PDF 國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系 碩士論文

國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系 碩士論文 Department of Thanatology and Health Counseling. National. Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 高齡諮商心理師專業職能分析 A Study on Competencies Aanalysis of Psychological Counselors in Elderly Counseling. 張茲涵 Zi-Han Chang. 指導教授：李玉嬋 博士 Advisor：Yu-Chan Li Ph.D. 中華民國 105 年 2 月 February,2016.



致. 謝. 原本要唸社工所的我，被以沒寄報名紙本為由退件，然後就走上學習諮商這 條路，這個有趣的轉折還轉得真好。雖然唸這麼多年，但對我來說是好的，因為 這些年的浸泡(借用佩怡老師的語言)，幫助我了解自己更多，終於搞懂了前面 40 多年的自己。 感謝所有在我生命中出現過的人！沒有你們，沒有現在的我；感謝浩然的長 輩！（包括在天上的）是您們讓我看見自己的不足而跑去念諮商，更感謝您們 9 年間慷慨地給我祝福，這份良善，我也會繼續傳出去的；感謝寫論文初期與我分 享你們在實務界從事高齡服務工作心得的秀梅、娣文、劉醫師、隆威、淑玲、政 憲，你們告訴我─老人機構和社區都非常需要心理師加入團隊一起服務，因為專 業分工能使高齡的生、心理照顧更加完善，做得更好，否則心理照顧其實是護理 師和社工師兼著做，造成心理負擔很大又忙不過來。 感謝所有參與訪談的諮商心理師，可惜礙於倫理審查規範，不能公開姓名。 我想說的是─你們是這份研究最大的貢獻者，花了很多時間且不藏私的分享從事 高齡諮商的經驗，給了欲從事高齡服務的心理師及未來的心理師們一份很棒的禮 物。茲涵衷心感謝，你們是我的榜樣。 感謝玉嬋老師幫我確定了高齡諮商的研究方向及不同時間點對論文整體架 構的建議，溫柔包容且耐心的等待慢吞吞的我，按著自己的步調逐步完成。當然 還要感謝佩怡老師與瑞珍老師提點，讓我的論文更聚焦，每每您們用支持的眼神 看著我，就好像在灌注我信心一樣。 謝謝所有的所有，茲涵完成了，我所收到的大家的祝福，也是屬於您們的。 2015 年 2 月.

高齡諮商心理師專業職能分析 張茲涵 摘. 要. 背景：我國 65 歲以上的高齡人口約占總人口之 12.28％，且每年增加逾 10 萬人以上。然我國的高齡照顧政 策仍僅著重於基本福利服務及生理照護層面，長期以來忽略高齡者心理健康方面的需求，惟一個人整體的 健康評估，應包含生理健康與心理健康兩個層面。再者，諮商心理師多進入學校服務，少數服務於社區， 其中曾從事高齡諮商服務者更少。因此，本研究旨在探討高齡諮商心理師之工作職責、應具備之專業職能 及成就感、挑戰或困難，期提供各大學心理系所培育高齡諮商人才及欲從事高齡諮商的心理工作者做為參 考。 方法：本研究採用質性研究訪談法，訪談對象為具諮商心理師證照並曾從事高齡諮商工作一年以上。研究 者以滾雪球方式尋找 8 位諮商心理師進行 1-2 次的訪談(每次 1-2 小時)，盡量達到資料飽和。將訪談內容做 成逐字稿、分析、概念化、建構組型及呈現本研究結果。 結果：高齡諮商心理師專業職能：1.基本職能與核心職能─符合美國專業心理學院與課程全國聯合會在所 訂定的專業心理師教育模式，經訓練的專業心理師應具備的六項核心能力(林惠珊，2012)─關係、衡鑑、介 入、諮詢和教育、研究和評估、管理和督導的能力；2.特定職能「3C2DWER」：包含去專家角色、與高齡 者聊天、生理功能評估、復健與輔具知識、福利與法律知識、第二及第三生涯規劃、談死亡、在社區諮商 的能力等。. 關鍵字：高齡諮商、諮商心理師、專業職能. i.

A Study on Competencies Aanalysis of Psychological Counselors in Elderly Counseling Zi-Han Chang ABSTRACT Background: Elderly care policy still emphasizes only on basic welfare service and physiological care, the elderly’s needs for mental health was neglected for a long time even though comprehensive health assessment for an individual should include both physical and mental health. Moreover, most of psychologists serve in schools, only a few serve in communities, and fewer counseling the elderly. Thus, this research aims at discussing work duty, professional competencies, sense of achievement, challenges, and difficulties as a psychologist for the elderly, hoping to provide reference for talents of counseling the elderly cultivated by Department of Psychology of university and psychologists who want to counsel the elderly. Approach: This research implemented qualitative research interview with objects equipped with license of psychological counselors and experience on counseling the elderly for more than one year. The researchers found 8 psychological counselors with snowball method and conducted 1 to 2 times of interviews to reach information saturation as much as possible, and then built the content of interview into transcripts, analysis, and conceptualized construction. Results: Professional competencies of psychological counselors for the elderly counseling: 1. Foundational and core competencies – accord with the education mode for professional psychologist designated by Association of American College and Curriculum of Professional Psychology. Trained professional psychologists should be equipped with six core competences (LIN, HUI-SHAN, 2012) – relation, assessment, ii.

intervention, counsel and education, research and evaluation, management and supervising; 2. Specialty competencies(3C2DWER): including De-professionalization , chatting with the elderly, physical function evaluation, knowledge of rehabilitation and assistive device, knowledge of welfare and law, the 2nd and 3rd career development,discuss death, and community counseling .. Keyword : elderly counseling, psychological counselor, professional competency. iii.

目. 次. 中文摘要.............................................................................................................................. i 英文摘要............................................................................................................................. ii 目次 .................................................................................................................................... iv 表次 .................................................................................................................................... vi 圖次 ...................................................................................................................................vii 第一章 緒論 第一節. 研究動機 ........................................................................................................ 1. 第二節 研究目的與問題 .............................................................................................. 4 第三節. 名詞釋義 ........................................................................................................ 4. 第二章 文獻探討 第一節 高齡者需求 ...................................................................................................... 6 第二節 高齡諮商心理師之先備知識 ....................................................................... 13 第三節 高齡諮商發展現況與困境 ........................................................................... 18 第四節 高齡諮商心理師之工作職責 ....................................................................... 21 第五節 高齡諮商心理師之專業職能 ....................................................................... 27 第三章 研究方法 第一節 研究方法 ........................................................................................................ 37 第二節 研究架構 ........................................................................................................ 39 第三節 研究對象 ........................................................................................................ 40 第四節 研究工具 ........................................................................................................ 45 第五節 研究設計與實施 ............................................................................................ 46. iv.

第六節 資料分析方法 ................................................................................................ 48 第四章 研究分析與討論 第一節 高齡諮商心理師之工作職責....................................................................... 52 第二節 高齡諮商心理師之專業知識、技能、態度.............................................. 74 第三節 從事高齡諮商之成就感、困難與挑戰 .................................................... 128 第四節 綜合討論 ...................................................................................................... 144 第五章 結論與建議 第一節 研究結論 ...................................................................................................... 157 第二節 建議 .............................................................................................................. 161 第三節 反思 .............................................................................................................. 164 參考文獻 中文部分 ..................................................................................................................... 168 英文部分 ..................................................................................................................... 172 附錄 附錄一. 訪談問卷 .................................................................................................... 173. 附錄二. 研究參與者知情同意書 ........................................................................... 175. 附錄二. 倫理審查核可證明 ................................................................................... 179. v.

表. 次. 表 2-1 社區諮商服務的四個面向................................................................................. 22 表 2-2 新進的社區諮商模式的四個面向 .................................................................... 23 表 2-3 老人的社區諮商服務方式 .................................................................................. 24 表 2-4 國內外專家學者對於能力的定義 .................................................................... 28 表 2-5 專業能力定義一覽表 ......................................................................................... 30 表 3-1 參與訪談心理師的基本資料表 ........................................................................ 41 表 3-2 參與訪談心理師之個別工作樣態 .................................................................... 42 表 3-3 選取或分解有意義的單元................................................................................. 49 表 3-4 重新闡明及建構類別 ......................................................................................... 50 表 3-5 從意義單元語意決定主題命名 ........................................................................ 50 表 4-1 高齡諮商心理師的工作職責 ............................................................................ 72 表 4-2 高齡諮商心理師之知識、技能、態度 .......................................................... 127 表 4-3 從事高齡諮商心理師之成就感、困難與挑戰 ............................................. 143 表 4-4 不同服務場域之職責彙整表 .......................................................................... 149 表 4-5 高齡諮商心理師之核心職能與特定職能...................................................... 151 表 4-6 高齡諮商心理師專業職能─社區諮商模式 ................................................. 153 表 5-1 高齡諮商的特殊議題與工作任務 .................................................................. 157. vi.

