居家護理人員提供失能老人在宅照護經驗 Nursing Experience in Providing Home Care Service for Disabled Elderly

國立臺北護理健康大學護理系 碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 居家護理人員提供失能老人在宅照護經驗 Nursing Experience in Providing Home Care Service for Disabled Elderly. 高 慧 華 Kao-Hui Hua. 指導教授：林惠如 博士 Advisor: Hung-Ru Lin, Ph.D.. 中華民國 105 年 7 月 July, 2016.



感謝、感恩 猶記兩年多前思考著是否持續求學的道路，在原主管徐憶珊主任及我的丈夫 陳宣宏先生的鼓勵下報考，當得知錄取時，對於即將面對的求學之路既緊張又擔 憂，緊張的是學生的角色及課業是否能如期完成，擔憂的是原屬於自己的妻子、 母親及媳婦的角色是否能同時兼顧。在這求學過程中也出現工作與家庭、學業的 衝突，在抉擇的當下因知道自己所要、所求為何而堅持，感謝先生的支持讓我無 所顧慮的放下職場身分，因此得到更多時間與孩子間相處，在研究之路更是開啟 另一個開端。如今回首這兩年多的學習之路，雖然時時出現與時間賽跑的疲憊感， 但收穫卻是滿滿出乎意料，這一路上的酸甜苦一直都有身旁的人陪伴更對此充滿 感謝。 在此要感謝我的指導教授林惠如博士，記得第一次見到老師是在一場研習會 上，老師分享著獨自一人帶著兩位年幼的孩子出國求學的情形，因而激起我求學 之路，然而在大學時間的老人護理課程，讓在長期照護職場經常需與老人接觸的 我收穫良多，當實習老師得知我報考護理系老人組時也鼓勵我找惠如老師求學， 何其有幸的成為惠如老師的門生，對於研究如此生疏的我，老師耐心地指導並陪 同討論尋求研究的結果，過程中也關心著學生的狀態，體認到老師對學生的用心 及學者的風範，成為我學術道路上的楷模，慧華為此獻上深深的感謝，感恩之心 無法言語示表，慧華在此深深一鞠躬以表達對您的謝意。 在此感謝本研究論文的 9 位受訪者，感謝受訪者犧牲個人休息撥空參與研究 訪談來成就這篇論文，與我共同分享受訪者生命的經驗與感受，這寶貴的學習歷 程是無價的，對於受訪者願意提供失能老人在宅照護的經驗分享，慧華心中充滿 著感激，油然而生的是尊重、敬佩與感謝，也獻上最深的感謝之意。另外，感謝 成就我完成本研究的三軍總醫院社區護理中心同仁及長官，沒有他們的協助轉介 本研究是無法順利進行，也感謝身邊一直鼓勵我的朋友、居家個案的家屬及社區 活動的長輩們，一句「加油」及陪伴讓我如同舊車進場維修、保養後又有衝勁般。 最後，我要感謝我的家人在學習之路的支持與體諒，尤其是我的丈夫宣宏，.

包容因工作及課業壓力下而煩躁，在最忙碌的時刻代替我部份的母親一職，在最 感疲憊時作為我的依靠；更感謝公婆的體諒，在我們無法分身照顧孩子時及時的 協助。在此謝謝一路陪伴的朋友，總是默默的在需要時的協助，慧華將永遠放置 於心中，感謝之意無法言語示表，將此喜悅與您們一同分享。 高慧華 2016/07/28.

摘要 背景. 台灣已邁入高齡化社會，根據行政院經建會推計我國於 2025 年更超過 20%邁入為超高齡社會（super-aged society）。2014 年衛生福利部統 計資料在「全台居家護理機構服務量」為 41,547 人，顯示出居家護理 專業服務需求的重要議題。. 目的. 探討居家護理人員提供失能老人在宅照護之經驗。. 方法. 採質性研究設計，以台北市居家護理機構之居家護理人員為收案對象， 收案期間自 2016 年 1 月 27 日至 2016 年 3 月 31 日止。以立意取樣，運 用深度訪談法(in-depth interviewing)研究法，收集 9 位受訪者的經 驗。採用內容分析法(content analysis)進行資料分析，於資料飽和後 停止收案。. 結果. 結果發現在提供失能老人在宅照護之經驗中，歸類出六個主題包括「評 估需求與提供照護」 、 「充滿挑戰的照護對象與情境」 、 「勝任職務之要件」 、「面臨多重的壓力」、「工作的困境與衝擊」、「對專業的使命與期許」。 由受訪者經驗敘述，暸解所提供照護服務之內涵與衝突，受訪者持續於 工作崗位的原因，是在那專業服務過程中，感受那辛苦又甘甜的成就 感。. 結 論/. 居家護理人員提供失能老人在宅照護經驗中，不論學經歷的差異所提供. 實務應用在宅失能老人的服務內容是一樣，隨者照護經驗的累積與修正下，找到 合宜的照顧模式產生差異。研究結果將可提供未來護理在護理教育課程 及臨床在職訓練的參考。. 關鍵詞: 居家護理人員、在宅失能老人、照護經驗.

Abstract Background: Taiwan has entered the aging society. According to the Executive Yuan calculate that in 2025, more than 20% people will into the super-aged society. The statistics of Ministry of Health and Welfare showed there were 41,547 people received the "Taiwan Home Care Agency services" in 2104. It shows that home nursing service needs becomes an important issue.. Purpose: The purpose of this study was to understand the nursing experience in providing home care service for disabled elderly.. Method: A qualitative design was used in this study. In-depth interviewing and purposive sampling was conducted with the home care nurses working in home care agencies in Taipei were recruited. Data were collected from January 27, 2016 to March 31, 2016. Nine participants completed the interviews. The researchers continued to collect data until she was assured that saturation was achieved. Content analsysis was used to analyze the data.. Result: Analysis of the interviews revealed six themes: assess needs and provide care ,challenging care situations and objects. ,qualified for the position. conditions ,facing multiple pressures, job in predicament and shock, and professional mission and expectations. The care services and connotation of conflict could be understood by the participants description through the interviewing. The reason of the participants’ keep working is that they could feel bitter and sweet sense of accomplishment through providing professional service..

