQ-9)和貝克自殺意念量表(The Beck Scale for Suicide Ideation)。若病 人眼力不佳或體力虛弱者，可由收案者以問答方式完成問卷。每份問卷填寫時間約15-60分 鐘，若問卷內容引發病人悲傷等負向情緒時，收案者皆曾接受過諮商技術、悲傷輔導及自殺 防治等訓練，可給予立即支持並轉介於精神科醫師、諮商心理師及社工師。 在收案前，需要與計畫團隊事先設想問問題時的脈絡效果（context effects）與場合。 一個問卷的脈絡包括所有可能影響回答的訊號（cues），如介紹研究目的的開頭語、各種提供 給受訪者與訪員的指示、問題本身、問題的順序、訪員的行為等。因此，設計問卷時，要瞭解 兩個陌生人間互動的規則，問的問題越具體，則受訪者越容易瞭解研究者的意思(摘錄自黃， 2008)。當確認上述的可能狀況後，可以先與同儕練習並修正問法，並做好剛開始的 3~5 人的 面訪難免會有被拒絕的挫折及語法不順的時候，在前幾次的面訪結束後宜與同儕及研究團隊討 論收案及面訪的困難處及互相鼓勵，在訪談過程中形成指引，但絕對不是制式固定的，如此以 20.

維持者收案的動力。在正式的面訪時，專家也建議研究者根據想要達到的目標，利用自我介紹、 親切問候及閒聊來減少個案的防衛心理，若是以正在接受治療的婦癌病人為對象，則以訪談的 方式為佳，而好的訪談就像是對話，差的就如同機械般很制式，一題接一題按表操課。好的訪 談過程中，訪談者提問一些隱性問題，希望能讓事實更清楚，讓受訪者補充更多，訪談者 的 回應多用來指出更多隱性問題(摘錄自黃，2008)。 若病人狀況良好及意識清楚，在自填的問 卷中，同樣的也可利用清楚的說明來增加個案填答的意願及正確性。注意與個案訪談結束後的 結尾，可給予適當的回饋及情感支持，切記別讓個案有不佳的觀感(如問卷填完了就說再見等)。. 21.

第四節 研究架構 同文獻所述，吳、金、許在1991年提出壓力模式圖，說明個人在遭受一次或一連串的壓 力事件後因為因應過程中的疲勞和因應結果回饋至自我效能的衝擊，使個人損傷導致初步身 心症狀(鄭等，2003；如圖三)。以婦癌病人為例，在確立診斷與治療過程中承受極大的壓力， 讓婦癌病人陷入危機，若是個人因應失敗，則容易產生初步身心症狀:對自我價值產生動搖、 失去希望感等，Kissane(2004)認為就是出現失志症候群(demoralization syndrome)；假如失志症 候群的身心症狀無法緩解，長久的因應失敗形成憂鬱情緒，更嚴重時會引發自殺意念。因此 本研究研究架構如圖五所示:. 癌症確診與治. 情緒反應. 療(壓力源). 與因應. 因應失敗. 失志症候群(初. 失去存在的價值感. 步身心症狀). 不斷失敗 不斷失敗 憂鬱. 圖四 以整合式壓力模式圖為概念的婦癌病人心理壓力因應模式. 22. 自殺意念.

人口學變項. 壓力程度 自殺意念. 失志程度. 憂鬱程度. 圖五 研究架構. 23.

第四節 研究工具 本研究採結構、封閉式問卷收集資料，其研究工具皆由國內外文獻及北部某醫學中心精 神科醫師2位、資深諮商心理師1位及臨床心理師1位的專家審查後決定使用，其問卷包含四部 分:病人基本背景資料、困擾溫度計(distress thermometer,DT)、中文版失志量表(demoralization scale mandarin version,DS-MV)、病人健康問卷(The patient health questionnaire -9,PHQ-9)和貝 克自殺意念量表(The Beck Scale for Suicide Ideation)。 (一). 基本背景資料表(附錄三):. 基本背景資料表包括:姓名、年齡、教育程度(國小、國中、高中職、大學、研究所以上)、 工作狀況(無/失業、全職/兼職工作)、宗教信仰(無、基督教、天主教、佛教、道教、民間信 仰)和發病期別(原位癌、第一期、第二期、第三期、第四期、不知道)。 婦癌分期標準根據 AJCC和FIGO對卵巢、子宮頸及子宮內膜癌等婦癌相關的分期主要是婦產科醫師內診的評估， 其他包括陰道鏡檢查，子宮頸切片或錐狀手術標本的病理檢查，和簡單的抽血(含血液及生化 檢查)和胸部X光檢查，除非嚴重案例，如中、晚期病例時，再加上膀胱鏡或直腸鏡的檢查。主 要分期如下(FIGO,2012): 1.. 原位癌. 2.. StageΙ:局限於器官(卵巢、子宮體)內的病變. 3.. StageⅡ:癌細胞已擴大侵犯到器官外組織或骨盆腔. 4.. StageⅢ:癌細胞已侵犯到腹腔及局部淋巴結. 5.. StageⅣ:超出腹腔的遠處轉移 24.

