國立臺北護理健康大學長期照護研究所碩士論文

國立臺北護理健康大學長期照護研究所 碩士論文 Master Thesis Graduate Institute of Long-Term Care National Taipei University of Nursing and Health Sciences. 居家物理治療照護利用與療效相關因素之探討 —以台北市與新北市社區失能者為例 Factors Associated with Utilization and Outcomes of Home-Based Physical Therapy —Among Disabled Community Dwellers in the Taipei Metropolitan Region. 李宜玲 Yi-Ling Li 指導教授：李世代老師、胡名霞老師 Advisor：Professor Shyh-Dye Lee Professor Ming-Hsia Hu. 中華民國一百零三年一 月 January, 2014.

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致謝 年輕時曾有過繼續深造的規劃但未實現，想不到竟在工作多年後完成夢想。能夠完 成論文是受到很多人幫忙的結果，也因為大家的協助讓我遇到困難時更能努力去克服。 第一位貴人是現任新北市物理治療師公會理事長的江秀玲學姊。因為學姊是長照所畢業， 李世代、胡名霞老師所指導，胡老師是我很崇拜的老師，我才開始思考往長期照護領域 鑽研。進了長照所後的學習精采而豐富，對我臨床的工作頗多啟發，也讓我更加思考與 理解病患的長照需求。在課堂的資料蒐集中，我發現台灣居家物理治療業務蓬勃發展卻 缺少實證的文獻證明，和李世代老師、胡名霞老師討論後決定往這個方向鑽研。沒想到 剛好因為個資法的施行，政府單位對資料的釋出相當嚴謹。新北市的資料申請在江秀玲 學姊、與當時長照中心彭美琪主任、吳泠諠小姐的協助下順利申請成功。台北市資料庫 的第一次申請並未核可，非常感謝當時台北市衛生局醫護管理處陳青梅副處長，在他的 協助下最後北市衛生局同意以委託研究案的方式釋出資料。感謝北市公會曹昭懿老師、 柴惠敏老師，北市衛生局的蔡以靖小姐、公會的素媛在申請期間的公文往返、支援與協 助。北市衛生局核可使用資料後，在建立資料庫的資料使用手冊與譯碼簿的過程受到衛 生局企劃處公衛小組的沈怡欣小姐、北市/新北市公會網管梁駿傑先生的許多協助與指 導。進入資料分析後，李世代老師、胡名霞老師的指導與提點讓我面對眾多的資料變項 時，慢慢抽絲剝繭並釐清之間的關係。李世代老師在長照專業精闢的見解帶領我由更寬 廣的視野省思居家物理治療的定位；胡名霞老師除了在繁瑣的研究案申請過程的支持與 協助外，更督促並陪著對長照物理治療完全無概念的我慢慢架構長照的思考脈絡。跟著 兩位老師的四年間，常常被老師們對自身專業的熱忱所感動。感謝曹昭懿老師在資料申 請過程的協助與對論文的指導，李明德老師在研究方法、張宏哲老師在統計方法的指導。 當然本研究的幕後英雄是雙北市執行居家訪視的物理治療師們。因為資料得來不易及感 受到在不同單位的大家對自己專業的熟稔與執著，使我建立堅持下去的使命感，希望本 研究能有所貢獻才不會辜負在工作崗位上努力的大家。 我還要感謝北醫附醫現任副院長的前復健部陳適卿主任支持鼓勵我在職進修並給 我公假，陳偉修、胡家甄組長在排班上的協助，培珊、佩瑜等好同事在工作上的分擔， 否則我無法兼顧家庭與工作下完成學業。也謝謝互相督促、協助的長照所第十屆同學們 的鼓勵與陪伴。最後當然要感謝我的家人，謝謝公公、婆婆、爸媽的支持，這幾年在媳 婦、女兒的角色扮演真是不及格。謝謝先生和孩子的支持與包容，讓我能夠完成這個奢 侈的夢想。能夠順利完成學業，我真是個幸運的人。 宜玲謹誌於國立臺北護理健康大學長期照護研究所 民國一○三年一月 i.

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中文摘要 醫療科技進步但失能人口攀升，居家物理治療已證明可改善失能個案的日常生活功能。 除了長期失能個案，國外的居家物理治療也是特定罹病的急性後期照護選擇之一。居家物 理治療在台灣已行之有年，但一直以延伸性之醫療專案施行，過去雖有服務利用統計與療 效分析，但未深究服務利用與療效的影響因子。 本研究旨在瞭解國內現行居家物理治療個案的長短期失能情況，比較兩類個案基本特 性與介入目標、治療項目、介入次數及療效的不同；並嘗試以國際健康功能與身心障礙分 類系統框架(ICF)之變項探討長短期失能個案的居家物理治療服務利用與療效的影響因素。 研究設計為二手資料分析，收案條件為個案於2012年1月至12間曾接受二次以上居家物理 治療服務者。資料來源為2012年台北市與新北市居家物理治療資料庫之717筆無記名個案； 資料內容包括個案之社會人口學資料與健康功能狀況、收案與結案時之日常生活功能(巴氏 量表得分；BI)、失能時間以及介入頻度等。 研究結果顯示，接受居家物理治療的長、短期失能個案比例約為7與3之比，長短期失 能個案的基本特性、介入目標與治療項目有所不同，然介入次數無顯著差異，平均為5.4±3.2 次。居家物理治療介入次數受福利身分別、年齡、性別、住家需上下樓梯否、肢體感覺功 能與個案意願等因素之影響。在療效方面， BI分數平均改善6.0±13.0分，其中短期失能個 案平均進步8.9±15.6分，在日常生活功能上的療效明顯優於長期失能個案(平均進步4.8±11.7 分)。影響居家物理治療療效的因素主要為肌力、意願、失能期長短與介入次數等。 本研究結果顯示居家物理治療可顯著改善長短期失能個案之日常生活功能，而物理治 療服務利用受到給付制度、個案意願與部分個案健康狀態之影響。透過本研究之分析，期 盼能對未來急性後期照護、長期照護保險的居家物理治療制度規劃有所助益，提供適當的 服務資源定位並涵蓋具潛在療效的居家失能個案。. 關鍵字：失能、居家物理治療、服務利用、療效、國際健康功能與身心障礙分類系統 iii.

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ABSTRACT As the improving of the modern medical technology, yet the disabled conditions increasing in Taiwan, the efficacy of home-based physical therapy (HPT) for the disabled had been made sure already, so HPT had been one of intervention choices for long-term care and post-acute care clients. HPT in Taiwan has been delivered by special extended medical projects for years. There were some studies working on service utilization and outcome analysis, however, little was known about the determinants associated with HPT in Taiwan. The secondary data analysis study aimed to realize the disability status (short or long whatever) with at least 2 sessions of HPT within 2012 (Jan-Dec) and totally 717 cases had been recruited in Taipei Metropolitan Region (Taipei City & New Taipei City), tried to probe their characteristics, goals, visiting frequency and outcomes of HPT. The data file included socio-demography and health functional status (ADLs by Barthel Index), disability latency and intervention, some factors in ICF framework were adopted also to predict the related utilization and outcomes of it. The results showed that long-term vs short-term disabled clients receiving HPT was around the ratio of 7 to 3. Even with some differences among their characteristics, goals and intervention programs, their intervention frequency, 5.4 ±3.2 sessions on average, without any difference significantly. The number of visits was mainly influenced by social welfare status, age, gender, stair climbing, physical sensory function and willingness to PT intervention. Average improvement in BI scores was 6.0±13.0 after HPT intervention, where 8.9±15.6 for short-term disability victims, and 4.8±11.7 for long-term counterpart. Besides, muscle strength, willingness to intervention, disability latency, and intervention sessions were positively associated with outcomes significantly. Our study suggested that HPT can improve ADLs functional level for the disabled, but it still affected by the scheme／system of payment, willingness and basic health profile. Based on this, we hope it can be helpful to incoming post-acute care and long-term-care tactics, to cover the home-bound disabled cases potentially with the proper resource positioning. Keywords：disability, home-based physical therapy(HPT), utilization, outcomes, ICF. v.

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目錄 致謝 ...........................................................................................................................I 中文摘要 .................................................................................................................. III 英文摘要 .................................................................................................................. V 表目錄 ......................................................................................................................IX 圖目錄 .......................................................................................................................X 附錄 .........................................................................................................................XI 第壹章 緒 論............................................................................................................ 1 第一節 研究背景........................................................................................................... 1 第二節 研究動機........................................................................................................... 3 第二章 文獻查證 ...................................................................................................... 7 第一節 社區老人失能與復健之發展........................................................................... 7 第二節 居家物理治療服務的範疇............................................................................. 13 第三節 影響失能者居家物理治療照護利用之相關因素......................................... 19 第四節 影響失能者居家物理治療療效之相關因素................................................. 21 第三章 研究方法 .................................................................................................... 25 第一節 研究架構與假設............................................................................................. 25 第二節 資料來源與研究對象..................................................................................... 27 第三節 研究變項之操作型定義................................................................................. 32 vii.