圖. 次. 圖 2-1 高齡諮商心理師專業知識範疇 ........................................................................ 34 圖 2-2 高齡諮商心理師專業技能範疇 ......................................................................... 35 圖 2-3 高齡諮商心理師專業態度範疇 ......................................................................... 36 圖 3-1 高齡諮商心理師專業職能分析研究架構圖 .................................................... 40 圖 3-2 研究流程圖........................................................................................................... 48. vii.

第一章 緒論 本章共分三節，首先說明本研究之動機，接續說明研究目的並提出研究問題， 章末則界定本研究之關鍵詞彙。. 第一節研究動機 壹、我國人口老化現況 根據我國衛生福利部統計處的統計，截至 2015 年 8 月底止，我國戶籍登記 之 65 歲以上高齡人口計有 288 萬 1,891 人，約占總人口之 12.28％，現今每年持 續增加超過 10 萬個高齡人口；再者，2005 年底時，我國國民平均年齡為 35.76 歲，至 2015 年 8 月底，國民平均年齡已增至 39.63 歲，我國人口正在快速老化。 我國對高齡者之照顧政策，自民國 69 年 1 月 11 日制定施行老人福利法，民 國 87 年起之「老人長期照護三年計畫」 ，一直到目前規畫中之長照保險制度及長 期照顧服務法(陳燕昭，2012)，其中長期照顧服務法（簡稱長照法）甫於 104 年 6 月 3 日總統令公布，預計 2 年後正式上路(衛生福利部網站，2015)。然而， 前述政策仍著重於基本福利服務及生理照護層面。另外，為增進全體國民健康， 我國自 84 年 3 月開始實施全民健康保險，以提供國民醫療保健服務，亦以生理 健康方面的照護為主。當然，對於國民的照顧，食衣住行及健康維護必須擺在最 前端，惟一個人整體的健康評估，生理健康與心理健康這兩個層面缺一不可。目 前臺灣社會提供老人的服務，除了生理及安養照顧外，心理層面的介入都僅是在 出現問題時、甚至是問題發生後才進行介入措施，容易造成社會成本的浪費(許 智傑，2007)。綜上，我國的高齡照顧政策，長期以來明顯忽略高齡者心理健康 方面之需求，即使全民健康保險給付部分心理諮商費，但民眾只有去醫院才能使 用這個制度提供的服務。 聯合國世界衛生組織將健康定義為：生理、心理、與社會的良好安適狀態。 心理健康更是整體醫療中重要的一環，將心理層面的知識與研究結果應用於疾病 的探討與醫療過程，將使醫療品質更趨完善，並可節約不必要的醫療開支，使醫 1.

病雙方互蒙其利，獲致更大療效(謝昀蓁，2006)。且重視身心整合醫療是未來健 康照顧的發展趨勢，不僅精神疾病患者需要心理治療與心理復健，一般生理疾病 患者也有強烈的心理需求，需要心理諮詢與心理諮商(黃佩娟、林家興、張吟慈， 2010)。研究者在服務過程中也發現有些高齡者幾乎每天覺得身體不舒服，每天 都要上醫院看診或到診所打針，可是通常只是跟醫師說說話、拿了藥，便覺得舒 緩、安心很多，其實高齡者是心理狀態的不安全感，卻常以生理上的病痛反應給 身邊的人知道，如果能重視高齡者的心理需求，其就醫率很可能就下降了，醫療 體系與健保體系的負擔自然也減少。 Erikson 的心理社會發展論認為人的一生將面對八項主要危機(或稱為心理 社會階段)，每個階段的危機皆在一個明確的時間內出現，此時個人的發展正經 歷這個時間點特有的生理變化和社會要求(張欣戊、林淑玲、李明芝譯，2010)。 滿 65 歲以上的「老年」階段是「圓滿 VS.遺憾」 ，此時高齡者會回顧自己一生有 無意義，還有什麼未完成、什麼遺憾，哪些又感到滿意。老年是人生發展的最後 一段，如何在這一段活的充實、滿意，擁有好的生活品質是相當重要的(陳聰興、 蕭雅云，2007)。因此，如僅顧及高齡者之生理健康及生活照顧面向，卻不知道 他們因著生理健康走下坡，漸漸失去生活自我照顧能力，其內心的挫敗感受；甚 至不清楚高齡者生活中的失落事件所造成的衝擊有多大，當然也就不了解高齡者 的心理狀態，無法真正達到全人的及全面的照顧目標。 貳、心理師與實習心理師進入高齡領域服務者少 研究者就讀碩士班期間，學校諮商組碩二及碩三的學生均必須至不同機構實 習。選擇實習機構的時候，約有 90%的學生選擇進入學校、醫院、社區諮商(所) 中心、非營利組織進行心理諮商實習，只有 10%的研究生對於從事高齡諮商工作 有興趣。而這些少數願意從事高齡諮商的學生，在與高齡個案接觸後(高齡諮商 團體結束後)，又有二分之一的學生因為感受到從事高齡諮商之困難而打退堂鼓， 另外選擇其他實習機構，令研究者感到相當惋惜。. 2.

根據 2008 年林家興針對諮商心理師執業現況調查發現，有 78.9%的諮商心 理師以學校為主要執業場所(林家興，2008)。足見我國諮商心理師執業領域重心 幾乎都在各級教育機構，於其他機構執業的心理師僅占五分之一，其中曾經從事 高齡諮商的心理師不多，外展提供高齡者諮商服務的心理師更少。再者，目前有 近 7 成(68.8%)的實習心理師在大學輔導中心實習，接觸案主以大學生和研究生 為主，較少接觸兒童、青少年和中老年個案(黃佩娟等，2010)，高齡個案同樣也 較少被實習心理師所關注。在心理師與實習心理師的雙重忽略下，高齡者少有接 觸心理諮商的機會，心理師們自然也少了諮商高齡者的機會。但沒有配置心理師 的場域，不代表就沒有心理諮商需求。 從衛生福利部的人口統計數據來看，我國每年每月約新增一萬位高齡者，其 可能因著不同因素而面臨多重失落，需要立即可接觸的心理諮商服務，可惜的是， 心理師卻少有在高齡場域中提供服務。Niemeyer 等人研究美國全職實習與第一 個就業工作的關聯性，結果發現有高度一致性，亦即全職實習經驗會影響個人選 擇第一份專業工作，在專業生涯發展和定向上扮演相當重要的角色(黃佩娟等， 2010)。在我國僅少數心理師曾從事高齡諮商工作，想當然爾，能引介實習心理 師進入高齡領域的心理師有多少。 從職業市場的需求來看，社區機構中包含不同層級的司法、軍中、警察、社 區、工商企業等都可能是諮商心理師未來的工作場域，因此有必要擴展各類型社 區諮商機構提供全職實習的機會，跳脫以大專院校為主的全職實習經驗，讓實習 心理師從全職實習起即開始進入可能就業的工作領域，接觸並培養與其他助人專 業領域的跨業合作，發展自己的諮商專長與資歷，將更有助於實習心理師的專長 定向與生涯發展(黃佩娟等，2010)。也就是說，如果實習心理師願意進入高齡領 域(機構或社區)實習，將很有可能因為增加了對高齡族群的了解，進而提升在高 齡領域提供諮商服務的意願。因此，研究者擬針對心理師從事高齡諮商所需專業 職能進行探討，使有心想進入高齡領域服務的心理師有所準備，以減少不確定感. 3.

或恐懼感。. 第二節 研究目的與問題 基於上述研究者之研究動機，本研究旨在了解高齡諮商心理師之工作職責、 應具備之專業職能及成就感、挑戰或困難，期提供各大學心理系所培育高齡諮商 人才及欲從事高齡諮商的心理工作者做為參考。 壹、研究目的 一、為了解高齡諮商心理師之工作職責。 二、為了解高齡諮商心理師應具備之專業職能。 三、從事高齡諮商的成就感、挑戰或困難。 貳、研究問題 依據上述之研究目的，本研究提出下列問題： 一、協助高齡者的心理師之工作職責為何？ 二、協助高齡者的心理師應具備的專業職能為何？ 三、從事高齡諮商的成就感、挑戰或困難為何？. 第三節 名詞釋義 壹、高齡者(Elder) 所謂「高齡者」 ，係指年滿 65 歲以上之人。我國老人福利法第 2 條規定： 「本 法所稱老人，指年滿六十五歲以上之人。」另，Paul Terry 在《高齡者的諮商與 心理治療》一書中亦指出，「高齡者」(older people)是指年齡超過 65 歲的人(秦 秀蘭、李靈譯，2014)。 貳、高齡諮商(Elderly counseling) 所謂「高齡諮商」，係指於醫院、老人機構及社區等各領域中針對年滿 65 歲(含)以上高齡者之諮商與心理治療。 參、 專業職能(Competency) 4.