本研究則根據病人病歷上病理切片報告做分期依據。 (二). 困擾溫度計(Distress Thermometer，附錄四) 困擾溫度計是Roth等學者1998年所發展的一個用來評量在過去一週針對生活上任何事務. 的心理痛苦或壓力感受程度，而NCCN在2003年認可此量表可判斷癌症病人心理問題的篩檢工 具之一(Baken & Woolley, 2011)。它分為兩個部分:第一部分是以一個0到10分的溫度計評分， 最低分為0分；最高分為10分，分數越高代表心理痛苦或壓力程度越高；第二部份則根據癌症 病人常見的壓力來源，包含實際問題、家庭問題、身體問題及情緒問題跟界定出心理痛苦分數 的起因(Jacobsen & Booth-Jones, 2006)。 (三). 中文版失志量表(demoralization scale mandarin version,附錄五). Kissane 等人(2004)將 100 位癌症病人以發展的失志量表(demoralization scale mandarin version,DS-MV)施測，並以生活品質量表(the McGill Quality of Life )、Scale)、病人健康問卷(The patient health questionnaire -9,PHQ-9)、貝克憂鬱量表(Beck Depression Inventory)、貝克無望感 量表(Beck Hopelessness Scale)及國外個人期望和死亡態度量表作建構效度、使用因素分析萃取 出五個主成分:無意義感、煩躁不安感、沮喪感、無助感與挫敗感；區辨效度中發現失志的癌 症病人不符合 DSM-IV 憂鬱症的診斷標準(Kissane et al.,2004)。2010 年洪等學者翻譯並建構中 文版失志量表信效度，Cronbach's α 為 0.92；因素分析與建構效度和 Kissane 等人在 2004 年的 研究相似，之後運用在醫療場所許多研究上，如施(2010)探討乳癌婦女失志、憂鬱、無望感與 生活品；李(2011)以失志量表探討護理人員工作倦怠與失志現象之相關研究等。 (四). 病人健康問卷(The patient health questionnaire -9,PHQ-9，附錄六) 25.

本研究所使用的病人健康問卷(The patient health questionnaire -9,PHQ-9) 是1990年所發展 的心理健康問卷當中的一部份，即是以DSM-IV診斷為基礎設計出來篩檢憂鬱程度的量表，包含 病人憂鬱症狀及功能損害程度，最低分為0分；最高分為27分(Kroenke & Spitzer, 2002)。 Kroenke、Spitzer和Williams (2001)以6000位家醫科及婦產科門診病人為研究對象，Cronbach's α 為0.89；並發現10分以上(包含10分)的病人則需要憂鬱症方面的治療計畫及追蹤；並支持 PHQ-9是一個診斷憂鬱嚴重度的良好篩檢工具。台灣國家衛生研究院的整合性醫藥衛生科技研 究計畫「憂鬱症篩檢工具的發展」中，中文版病患健康問卷的信效度建構則是第一年的重要研 究，以422位是基層醫療的病人和76位精神科門診病人完成PHQ-9篩檢，結果顯示PHQ-9有很好 的內在一致性（Cronbach's alpha = 0.88）與再測信度（0.8） ，敏感度與特異度佳，使用SCAN會 談診斷為準則時，當PHQ-9分數10 時，重鬱症的敏感度為92%特異度為91%（ROC area 0.97）； 當PHQ-9分數≧3時，重鬱症的敏感度為87% 特異度為91%（ROC area 0.93）。，且PHQ-9 與前2 題項的 PHQ-2都有類似的效果（ROC）檢驗(國家衛生研究院電子報，2008)。目前PHQ-9已是 各大醫院快速篩檢憂鬱的工具。 (五). 中文版貝克自殺意念量表(The Beck Scale for Suicide Ideation，附錄七) 此量表是1998年Beck、Steer和Ranieri所發展的，主要是透過自我毀滅的各個向度來檢測. 過去一週自殺意圖的強度(黃，2007)。量表共有21題，以三點式計分，由0-2分；最低為0分， 最高分為38分，第20、21題不列入計分。在國外，他普遍使用於憂鬱症患者等精神疾患， Cronbach's α 在0.83-0.89之間(Beck et al., 1997)，近期在台灣的強迫症患者的研究也在0.85 (Hung et al., 2010)，有相當好的內在一致性。 26.

本研究以2012年五月一日至五月三十一日針對十位研究對象進行前趨性研究(polit study)。中文版失志量表的Cronbach's α為0.89；貝克自殺意念量表的Cronbach's α為 0.69，學者DeVillis(1991)認為信度若在0.6以下則應重新編制，但目前此二量表的信度皆在可 接受的範圍內。. 27.