第四節 資料處理分析方法......................................................................................... 38 第四章. 研究結果 .................................................................................................. 41. 第一節 長短期失能個案的基本資料、居家物理治療服務利用與療效之呈現..... 41 第二節 長短期失能個案之治療目標、治療項目之比較......................................... 51 第三節 居家物理治療服務利用影響因子................................................................. 57 第四節 居家物理治療療效影響因子......................................................................... 66 第五章 討論 ........................................................................................................... 75 第一節 長短期失能個案之基本特性、服務利用與療效之探討............................. 75 第二節 居家物理治療服務利用影響因子之探討..................................................... 84 第三節 居家物理治療療效影響因子之探討............................................................. 88 第四節 研究限制......................................................................................................... 98 第六章. 結論與建議 .............................................................................................. 99. 第一節 研究結論......................................................................................................... 99 第二節 研究建議....................................................................................................... 100 參考文獻 中文部份 .................................................................................................................... 103 外文部份 .................................................................................................................... 104. viii.

表目錄 表 一、研究變項之操作型定義與測量方法 ........................................................ 35 表 二、長短期失能個案之基本特性比較 ............................................................ 45 表 三、長短期失能個案之居家物理治療服務利用比較 .................................... 49 表 四、長短期失能個案失能改善與否比例之比較 ............................................ 50 表 五、長短期失能個案失能程度改善程度之比較 ............................................ 50 表 六、居家失能個案之基本特性與已用介入次數之相關性檢定 .................... 61 表 七、介入次數相關變項之相關矩陣 ................................................................ 64 表 八、居家物理治療服務介入次數之多元回歸分析表 .................................... 65 表 九、居家失能個案之基本特性與 BI 改善與否之雙變項分析 ....................... 68 表 十、失能改善與否相關變項之相關矩陣 ........................................................ 71 表 十一、居家失能個案失能改善與否之邏輯斯回歸分析 ................................ 74. ix.

圖目錄 圖 一、國際健康功能與身心障礙分類系統(ICF)理論架構圖 .......................... 11 圖 二、研究架構圖 ................................................................................................ 26 圖 三、居家物理治療服務介入流程 .................................................................... 30 圖 四、收案流程圖 ................................................................................................ 31 圖 五、居家物理治療核定次數與使用次數之比較圖 ........................................ 49 圖 六、長短期失能個案之功能性診斷主要描述比較圖 .................................... 52 圖 七、長短期失能個案家屬目標比較圖 ............................................................ 52 圖 八、長短期失能個案短期介入目標比較圖 .................................................... 53 圖 九、長短期失能個案長期介入目標比較圖 .................................................... 54 圖 十、長短期失能個案之治療項目比較圖 ........................................................ 55 圖 十一、長短期失能個案之結案原因比較圖 .................................................... 56 圖 十二、疼痛之『恐懼-逃避』模式 ................................................................... 91. x.

附. 錄. 附錄 一、居家物理治療訪視紀錄表 .................................................................. 111 附錄 二、ADL 量表(以巴氏量表操作) .............................................................. 116 附錄 三、CCI-Q 合併罹病症指數 ...................................................................... 117 附錄 四、長短期失能個案之功能性診斷、介入目標與治療項目比較 .......... 118 附錄 五、長短期失能個案罹病診斷與處置之療效比較 .................................. 123 附錄 六、台北市長短期居家物理治療個案比較 .............................................. 124 1. 社會人口學變項 ..................................................................................... 124 2. 健康功能狀況 ......................................................................................... 125 3. 長短期失能個案服務利用與療效之比較 ............................................. 128 4. 功能性診斷、介入目標與治療項目 ..................................................... 129 5. 結案原因 ................................................................................................. 131 6. 與已用介入次數之相關因子檢定 ......................................................... 132 7. 介入次數之多元回歸分析表 ................................................................. 135 8. 與 BI 改善與否之雙變項分析 ................................................................ 136 9. 失能改善與否之邏輯斯回歸分析 ......................................................... 139 附錄 七、新北市長短期居家物理治療個案比較 .............................................. 140 1. 社會人口學變項 ..................................................................................... 140 2. 健康功能狀況 ......................................................................................... 141 3. 長短期失能個案服務利用與療效之比較 ............................................. 144 4. 功能性診斷、介入目標與治療項目 ..................................................... 145 xi.

5. 結案原因 ................................................................................................. 147 6. 與已用介入次數之相關因子檢定 ......................................................... 148 7. 介入次數之多元回歸分析表 ................................................................. 151 8. 與 BI 改善與否之雙變項分析 ................................................................ 152 9. 失能改善與否之邏輯斯回歸分析 ......................................................... 155 附錄 八、人體研究倫理委員會通過證明函 ...................................................... 156 附錄 九、台北市政府委託研究案公文 .............................................................. 157 附錄 十、新北市政府同意釋出資料庫公文 ...................................................... 159 附錄 十一、已發表之文獻回顧 .......................................................................... 160 附錄 十二、本研究已發表之研討會論文 .......................................................... 173. xii.

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第壹章 緒 論. 第一節 研究背景 醫療進步、人口老化導致疾病型態由急性轉為慢性化。慢性病不可逆、持續性的演 進影響日常生活功能，導致失能人口攀升。照護慢性病患除了急性醫療服務，更需對其 日常生活持續照護，造成家庭負擔與社會成本的增加，物理治療的介入可有效改善失能 個案的日常生活功能，降低照護者的負擔。物理治療(PT)是一種以理論與科學原理為基 礎，針對因受傷、疾病或其他原因所造成之機能損傷、功能障礙等健康狀態的病人或社 會大眾，提供相關預防、區辨、評估、矯正，或減輕急性或持續性運動功能失調，減輕 肢體的限制與障礙、恢復或維持動作功能失調的範圍與程度，以促進最大的功能及健康 為目的之專業(APTA, 2001)。物理治療師透過對病患身體功能的評估、檢查並加以治療 與教育，進而預防、矯正以減輕各種急、慢性的肢體障礙、身體功能不良、動作功能失 調的範圍與程度，改善因外傷、疾病或其他身心層面所造成的疼痛問題，促進病患最大 功能及健康，提高生活品質。 人口老化是當今世界各先進國家共同面臨的社會變遷現象，我國老化程度雖然沒有 其他國家來的嚴重，但老年人口增加的速度卻比其他知名國家來的快。我國 65 歲以上 人口在 1993 年達到 147 萬餘人，占當時總人口比例 7%，成為聯合國世界衛生組織所稱 之高齡化（ageing）社會，2010 年達到 11%，預計於 2025 年 65 歲以上老年人口將占總 人口的 20%，成為「超高齡（super-aged）社會」。各國自 7%的「高齡化社會」增加至 14%「高齡（aged）社會」的速度各有差異，法國需時 115 年、瑞典 85 年、美國 73 年、 英國 47 年、德國 40 年。我國與日本相似，約歷時 25 年左右，因此我國老化速度實屬 1.

快速。老年人口的快速成長，慢性病與功能障礙的盛行率呈現急遽上升趨勢，失能分布 依人口分布達一定比例，相對的失能人口也將大幅增加。截至 2013 年 6 月的統計，台 北市 267 萬人，65 歲以上老年人口約 35 萬人(佔 13.04%)，新北市 393 萬人， 65 歲以 上人口約 36 萬人(佔 9.05%)(中華民國統計資訊網)。公共衛生發展與人口老化的趨勢使 健康威脅的疾病型態由急性轉為慢性，健康問題由罹病轉為功能障礙導向，因而處理健 康問題逐漸由考量治癒(cure)轉為照護(care)。長期照護的需求日益增加，家庭因少子化 現象而更難以負擔，加上兼顧健康照護與生活品質的浪潮，使得居家照護的需求大增。 居家照護為長期照護計劃之社區照護選擇之一，其綜合性、連續性與協調性的醫療照護 服務可協助個案及家屬在居家或社區獲得專業團隊的照顧、減輕個案及家屬經濟負擔、 提昇家屬照顧的方便性，使病患得到更人性化的照護，更能夠串聯各種醫療專業服務、 有效運用醫療資源，形成以病患為中心、方便且有品質的連續性照護。復健專業、護理 專業與醫療輔助器材的發展，及社會福利資源的整合趨勢，使居家照護服務更有能力提 供複雜的醫療照護。居家物理治療屬於居家照護服務的一環，主要目標是為了增進失能 者的生活獨立程度及促進個案重新適應生活的能力，在失能個案日常生活功能的改善上 扮演相當重要之角色。 我國居家照護起源於 1971 年彰化基督教醫院成立以醫院為基礎的居家照護。1987 年台北市護理師公會接受衛生署委託推行以社區為基礎之居家照護模式，將居家照護界 定為「對不須住院但仍需接受醫療及護理服務之病患，提供完整醫療護理的一種延續工 作」 。有鑑於物理治療能有效協助失能老人改善日常生活功能，台北市政府衛生局於 1996 年成立「台北市長期照護示範管理中心」 ，規劃「專業人員居家訪視服務」 ，由政府提供 正式居家物理治療服務。2007 年的我國「長期照顧十年計畫～大溫暖社會福利套案之旗 2.