國內學者修蕙蘭(2012)述及 Kaslow 指出職能(competency)此概念及其內容 會因場域、環境而有不同定義，常包含以下內容：個人能有效執行工作的能力、 狀態或需具備之資格，常是指一組行為、知識、與技巧。林惠珊(2012)則將 competency 稱為專業能力，指從事某專業工作而能使其角色任務能有效執行的能 力。從職能定義中亦已說明不同環境之工作所需具備職能有差異(修蕙蘭，2012)， 本研究旨在探討「高齡諮商心理師之專業職能」，係指諮商心理師服務於高齡領 域，為有效執行該角色任務所須具備的專業知識、技能及態度。 因國內學者將 competency 分譯為「職能」及「專業能力」 ，因此前述兩名詞 都將呈現於本文中。. 5.

第二章 文獻探討 依據本研究主題，本章將依序從「高齡者需求」 、 「高齡諮商心理師的工作職 責」 、 「高齡諮商心理師之先備知識」及「高齡諮商發展現況與困境」等進行文獻 搜索，最後進行「高齡諮商心理師專業職能」之文獻探討。. 第一節 高齡者需求 壹、高齡者(Elder) 本研究所稱「高齡者」，一般稱之「老人」，惟「老」字易給人負面、無活 力、虛弱、退化、失能等刻板印象，甚至帶著歧視的意味。惟哈里斯(P.L.Harris) 曾說： 「祖父母對子女或孫子女的生活實扮演一關鍵性、甚至不可或缺的角色」。 一般的研究與實際的經驗都顯示祖父母對孫子女成長的功能有：老師、家族歷史 學家、調停者與知己、教養者與照顧者及老年的楷模等(蘇建文、林美珍、程小 危、林惠雅、幸曼玲、陳李綢、吳敏而、柯華葳、陳淑美，1998)。本研究以「高 齡」一詞替代「老」字，係因「高」有崇敬、尊重、智慧及位階較高之意。因此， 本研究以「高齡者」稱之。惟因大部份中外相關文獻皆稱為老人(old people)， 為尊重原作者著作權，本研究中「高齡者」及「老人」兩詞均將呈現出來。 所謂「老人」係泛指人生邁向老年期的一群人(陳聰興、蕭雅云，2007；洪 錫井，1994)；我國老人福利法範訂老人為年滿65歲之人，因此勞工保險及國民 年金保險制度亦範訂年滿65歲之人方能請領年金給付，而我國的公務人員同樣以 65歲為法定的退休年齡，另聯合國老年人口的統計也是以65歲為標準。所謂「老 年期」是指，個人從出生、成長、成熟，最終到達的人生衰退期(林仁和、龍紀 萱，2012)。而所謂「高齡學」(Gerontology)又稱「老年學」，是指研究老年的 學科(沙依仁，1996;Crandall,1980;Schwarts & Peterson,1979)。 從生物學、心理學和社會學的觀點，老年期的的生物年齡重要指標包括喪失 生育的能力、頭髮變灰、生理功能的減退和慢性病的發生；在心理年齡方面，指 衰退感和睿智成熟的來臨；在社會年齡方面，包括扮演父母的角色，失去父母和 6.

失去獨立(陳聰興、蕭雅云，2007；黃富順等，1996)。老年期可說是一個人開始 「失落」的階段，包含自己的健康、身體各種功能及社會地位都逐漸消失，配偶 與老友的死亡，及自己生命的喪失等(蔡春香，2014)。隨著年齡的增長，生、心 理功能的退化，至人際關係的凋零(包含死別)，許多事實在高齡者身上及周遭發 生，老年期發展所帶來的變化，高齡者即使不想接受卻還是要承受。 在老化的過程中有一些主要的變化：(1)需要花費更多的時間與體力才能恢 復原來的體能與情緒狀態；(2)高血壓的情形普遍，心臟瓣膜也較缺乏彈性，血 管也會縮小；(3)呼吸系統效能減低；(4)性功能的表現會受到文化與社會因素的 影響；(5)感官功能會衰退；(6)平衡力會衰退；(7)記憶力會減退；(8)在心理層 面的發展以Erikson的發展理論為主，主題是自我統整對失望(ego integrity vs. despair)(邱珍琬，2001)。但，如從「年齡與智力改變」方面來看，在某些特殊 技能方面，如字彙測驗、同意字測驗，以及擴散性思考測驗，成人在六十多歲時 比在二十幾、三十幾，或是四十幾歲表現得更好，荷恩(1982)認為結晶智力的增 加是由於累積的知識，老年人有較多的知識，在使用與組織訊息時更為有效與具 有彈性。而且，有一些老年人在他們七十、八十，甚至九十多歲時仍對社會有很 重要的貢獻(蘇建文等，1998)。Twente是社會工作優勢取向的創立者，在75歲時 還出版了一本書，她認為老人仍具有創造力，老而彌堅，所以個體的生理年齡和 生存能力、毅力與生命的實現並沒有必然關係(郭靜晃，2013)。所以，高齡者並 非完全失功能或無價值，反而是睿智成熟的來臨。他們能成為兒孫的歷史學家、 顧問和支持者，也能是孫子的玩伴、照顧者和陪伴者，更是兒童學習與高齡者相 處的重要機會，這樣的相處經驗對於促進了解高齡者生活樣態與尊重有相當的幫 助。 另，依照柴斯屈羅及寇斯脫、阿希曼(Zastrow and Kirst-Ashman,1990)老年 期的發展工作包括：1.適應退休及收入減少的生活；2.與配偶或子孫同住；3. 加入與自己年齡相仿的老人團體或社團；4.維持友誼及親戚、家人的聯繫；5.繼. 7.

續承擔社會服務及公民責任；6.鼓起勇氣對抗疾病以及喪偶及親友之亡故；7.到 老年期居住場所往往視年齡之增加、健康情況不同而改變，老人應持滿意的態度； 8.適應身體方面即將失能及退化；9.對於生活方面發生的新事件重新評估個人的 價值、自我概念；10.對於死亡不存畏懼之心(沙依仁，1996)。高齡者面對老年 期的發展工作，需要調適的狀態不少，但如能調適良好，對於其個人的生、心、 靈健康確實有莫大幫助，能協助其健康老化。 貳、高齡者需求 依高齡者的年齡觀其生命階段，他可能有父母、公婆、祖父母的角色，而單 身者則是親人長輩的角色；他可能是家中的照顧者或依賴者的角色，也可能是掌 權者或失去自主權的角色。高齡者的角色與其在家中所存續的功能有關，也關聯 著高齡者的角色認同或角色失落。許多「非自願性」進住高齡者照護機構的年長 者，心理和情緒上都有許多需要調適的地方，才能適應年老後的角色、面對個人 生命的完結篇(秦秀蘭等譯，2014)。那麼就必要─讓高齡者了解老化是人生必經 的過程，能夠接受老化過程中帶來的變化，並進一步能欣賞自己的變化，願意依 著變化調整自己的生活樣態，讓自己在那過程中，還能過高品質的生活。 如何讓高齡者過著高品質的生活呢？每個人的需求都是多個面向的，高齡者 有其特殊性，除一般需求外，亦必須涵括其特殊需求。世界衛生組織(World Health Organization,WHO)於 2007 年完成並出版「全球高齡友善城市方案」(Global Age-Friendly Cities Project)，目標皆為促進長者參與經濟、社會與政治決策的擬 訂，以增進其健康與安寧感；還有建置支持與使能的環境，以達世界衛生組織 (WHO)所言活躍老化(Active ageing)的過程(胡月娟、張夙娟、林豐裕、黃美娜、 蔡淑鳳，2013；WHO，2002，2007)。這個方案提出高齡友善城市的八大構面： 住宅、交通運輸、無障礙與安全的公共空間、社會參與、敬老與社會融入、工作 與志願服務、通訊資訊、社區與健康服務等(胡月娟等，2013)。 胡月娟等(2013)在《高齡友善城市長者需要─服務提供者觀點》一文中，從. 8.

服務提供者的觀點分析長者(高齡者)的需要，該研究將長者的需要分為 4 類，每 類包含 4 項並以優先順序臚列。簡而言之，社區或城市要使當地居民在生命過程 中感到生理與心理的安適感(李志平，2013)。其研究結果如下： (一)樂─提升長者身心健康安寧感： 1.政府提供長者必要與預防性的健康服務。 2.長者取得必要醫療服務的阻礙因素有改善。 3.社會致力於增進長者身心健康的活動。 4.社會致力於增進長者安寧感的活動。 (二)活─倡議長者的基本需要： 1.長者有供得起的房子可以住。 2.改善居家內外陳設與環境以符合長者的生活起居與安全需要。 3.長者有取得所需的輔助服務。 4.長者有場所可以運動。 (三)憩─促進長者的社會參與度： 1.長者有家人親友陪伴或互動良好。 2.長者持續參加多元化活動。 3.長者擁有充分擔任義工的機會。 4.社會提供長者就業機會。 (四)享─嬴弱與失能長者獨立性的最大化： 1.長者擁有便捷的公共運輸系統。 2.嬴弱與失能長者擁有輔助性公共運輸設備。 3.社會服務系統讓嬴弱與失能長者舒適安全的住所。 4.長者方便取得所需資訊。 於前述 4 類共 16 項指標中，生理與生活照顧面向的有 11 項，與心理健康相 關的有 5 項，當地政府特別要考慮到住房、交通/行動、健康、社會互動、產能、. 9.