第五節 資料處理方法與分析 本研究採用 SPSS for windows 20.0版分析資料，分為三個部分: 一、. 先檢測變項是否符合常態分配，若為常態則選擇母數分析(t檢定或ANOVA)；非常態則 選用無母數分析法(Mann–Whitney U test或Kruskal–Wallis one-way analysis of variance)。. 二、. 描述性統計分析:了解婦癌病人在基本人口學變項(年齡、教育程度、工作狀況、宗教 信仰和發病期別)、困擾溫度計(DT)、失志量表(DS-MV)、病人健康問卷(PHQ-9)及貝克 自殺意念量表(The Beck Scale for Suicide Ideation)的現況及分布情形。. 三、. 推論性統計分析:以獨立樣本 t 檢定、變異數分析、相關分析及羅吉斯迴歸分析了解 影響婦癌病人自殺意念的變項有哪些。. 四、. 路徑圖的驗證:以複迴歸分析及simple medication procedure(SOBEL)檢定路徑模式中 變項之間的關係是否成立，並了解各變項間的直接與間接效果。. 28.

第六節 研究倫理 本研究先經研究計畫主持人取得研究工具使用同意和北部某醫學中心人體試驗委員會審 核(IRB/×××××××，附錄一) 通過後，開始正式收案。由收案者向病人自我介紹和說明研究目的、 研究程序、可能發生之不良反應及處理方法、受試者權益和機密性後，收案者先在問卷研究受 訪同意書(如附錄二)中「解釋同意書人部分」簽暑名字和日期，再請病人簽署同意書上「受訪 者部分」名字和日期，之後協助病人填寫基本資料、困擾溫度計(distress thermometer,DT)、中 文版失志量表(demoralization scale mandarin version,DS-MV)、病人健康問卷(The patient health questionnaire -9,PHQ-9)和貝克自殺意念量表(The Beck Scale for Suicide Ideation)。若問卷內容引 發病人悲傷等負向情緒時，收案者皆曾接受過諮商技術、悲傷輔導及自殺防治與評估等訓練， 可立即給予支持並轉介於諮商心理師、社工師及精神科醫師。. 29.

第四章 研究結果 第一節 研究對象個人屬性資料 本研究共有 100 位婦癌病人參與研究，有效樣本為 100 人，年齡分布在 22-80 歲之間(表 4-1)，平均年齡為 51.52 歲，標準差 11.41，以 35 歲-69 歲居多(83%)。教育程度以大學畢業 以上居多(30%)，其次是高中畢業(28%)和國小畢業(19%)。工作狀況無工作和家管居多(51%)。 宗教信仰大部分為佛教(38%)，其次是民間信仰(31%)，基督教則佔 11%。發病階段則大多數的 婦癌病人不清楚自己是第幾期(27%)，而知道自己發病階段的婦癌病人當中以第一期為最多 (24%)，其次是第二期(17%)、原位癌(16%)與第三期(12%)，第四期則佔少數(4%)，詳細請見表 4-1。. 30.

(N=100). 表 4-1 研究對象個人屬性分布 人數(n). 變項 a. 年齡 (M±SD) 年齡分布 a 35 歲以下 36-50 歲 51~65 歲 65 歲以上 教育程度 不識字 識字 國小 國中 高中. 百分比(%) 51.52±11.41. 10 35 44 9. 10 35 44 9. 7 1 19 15 28. 7 1 19 15 28. 大學 研究所 工作狀況 無 有工作 家管 宗教信仰. 28 2. 28 2. 46 49 5. 46 49 5. 無 基督教 佛教 道教 民間信仰 發病階段 不知道 原位癌 第一期 第二期 第三期 第四期. 13 11 38 7 31. 13 11 38 7 31. 27 16 24 17 12 4. 27 16 24 17 12 4. 註:a 有遺漏值. 31.

第二節 婦癌病人個人屬性變項與各量表分數之關係 一、 婦癌病人的心理痛苦程度的主因次序分析 本研究以困擾溫度計評估病人心理壓力和痛苦程度。它分為兩個部分:第一部分是以 一個 0 到 10 分的溫度計評分，分數越高代表心理痛苦或壓力程度越高；第二部分根據癌 症病人常見的壓力來源，包含實際問題、家庭問題、身體問題及情緒問題四個部分來界定 出心理痛苦分數的起因。以上列四大項問題起因比較來看(詳見表 4-2)，本研究婦癌病人 認為困擾溫度計的分數起因多與情緒問題和實際問題有關，其次則為身體問題；以各個起 因細項來分析，本研究婦癌病人最感到心理痛苦和壓力的主要原因前十項依次是擔心、緊 張、治療的決定、害怕、睡眠、疼痛、小孩、疲憊、擔心、家事與保險/財政，其中情緒 問題在前五項中就佔了三項。. 32.

(N=100) 排序. 表 4-2 婦癌病人 DT 壓力來源的次數分布 項目 人數(n/%) 實際問題 小孩 19 家事 13 保險/財政 13 交通往返 5 治療的決定 35 家人問題 處理小孩 13 處理伴侶 7 家人健康議題 3 宗教/靈性 3 身體問題 外觀 5 沐浴穿衣 2 呼吸 6 便祕 7 進食 11 疲憊 15 腫脹感 12 發燒 5 行動 10 消化不良 5 記憶專注 3 口乾 7 噁心 11 鼻子乾燥 2 疼痛 22 性生活 2 皮膚 2 睡眠 22 手腳顫抖 9 情緒問題 憂鬱 11 害怕 31 緊張 38 難過 14 擔心 52 對平常活動失去興趣 9. 7 10 10 3. 8. 5. 5. 4 2 9 1. 33.