艦計畫」以專案方式補助居家個案接受居家物理治療，服務對象為經評估確實有物理治 療需求者皆可由長照中心委託簽約服務提供單位指派治療師提供服務。透過居家物理治 療的介入，提供因行動不便、醫療可近性不佳但有復健需求的民眾得到應有之照護；對 於由醫院返家但不需積極復健的個案也可提供適當之銜接與衛教以融入居家生活；對生 理狀況無法有明顯改善的重度失能、長期臥床的個案，居家物理治療的介入除可教導失 能個案運動，也能協助家屬提升照顧技巧、衛教正確的輔具使用及居家無障礙環境規劃 原則，不但可使個案因為照顧者照護技巧的提升而獲得較好的照顧，家屬也可改善照顧 效率、減輕因照顧工作引發的壓力與傷害，改善失能個案與照顧者的生活品質。. 第二節 研究動機 居家物理治療提供到宅的服務，省去失能個案醫院、居家的來回奔波以及家屬陪同、 接送的辛苦。治療師藉由到宅服務可觀察個案在居家環境遭遇到的困難及失能情形，並 且針對這些狀況擬定訓練計畫，協助失能個案提升功能、融入日常生活，降低對照顧者 的依賴、減輕家屬壓力；即便是沒有明顯失能的個案也可經由居家復健服務達到健康促 進的目的，可降低個案發生意外傷害的風險、節省後續的醫療照顧成本，更能夠加強個 案的社會參與，屬長期照顧服務中的積極照護。我國長期照顧十年計劃中提出居家復健 服務模式應與出院準備服務連結，建立基層醫療參與居家復健轉介模式，提供復健專業 人員到宅服務，建立周全性、協調性與持續性之社區醫療照護服務網絡。目前全民健康 保險僅給付門診、住院復健服務，居家物理治療雖行之有年，但皆以專案給付，以供給 (supply)取代需求(demand)，服務未能普及。因應長期照護需求增加，我國即將施行的長 期照護保險將提供失能六個月以上的失能個案居家物理治療，2010 年提出「本土化急性 3.

後期照護計畫規劃草案」針對失能六個月內、有復健潛能的患者提供有時間限制的積極 復健服務以協助個案重返家中，未來亦可能發展急性後期居家照護。為適當規畫未來居 家物理治療的資源配置與服務輸送，應先釐清長短期失能個案的基本特性、服務需求與 療效上的差異。 我國於 2007 年翻修「身心障礙者權益保障法」，採用了世界衛生組織頒布的國際 健康功能與身心障礙分類系統(ICF）之「八大身心功能障礙類別」框架，取代原本單由 醫師診斷作為身心障礙鑑定之依據，明定應考量障礙類別、程度、家庭經濟狀況、服務 照顧需求、家庭生活需求、社會參與需求等因素(身心障礙者權益保障法，2007)，由個 案的功能與失能(身體功能結構、活動與參與)和情境因素(環境、個人因素)等面向進行 身心障礙鑑定及需求評估。從復健的角度來看，患者的功能和健康不僅與疾病相關，也 與個人和環境因素息息相關。在急性醫療體系中，物理治療師針對病患的疾病診斷、失 能狀況來評估、治療病患，但單憑診斷並無法判斷病患返家後之日常生活自理能力。物 理治療對居家失能個案的介入不只是肌力、行走訓練，更需考量其健康狀況、居家環境、 輔具需求做整體性的評估與建議。復健專業人員透過 ICF 框架各面向(包括失能者的健 康狀況、身體構造與功能、活動與社會參與、人與環境等週邊因素)全面性的評估失能 個案，了解服務利用與療效影響的因素，有助於物理治療更有效率的介入居家失能個案， 使其日常生活功能更獨立。 本研究根據 2012 年台北市、新北市失能個案接受居家物理治療的訪視記錄進行分 析，利用 ICF 框架之各面向描述接受居家物理治療之長短期失能個案的特徵，並進一步 探討居家失能個案的物理治療服務利用與療效的影響因素，期望可藉本研究結果做為未 來執行急性後期照護或長照保險復健給付的規劃、人員訓練、人力資源的配置等政策規 4.

劃，以建構居家物理治療介入機制與平台，協助失能個案在精確的服務利用下達成最佳 日常生活功能。 茲將研究目的分述如下： 一、分析十年長照制度下接受居家物理治療的個案中，長、短期失能個案(失能六個月 以上與六個月以下)的比例、介入次數、接受服務內容及功能改善情形是否有所不 同。 二、以 ICF 框架之各相關面向探討居家物理治療服務利用的影響因子。 三、以 ICF 框架之各相關面向與介入次數探討居家物理治療療效的影響因子。. 5.

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第二章 文獻查證 此章將介紹社區老人失能與復健之發展及 ICF 失能模型對於復健醫學的意義、居家 物理治療定義與內容與物理治療長期照護服務模式的演進，並探討影響居家物理治療服 務利用與療效之相關因素。. 第一節 社區老人失能與復健之發展 此節將介紹失能的定義、失能的原因、失能發生的順序，並說明 ICF 失能模式與復 健醫學的關係。 一、. 失能的緣起、定義、演進與改善潛能. 失能（disability）是一個複雜而多面向的概念，要清楚定義「失能」且符合所有狀 況下使用非常困難。1930 年代有學者提出身心障礙失能指數（Disability Index），嘗試 將「失能」量化或指數化，但似乎未得要領(Sheldon,1935)。第二次世界大戰後，由於大 量傷殘之衝擊，慢慢開啟失能傷殘之發展。社會學者 Nagi 在 1965 年發表的失能模式將 身心障礙的發展概分為病理(pathology)、損傷不全(impairment)、功能性限制(functional limitation)和失能(disability)四個階段，以解釋單向進行、由病理現象演變到功能喪失的 失能架構。Nagi 失能模式認為「失能」是身體與心智（mental）在社會環境中的限制， 個人能力與環境需求的差距，嘗試釐清環境因子在失能過程中所扮演的角色。1991 年美 國醫學研究院(IOM)以 Nagi 模式定義「失能」，但也發現環境因子、生物學因子與生活 型態因子會潛在影響失能的發生或避免失能的進行(Whiteneck, 2006)。Wood(1975 年)、 Nagi(1976 年)提出疾病、損傷不全、失能與殘障之單向順序發展之失能模型後，世界衛 生組織(World Health Organization, WHO)於 1980 年發表「國際損傷、失能及殘障分類標 7.

準」(the International Classification of Impairments, Disability, and Handicaps，簡稱 ICIDH)， 定義「損傷不全(impairments)」為「任何生理、心理、解剖組織構造或器官有任何功能 喪失或出現不正常狀況者」;「失能(disability)」為「因損傷不全（impairment）導致執行 活動的方法和範圍的能力受限，無法像正常人一樣」 ；殘障(handicaps)為「因損傷或殘障 而成為弱勢，因此限制或阻礙一個人未能勝任其年齡、性別、社會文化應具有的角色」 (WHO, 1993)。ICIDH 主要的理論基礎仍由傳統醫學模式的角度思考，以世界衛生組織 (WHO)所發展的「國際疾病分類標準(International Classification of Disease, ICD)」為架構 進行分類，將失能的定義從疾病傷害推及損傷不全(impairment)、活動能限(disability)和 因個人及環境因素造成的參與約束或限制(handicap)。但身心障礙除了醫學上的問題，可 能由於社會問題例如社會制度不完善、社會障礙或歧視等因素造成(林金定，2008)。WHO 在八十年代推出 ICIDH 後，發現在觀念思維與歸類應用上不盡完備，於是在九十年代公 布 ICIDH 第二版(ICIDH-2)，並於 2001 年修訂為國際健康功能與身心障礙分類系統 （International Classification of Functioning, Disability and Health，簡稱 ICF） 。ICF 分類系 統對組成健康要件的功能狀態與失能程度的分類提供了統一的框架。ICF 的功能性狀態 與失能程度可視為是個體的健康狀況、環境背景因素與個人因素之間的複雜互動關係， 對身心障礙觀點不再強調負面概念，而採取活動與參與的正面思維。 各國對「失能」的操作型定義仍未有定論，如經濟合作與發展組織（Organization for Economic Co-operation and Development, OECD）將失能定義為「一個或多個嚴重的日常 生活活動受限，包括自我照顧或個人照護活動（包括吃東西、穿戴衣物、上廁所、沐浴、 上下床和其他清楚定義的自我照顧活動）」(Lafortune & Balestat, 2007)；美國國家長期 照護調查（National Long-Term Care Survey）對失能的定義為「通常需要有人在旁邊協 8.