參與文化與宗教、教育及休閒活動能配合老年的需要及能力，提供老人在心理社 會層面的持續性、補償性、連結性、貢獻性及挑戰性(李志平，2013；Scharlach， 2009)。前項研究結果與心理健康相關的 5 項為「(一)樂─提升長者身心健康安 寧感」將心理健康納入，項下的心理疾病預防、取得心理治療、與社會全體致力 增進高齡者心理健康及安適感的活動，還有「(三)憩─促進長者的社會參與度」 項下之促進「長者有家人親友陪伴或互動良好」等，都有心理工作者要著力之處。 研究者特別要提出「長者取得必要醫療服務的阻礙因素有改善」，諮商心理師也 是醫事人員，受醫事法規範，如果要讓高齡者取得必要心理醫療服務的阻礙因素 有改善，僅靠諮商心理師們的努力是不可能達成，我國政府必須擬訂普及諮商心 理治療之政策並積極推動。 其他關於需求的理論，尚有人本心理學者馬斯洛(A. Maslow,1970)提出需求 階層(hierarchy of needs)動機理論，他將人類的需要分為五個層次，分別是生理 需求(最底層：食物、水、睡眠、空氣、溫度等)、安全需求、愛與隸屬需求、自 尊需求(關心自己的成就、地位和受他人肯定)及自我實現的需求(最高層次：發 揮自我潛能，貢獻人類社會)(葉重新，1999)。 綜整前述學者的看法，人的需求大致分為生理、心理、社會與靈性 4 個層面。 爰依上述，關於高齡者的需求，研究者依生理、心理、社會及靈性等 4 個面向說 明如下： 一、高齡者生理需求 生理需求是除了針對個體身體的照顧外，還必須將身體所需要的保護要件納 入一併考量，如健康的維護、疾病的照顧、住宅需求、生活的照顧…等，否則一 旦身體的保護要件不足，將造成心理的不安全感與失衡。高齡者的食、衣、住、 行需求缺一不可，且生理層面的照顧是最基本的部分，但首要條件是經濟上要能 負擔得起，尤其是「非」社會福利支持的「非」低收入戶的高齡者，所需的服務 都必須透過購買。. 10.

在 65 歲至 74 歲年輕老人階段，多數老人們尚能獨立生活、行動自如，至 75 歲至 84 歲的中年老人階段，衰退加劇，獨立生活能力逐漸退化，還可能遭到 配偶患病死亡、退休金愈來愈不夠用，自己又缺乏生產能力的苦況。85 歲以上 的老年老人大多數已喪失獨立生活的能力，臥病在床、成為行動不便或失智症比 率激增，需要子媳或社會福利服務的照料(沙依仁，1996)。前段說明了高齡者的 生理功能變化較快，不同退化階段之照顧需求、依賴程度及密度也不同，照護方 式當然也需隨之調整，經濟負擔也將逐漸加重，甚至可能會影響家人關係或照顧 關係。 二、高齡者心理需求 如果沒有意外，大多數人會走到老年。生命在歷經 65 年的考驗之後，是應 該要開始享受清閒的生活，但並不是每個高齡者都能過樂活的晚年。許多高齡者 內心藏著未與人道的深沉，可能是失落、遺憾或愧疚，如能有人陪伴他去探究、 整理並理解它，確實能讓高齡者多一些欣慰，少一些遺憾。 臺語有句俗諺說「老人嬰阿性」，意思是高齡者的情緒像小孩般波動較大， 但正確地說應該是較「敏感」，容易因為自尊心受損而情緒低落或發怒。高齡者 的情緒變化，其主要特點是消極情緒明顯增多，他們常常會無端的恐懼、憂慮、 失望，常常被孤獨和寂寞的感覺所困擾，甚至有些高齡者會表現出明顯的情緒退 化現象，或脾氣暴躁，對任何一點小事都要大發雷霆、爭吵不休，而某些高齡者 的情感及其脆弱，容易傷心流淚。因此，當高齡者一旦處於某種情緒狀態裡，就 很難跳脫出來(林仁和、龍紀萱，2012)。老年期最重要調適之一為如何輔導老人 心理重建(沙依仁，1996)，諮商心理師可以從陪伴開始，或協助高齡者進行生命 回顧與整理，或與高齡者一起面對衝擊、悲傷事件，甚至是面對死亡的恐懼，並 協助其重新建構事件的意義。 高齡者心理問題的背景之探討，包括：心理功能退化、心理適應問題等兩個 項目。心理功能退化，是因為生理機能的退化所產生。各種生理的衰退，當然會. 11.

影響感官功能。如果沒有做好心理建設，就比較容易造成不穩定的情緒，有的人 會變得悲觀、恐懼，讓自己產生力不從心的想法。其中心理建設即涉及心理適應 問題。高齡者心理問題包括衰老孤獨感、退休綜合症、老年抑鬱症、老年失智症 及老人自殺問題等(林仁和、龍紀萱，2012)。以美國為例，65 歲人口約占總人 口數 13%，卻只有 6-8%的人表示曾至社區心理衛生診所及心理衛生機構門診尋 求協助，還有少數的人曾至私人諮商工作室尋求協助(Smyer and Qualls,1999)。 Morgan(2003)指出「雖然 65 歲以上的族群正在成長，而且會一直持續成長下去， 在各種心理治療的使用比率上卻相對較低」(周鉦翔、李昆樺、陳佑昇、叢均如、 邱思華等譯，2011)。 三、高齡者社會需求 「孤獨」是每個人終其一生會需要面對的議題，但是否可以轉變這種對高齡 者的特別標籤？年紀越大，越無可避免要面對伴侶、親人、老友的死亡，因而失 去某些連結和關係，如高齡者本身及相關接觸人等(家人、朋友、照服員、社工、 居家護理師…)都不放棄、不主動切斷連結、不刻意撤離，甚至能主動牽住線、 支持其社會參與、鼓勵其經驗傳承、發揮其自身所擁有的能力，想必能提升高齡 者的生命價值，則其後段人生就不一定只剩孤獨了。 陳明珍(2002)在養護機構老人之生活適應過程研究中發現，家屬對老人之探 視與支持程度、疾病因素、其他重大生活事件因素及其他社會支持都是影響老人 在機構適應。大部分老人採取「認命」方式來面對及適應機構生活，且充滿無奈， 即使老人接受機構生活照顧，但對機構仍然沒有歸屬感。老年期是較需要他人照 顧的階段，家人是老年人社會支持最重要的來源，而社會支持對老人生命意義有 正向的影響(蔡春香，2014；黃子庭、林柳吟，2004)。因此，家人及社會的支持 對高齡者特別重要。 四、高齡者靈性需求 D.J.Levinson 發表在 1978 年的著作《一個人的生命四季》(The Seasons of a. 12.

Man’s Life)將 65 歲至臨終稱為「成年晚期」，此期成人逐漸理解無法在世界舞 台中居於重要地位，於是不得不卸下重擔，接著喪失尊嚴、權力與權威。在祖孫 關係中，年長者仍可照顧孫兒而提供智慧、指引與支持。此時有尊嚴與安全地退 休是重要的課題，如退休後從事有價值的活動，並安享晚年生活。在生命循環末 期，人們逐漸理解生命休止的意義，並且準備死神的來臨，對生命的不朽與終極 關懷也有更深刻的認知(黃富順、陳如山、黃慈，2003)。 Stoll(1989)指出靈性需求可歸納為：尋求生命意義與目標、感受愛與和諧關 係、寬恕的需求、連結歸屬感、找到希望和力量、信任、創造、靈性的實踐和擁 有表達個人信念價值觀的能力(蔡春香，2014；王映之，2010)。另，Takkinen & Ruoppila(2001)指出，探討生命意義對高齡者的重要性遠勝過於其他的年齡群； 因為生命意義是建立於生活安適(well-being)的基礎點，且會影響當今高齡者的生 活品質；當個人失去了生命意義，會致使個人產生無趣感與憂鬱，更嚴重者可能 會自殺(蔡春香，2014)。. 第二節 高齡諮商心理師之先備知識 前述高齡者的需求，任一種需求不被滿足，都可能影響高齡者心理安適感， 當嚴重影響高齡者心理安適感或造成情緒困擾時，讓高齡者接觸心理諮商是有幫 助的。高齡諮商係指針對年滿65歲(含)以上之高齡者提供諮商與心理治療。1992 年，楊菊吟提出老人諮商的概念，她指出美國老人諮商工作的推展，在老人的家 庭、教會、安養院、醫院、社區以及老人們工作的場所中，也極為專業而普遍， 其主要目的就是協助減少老人們因老化所帶來的身心疾病及社會適應不良的問 題。同時孝道倫理的危機也普遍潛藏在美國家庭中，老人們也深感來自子女的心 理壓力，故而尋求諮商協助的老人也愈來愈多。事實上，大部的老人都認同諮商 的成效，透過與諮商工作員的談話、傾訴與溝通，可以協助他們解除心理的壓力 及因人際關係失調所產生的挫折感。 據悉，目前協助高齡輔導工作的大多是社工員(師)、護理師(或護士)、(實 13.