二、 婦癌病人的心理痛苦程度與個人屬性變項之關係 本研究婦癌病人在第一部分的分數介於 0-10 分之間，平均分數為 4.5 分，標準差 2.67， 其他個人屬性和心理痛苦的分布見表 4-3，將心情溫度計的分數以五分作為心理痛苦程度高 低的區分點，結果顯示:有 60%的婦癌病人屬高壓力群。心理痛苦分數在不同的宗教信仰(有 和無)、發病階段和工作狀況等皆無顯著差異，但在年齡分布、教育程度上則有顯著差異， 且顯示教育程度在大專以上的婦癌病人心理痛苦分數顯著高於大專以下的婦癌病人；35 歲 以下和 36~50 歲的年齡層心裡痛苦程度顯著高於 51~65 歲。詳見表 4-3。 表 4-3 婦癌病人的心理痛苦程度(DT)依個人屬性變項之分布 (N=100) 2 p 變項 n (%) M SD z/χ DT 100 4.50 2.67 年齡分布 8.80b 35 歲以下 10 5.90 2.51 36~50 歲 35 5.20 2.27 51~65 歲 44 3.84 2.79 65 歲以上 9 3.89 2.76 教育程度 -2.17a 大專以下 70 4.11 2.85 大專以上 30 5.40 1.96 工作狀況 -1.02 a 有 49 4.78 2.75 無 51 4.24 2.58 宗教信仰 -0.607 a 無 13 4.85 2.34 有 87 4.45 2.72 發病階段 7.91 b 不知道 27 4.11 2.88 原位癌 16 5.06 2.46 第一期 24 5.46 2.25 第二期 17 2.94 2.28 第三期 12 4.58 3.32 第四期 4 5.50 1.00 a b Mann-Whiney U Test, Kruskal-Wallis Test. 34. .03. .03. .31. .54. .16.

三、 婦癌病人的失志程度與個人屬性變項之關係 本研究以 Kissane(2004)所發展的失志量表中文版來評估婦癌病人的失志程度，題目包含 24 題，分別對題目句意表示非常不同意、不同意、不確定、同意及非常同意表示，以 0 到 4 分作記分，總分越高代表失志程度越高。婦癌病人施測結果詳見表 4-4，最低分 1 分，最高分 67 分；平均分數 31.67 分，標準差 14.09 分。失志分數在不同的年齡分布、教育程度、宗教 信仰(有和無)、工作狀況和發病階段等皆無顯著差異。將失志量表的分數以 30 分作為失志程 度高低的區分點，結果發現本研究有 50%失志的情形，詳見表 4-4。 表 4-4 婦癌病人的失志程度(DS-MV)依個人屬性變項之分布情形 變項 n (%) M SD t/F DS-MV 100 31.67 14.09 年齡分布 0.19 35 歲以下 10 31.10 20.65 36-50 歲 35 32.40 14.53 51~65 歲 44 31.09 12.12 65 歲以上 9 34.56 10.63 教育程度 0.352 大專以下 70 32.09 14.59 大專以上 30 31.00 13.05 工作狀況 0.711 有 49 32.75 13.58 無 51 30.73 14.66 宗教信仰 0.276 無 13 32.77 13.19 有 87 31.61 14.28 發病階段 0.804 不知道 27 35.19 14.88 原位癌 16 28.63 14.61 第一期 24 31.64 12.77 第二期 17 27.71 12.17 第三期 12 33.58 14.00 第四期 4 33.50 23.10. 35. (N=100) p. .91. .73. .49. .78. .79.

四、 婦癌病人的憂鬱程度與個人屬性變項之關係 病人健康問卷為篩檢憂鬱程度的量表，題目共有九題，包含病人憂鬱症狀及功能損害 程度。婦癌病人憂鬱分數最低分為 0 分；最高分為 18 分，施測結果平均數 6.04，標準差 4.69；婦癌病人憂鬱分數在不同的年齡分布、宗教信仰(有和無)、工作狀況和發病階段等皆 無顯著差異，但在教育程度上有顯著差異，且大專以上的婦癌病人憂鬱程度顯著大於大專 以下。將病人健康問卷的分數以 10 分作為憂鬱程度高低的區分點，結果發現本研究有 20% 的婦癌病人有憂鬱情形，詳見表 4-5。 表 4-5 變項 PHQ9. 婦癌病人的憂鬱程度(PHQ9)依個人屬性變項之分布情形 n (%) M SD 100 6.04 4.69. 年齡分布 35 歲以下 36~50 歲 51~65 歲 65 歲以上 教育程度 大專以下 大專以上 工作狀況 有 無 宗教信仰 無 有 發病階段 不知道 原位癌 第一期 第二期 第三期 第四期. (N=100). t/F. 1.59 10 35 44 9 70 30 49 51 13 87 27 16 24 17 12 4. 9.10 6.00 5.57 5.78 5.43 7.47 5.90 6.18 6.85 5.92 7.00 6.13 5.92 4.47 6.50 5.25. p. .19. 4.41 5.03 4.30 5.12 -2.12. .04. 2.95. .77. 0.66. .50. 0.63. .68. 4.44 5.04 5.08 4.34 5.97 4.50 4.73 5.03 4.57 4.33 5.35 4.11. 36.