助，或是需要使用輔具或特殊工具才能執行日常生活活動（ADLs）」(Clark, 2011)， 因 此各國的失能率不易互相比較。2004 年美國國家長期照護調查調查居家 65 歲以上失能 老人（一項以上 ADLs 不能執行）的比率為 12.6%（男 4.0%，女 16.6%）。美國疾病管 制局 2005 年的調查發現，大於 65 歲人口之失能率（指基本日常生活活動功能、工具性 日常生活活動功能或特定功能性活動困難、需使用輔具、一項或多項損傷、或無法在家 中工作或謀生）約為 51.8%；特定功能執行困難者（如：爬一層樓梯、拿 10 磅重物） 約占 47.5%；ADLs 執行困難者約占 12.5%(Brault, Hootman, Helmick, Theis & Armour, 2009)。2010 年我國衛生署長期照護需要調查以基本日常生活活動（ADLs）、工具性日 常生活活動（IADLs）執行困難為標準，統計出我國全國人口失能率為 2.98%，超過 60 萬人；65-74、75-84 及 85 歲以上長者失能率分別為 7.29%、20.44%、48.58%(李玉春， 2011)。 導致失能的原因非常複雜，包括老化（aging decay） 、疾病（morbidity） 、廢用（disuse/ deconditioning）與生活環境的交互作用，在個體的組織或器官所造成改變(Tas, Verhagen, Bierma-Zeinstra, Odding & Koes, 2007)。2001 年美國國家健康調查發現，65 歲以上居家 失能老人常見的十項醫療問題為關節炎（30.0%） 、心臟問題（23.2%） 、高血壓（13.7%）、 背部或頸部問題（12.6%）、糖尿病（12.1%）、視力問題（11.8%）、肺部或呼吸問題 （11.1%）、骨折或關節損傷（10.7%）、中風（9.2%）與聽力問題（7.0%）(Freedman, Martin & Schoeni, 2004)。這份調查並不包括住在機構的老人，因此調查中神經或認知疾 病（如失智症）的個案較少。此外該調查侷限於 65-74 歲的老人而非所有老人，因此老 人常見的糖尿病、失智症、阿茲海默病等之盛行率亦較低。美國疾管局 2005 年的調查 發現關節炎（19.0%）、背或脊椎問題（16.8%）、心臟問題（6.6%）為居家老人失能的 9.

主因(Brault, Hootman, Helmick, Theis & Armour, 2009)。有些研究觀察失能軌跡，如「老 化縱向研究（Longitudinal Study of Aging）」對 5,151 人進行六年的追蹤，發現失能發 生的順序依序為行走、洗澡、轉位、穿衣、如廁，最後是進食(Dunlop, Hughes & Manheim, 1997)。另有學者觀察到的失能順序為洗澡、家中活動力、上廁所、穿衣、轉位和進食， 推測可能因為老人下肢肌力的喪失（與洗澡、活動力、如廁相關）先於上肢肌力喪失（與 穿衣、進食相關）所造成的失能順序(Jagger, Arthur, Spiers & Clarke, 2001)。也有研究發 現穿衣、洗澡比行走、轉位更易受限，推測可能是受認知能力與上肢功能退化所影響 (Hardy & Gill, 2005)。 透過大型的社區研究發現，失能的軌跡並非是一直退化變差的過程，65 歲以上之社 區居民每年約 10%可出現新的或復發的 ADLs 失能，但每年也有 20-25%的失能個案恢 復獨立(Mendes et al., 1997)。針對 754 位 70 歲以上社區老人的失能研究，每月以電話詢 問其失能情形，追蹤 53 個月後發現 420 位經歷至少一次的失能，其中 342 位恢復獨立 的日常生活功能，平均失能時間為 4.9 ± 0.5 個月。恢復功能的 342 人中，有 251 人後來 又再度失能，平均維持功能獨立的時間為 7.3 ± 8.5 個月。穿衣、洗澡比行走、轉位更易 受限，可能是受認知能力與上肢功能影響。研究中也發現日常生活功能以「洗澡」失能 最為常見，且會合併其他失能發生(Hardy & Gill, 2005)。失能是一個動態的過程，可能 惡化但也有機會恢復。由此「失能-改善-又惡化」的動態變化，正符合居家物理治療師 以「短期介入、定期追蹤」的方式介入，以維持社區老人獨立的日常生活功能(Duncan et al., 2005; Ferrarello et al., 2011) 二、ICF 失能模式與復健 過去很多學者提出不同的失能模式，試圖找出失能者的角色定位。醫療模式著重於 10.

身體、感覺、智能受損的病理學，強調失能者「無法做」的部分。介入目標嘗試矯正或 降低受損程度，醫院的復健治療原理以此模式為主，治療內容主要著重於肌力訓練、關 節活動度與穩定度、耐力、平衡與協調。社會模式則將失能的責任由失能者轉移到社會， 強調無法執行日常生活活動非醫療問題，應發展政策以協助失能者(Vanleit, 2008)。2001 年世界衛生組織(WHO)提出國際健康功能與身心障礙分類系統(ICF)，此系統分為兩個部 分。第一部分為功能及失能，又分為「身體功能和構造」以及「活動與參與」兩個要素， 其中活動參與部分為描述個案的整體生活領域，用以代表個案的功能性表現。第二部分 為周邊因素(contextual factors)，分為「環境因素」以及「個人因素」兩個要素 (WHO, 2001)。 ICF 的目的為建立一個統一描述健康和健康相關狀態的語言，以增進不同使用者的溝通， 並提供健康資訊一個有系統的編碼方式以比較不同國家、專業、服務、時間的資料。在 ICF 模式中，病人的功能或失能是健康狀況、環境或個人因素的動態交互作用，各因子 間存在雙向的關係(圖一)。ICF 模式企圖連結醫療模式與社會模式，若有損傷(impairment). 圖 一、國際健康功能與身心障礙分類系統(ICF)理論架構圖 11.

就會有失能(disability)，就會有社會參與侷限，所以需藉由健康狀況、身體功能、活動、 社會參與與環境、個人因素的評估，找出失能者參與日常生活與社會的能力，定位其所 需(Vanleit, 2008)。 ICF 失能模型的框架從生物的健康、個人和社會的角度提供一個連貫的觀點，評估 的角度從疾病、損傷、失能和障礙，轉移到身體的組成、活動和參與與環境因素的相互 作用，使復健處於更有利的定位(Stucki, Ewert & Cieza, 2002)。復健的定義是針對個人健 康與功能、多專業和跨專業的運作，其目標為減緩症狀、改善失能，所以復健內容包含 治療受損的身體構造與功能，克服受損的身體功能以參與日常生活與社會活動，預防進 一步的症狀與失能。從復健的角度來看，患者的功能和健康不僅與疾病相關，也與個人 和環境因素以及周邊因素(contextual factor)相關。成功的復健處置應了解主要問題與受 損的身體功能與構造、精神社會(psychosocial)與環境的關係，所以在復健計畫介入時， 應找出最具改善潛能的因子，使個案增進日常生活功能與生活品質。ICF 模式可成為復 健專業評估、目標設定、介入處置的基礎，協助個案達成最大功能。其連續的、跨專業 的溝通方式，有助於復健治療由急性醫療跨足到社區照護，讓專業人員用個案了解的語 言，幫助個案更容易了解自身的功能和健康、復健目標和介入計劃(Stucki et al., 2002)， 並可以被應用於政策的制定、醫療照護品質的保障以及成果的評估(Thonnard, 2007)。居 家物理治療協助個案改善失能情形，給予社區失能個案與其家屬適當的支持，藉以降低 家屬的照護壓力，避免失能者入住機構，協助其在地老化。本研究就失能者的健康狀況、 身體構造與功能、活動與社會參與、環境因素等 ICF 框架各面向來探討物理治療的服務 利用與療效，並分析失能時間長短對居家物理治療的服務利用、功能改善情形的影響。. 12.