習)心理師、醫師、物理治療師(或復健師)…等等，除(實習)心理師外，前述專 業人員於其養成教育中或多或少曾修習過心理學或輔導的相關知識，具基礎心理 諮商輔導知識，在某些時候，時間上許可或工作上需要會提供高齡個案心理支持 與輔導。研究者想說的是─心理師是「為從事心理諮商與心理治療而成為心理師」， 但服務高齡者的經驗卻較其他專業人員少很多很多，研究者認為心理師應準備好 自己的知能，開始認識高齡族群，未來有機會投入高齡領域工作時，因著多了一 些了解，可以較容易與高齡者建立關係、增進服務的效益，高齡者才能實質受惠。 回顧心理學的訓練過程，我們對於兒童青少年身心發展、生涯選擇與規劃等 議題多有關注，而弱勢族群議題亦是諮商中重要的部份，但談及老人諮商時，往 往顯得較為陌生與訓練不足。在美國，訓練不足的現象也發生了，根據American Psychological Association[APA](2004)調查指出，該會會員有69%有與老人工作之 經驗，但只有低於30%的人曾有老人學相關的課程訓練。對於老人相關知識的理 解，實屬進行老人諮商前必要的功課(顧心田，2009)。在諮商心理師養成的教育 過程中，所學習的是心理諮商的基礎能力，因此，高齡諮商心理師專業職能的養 成，多是從實務工作中累積而成，且與其工作年資有正相關。當各種社會政策均 高舉重視高齡族群的旗幟時，權責心理諮商養成的專家學者，勢必不能再對高齡 諮商抱持著觀望的態度，應儘早設計相關課程及引領學生了解高齡領域。 爰此，研究者將針對高齡族群特殊的生理與心理、精神、文化背景、自殺與 危機、社會福利與法律、死亡與臨終等層面，探討高齡族群的特殊性，以作為有 意從事高齡諮商的心理師進入該場域時，預先修習之參考方向。 壹、 認識高齡者生、心理疾病 從多年的高齡工作中得知，高齡者常見的生理疾病有：高血壓、中風、心臟 病、糖尿病、腎臟病、癌症、攝護腺肥大、肺部纖維化、肝炎、下肢功能退化、 巴金森氏症…等，諮商心理師有必要認識高齡者常見的疾病及其疾病徵狀、病程、 共病性、營養攝取限制…等知識，因為這些知識於接近高齡者、與高齡者建立關. 14.

係時，能較容易貼近他們在意的層面，相較於去關心他們的心理狀態或精神疾病， 是較能被高齡者接納。且一般人認為，年紀大了難免罹患慢性病，但是沒有人願 意被標籤為「心理有問題」或「有精神病」。 貳、 認識高齡者精神疾病 高齡者常見精神疾病，有失眠、妄想症、瞻望、失智症、憂鬱症、精神分裂 症…等，或合併兩種以上精神疾病。在研究者實務經驗裡，有些高齡者在失智前 會有妄想、瞻望、被害、疑心重等情形，例如，他可能會說桌上鬧鐘被偷了；每 天蓋的棉被被偷了；錢包不見，被偷了；有人故意把他的電話簿藏起來，忌妒他 有朋友…等等之類的，如果服務者只是安撫他： 「你看錯了！」 、 「想太多！」 、 「不 可能啦！誰要你那個東西！」如此的回應，對於減低高齡者的焦慮是沒有幫助的， 因為他所感受到的是─我的事沒有人要幫忙處理，沒有人相信他當下真實的感受， 甚至被質疑說假話，反而更加重他內心的不安。 因此，欲投入高齡諮商的心理師對於高齡者常見的精神疾病須有所了解，心 理師可以運用一些生、心理衡鑑工具來理解高齡者的行為與精神、心理狀態。常 見的評估量表，包括有：用以篩檢高齡者憂鬱傾向的心情溫度計、憂鬱量表；用 以篩檢高齡者的認知功能的 MMSE 及 SPMSQ 量表；以及用以評估高齡者自我 照顧功能的 ADL 及 IADL 量表。前述的評估量表均為簡易評估工具，且不難學 習，主要在協助心理師了解高齡者的身心狀態之現況，對於後續進行心理工作會 有相當助益。 參、 認識歷史背景及多元文化議題 Vontress(1996)指出，人都是許多文化下的產物。他補充說：「多元文化諮商 指的並不是針對每一個文化來教導不同的諮商方法，而是要培養諮商師一種文化 敏感度，以及一種寬廣包容的哲學視野來幫助當事人，這樣才能造福不同文化的 當事人(修慧蘭、鄭玄藏、余振民、王淳弘、楊旻鑫、彭瑞祥譯，2009)。」 高齡者的生命歷程很長，在研究者服務的高齡個案中，從 60 多歲到 100 多. 15.

歲(在民國前、後出生)的都有。不同的時空背景下帶給高齡者的歷練，不是僅高 齡者 1/3 至 1/2 年齡數的我等能完全理解的。作為一個高齡諮商心理師，為能與 其建立關係，須懂得傾聽其豐富的人生故事，才能有機會靠近以撫慰高齡者的心。 因此，心理工作者需要透過歷史背景、風俗民情、個別文化、求學過程、曾經生 活的環境及職業選擇…等差異，以理解高齡者其獨特性格之養成，進而接近、關 懷他們。至此，似乎在高齡領域工作之困難度較高，但當不同的生命故事相遇時， 心理工作者與高齡個案都將收到豐碩的回饋，甚至學習到面對自己生命的不同態 度。 肆、 高齡者相關福利與法律知識 從事高齡服務工作，除了對高齡者生心理、社會需求有所了解，照顧時會較 貼近他們之外，在研究者工作中還常常需為高齡者尋找福利資源及了解申請方式， 例如：生活頓失依靠、經濟陷入困境或無自用住宅需入住機構接受照顧，或因中 風、跌倒骨折致肢體功能受損等，心理師需知道資源在哪裡，有誰能提供協助， 以解決個案的困境。再者，高齡者有因兒女失聯不願扶養，或擔憂財務處理，可 否立遺囑贈與，或乾兒子、乾女兒可否繼承遺產等未來事的安排，心理師需能提 供諮詢。 因高齡者個別狀況不同，以上數例並不能涵包所有情形，無法預估哪個年齡 的高齡者會遇到哪一種狀況，因此，投入高齡服務工作前，建議心理師先涉獵相 關福利與法律知識，如：老人福利法、社會救助法、身心障礙者權益保障法、各 縣市地方政府之相關福利規定等，以及民法之契約、親屬編及繼承編等。 伍、 高齡者自殺與危機處理 生命會挑戰我們每一個人，而高齡者要面對的挑戰相形更多。研究者在老人 機構服務 9 年餘，觀察到高齡者在機構裡衣食、照護無虞，亦不會有被棄置、孤 獨病死的風險，但能安心歡度餘年的可能不超過 50%？事實上，有許多的高齡者， 因著孤獨、因著感覺老而無用、因著活著沒有意思、因著久病不癒而罹患憂鬱症、. 16.

瞻望、失智症及精神疾病等；甚至，還有些高齡者默默地計畫著結束自己的生命。 當某些人的生命走到末端時，卻不能為自己努力完成各階段任務而感到驕傲與欣 賞，反而是孤寂與絕望地活著(老人家說「等死」)，像是一種懲罰般煎熬，無意 義感也愈深。 SADPERSONS 量表，其中一項風險評估是年齡(Age)，大於 25 歲以上就算 1 分，甚至備註：「老年人具有最高的自殺率。」許多研究亦顯示，高齡者的自 殺率正在上升，因此，我們必須正視高齡者的自殺風險，諮商心理師則必須具備 危機處理的能力。 陸、 生命意義、死亡與臨終 高齡者對於死亡的議題也需要慢慢地面對，畢竟死亡是所有的人都需面對的 課題。臺灣的文化傳統很忌諱談論這樣的內容，但是不談並不代表可以避免心中 的恐懼或害怕，反而可能變成心理上的困擾。因此，對於老年人適時地討論死亡 的議題，反而是一個必要的事情(陳聰興、蕭雅云，2007)。尤其當高齡者因退化 失能而成為障礙者，或是走到了疾病的末期，面對自己生命即將凋零，其內心會 有多重失落，會對生命提出質疑，會向上天問公平，更會問「活到這把年紀，生 命究竟有何意義？」 在實務過程中，研究者一直看見的是─不管是獨居、居住機構或自宅的高齡 者，其實都有心理諮商的需求，亟需諮商心理師介入關懷。依據研究者的觀察， 諮商心理師介入高齡者關懷可協助的面向包括：因缺乏家人陪伴與支持、安全感、 歸屬感或生命意義，內心充滿無望感的高齡者；因退出職場而適應不良的高齡者； 因入住機構而離開熟悉的社區與朋友而感到失落的高齡者；因面臨死亡將至而感 到恐懼的高齡者；因失去對生活的掌控權與自主權而面臨社交隔離的高齡者…等 等，心理師可以協助高齡者心理健康促進的面向其實很多。 因此，由於人口結構的改變，促使諮商師開始面對老年人。隨著個人的成長， 在心理上的議題是日漸加廣與加深，但諮商師在提供質與量的服務上，卻跟不上. 17.