五、 婦癌病人的自殺意念現況與個人屬性變項之關係 貝克自殺意念量表(The Beck Scale for Suicide Ideation)共有 21 題，以三點式計分，由 0-2 分；最低為 0 分，最高分為 38 分，第 20、21 題不列入計分。婦癌病人的自殺意念分數 中，最小值 0 分；最大值 23 分；平均數 1.36，標準差 3.34。分數在不同的年齡分布、教 育程度、宗教信仰(有和無)、工作狀況和發病階段等皆無顯著差異。在本研究中定義只要有 得分者皆須列為需介入措施(會診精神科或臨床、諮商心理師)的對象，故以 1 分以上為區 分點，結果發現本研究有 28%的婦癌病人存在著自殺意念，詳見表 4-6。 表 4-6 婦癌病人的自殺意念(BSI)依個人屬性變項之分布情形 變項 n (%) M SD z/χ2 BSI 100 1.36 3.34 年齡分布 2.92b 35 歲以下 10 1.70 2.45 36~50 歲 35 1.91 4.67 51~65 歲 44 0.82 2.18 65 歲以上 9 1.22 2.72 教育程度 -0.4a 大專以下 70 1.33 3.51 大專以上 30 1.43 2.92 工作狀況 -0.24a 有 49 1.41 2.97 無 51 1.31 3.68 宗教信仰 -0.34a 無 13 1.38 2.53 有 87 1.36 3.45 發病階段 9.92b 不知道 27 1.93 2.82 原位癌 16 1.06 3.02 第一期 24 1.08 2.39 第二期 17 0.88 2.64 第三期 12 2.17 6.62 第四期 4 0.00 0.00 a b Mann-Whiney U Test, Kruskal-Wallis Test. 37. (N=100) p. .40. .69. .81. .74. .08.

第三節 婦癌病人的自殺意念、失志與憂鬱的關係 一、. 各變項之常態檢定 在進行資料分析之前先針對研究架構中的變項進行 Kolmogorov-Smirnov 常態性檢定，. 結果發現自殺意念分數(BSI)為非常態分配，需使用無母數統計法分析，詳見表 4-7。. 表 4-7 婦癌病人的 DT、DS-MV、PHQ9 及 BSI 之 Kolmogorov-Smirnov 常態檢定 (N=100) 項目 DT DS-MV PHQ9 BSI *** K-S 值 .174 .077 .102 .037*** *. p＜.05.. **. p＜.01.. ***. p＜.001.. 進一步瞭解影響婦癌病人自殺意念的相關因子，首先分析自殺意念分數和心理痛苦指數 (DT)、失志量表分數(DS-MV) 、病人健康問卷分數(PHQ9)、發病天數與實際年齡等連續變 項進行相關性分析，結果發現心理痛苦指數(DT)、失志量表分數(DS-MV)與病人健康問卷分 數(PHQ9)在統計上皆有顯著相關，並顯示心理痛苦指數、失志量表及病人健康問卷得分越 高者，自殺意念越高。詳見表 4-8。 表 4-8 DT、DS-MV、PHQ9、發病天數、實際年齡與自殺意念之相關矩陣 變項 BSI DT DS-MV PHQ9 發病天數 * ** ** BSI 1 .21 .43 .45 -.10 ** ** DT 1 .36 .43 -.02 ** DS-MV 1 .55 -.19 PHQ9 1 -.15 發病天數 1 實際年齡 *. p＜.05.. (N=100) 實際年齡 -.16 -.30** -.05 -.24* .01 11. **. p＜.01.. 進一步先由曲線估計了解變項之間的關係再決定迴歸分析方式，再和依變項相關的因子 (發病階段、心理痛苦指數、失志量表分數與病人健康問卷分數)帶入方程式。 38.

二、. DT、失志、憂鬱與自殺的曲線估計 將心理痛苦指數、失志量表分數與病人健康問卷分數作自變項、自殺意念分數為依變項. 作曲線評估，發現心理痛苦指數(DT)的最適曲線為拋物線；失志量表分數(DS-MV)及病人健康 問卷分數(PHQ9)最適切曲線為 s 型(如下圖七、圖八)，為了解曲線當中轉折點(即婦癌病人自 殺意念持續升高的分數關鍵)，以微積分概念算出心情溫度計、失志與憂鬱作最適切切點(即超 過此分數點之後自殺危機明顯升高)分別為 5 分、35 分及 9.6 分(如下圖)。因自殺意念為非常 態分配，違反線型回歸分析的基本假設，且發病階段為非連續變項，故將自殺變項轉變為二元 變項(有無自殺意念)後，將心理痛苦指數、失志量表分數、病人健康問卷分數(連續變項)與發 病階段(不連續變項)進行羅吉斯回歸分析。. 圖六自殺意念與失志的關係曲線圖. 39.