第二節 居家物理治療服務的範疇 此節將介紹居家物理治療的定義、內容與台灣居家物理治療的演進，並探討居家 物理治療在急性後期照護中的定位。復健團隊對居家失能個案的介入包括物理治療、 職能治療與語言治療。過去文獻探討照護利用或療效時，可能單指一項治療介入，也 可能為二到三項治療的介入。因本研究主要探討居家物理治療服務利用與療效，以下 文獻若合併二到三項治療一起介入即以「居家復健」表示；若僅以物理治療介入則以 「居家物理治療」表示。. 一、. 居家物理治療服務的定義與內容. 隨著醫療技術的進步，為因應高齡化社會所帶來健康照護龐大的需求、落實醫院出 院計劃和社區照顧，醫療照護服務已由醫院向外延伸至社區或居家提供照護服務。所謂 居家照護就是在家中提供健康(health)與社會(social)之外展(outreaching)服務，其目的在 藉由至病患家中提供健康照護技能及知識，教導及幫助家屬照顧罹病的家人，以期能恢 復、增進或維持個案之健康，將失能或老化的速度降至最低程度，並藉此減低照顧者壓 力及維持家庭功能的完整性。居家健康照護(home health care)是指由護理師，職能治療 師、物理治療師、語言治療師與醫師等醫療專業提供間歇而必要的醫療照護服務(AMA, 2007)。透過這些專業可改進或穩定患者的功能與健康狀況，改善病患與照顧者的照護 能力，以減輕疾病及相關衝擊，降低再次進入醫院的機率，並減少機構的安置。早於上 世紀之八○年代即有人提出居家照護是完整醫療照護體系的一環。美國居家照顧健康機 構協會（National Association of Home Health Agencies）提出「居家健康服務是整體健康 服務的主體，至病患與家屬的住所提供專業服務型態。其目的在增進、維持或恢復病患 13.

的健康，或者將病患與家屬的疾病與殘障降至最低的程度，使其儘可能達到生活獨立自 主的狀態。」(Dieckmann, 1994)。世界衛生組織（WHO）將居家照護界定為：「在病患 居住地提供整合性健康支持性的服務，目的在於預防、延緩或取代暫時或長期機構照護 服務。」(Knight & Tjassing, 1994)。日本介護保險將居家個案的長照服務需求評估分為 五大面向，包括直接生活介助（包括排泄、食事、入浴、整容及移動等介護）、間接生 活介助（包括洗衣服、掃除等家事介護） 、問題行為（包括徘徊遊走、不潔行為的處理）、 功能訓練相關行為（包括走動訓練、日常生活訓練等機能訓練） 、以及醫療相關行為（包 括一般醫療、輸液的處置、壓瘡的處理等醫療介護）(李世代，2009)，其中居家物理治 療對居家失能個案的協助主要為透過功能訓練以改善個案日常生活功能。 物理治療的發展最早為西元前 460 年由希波克拉底（Hippocrates）始有記載按摩， 水療與電療治療技術於 17 世紀在歐洲之英法等國被發展應用。而後，因為第一次世界 大戰（西元 1914~1918）與小兒麻痺大流行造成許多癱瘓病人，物理治療才由歐洲引至 美國，1918 年初醫院設立重建單位（reconstruction units） ，由重建員(reconstruction aids) 提供戰中受傷傷患之身體功能重建訓練，為美國物理治療師之先驅者(Scott, 2001)。台灣 的物理治療始於 1950 年代小兒麻痺的大流行，大量肢體障礙的小兒麻痺患者對物理治 療的需求開啟了台灣物理治療臨床服務的發展。隨著醫療技術的演進，臨床物理治療大 致分為骨科物理治療、神經物理治療、兒童物理治療、呼吸循環物理治療等領域。之後 配合全民健保之實行，擴大服務對象，物理治療師除了在醫療院所提供服務，也對身心 障礙者提供到校與到宅服務。綜觀台灣物理治療的發展，隨著民眾對物理治療的需求日 益殷切而呈現多元化的發展。從啟蒙期以小兒麻痺後遺症為主的復健醫療，到奠基期之 骨科、神經、呼吸循環、小兒等四大專科的物理治療，再到發展期之機構式、社區式、 14.

居家式三種不同服務型態，物理治療在預防醫學、急性醫學、復健醫學及長期照護中發 揮促進全民健康之功能。我國衛生署自 1987 年起正式系統性的發展居家照護，全民健 保也將居家護理納入給付，居家物理治療的推動卻一直以專案方式執行而非健保給付。 物理治療的目的在增進個案最大的動作功能恢復程度、減少機能損傷、預防次發性 傷害。治療師在居家場域的服務內容包括提供個案物理治療評估、治療，以及對其他團 隊成員、病患及家屬等人員的物理治療教育與諮詢(陳美津、藍忠孚，2002)，協助個案 儘可能恢復或維持日常生活功能，適應失能狀況與居家環境，以提升生活的安適感，也 教導家屬藉由學習正確的復健概念與照護方式，減輕照護病人的負擔，改善生活品質。 根據國家衛生研究院論壇的綜合討論，接受居家復健服務的個案條件如下：(1)因先天或 後天疾病導致失能，尚有功能進步潛力者。(2)現有醫療體制下，不便至醫院門診接受復 健治療且有接受治療意願者。(3)病人及家屬有能力執行居家運動治療者。(4)需要物理 治療師評估及提供諮詢者。(5)翻身、轉位、走路、上下樓等活動困難、坐站平衡不良、 肌力不足、關節活動度受限、疼痛、慢性傷口、心肺耐力差、心肺功能障礙。(6)居家環 境危險，可能需要動作功能再訓練、更換助行器、改善居家環境等因應措施。(7)有進步 或改善的潛力(陳美津、藍忠孚，2002)。醫院復健與居家復健之最大不同為醫院復健以 「增進基本功能」為導向，在治療室設備、模擬情境中，病患遵循治療師的指導，以密 集的治療頻率重複操作、練習。而居家復健以「增進生活功能恢復、適應」為導向，教 導並訓練失能民眾日常生活功能自理，於真實生活情境中訓練失能個案，強調「問題解 決」。治療師與個案家屬共同參與決定，並由個案家屬學習復健概念、原則，協助個案 於日常生活中執行，治療頻率較少。物理治療師至病患家中訪視或治療以兩種方式進行： 一是在給予物理治療居家計畫後至患者家中做單次的家庭訪視，以確保居家計畫之適切 15.

性；另一類是對於居住家中需要物理治療教育、評估、治療的病患及家屬，提供居家物 理治療的服務(胡名霞，1998)。物理治療師在居家復健治療中扮演衛教者、諮詢者、資 源提供建議的角色，發展並執行創新和改良的治療計畫。服務提供以病患和家屬為中心， 設定實際可行的目標，除了提供居家運動的建議外，教育並提供諮詢比實際治療更重要， 應與其他正式、非正式資源配合，必要時應提供適當的轉介。物理治療師應確保治療之 安全、正確與有效性，考量儀器、輔具、居家環境改造等各種復健資源以協助個案功能 達到最大潛能，降低日常生活失能，增進生活品質。 二、 物理治療長期照護服務模式的演進 所謂長期照護是把醫療與社會服務提供給長期失能者，基於物理治療的特性，長期 照護物理治療通常包括社區與機構兩種型態，社區物理治療服務則包括居家、定點與巡 迴等服務模式。 國內長期照護物理治療服務重要里程碑為 1996 年台北市長期照護管理示範中心委 託台北市物理治療師公會推展辦理的專業人員居家出診服務，開展了居家物理治療模式 的建立與業務推展，此為政府單位首度對特定重大傷病發病六個月內的居民及外出困難 之失能者提供限定次數補助之居家物理治療服務。2000 年九二一震災重建區內，由中華 民國物理治療師學會協同台灣省物理治療師公會、各縣市政府共同建立社區物理治療照 護雛形，提供定點、巡迴及居家物理治療等三類社區物理治療服務。2001 年行政院於台 北三峽、鶯歌及嘉義市施行「建構長期照護體系先導計畫」，透過照顧經理制度推動居 家物理治療、居家職能治療及無障礙環境評估之居家復健服務。計畫結束後政府以專案 計畫或研究計畫方式，轉由地方政府或民間團體繼續推動居家復健服務，但因非以健保 支付，故服務未能普及化。2006 年居家復健納入衛生署長期照顧管理中心之整合計畫辦 16.