老年人個案的需求(Altekruse ＆ Ray, 1998)。若不加強對老年人心理健康的照顧， 在未來的日子裡可能會給社會帶來很大的負擔(陳聰興、蕭雅云，2007)。高齡者 的諮商需求一再被強調，研究者期待有更多諮商心理師進入高齡領域，協助高齡 者回顧與整理生命歷程，幫助高齡者看見個人生命價值與欣賞個人生命韌度。. 第三節 高齡諮商發展現況與困境 目前提供高齡者心理服務的工作者，多為社區或老人社福機構的社會工作員 (師)，或是進行直接照護服務的護理師，或診治疾病的醫師，或透過醫院精神科 醫師評估轉介給醫院心理師進行心理治療。設立於社區的諮商中心(所)，僅偶爾 接觸到主動求助或子女送來接受諮商的高齡者。可見，想服務高齡的心理師機會 並不多。本節續說明高齡諮商發展現況與發展困境如下。 壹、高齡諮商發展現況 2015 年初，我國高齡人口數約占總人口數 11.74%，10 至 24 歲人口數約占 26%，其中包括在學者與非在學者，如扣除非在學者人數，10 至 24 歲在學者人 口數約為高齡者人口數的 2 倍，但其所獲得的諮商資源卻是高齡人口的數 10 倍。 高齡人口─這樣一個廣大的人群在諮商服務的對象中，卻是弱勢團體，得不到應 有的照顧，著實是令人訝異的現象(陳聰興、蕭雅云，2007)。 心理服務偏重學生族群，研究者以為這樣的情況意謂著三個面向的問題：其 一是諮商資源分配不均；其二是高齡諮商需求長期被政府及心理諮商工作者所忽 略；其三是教育體系未納入教學項目中，諮商系所學生無從接觸與學習高齡諮商。 再者，從事高齡諮商的一個重要事項是─在進行高齡諮商前，須先對於高齡者的 主要議題有所了解，而不是毫無準備。因為平常在諮商室中，對於當事人所呈現 的問題、背景資料、或者是談及現在的處境，這樣的情境對諮商師來說都不是問 題；但在面對高齡者時，諮商師所面臨的是數不清的情境與問題(Altekruse & Ray,1998)。在諮商的領域中，對於老人這個族群，不管是國內外都是屬於比較 不被重視的一群，因此該如何對於老人作諮商，尚無一套完整的理論或方法，大 18.

多數是以對成人諮商的方法面對老人，但畢竟老人與成人的需求是不同的，這樣 是會造成諮商的無效，甚至會造成傷害(陳聰興、蕭雅云，2007)。 且老年人口在臺灣社會所占的人口比例急遽增加，心理諮商人員應思考出一 套較完整適用於老人之諮商方式(許智傑，2007)。前述總總，在在顯現高齡者有 其獨特性，從事高齡者心理諮商或輔導工作者須具備某些專業職能，方能進行有 效的協助。因此，在高齡者有需求，但缺乏心理工作者投入的情形下，為培育諮 商心理師未來具備從事高齡諮商之專業職能，應於其養成教育中納入訓練課程， 這對於發展高齡諮商甚為重要。且高齡人口持續地快速成長，老人問題已成為社 會所關心的焦點，而以老人為服務對象是心理諮商未來的趨勢之一，因此心理諮 商人員應及早準備面對這項挑戰(許智傑，2007)。 貳、高齡諮商發展困境 首先，高齡者因著受教育程度之差異，許多人並不知道心理諮商工作到底是 在做什麼？他們為什麼需要接受心理諮商或心理治療？甚至認為去看「心理醫生」 是心理有問題的人。在研究者實習的過程中，曾外展到某老人機構服務，機構長 者在聽完研究者自我介紹後，隨即問：「為什麼找我？我有什麼問題？你是不是 幫○○○來探聽什麼？」長者心裡有懷疑和擔心，因此需要較長的時間建立對心 理師的信任感，有了信任，諮商工作才能走得下去。另外，施亭因(2010)提到， 在老人機構服務的場面構成，諮商人員是主動靠近個案的，這時候要如何讓諮商 不會使個案感到不自在或抗拒，就顯得相當重要，最常用的方法就是將諮商口語 化與生活化。研究者剛開始與高齡者建立關係的方法是「聽他講故事」，用意在 拉近彼此及習慣他的語言。而後，研究者會讓高齡者知道─他的故事是告訴晚輩 一個學習走好自己人生路的機會，是他的貢獻，賦能他。 因為高齡者不知道主動求助，亦不了解心理諮商服務，是推展高齡諮商的第 一個困境。 其次是高齡者接觸諮商服務的困難，是推展高齡諮商的第二個困境。「到不. 19.

了」的困境，一是高齡者到不了社區心理諮商機構(不知道、不想去或無法自行 出門等)，二是諮商工作者因著各種因素而到不了高齡者的家中、社區或居住的 機構中，且外展到機構或社區去提供服務，相對比較辛苦。再者，高齡者接受諮 商服務或心理治療，由誰支付諮商費用？是高齡者本身？他的子女？安置機構？ 還是政府健保給付或其他補助？心理工作者再有愛心，也無法長期從事免費的志 願服務(免費諮商)工作。長此，推展高齡諮商工作必定受到阻礙與限制，是第三 個困境。 然後，推展高齡諮商的第四個困境，便是諮商場地的問題了。在施亭因《實 習諮商師在老人院的學習與反思》一文中，提到關於老人院環境中的諮商特色與 一般機構之差異。「老人院中沒有所謂的專業諮商室，根據機構人員表示，老人 對於要專程去看精神科醫生也會有所顧忌。所以，不在特定的空間進行諮商，反 倒讓長者有較放鬆的好處。剛開始，我也很不習慣這麼隨性的方式，然而，後來 隨時隨地的諮商，反而是我在實習時最常用的方式。有時候到花園走走，有時候 在大廳，有時候在房間，甚至是就在帶個案去吃豆花的路途上，也可以做諮商， 並且將當下遇到的議題呈現出來討論 (施亭因，2010) 。」 如果從事高齡諮商服務必須走出諮商室，在長者家中、社區中、機構中，甚 至在長者床邊，多方的意見和討論必然會有。諮商工作是否非得固守諮商室不可？ 不在諮商室進行諮商工作，是否就不合乎倫理規範？研究者認為心理工作者必須 學習彈性面對不同族群的特性，以高齡者心理健康的最佳利益為考量，助人工作 亦應因地制宜才是。 最後，高齡者的心理彈性相較於年輕人僵化，其在調整負向情緒、學習人際 關係技巧與修復關係方面，他們的速度通常較為緩慢，於進行諮商或輔導的效能 可能不那麼明顯，這對於諮商心理師將是項挑戰，耐心等候與陪伴是心理師不可 或缺的態度。. 20.

第四節 高齡諮商心理師之工作職責 至 2015 年 8 月底止，我國有 288 萬老年人口，高齡者無論是獨居或與家人 同住在自宅、或住在老人機構、甚至因病住醫院，其實就是住在社區裡。歷年來 許多的研究顯示高齡者有諮商需求，但真正能取得諮商資源者卻很少。究係如何 讓高齡者有機會使用諮商資源，國內有學者引用社區諮商模式服務於高齡者，且 建構出「老人的社區諮商服務方式」，研究者將在本節說明。再者，目前實務上 協助高齡諮商的專業人員，又分擔哪些心理工作及心理疾病三級預防之心理衛生 工作，亦將一併說明如下。 壹、社區諮商模式 社區諮商(Community counseling) 由路易士夫婦（Lewis, J. A. & Lewis, M. D.） 提出，其基本觀念是從事各種社會機構的社區諮商員幫助在社區生活的當事人 (林杞，2014)。社區諮商模式是以統合性的架構，並整合原有的諮商理論與發展 出有意義的介入策略，讓心理健康專業工作者有一套實務上的工作模式，以有效 提昇個人安適、幸福感，社區與社會的生活品質。社區諮商模式的核心觀念，主 要包括：(一)預防重於治療。(二)追求個人與家庭的幸福。(三)凝聚社區心理意 識。(四)生態系統分析與介入。(五)個人、組織與社區的賦權。(六)尊重族群多 元價值與發展。(七)跨領域的協同合作。(八)實現社會公平正義(陳儀謙、鄧心 怡，2013)。 社區諮商模式包含四個面向的服務方式：直接個案服務、間接個案服務、直 接社區服務及間接社區服務，這四種服務方式是互補性的與相互依存的，構成一 個綜合性的諮商架構。不同於傳統諮商師以個人的心理處遇為主，待在個諮室等 著個案上門，社區諮商師重視環境間的人、事、物對人的相互影響，社區居民能 藉由接受諮商員的服務模式，防範未然預防問題的產生。由此可知，整個社區諮 商方案具有整個社區諮商方案具有主動積極性、預防性、整合有利資源、提升案 主賦能、多元面向、系統觀點、健康模式、由下而上來促動政策改變等異於一般 21.