圖七 自殺意念與憂鬱的關係曲線圖 三、. 婦癌病人自殺意念、失志與憂鬱的羅吉斯回歸 由上述，與自殺意念相關的因子(發病階段、心理痛苦指數、失志量表分數與病人健康問. 卷分數)將帶入方程式進行分析，為驗證研究架構，在執行階層回歸時，先將個人屬性變項帶 入第一階，再和心理痛苦指數帶入第二階，接著將失志量表分數與病人健康問卷分數帶入第三 階及第四階，結果如表 4-14。由羅吉斯回歸分析可知:有憂鬱困擾的婦癌病人相較於沒憂鬱困 擾的婦癌病人自殺風險增加了 18%；不知道期別的婦癌病人自殺風險相較於第一期的婦癌病人 增加了 79%的自殺風險；相較於第二期和第三期的婦癌病人則增加了 87%的自殺風險。. 40.

表 4-9 發病階段、心理痛苦指數、失志、憂鬱與自殺意念之階層羅吉斯迴歸分析 變項. B. S.E. p. OR. 95%CI. Step1 第一期 v.s 不知道. -1.56. 0.64. .01. 0.21. 0.06~0.73. 第二期 v.s 不知道. -2.10. 0.85. .01. 0.11. 0.20~0.56. 第三期 v.s 不知道. -1.83. 0.87. .03. 0.16. 0.30~0.87. 第一期 v.s 不知道. -1.79. 0.67. .01. 0.17. 0.05~0.62. 第二期 v.s 不知道. -2.12. 0.86. .01. 0.12. 0.02~0.65. 第三期 v.s 不知道. -1.98. 0.89. .03. 0.14. 0.02~0.80. 0.14. 0.09. .14. 1.15. 0.95~1.40. 第一期 v.s 不知道. -1.62. 0.69. .02. 0.20. 0.05~0.76. 第二期 v.s 不知道. -2.00. 0.87. .02. 0.14. 0.03~0.75. 第三期 v.s 不知道. -1.96. 0.92. .03. 0.14. 0.02~0.85. DT. 0.17. 0.11. .51. 1.07. 0.87~1.32. DS-MV. 0.04. 0.02. .04. 1.04. 1.00~1.08. 第一期 v.s 不知道. -1.55. 0.70. .03. 0.21. 0.05~0.85. 第二期 v.s 不知道. -2.03. 0.90. .03. 0.13. 0.02~0.78. 第三期 v.s 不知道. -2.06. 0.96. .03. 0.13. 0.02~0.84. DT. -0.09. 0.11. .94. 0.93. 0.79~1.23. DS-MV. 0.09. 0.02. .71. 1.01. 0.97~1.05. PHQ9. 0.17. 0.08. .02. 1.18. 1.02~1.37. Step2. DT Step3. Step4. 41.

四、. 婦癌病人的自殺意念、失志與憂鬱的中介變項關係 本研究單將失志及憂鬱帶入方程式皆可預測自殺意念，但因為失志及憂鬱同時進入回歸. 方程式後，失志的解釋力被稀釋，可能原因為失志與憂鬱的相關太高引起，Baron 和 Kenny (1986) 提供了建議:如果自變項之間無交互作用，則可以試試以中介關係來解釋自變項如何影 響依變項的。故本研究進一步以 SOBEL 方式分析婦癌病人自殺意念、失志與憂鬱的中介變項關 係。根據 SOBEL 統計分析方式驗證的架構如下圖。結果顯示:失志(X)能顯著預測自殺意念 (Y)；失志(X)也能顯著預測憂鬱(M)；憂鬱(M)亦能顯著預測自殺意念(Y)，且當失志(X)帶入回 歸方程式時，亦能顯著預測自殺意念(Y)。因此可以解釋失志除了可以對自殺意念有直接效果 外，亦因為憂鬱的中介效果間接影響自殺意念，且中介效果值為 40%。故有失志困擾的婦癌病 人，當罹患憂鬱時會間接增加 40%對自殺意念的影響。. 憂鬱 (M) 0.18***. 0.22***. 0.10* *. 失志(X) (X). 0.06*. 自殺意念(Y). 圖八 自殺意念、憂鬱與失志的中介關係圖. 42.

五、. 婦癌病人的失志與憂鬱的的最佳切點分布 以 Kissane 所建議的 30 分為最佳切點的方式、PHQ9 以 10 分為評斷憂鬱的標準下，婦癌. 病人失志的盛行率是 50%，高失志低憂鬱的比率為 35%(詳見表 4-15)；若以本研究 35 分為最 佳切點，婦癌病人失志的盛行率是 40%，高失志低憂鬱的比率為 25%(詳見表 4-16)。比較兩者 之間的相關則皆達顯著。 表 4- 10 以失志量表 30 分為切點與憂鬱進行比較 項目 低失志(%) 高失志(%) PHQ9 低憂鬱(%) 45 35 高憂鬱(%) 5 15 總人數(在失志組內) 50 50. 表 4- 11 以失志量表 35 分為切點與憂鬱進行比較 項目 低失志(%) 高失志(%) PHQ9 低憂鬱(%) 55 25 高憂鬱(%) 5 15 總人數(在失志組內) 60 40. 43. (N=100). χ2 6.25*. (N=100) 2. χ. 12.76***.