理，屬計畫性質，僅少數縣市辦理。直到 2007 年推動「長期照顧十年計畫」方案後， 各縣市均提供居家復健服務。隨著居家失能個案的增加，居家物理治療的服務需求亦增 加，更迫切需要專業團隊的合作、制度化轉介流程的建立以符合居家失能個案的需求。 三、 急性後期照護與居家物理治療 由急性病院出院的後續照護稱為急性後期照護（postacute care, PAC），可能在家中 或在機構中，也稱為亞急性期照護（sub-acute care）或中期照護（intermediate care）， 但三者定義及內容略有不同。藉由加強出院準備服務推動急性後期照護可避免病患因非 醫療因素占用醫院病床，也可利用門診或社區照護的資源加強基層醫療與照護的連續性， 減少非預期再入院的比例。急性後期照護強調積極復健以改善病患的功能，使之獨立自 主生活，協助病患脫離急性照護體系，也可避免進入長期照護體系。以美國經驗為例， 美國聯邦醫療保險（Medicare）提供 PAC 的單位包括復健醫院或部門、技術性護理機構、 長期照護醫院和居家健康照護單位(Buntin, 2007; 戴桂英、吳淑瓊、江東亮，2006)。接 受急性後期照護的病患以中風、髖膝關節置換、股骨骨折、慢性阻塞性肺疾病、心臟疾 病等個案比例較高(Buntin, Colla & Escarce, 2009)。臨床因素(如損傷、併發症、合併罹患 病症、認知功能等)與非臨床因素(如經濟、結構、個人因素、社會人口學因素與態度、 診斷、失能情形、年齡和居住的地理位置因素)都會影響急性後期個案對照護單位的選 擇(Melinda Beeuwkes Buntin, 2007; Ottenbacher & Graham, 2007)。急性後期照護除可降低 疾病的發生、長時間住院的折磨與門診復健的奔波，花費也容易讓病患及家屬接受 (Anderson, Mhurchu, Brown & Carter, 2002)。如急性後期之居家中風復健除了可滿足病患 的選擇，在不影響療效下減少住院日數 1~2 周，可降低醫院占床率與病患住院風險，病 患以家中設施為復健目標，節省直接花費(Andersen et al., 2000)。 17.

居家復健除了可解決部分區域醫療復健資源不足的問題，更能落實生活功能訓練， 減少個案失能與照顧的負擔，達到在地老化之長期照顧服務理念(林光華、胡名霞、湯 佩芳、熊嘉玲、曹昭懿，2007)。理想的居家復健服務模式應與出院準備服務連結，建 立基層醫療參與居家復健轉介模式，提供復健專業人員到宅提供服務，建立周全性、協 調性與持續性之社區醫療照護服務網絡(經建會，2007)。我國目前居家物理治療的收案 方式並未限定失能時間長短，經專業評估確有物理治療需求者皆可由長照中心委託服務 提供單位指派治療師到宅提供服務，其中也包括部分急性後期個案。本研究期望藉由居 家物理治療訪視記錄的分析，比較目前居家長短期失能個案的的比例、罹病診斷類別、 照護利用與功能進步情形的不同，確認影響民眾使用服務次數與療效的因素，可提供未 來執行急性後期照護或長期照護的人員訓練與政策規劃之參考，以利後續服務的推動。. 18.

第三節 影響失能者居家物理治療照護利用之相關因素 關於居家物理治療照護需求的研究，學者分析台北縣長期照顧管理中心的資料結 果顯示， 經評估建議有居家復健需求之個案並實際使用者(包括居家物理治療、居家職 能治療或兩者皆使用)的接受率為 43.8%，建議使用居家物理治療者接受率為 43.6%。同 時使用長照中心多項服務、評估人員非治療師、無法行走五十公尺的個案，使用居家物 理治療的機會較高(王昱人，2009)。分析社區失能者及其家屬的居家復健需要，有 24.0% 的失能個案自覺有居家復健需要，18.6%的失能個案家屬表示有居家復健需要(蘇晉永， 2003)。針對北市長照中心的照管專員及居家個案家屬的調查發現，所有長照服務中(包 括居家物理治療、居家職能治療、輔具及環境改造服務、居家營養治療、居家照顧服務、 居家護理服務)，以居家物理治療服務需求最高 (個案管理師評估約六成四的居家個案有 需求，約三成的主要照顧者感覺有服務需求) (江慧琪，2007)。追蹤中風病患出院後的照 護情形則發現有需求未滿足的情形。出院一個月時 51.2%的失能個案自認需要居家物理 治療，實際接受治療只有 20.7%，約 60%的人需求不滿足；出院六個月時對物理治療的 需求不滿足率增為 80% (Chuang, Wu, Dai & Ma, 2007)。 過去對居家物理治療服務利用影響因素的研究並不多，參考其他居家服務的研究， Barry 等學者針對 480 名波士頓都會區，發現接受居家醫療服務的虛弱老人大多為女性 (72%)，個案平均年齡 80.0(標準差 9.1 歲)，平均每年接受 9.6 次居家照護。居家照護的 介入次數與憂鬱、行走障礙有關，但與年齡無關(Barry,1995)。台中市中低收入失能者使 用居家服務的時數與罹病數、居住情形、身心障礙與否、失能程度、日常生活功能障礙 （ADL）及工具性日常生活功能障礙（IADL）等變項有密切之關係(廖永仁，2007)。台 北市居家服務使用的研究發現，低收入戶高時數服務使用的可能性比非低收入戶多 58 19.

倍（勝算比為 57.8） ，完全依賴個案的高時數服務使用可能性比輕度依賴者高出 6 倍（勝 算比為 5.9） ，個案年齡與月服務使用時數成正比，未婚者比已婚或同居者有較多的機會 使用高時數服務（勝算比則為 2.8） ，家庭照顧資源越少者其使用高時數服務的可能性越 高。研究也顯示環境因素會影響服務利用。Newcomer 等人利用美國健康訪問調查(the National Health Interview Survey)的資料分析居住環境、地理位置、環境改造、輔具使用 對失能個案照護需求未滿足的預測力(Newcomer, Kang, LaPlante & Kaye, 2005)，結果發 現住在公寓比住在一樓的失能者會增加照護需求未滿足的風險(OR=1.60, p<0.01)；環境 改造，如房子入口有斜坡則照護需求未滿足的風險降低(OR=0.64, p<0.05)，其他項目如 用電動門、有電梯或升降椅對照護需求未滿足的風險沒影響；使用特殊輔具可降低照護 需求未滿足的風險(OR=0.67, p<0.05)，但使用輪椅或助行器則與照護需求未滿足的風險 不相關(OR=1.06, p>0.05)；居住地愈都市化，則照護需求未滿足的風險會降低(OR=0.64, p<0.01)，資源供給相對充足。 總結以上文獻，發現性別、憂鬱、行走障礙、罹病數、居住情形、身心障礙認定與 否、失能程度、日常生活功能障礙（ADL）及工具性日常生活功能障礙（IADL） 、福利 身分別與環境因素皆會影響居家服務的利用率，但因物理治療主要為改善個案的失能情 形，與居家服務性質不盡相同，這些因素對居家物理治療的照護利用是否有相同影響仍 有待研究。. 20.

第四節 影響失能者居家物理治療療效之相關因素 一、居家物理治療的療效 居住在家中的老人會因為身體功能退化而逐漸失能，所以有很多針對社區老人多專 業的介入的研究，期望能改善社區老人身體功能，維持日常生活功能的獨立性。研究顯 示，多專業的介入除了可降低居家個案死亡率、降低入住機構、再次入院和跌倒的風險， 並可改善身體功能(Beswick et al., 2008)。對慢性期的中風個案，居家復健能改善日常生 活功能的獨立性，也可降低日常功能退化的風險(Legg, 2004)。學者針對 70 歲以上、一 項以上日常生活功能失能的社區老人介入物理治療與職能治療，項目包括居家改造並訓 練使用、教導個案問題解決策略使之省力並能安全執行日常生活功能、跌倒恢復技巧、 平衡與肌力訓練。經過六個月的介入，工具性日常生活功能與基本的日常生活功能都比 較容易執行。日常生活功能以洗澡、如廁功能的改善最明顯，個案較有自信心不怕跌倒， 一年後效果仍然持續(Gitlin et al., 2006)。林昭宏等人對發病一年以上的慢性中風病人施 以非密集性(每週一次，持續十週)的居家物理治療。結果發現，每週一次的居家物理治 療對於中風患者下肢動作功能的進步有特定療效(Lin, Hsieh, Lo, Chai & Liao, 2004)。日 本面臨物理治療師人力的短缺，學者嘗試在復健醫療缺乏的地區結合物理治療師與社福 人員或公衛護士一起訪視居家失能個案，教導個案運動以改善個案身體功能(Hiroaki, 2009)。平均介入十三個月，達到預定目標後，由社福人員或公衛護士二至三個月訪視 一次，追蹤長達六年。結果發現在物理治療師的介入可改善巴氏量表得分，但物理治療 師停止介入後個案功能有變差的趨勢。進一步分析發現，高功能 (巴氏量表評分大於 85 分)個案以移行能力(locomotory activity)的改善較明顯，低功能個案 (巴氏量表評分小於 85 分)在移行能力與自我照顧都有改善。研究顯示，輕度失能個案的復健治療，居家介 21.