傳統福利方案之特性(林怡光、陳佩雯，2009)。 表2-1 社區諮商服務的四個面向(林怡光等，2009) 對象 方式. 個案服務. 社區服務. (主動協助特定個人). (對象是尚未產生功能障礙的多 數民眾). 直接服務. 外展服務和. (焦點在特定目標的. 對弱勢族群進行諮商. 預防教育. 一群人). 間接服務. 倡導與諮詢. 促進系統改變 及影響公共政策. (介入則著重 在環境). 近年來，Lewi s等人(2010)再將先前提出的四個服務面向加以修訂，變更為 (一)促進人類發展的焦點性策略、(二)促進人類發展的廣泛性策略、(三)促進社 區發展的焦點性策略、(四)促進社區發展的廣泛性策略。這樣的改變更加強調諮 商師需要用一個寬廣的視野來促進人類健全的發展。新進的社區諮商模式的四個 面向主要內涵如下(陳儀謙等，2013)： (一)促進人類發展的焦點性策略：第一面向的內涵為諮商師應深入弱勢地區或高 危險地區去進行外展服務，使當事人擁有社會的支持系統、控制事件的知覺、 問題解決巧、心理上的抗壓性來做為對於壓力的緩衝器，以保護當事人持續 知覺到自身的福祉，使其生活得更美好。 (二)促進人類發展的廣泛性策略：第二面向的內涵為諮商師去教育與訓練民眾， 讓社區民眾習得心理知識和技巧，並運用在日常生活中處理面對不同的挑戰， 以預防問題的發生，落實社區諮商其預防重於治療的核心概念。 (三)促進社區發展的焦點性策略：第三面向的內涵為諮商師為當事人的利益發聲、 代言，並主動介入當事人的週遭環境，協助他們利用可用的資源。而倡導在 22.

諮商過程中是不可或缺的。 (四)促進社區發展的廣泛性策略：第四面向的內涵為諮商師應著重協商讓整個環 境朝向正向的改變，主要透過系統改變和影響公共政策去預防心理和生理健 康問題的發生，例如透過社會改革運動來影響公共政策。 表2-2 新進的社區諮商模式的四個面向(陳儀謙等，2013) 促進人類發展 焦點性策略. 促進社區發展. ☆在脈絡中諮商. ☆當事人合作. ☆對於高危險群或邊緣. ☆社區合作. 化的當事人進行外展 服務 廣泛性策略. ☆發展性/預防性的介入 ☆社會/政策倡導以為巨 觀層級的改變. 貳、老人社區諮商服務方式 老人的社區諮商服務模式，跳脫了傳統諮商的思維，積極主動謀求案主的最 佳福祉；擬定多元面向的發展和方針，兼顧不同的弱勢族群；強調平日的預防勝 於問題發生後之治療；並顧及老人的社會環境背景脈絡，積極結合其他專業人員， 整合有利資源，以此提供增進老人賦能的有效策略。此模式有改善現有福利措施 不足之處，並兼具前瞻性之觀點，值得相關單位提倡(林怡光等，2009)。 林怡光等(2009)從高齡者之問題探討及福利服務現況的省思，藉社區諮商模 式提出了「老人的社區諮商服務方式」，其認為老人社區諮商服務模式的主要理 念在於初級的預防處置以及次級的介入處理，經由對老人需求的討論，結合社區 諮商的觀點，並將老人社區諮商的服務方式，整理如表2-3。. 23.

表2-3 老人的社區諮商服務方式(林怡光等，2009). 參、高齡者社區心理服務人員 研究者前面曾經提到目前從事高齡心理服務工作的人員有老人機構輔導員、 社工員(師)、護理師等，主要係因投入高齡諮商的(實習)心理師少。因此，前述 人員於其本身的工作任務外，各分擔了一些心理服務的工作。 一、輔導員及社會工作員分擔的心理服務工作 在社會福利領域之輔導員或社會工作員，無論是在公部門或私部門，均無設 置或聘用心理師，而致輔導員或社會工作員除了每日須處理的行政庶務外，還須 承擔高齡者的心理服務工作。在研究者擔任高齡機構的輔導員 4 年半的時間裡， 就是直接服務高齡個案。服務期間，例行性庶務或行政工作、協調及每月的個案 紀錄已占據大部分的工作時間，僅能針對特殊適應困難、罹患重病、憂鬱症或即 將面臨死亡之高齡個案進行個別輔導及陪伴，無法也無暇進一步陪伴高齡者個案 探討其悲傷、失落的心理歷程，除非延長工時。然而延長工時所能做的、能協助 的還是有限，畢竟到底要「如何陪伴」也是一門不容易的功課。 尤其在老人安養護機構裡，社會工作員可能要面對的是衝突事件處理、酗酒、. 24.

情緒困擾、人際關係調處及死亡焦慮等問題；還必須具備基本醫療知識，俾能更 了解住民因疾病狀況所需協助之社會心理問題，主動擔任團隊協調者之角色，強 化住民對於疾病適應、復健意願之功能，以有效協助長者之復健功能(蔡秋敏、 徐玉雪、吳小琴、林美珠、蘇惠君、馮意茳、萬育維、李瑞金、陳燕禎、孫麗珠、 鄭怡世、余紅柑、許玢妃、趙善如，2004)。 以「老人的社區諮商服務方式」來看輔導員/社工員的工作內容，舉凡直接/ 個案、間接/個案、直接/社區、間接/社區等服務方式，表 1-3 所列的工作，社 會工作員都得做。有些時候，在沒有其他心理專業人員的協助或無法轉介出去的 情形下，社會工作人員還需協助心理疾病的三級預防工作。 二、護理人員承擔的心理服務工作 許多的護理文獻提及護理人員於進行病患評估時，均包括心理層面的評估， 以符全面性之照護。在《提昇居家護理臨終照護指導完整性》一文中，「現況執 行臨終照護作業模式」指出某單位「居家護理臨終照護記錄單」之內容包括生理、 心理、靈性、喪葬準備等方面。其中心理方面是指「教導家屬聆聽個案最後心聲、 教導家屬陪伴個案度過死亡過程、協助高危險哀傷家屬經歷哀傷歷程、協助家屬 之間彼此溝通(陳華玉、蔡美菊、蔡美玲、賴佳琳、游惠茹、林素香、劉藍羲、 白淑芬，2014)。」可見，在護理人員的實務工作上，並不只是協助醫師的角色 而已。 在研究者工作的老人機構裡，常常可以見到護理人員一邊護理長輩身體上的 傷口，一邊鼓勵長者要有信心和耐心等待傷口復原；也可以見到護理人員一邊檢 測長輩憂鬱情形，一邊安撫長輩「自殺不是唯一的路，我們是一家人，有什麼難 過的事，告訴我們一起面對。」；更可以見到護理人員捱在癌末長輩床邊，一邊 更換疼痛貼片，一邊告訴長輩：「不用擔心！我們會在你身邊。」因為機構裡沒 有設置心理師，護理人員在照顧長輩的生理疾病時，經常還肩負著長輩心理層面 的照顧。. 25.