第五章 討論 第一節 婦癌病人的自殺意念現況與個人屬性變項之比較 本研究婦癌病人自殺意念的分布當中，發現有 28%的婦癌病人有自殺意念存在，比較 自殺防治中心在 2013 年發表的數據:針對全國 15 歲以上民眾抽樣進行的自殺防治認知調 查，結果推估台灣約有 7.3%有情緒困擾的民眾，這些人當中有 52.4%有自殺意念(台灣自 殺防治學會，2013)，一般民眾的自殺意念比率大約 3.6~3.7%，本研究婦癌病人自殺意念 的盛行率和台灣一般民眾數據高出許多。Robson、Scrutton、Wilknson 及 MacLaod(2010) 以資料庫分析 677 篇有關癌症病人自殺的文章中，癌症病人有自殺意念的發生率在 0.8~74%之間，相較於一般人自殺意念的發生率而言(1.1~19.8%)普遍較高。本研究與國外 研究的數據比較上也符合，顯示國內婦癌病人的自殺意念問題值得深入了解與關注。 本研究也說明幾乎每四位婦癌病人當中就有一位會有自殺意念，雖與林、李、陳、廖 (2013)和邱(2012)等文章所認為的頭頸部癌、腸胃道癌症與呼吸道癌症具有較高的自殺風 險，但生殖器官對女性而言具有女性自我概念及角色認同的象徵性意義(陳、陳，2006)， 容易因身體心像的改變產生心理困擾而產生自殺意念。性別比率的差異上，過去許多文獻 指出男性癌症病人自殺風險較高 ，而 Webb 等人 (2012)分析英國從 2001 年到 2008 年診 斷生理疾病病人自殺風險的研究當中提到，女性被診斷癌症的自殺風險高於其他診斷。說 明女性癌症病人自殺風險仍高，仍舊需要重視及預防。 本研究在人口學變項比較部分在發病階段上則有顯著差異，且不知道期別的婦癌病人 自殺意念顯著大於其他期別的婦癌病人，且本研究中不知道期別的婦癌病人為被確診的第 44.

一年者佔 37.5%。此結果說明一般臨床醫護人員認為告知病情會傷害病人的迷思與本研究 中不知道期別的婦癌病人自殺意念高於其他已知期別的病人結果相左。而隱瞞病情也會增 加病人對疾病的不確定感(高、胡、邱，2012)，提高病人心理困擾及自殺風險。Johnson、 Garlow、Barwley 及 Master(2012)研究結果也指出癌症病人在被診斷後的第一年自殺危機 最高，尤其是被診斷的第一個月，高達 36%。這現象可能與趙、黃、謝、蘇在 2013 年的研 究中指出癌症患者初獲診斷時內心易感到焦慮不安，並須預備接受一連串治療安排感到擔 心與壓力增高，也呼應 Akyüz 等人(2008)針對土耳其婦癌病人的質性研究中提到:當女性 在被診斷婦癌的初期，其內在世界便開始產生極大的變化，對未來感到焦慮。而不知道期 別的婦癌病人尤甚，則可能與對未來的不確定感有關。此結果說明與一般民眾認為癌症病 人容易在末期因久病厭世而自殺的概念不同，也提醒臨床專業人員婦癌病人的自殺風險在 剛被診斷的初期需要特別注意評估是否轉介心理專業協助。. 45.

第二節 婦癌病人的心理痛苦現況與個人屬性變項之比較 本研究的婦癌病人施測心情溫度計的平均分數為 4.5 分，標準差 2.67，和 2013 年印 尼(Iskandarsyah, A. et al.,2013)針對 120 位乳癌婦女所做的結果相似(N=120，M=4.7，. SD=2.6)；但與本研究不同的是，印尼的研究心理痛苦分數在發病階段有顯著差異。而本 研究在年齡、教育程度上有顯著差異，與邱(2012)的研究結果相同，年齡越輕的心理痛苦 程度越高。第二部份則根據實際問題、家庭問題、身體問題及情緒問題四個部分來界定出 心理痛苦分數的起因，本研究婦癌病人認為困擾溫度計的分數起因多與情緒問題和實際問 題有關，其次則為身體問題，與 2013 年西班牙(Martínez, P. , José Galdón, M., Andreu, Y., & Ibáñez, E. , 2013)收集 962 位癌症病人建構癌症病人心情溫度計信效度的結果相似，顯示情 緒問題為主要的心理痛苦起因。進一步比較西班牙及印尼 2013 年的研究、邱(2012)與本 研究中四個問題細項中，擔心皆為主要引起心理痛苦的情緒起因(發生率印尼為 80%；西班 牙 72%；本研究 52%；邱 31.8%)；而在身體問題方面，本研究則與西班牙及印尼的研究結 果相同，以疼痛、疲憊、睡眠為主要引起心理痛苦的身體問題起因；在實際問題部分，印 尼的結果與本研究結果一致，皆對於經濟與保險較為重視，但西班牙的研究則不明顯，推 論可能亞洲與西方社會福利制度不同有關。 Roth 等學者 1998 年所建議的五分為切點分數，五分以上表示婦癌病人心理痛苦指數 高，結果顯示 60%的婦癌病人處於高壓力狀態，和 2013 年印尼針對 120 位乳癌婦女以五分 作為最佳切點的結果相似(52%)，也支持邱(2012)和 Lim 等人(2014)在新加坡的研究結果， 建議五分為最佳切點，雖然許多文獻認為五分作切點的方式不一定適合各種癌症別病人， 46.