入比住院復健更具經濟效應(Anderson et al., 2000)，但居家訪視(home–visiting program) 無法改善健康狀況不佳老人的自覺健康狀況、憂鬱及認知功能(Bouman, Van Rossum, Ambergen, Kempen & Knipschild, 2008) 。除了長期失能個案，居家復健也常介入急性後 期的中風病患或股骨骨折病患的治療，除了可改善個案功能，減輕照顧者負擔 (Markle-Reid et al., 2006)，也比住院復健更符合經濟效益(Wolfe, Tilling & Rudd, 2000)， 長期而言更可改善居家個案的生活品質(Gitlin et al., 2006; Zidén, Kreuter & Frändin, 2010)。與傳統復健治療相比，接受居家物理治療的股骨骨折術後病患戶外活動較獨立， 有較高比例(88%)的個案會在家中與社區中的行走，而傳統復健治療的病患只有一半 (46%)會外出行走(Zidén, Frandin & Kreuter, 2008)。 由以上文獻回顧可發現，不論是長期或短期的失能個案，居家物理治療的介入都可 改善個案身體功能與活動力並增加外出機會，間歇性介入的居家物理治療若適度搭配其 他照護團隊協助居家運動的執行與日常生活活動技巧的提醒，則有利於個案功能的維 持。 二、影響居家物理治療療效的因子 有學者針對社區失能老人進行為期兩年的追蹤，結果發現有 28%的失能者恢復功能 獨立。年齡、認知功能、高度活動力、營養狀況都可預測失能恢復的可能性(Gill, Robison & Tinetti, 1997)。過去研究老人功能恢復的預測因子傾向於單一診斷引發的失能，如髖 骨骨折(Michel et al., 2000)、中風(Wandel, Jorgensen, Nakayama, Raaschou & Olsen, 2000) 或認知障礙 (Landi et al., 2002)。對有較複雜狀況的老人接受復健介入後療效的預測因子 的討論較少，對居家個案接受居家物理治療的預後也少有討論。李美瑤採回溯性研究台 北縣實際接受居家復健治療服務的個案，結果顯示，認知功能較佳、治療前的失能程度 22.

中等(巴氏量表評分介於 15~45 分)的個案有較佳之復健潛能(李美瑤，2007)。針對股骨 骨折失能老人的急性後期照護研究發現，認知功能、營養狀態、受傷前功能程度和憂鬱 可預測股骨骨折的失能老人復健治療成功與否，早期介入也可以改善復健成果 (Hershkovitz, Kalandariov, Hermush, Weiss & Brill, 2007)。透過 1994-1999 年美國國家長 期照護調查( the National Long Term Care Survey, NLTCS) 的資料觀察健康行為(health behaviors)對失能個案的影響，結果發現常有社交接觸(一個月三次以上)可改善失能、避 免功能退化，和朋友、鄰居互動的效果比和子女互動的效果佳(Wu, McCrone & Lai, 2008)。 三、長短期失能與療效 在失能時間長短與治療效果的關係方面，Jorger 等人針對 743 位急、慢性失能的神 經疾病患者接受平均住院 37 天的復健(急性失能包括急性後期，慢性失能是指慢性漸進 性疾病或過急性期後一年以上)，結果發現急性失能的個案 80%有進步，慢性失能的個 案 42.5%有進步，其中以中度失能個案的功能改善最顯著，診斷類別以中風與腦外傷個 案的功能改善最顯著(Jörger, Beer & Kesselring, 2001)。其他研究也顯示，住院患者愈早 開始復健療效愈可持久(Huang, Chung, Lai & Sung, 2009; Maulden, Gassaway, Horn, Smout & DeJong, 2005)。以家庭照護計畫介入失能早期(失能六個月內)與失能晚期(失能 7 至 24 個月內)的個案 (巴氏量表總分少於 80 分)，22 週內執行 8 次家訪並提供相關照 護及政策諮詢與醫療轉介，比較個案日常生活活動成效(Hung & Kuo, 2001)。結果發現， 接受早期介入的個案在日常生活功能的改善優於晚期介入個案，追蹤一年後發現早期介 入個案的優勢仍然存在。影響療效的因素為年齡、收案時日常生活功能得分(即失能程 度)。此研究結果建議介入計劃若能及早實施對日常生活功能之改善最具成效。 23.

四、服務利用與療效 為兼顧個案需求與經濟效益，探討居家物理治療介入次數對療效的影響值得嘗試。 Tinetti 以不同強度(intensity) (高、低強度分別為十二週介入 24.4 與 17.7 次)介入中風、 股骨骨折的居家復健，結果發現居家復健治療次數多寡對股骨骨折個案的療效並沒有明 顯差別，但對中風個案療效有影響(Tinetti et al., 1999)。而高強度介入對中風個案療效的 影響不在功能的進步，而是在社會參與、焦慮、憂鬱與生活品質方面的改善(Ryan, Enderby & Rigby, 2006)。除了介入次數的不同，不同介入密度也會影響居家物理治療療效，以較 高密度介入居家失能個案失能改善的機會較大(Li, Lee, Tsauo & Hu, 2013)，可見不同失 能原因、罹病診斷可能有不同的居家物理治療服務利用需求。 綜合以上的文獻回顧，居家物理治療介入確能改善失能個案的日常活動功能，其中 介入次數、認知功能、營養狀態、罹病前功能程度、憂鬱與服務利用都會影響居家物理 治療的療效，早期介入可有較佳的復健療效。以此為研究基礎，透過 ICF 框架各面向實 際應用於外展性之居家物理治療，進一步探討居家物理治療對失能個案在日常生活功能 的療效及影響因素。本研究以台北市/新北市長期照顧中心收案的居家物理治療訪視記錄 分析，釐清 ICF 框架之各面向、失能時間長短、與服務利用等對居家物理治療療效的影 響，以期對未來制度面的規劃提供建言。. 24.

第三章 研究方法. 為探討失能個案接受居家物理治療服務利用與療效的影響因子，本研究採用次級資 料分析(secondary data analysis)，研究資料來源為 2012 年台北市、新北市居家物理治療 資料庫。資料庫內容為長期照顧管理中心收案之失能個案居家物理治療訪視紀錄(附錄 一)。以下分別就研究架構與假設、研究資料來源、研究樣本、研究變項之操作型定義 及資料分析方法等四部份依序說明。. 第一節 研究架構與假設 本研究以 ICF 框架發展出研究架構(圖二)，分為兩部份，第一部份探討居家失能個 案之社會人口學、健康功能狀況與失能時間長短對居家物理治療服務利用的影響。第二 部份探討居家失能個案之社會人口學、健康功能狀況、失能時間長短與居家物理治療服 務利用對居家物理治療療效的影響。 「服務利用」定義為「物理治療介入次數」，「療效」定義為居家物理治療介入後 巴氏量表分數的改善與否。「社會人口學變項」包括個案的年齡、性別、是否為(中)低 收入戶、居家有無環境障礙、住家是否需爬樓梯、居住地的都市化程度及家庭支持度； 「健康功能狀況變項」包括多重慢性病指數、意識狀況、認知功能、營養狀況、溝通能 力、視力、聽力、關節活動度、肌力、動作協調、肌肉張力、感覺功能、疼痛狀況、轉 介前功能、初始 BI 分數、床上/坐姿/站姿活動功能與社會參與狀況。考慮個案的意願高 低、情緒狀態與失能時間長短的潛在影響，本研究將意願高低、情緒狀態與失能時間長 短視為「中介變項」，觀察其對個案的服務利用與療效的影響。. 25.

根據本研究目的，所提出之研究假設如下: 研究假設一：長短期失能個案的基本特性、接受物理治療服務的次數、接受服務內容與 療效有顯著不同。 研究假設二：ICF 框架中的變項會影響居家物理治療的服務利用。 研究假設三：ICF 框架中的變項及服務次數會影響居家物理治療的療效。 社會人口學變項 年齡 性別 個案福利身分別 住處有無環境障礙 住處需爬樓梯 居住地之都市化程度 家庭支持度. 意願 情緒 長短期失能. 物理治療服務利用 介入次數. 健康功能概況 多重慢性病指數(CCI-Q) 身體功能與構造 意識、認知、語言、 視力、聽力、營養、 關節活動度、 肌力、肌肉張力、 感覺、協調、 疼痛狀況 活動與參與 初始 BI 分數 介入前功能依賴否 床上活動能力、 坐姿活動能力、 站姿活動能力、 社會參與. 物理治療療效 失能程度改善與否. 圖 二、研究架構圖. 26.