無論在機構、社區、居家，護理人員不僅貼近受服務者的生理照顧，也需要 在工作時關照受服務者的情緒，適時予以支持鼓勵、傾聽與陪伴、同理受服務者 因疾病受的苦，甚至協助與家屬溝通，陪伴家屬的悲傷，同時亦需記錄受服務者 生、心理層面及社會層面的評估，以作為轉介社工師、心理師或精神科醫師之參 考。如以「老人的社區諮商服務方式」來看護理師的工作內容：(一)在直接/個 案服務方面：需提供心理支持、危機個案處理、定期追蹤與評估等。(二)在間接 /個案服務方面：辦理老人講座、教育、保護個案通報、問題診斷、情緒支持。(三) 在直接/社區服務方面：辦理老人健康相關技能的預防性教育計畫、提供居家服 務、辦理居家服務員、主要照顧者的培訓。(四)在間接/社區服務方面：規劃符 合在地需求的老人服務方案。另外，與社工人員相同的是─在無其他心理專業人 員的協助下，還需協助心理疾病三級預防工作。 然而，一般醫護人員在提供老人服務時仍將重心放在生理問題的解決，難以 達到全人的完整照護（岳詩萍、許雅娟，2004；李歡芳，2003），心理狀態的深 入瞭解往往需要相當的時間、人力、專業訓練才能完成(顧心田，2010)。 三、心理師承擔的心理服務工作 諮商心理師的專業能力訓練與養成，是以增進當事人心理調適與心理健康發 展為目標(林惠珊，2012；林家興、徐西森、王文秀，2011)。因此能協助民眾在 生活各層面獲得良好的適應與內在成長，以強化自我概念及問題因應能力，減少 心理疾病的發生，有效達到初級預防的功能。在個人面臨疾病與死亡等心理衝擊， 個人及其家庭均受到重大影響時，諮商心理師對悲傷失落心理調適及因應衝擊的 專業知能，所提供個人及其家庭心理層面的照護與疾病適應服務，亦能達成次級 預防功能(林惠珊，2012)。 高齡者住在社區，不易取得諮商服務，當高齡者罹患較嚴重的心理疾患時， 不僅他本身受苦，照顧他的家人也很辛苦，更需要心理師外展服務到社區、到高 齡者所在的地方、照顧者所在的地方，以防止患者快速退化，維持現有功能，評. 26.

估是否介入心理治療。同時，高齡者的照顧者也需心理支持， 「心理師外展服務」 其實就在做「全家服務」。. 第五節 高齡諮商心理師之專業職能 經研究者初步整理本校生死與健康心理諮商系碩士生認為進行高齡諮商的 困難，大致有高齡個案本身、(實習)心理師本身、國家政策和其他等四個面向。 其中，心理師協助高齡者的困難有如：語言的限制(只會說國語或會聽臺語但不 會說)；高齡者生理變化快，有較多生、老、病、死的議題，或可能於諮商期間 其生命結束了，對心理師而言有很大的挑戰。除了高齡者本身的限制外，也包括 治療者本身所受的訓練、技巧與人格特質，以及可運用的有限時間(秦秀蘭等， 2014)。 再者，心理師協助高齡者的困難尚有：諮商技術和諮商媒材難以套用，易導 致心理師挫折及無成就感；心理師過於年輕無法取得高齡個案的信任；心理師目 標與高齡個案之目標不一致；高齡者的生活背景(生命長度很長)，其屬性、文化 難被心理師所理解等。當諮商師在面對不同文化背景的老年人時，更應該去注意 在其文化背景下所產生的特殊議題，需要以符合文化背景下的諮商策略來協助當 事人(Harris, 1998)。尤其臺灣也是屬於由許多不同族群所組成的國家，在不同的 族群中，人生價值觀多少會有所不同。因此，諮商師須在訓練過程中，體會自己 的價值觀念，並且設法了解不同文化的差異；在諮商進行中，時時提醒自己要避 免把自己的文化價值觀念放在諮商中(陳聰興、蕭雅云，2007)。 於 2012 年葉寶玲「臺灣社區心理衛生中心定點諮商服務多元文化議題之初 探性研究：心理師觀點」之研究中指出─心理師所覺知的多元文化議題為：個案 年齡、社經地位、性別、家庭結構、職業、公平議題；所主要遭遇的困難為：非 定點進行諮商(需要家訪)、對自身能力的焦慮、對個案年紀的焦慮……等；同時 也就心理師未來想參與定點諮商心理師提出建議：採取折衷取向與多元技術、行 政上多溝通、有勇氣面對挑戰、適應個案與諮商地點多元、專業能力上有所準備 27.

及需要接受督導等(葉寶玲，2012)。從上述研究，可窺見個案年齡對於諮心理師 本身而言就是一種挑戰，尤其是面對高齡個案，常常無法預先設定情境的壓力， 專業能力上需要有所準備，因此心理師的專業訓練與教育很重要，繼續學習或在 職訓練亦如是。 壹、能力與專業職能之定義 能力一詞，最早使用於 1970 年代初期，由哈佛大學 McClelland 於 1973 年 首先提出，此源自於他對表現優秀的人員所做的一連串研究，並發現除了智力之 外，某些概念如認知及個人特質等，也是促使工作者表現突出的因素，其稱為 Competency，被視為是一種「資格」，是個人已擁有的知識、技巧和技能。它通 常被譯成為「能力」 ，以別於傳統的「智力」 ，可作為人才篩選標準(陳燕昭，2012； 劉麗華，2000)。白玉珠等學者指稱，能力(competency)係指從事工作時，個人 所具備的知識、技能、態度、經驗、價值觀及理解力等行為特質而言(白玉珠、 徐南麗、汪蘋，1999）。 陳燕昭(2010)綜整了國內外專家學者對於能力的詮釋與看法，如下圖所示： 表 2-4. 國內外專家學者對於能力的定義(陳燕昭，2010) 作. 者. 能力的定義. Stout 與 Smith. 對能力歸納出四種定義：. (1986). 1、能力就是行為或表現，係指個人能夠表現非常明確。 2、能力就是知識、技能與應用。 3、能力(competency)是指能力(capacity)被認為足夠的 程度。 4、能力是表現一個人的品質或一種狀態。. Spencer 與 Spencer. 能力是指個人所具潛在特質(Uuderling Characteristic)，. (1993). 這些潛在特質是與工作或職位上的績效表現相關的，同 時也可預期個人行為及績效表現的好壞。 28.

Zemke 與 Zemke. 能力是指產生優秀工作績效的才能要素，包括動機、特. (1999). 性、自我概念、知識或技巧。. Perdue,Ninemeier,. 能力是人們在特定方式具一致性行為的某種動機、特. 與 Woods(2000). 性、技術、才幹，也是角色行為表現或執行工作所需具 備的知識、技能價值和態度等，其涵蓋的層面可由外在 動作、技能到內在認知、情意或態度等方面。. Joint Commission. 美國醫療機構評鑑聯合委員會(Joint Committee on. Resources(2002). Accreditation of Hospital Organizations﹝JCAHO﹞)定義 能力為「個人正確熟練達到任務與目的時所擁有之知 識、技能、本領和行為。」. 黃政傑(1985). 能力可解釋為勝任某一工作，而所謂勝任是擁有從事某 一工作所具備的知識、技能和態度等。. 余鑑(1993). 能力有兩部分，一部分為「具備」，意指具備知識、情 意及技能等基本元素，另一部分則為「表現」，意指透 過實際的表現可以完成一項任務。. 張火燦(1998). 能力是有效扮演某種角色所需的才能及其他特質，包 括：特殊才能、知識、價值和態度等。. 謝宛臻(2000). 將基本能力分狹義和廣義兩方面，以狹義來說：基本能 力乃指個人在從事某一活動或工作時，所應具備之基本 的知識、技能和態度。若以廣義來說：基本能力為個人 在從事任何工作、活動、生活上或繼續接受教育時，所 須具備之基本生活能力。. 陳志良(2006). 能力是一種工作表現，由一系列的任務組成，其包含認 知、技能與態度、未來學習的潛能。. 從上述表列定義，可以說─所謂「能力」，至少應包括知識、技能與態度三 29.

個層面。 專業是指一種行業，採用學術上或科學上的一部份專業和知識，應用於某種 藝術的實踐(陳燕昭，2012；劉向上，1985)。專業能力可從狹義和廣義兩方面來 解釋的。Rosemary 與 James(2000)則以廣泛的觀點指出，專業能力涉及其所有專 業領域及其服務之客戶的中心議題，專業能力不僅包括個人在認知、情意、技能 上的具體表現水準，而且牽涉到個人工作角色或職務上的需求(陳燕昭，2012； 沈永堂、郭章淵、陳信安，2002)，研究者認為高齡諮商心理師的專業職能亦應 以廣泛的觀點加以定義。國內亦有學者將 Competency 譯為「職能」 ，修慧蘭(2012) 指出職能定義有很多種，會因為此名詞是用哪一個領域而有些許不同，但常包含 以下內容：個人能有效執行工作的能力、狀態或需具備之資格，常是指一組行為、 知識與技巧。 林惠珊(2012)為求對專業能力的內涵有更清楚的了解，將國內外專業學者對 專業能力的定義與詮釋，整理如下表： 表 2-5 專業能力定義一覽表(林惠珊，2012) 研究者. 專業能力的定義. Chisholm(1976). 知識、技術和態度的交互作用，並同時發生在具體行為。. Hayes(1979). 知識、特質、動機、社會角色和個人技巧的整合，從而 產生卓越的工作績效. Mclagan(1980). 足以完成主要工作結果的一系列知識、技術與能力. Boyatzis(1982). 具備某些特質，包括動機、特質、技能、自我形象、社 會角色及知識，這些特質就是導致及影響個人在工作上 能表現得更好、更有效率及成果的關鍵。. 李大偉(1983). 個人在認知、情義和技能三個領域的行為特質，這個特 質顯示個人成功的執行某種任務，同時能夠成功地達到 某一精通的水準。 30.