也有文獻建議以 4~7 分為中度，多為情緒與身體的痛苦；7 分以上為重度，屬靈性層面的 壓力(Agarwal,J.,et al.,2014)，但是若以心情溫度計作為快速篩檢婦癌病人心理壓力狀 態的工具而言，選擇五分作為切點則是識別度高的判斷標準。. 47.

第三節 婦癌病人的憂鬱現況與個人屬性變項之比較 本研究的婦癌病人病人健康問卷平均數6.04，標準差4.69，以10分作為診斷是否憂鬱 的最佳切點，憂鬱的發生率為20%，和施(2009)的研究結果(以110位乳癌病人施測PHQ9， 平均數為6.84，憂鬱的發生率達18.2%)及趙等人在2013年的研究結果(以95位癌症病人施 測，其中乳癌、子宮頸癌病人佔68.4%，女性佔84.2%，憂鬱的發生率達13.4%~21.35%)， 及日本Sozuki等人(2011)以214位婦癌病人做為研究對象，研究工具為Hospital Anxiety and Depression Scale(HADS)，以11分為憂鬱的最佳切點，憂鬱的發生率為12~23%的數據相近。 和其他最近研究婦癌病人的憂鬱發生率相比，如陳、陳(2006)以115位婦癌病人施測貝式 憂鬱量表(Beck Depression Inventory)，以10分以上(10~18分為輕度憂鬱；30分以上為重度 憂鬱)為憂鬱的發生率為50.4%；Stafford等人(2013)以167名癌症婦女(101名乳癌，66名婦 癌)施測Centre for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D)，以16分為切點，結果 憂鬱的發生率為32.5%，雖然差異甚大，可能研究工具的選擇、評斷憂鬱的標準和東西方 的文化差異有關。 與其他研究的人口學變項比較下，本研究結果顯示婦癌病人的憂鬱程度與年齡有顯著 相關，且隨著年齡越大則憂鬱程度越下降。此結果與趙等人在 2013 年的研究結果相同， 並印證 Agarwal 等人(2010)及 Ziner 等人(2012)的研究:老年癌症病人的憂鬱程度較其他年 齡的癌症病人低，推論可能是年輕病人比年長病人更沒有罹患疾病的心理準備(趙等人， 2013)，導致更易陷入憂鬱的困擾。. 48.

第四節 婦癌病人的失志現況與個人屬性變項之比較 本研究婦癌病人失志量表平均分數 31.67 分，標準差 14.09 分，與邱(2008)以 200 位 肺癌、血液腫瘤病人施測的平均分數 28.26 分，標準差 13.32 分略有較高的得分，印證 Webb 等人(2012)的研究，可能是因為女性癌症患者相較於男性癌症患者更願意分享及講述自己 的心情與困擾有關。 本研究亦將失志量表的分數以Kissane等人(2004)建議以中位數的方式用30分作為 失志程度高低的區分點，結果發現本研究有50%有高失志的情形，與邱(2012)的研究結果 (42%)相近。但本研究由曲線評估結果35分以上的婦癌病人最能預測自殺危機來看，印證 Vehling等人(2012)提出30分切點為中度失志；35分以上為高度失志的評估方式。故建議婦 癌病人使用失志量表預測自殺危機程度時以35分為最佳切點。. 49.

第五節 可預測婦癌病人自殺意念的相關因子 本研究結果顯示影響婦癌病人自殺意念的相關因子為心理痛苦指數、失志程度與憂 鬱程度，並顯示心情溫度計、失志量表及病人健康問卷得分越高者，自殺意念越高，印證 邱(2012)的研究，癌症病人的情緒困擾不只有憂鬱，失志也是常見的情緒困擾之一，且皆 跟自殺意念有顯著相關，因此失志量表及病人健康問卷可有效預測癌症病人的自殺意念。 和陳、陳(2006)認為憂鬱是婦癌病人的主要情緒困擾不同，失志亦是婦癌病人的情緒困擾 之一。且在本研究中婦癌病人失志的盛行率大於憂鬱，當中高失志低憂鬱的婦癌病人有 35%，倘若只關注有憂鬱心理困擾的婦癌病人，則將近三分之一婦癌病人的自殺危機被忽 略，相較洪等人(2010)的研究結果有近23.4%高失志低憂鬱的病人被忽略的比率要高。本 研究也發現:婦癌病人的失志程度和憂鬱程度皆會直接影響婦癌病人的自殺意念，而有失 志的婦癌病人會因憂鬱程度的加成間接增加了婦癌的自殺意念。與邱(2012)的研究結果相 異，但支持Rickelman(2002)提出的失志與憂鬱是連續性的心理反應，且失志是憂鬱的前 驅。因此婦癌病人失志程度的篩檢相較於憂鬱程度的篩檢來的重要，並可早期發現早期轉 介，預防自殺危機。. 50.