第二節 資料來源與研究對象 一、資料來源 本研究為橫斷性次級資料分析，研究資料來源為 2012 年度台北市及新北市居家物 理治療資料庫。為因應人口高齡化社會的來臨，行政院 2007 年核定「我國長期照顧十 年計畫~大溫暖社會福利套案之旗艦計畫」，有居家物理治療需求的民眾得向長照中心 提出申請接受居家物理治療服務。符合下列標準可向該縣市長照中心申請並使用居家物 理治療：設籍該縣市並實際居住者，符合大溫暖計畫之個案需為 65 歲以上老人、55 歲 以上山地原住民及 50 歲以上之身心障礙者（需具有身心障礙手冊），並經日常生活活 動功能（ADL）或工具性日常生活活動功能（IADL）評估，日常生活需他人協助之失 能者。若非屬前述大溫暖計畫之個案則需經日常生活活動功能（ADL）或工具性日常生 活活動功能（IADL）評估，日常生活需他人協助之失能者。以台北市失能個案而言， 需居家物理治療的失能個案經照顧管理專員轉介並核定介入次數，由接受台北市衛生局 委託之社團法人台北市物理治療師公會指派物理治療師針對個案進行居家訪視與介入。 物理治療師到府進行專業評估、擬定介入計劃並執行訓練，每次訪視服務至少 50 分鐘， 一星期最多 1 次，一年以 6 次為原則，並將收案評估及訪視紀錄線上登錄於臺北市居家 物理治療資料庫以完成訪視紀錄。完成核定的介入次數後，若物理治療師認為個案仍有 居家物理治療需求則可提出延案申請，經居家醫師、照顧管理專員複評等程序，以延案 6 次為上限。當個案完成核定次數或因其他原因無法再接受治療，治療師需完成結案紀 錄予以結案。新北市的居家物理治療服務流程大致相同，唯新北市個案經醫師評估後確 有較高之居家物理治療訪視需求時，則初次核定訪視次數不以 6 次為限，但一年仍不得 超過 12 次(圖三)。 27.

物理治療師接案後需將居家物理治療開案、結案日期及介入次數上傳至各縣市長期 照顧管理中心之檔案資料庫，台北市、新北市物理治療師到宅評估資料存於該市物理治 療師公會自建之電子資料庫，由雙北市物理治療師公會之網管人員進行平日維護與整理。 居家物理治療資料庫為台北市、新北市衛生局委託物理治療師公會辦理「居家照護專業 人員訪視服務計畫」勞務採購計畫所衍生，所有權為台北市、新北市衛生局。為進行研 究，研究者向台北市、新北市物理治療師公會解釋研究目的及研究計畫並取得同意後， 研究者將計畫送交人體研究倫理委員會審查，公會協助研究者向雙北市衛生局提交研究 計畫與 IRB 審查通過文件(附錄八)。衛生局同意研究者使用居家物理治療資料庫後(附錄 九、十)，台北市網管人員先將該年度資料送至北市衛生局企劃處之公衛小組進行除錯 事宜再轉交研究者；新北市則由網管人員將資料加密，刪除個案之姓名、住址、電話、 身分證字號等個人資料後才將附密碼之檔案資料交與研究者進行整理與分析。在取得研 究所需之資料後，研究者善盡保管之責，不隨意複製，僅有主持人及研究生可接觸相關 資料。台北市、新北市居家物理治療資料庫共釋出 2011、2012 兩年份資料。本研究主 要目的為比較長短期失能個案在服務利用及療效之差異與影響因素，2011 年之訪視記錄 並無失能時間長短的紀錄，故本研究僅針對 2012 年資料庫分析。2011 年的資料另做分 析。 2011 年居家物理治療資料庫包含自 1 月 1 日到 12 月 31 日間收案個案，台北市 2011 年一月開始收案且在十二月底前結案共 704 個案，只使用一次服務的個案 234 人，接受 2 次以上服務的個案 471 人。新北市長期照顧管理中心核定之介入次數可跨年度使用， 收案對象為自 2011 年 1 月至 2011 年 12 月 31 日之轉介個案，最後結案日為 2012 年 5 月 31 日。資料庫內篩選出接受居家物理治療並有初評及結案訪視紀錄者共 473 人 ，接 28.

受 2 次以上服務的個案 401 人。合計 2011 年之台北市、新北市可供分析之資料(需介入 2 次以上之個案)共 872 人，分析結果已發表於 2013 年世界物理治療聯盟之亞太區域與 亞洲物理治療聯盟聯合學術大會(WCPT-AWP & ACPT) (附錄十二)。 本研究之收案對象為自 2012 年 1 月至 12 月間接受長照中心照會台北市、新北市物 理治療公會，並於 2012 年 12 月底結案之個案。若介入次數、日常生活功能評估(巴氏 量表)或失能時間等資料紀錄不全的個案則需排除。台北市收案 1216 人，519 人接受 2 次以上居家物理治療訪視；新北市收案 558 人，320 人接受 2 次以上居家物理治療訪視。 扣除無記載失能時間(92 人)與失能時間標記為「0」之個案(30 人)，合計 2012 年台北市、 新北市納入分析之居家個案為 717 人。收案流程詳見圖四。 二、失能的認定 本研究是以美國國家長期照護調查（National Long-Term Care Survey）中「失能」 的操作型定義：「通常需要有人在旁邊協助，或是需要使用輔具或特殊工具才能執行日 常生活活動（ADLs）」(Clark, 2011)，並參考「突發事件計畫(the Precipitating Events Project, PEP)」的系列研究(Hardy & Gill, 2005)以個案的洗澡、穿衣、轉位與行走四項功能的執 行狀況與失能時間來區分社區中的長、短期失能個案。此研究為一個針對 754 個 70 歲 以上社區健康老人的大型健康計畫，透過 18 個月一次家訪、每個月電話詢問其失能情 形共追蹤 53 個月。電訪的問題是針對走路、洗澡、穿衣與轉位等四項日常生活活動是 否可以自己完成。受測者一項以上的日常生活活動無法完成、或需要幫忙才能完成都算 是失能。該研究並不特別詢問受測者的進食、如廁或盥洗，因為過去研究發現，這些項 目在非失能的社區老人發生率較低，而且這幾項失能大多會在走路、洗澡、穿衣與轉位 等失能發生後才發生，其他學者也有相同發現(Jagger, Arthur, Spiers & Clarke, 2001)。 29.

民眾向長照中心提出申請居家物理治療服務 十年長照個案： 非十年長照個案： 符合大溫暖計畫個案(65 歲以上老人、55 非屬大溫暖計畫之個案經 ADL 或 IADL 歲以上山地原住民、50 歲以上之身心障 日常生活功能評估需他人協助失能者。 礙者)，經 ADL 或 IADL 日常生活功能評 估需他人協助失能者。. 經長照中心照顧管理專員轉介並核定介入次數：臺北市 1~6 次；新北市 1~12 次. 社團法人台北市/新北市物理治療師公會接受台北市/新北市衛生局委託， 指派物理治療師針對個案進行居家訪視與介入。. 物理治療師將收案評估及訪視紀錄登錄於物理治療居家資料庫以完成訪視紀錄。. 台北市申請延案 完成核定的治療次數後，若物理治療師認 為個案仍有需求，可提出延案申請。每次 延案以 6 次治療為上限，需經居家醫師複 評、照顧管理師複評等程序。. 新北市申請延案 新北市初次核定訪視次數不以 6 次為 限，但一年仍不得超過 12 次。未滿 12 次個案若有需求，仍可申請延案。. 治療師在個案完成核定的介入次數、或因各種原因無服務需求，或達規定 期限後上網完成結案紀錄予以結案。. 圖 三、居家物理治療服務介入流程. 30.

台北市長照中心 2012 年 度轉介居家物理治療個案 1216 人.  全部收案個案皆 已在 12 月底結案  照會後個案未接 受訪視 275 人  僅接受 1 次訪視 338 人. 新北市長照中心 2012 年 度轉介居家物理治療個 案 558 人. 排除. 排除. 603 人. 訪視紀錄資料不全 84 人.  至 12 月底仍未 結案 60 人  照會後個案未 接受訪視 47 人  僅接受 1 次訪視 71 人. 380 人. 排除. 排除. 訪視紀錄資料不 全 60 人. 共 839 個案 (台北市 519 人；新北市 320 人). 排除. 去除無記錄失能時間個案 92 人 與標記無失能個案 30 人. 共 717 個案為本研究有效樣本 (台北市 444 人；新北市 273 人). 圖 四、收案流程圖. 31.