Conclusion/Implications for practice: Home care nurses provide experience in care of disabled elderly. Regardless of different educational, the home care services provided are the same. By accumulation and correction these care experience to find out suitable for home care. The results can provide as a reference in the future care including to develop the nursing education programs and clinical in-service training.. Key Words: home care nurses, disabled elderly, home care experience.

目錄 第一章 緒論 ..................................................... 1 第一節 研究背景及動機 ...................................... 1 第二節 研究目的 ............................................ 6 第三節 研究問題 ............................................ 6 第四節 名詞解釋 ............................................ 6 第二章 文獻探討.................................................. 7 第一節 國內外居家護理發展歷程 .............................. 7 第二節 居家護理的定義及角色功能 ........................... 10 第三節 居家護理實務訓練及居家護理服務內容.................. 12 第四節 失能老人在宅照護 ................................... 15 第三章 研究方法................................................. 20 第一節 第二節 第三節. 研究設計 ........................................... 20 研究對象 ........................................... 20 研究進行步驟 ....................................... 21. 第四節 訪談情境 ........................................... 21 第五節 研究工具 ........................................... 22 第六節 研究資料分析 ....................................... 23 第七節 研究嚴謹度 ......................................... 24 第八節 研究倫理考量 ....................................... 25 第四章 研究結果................................................. 27 第一節 第二節 第三節 第四節. 受訪者基本資料 ..................................... 28 評估需求與提供照護 ................................. 29 充滿挑戰的照護對象與情境 ........................... 44 勝任職務之要件 ..................................... 48. 第五節 第六節 第七節. 面臨多重的壓力 ..................................... 61 工作的困境與衝擊 ................................... 65 專業發展之期許 ..................................... 68. 第五章 討論 .................................................... 73 第一節 評估需求與提供照護 ................................. 73 第二節 充滿挑戰的照護對象與情境 ........................... 74 第三節 勝任職務之要件 ..................................... 75 第四節 面臨多重壓力 ....................................... 77 第五節 工作的困境與衝擊 ................................... 79 第六節 對專業的使命與期許 ................................. 80 第六章 結論、限制與建議 ......................................... 82.

第一節 結論 ............................................... 82 第二節 應用與建議 ......................................... 83 第三節 研究限制 ........................................... 85 參考文獻 ........................................................ 86 附錄 附錄 一 ..................................................... 97 附錄二 ..................................................... 105 附錄三 ..................................................... 106 附錄四 ..................................................... 107 附錄五 ..................................................... 108.

第一章 緒論 第一節 研究背景及動機 根據世界衛生組織（World Health Organization，簡稱為WHO）的定義，一 個國家內65歲以上的人口，佔總人口比例7%以上，即稱為高齡化社會（aging/ ageing society）、達14%稱為高齡社會（aged society）、達20%稱之為超高齡 社會（super -aged society）。台灣於1993年65歲以上老年人口比率已高於世界 衛生組織所定義「高齡化社會」之標準7%。根據行政院經建會推計將，我國於 2018年老年人口比例將超過14%，進入高齡社會（aged society），至2025年老 年人口比例將再超過20%屆時，我國將成為超高齡社會（super-aged society） 之一員。此外，2012年8月行政院國發會在「中華民國2012年至2060年人口推計」 中指出，2060年65歲以上老年人口數將大幅增加為2012年之2.9倍，占總人口比 率亦將由 2012年之11.2%，增加為2060年39.4%。其中，以80歲以上人口推計占 老年人口比率，將由2012年25.4%，大幅上升為41.4%。 台灣於2012年老化指數（或稱老少比）為76.3%，2014年底戶籍登記人口數 為2,343萬3,753人，65歲以上者為280萬8,690人，老化程度之老化指數為85.7％； 隨著少子化及高齡化趨勢，2016年老年人口數將超過幼年人口數，老化指數亦將 超過100%；至2060年，老化指數將高達401.5%，老年人口約為幼年人口之4倍(行 政院經濟建設委員會，2012)。台灣的老化指數雖較加拿大、歐洲各國及日本等 為低，但較美國、澳洲、紐西蘭及其他亞洲國家為高(內政部統計處，2015)。 然而醫療科技不斷發展下，反映出死亡率降低、平均餘命延長及慢性病盛行 率增加趨勢，疾病型態也由急性轉為慢性，老年人也因多重慢性病，導致日常身 體功能減退與生活品質降低，伴隨照顧需求增加。內政部 2005 年在「我國長期 照顧財務制度規劃研究」委託研究報告，提到 2006 年台灣全國人口當中具有 ADL 及 IADL 失能者人數合計達 55 萬餘人，並預估 2016 年將達 72 萬餘人，總人數 將較 2006 年成長近 30%（鄭等，2005；鄭、鄭，2007）。在 2010 年行政院衛 福部進行我國「國民長期照護需要調查」，針對各縣市 5 歲以上民眾進行抽樣調 查，結果發現我國 5 歲以上失能率為 2.98%，65 歲以上失能率為 15.42%。失能 1.

率隨年齡增加有隨之增加的趨勢，且 85 歲以上女性失能率高於男性，已超過五 成五。2012 年根據內政部統計處資料顯示，臺灣 65 歲以上老年人口領有身心殘 障手冊者約 41 萬 2,434 人，佔此年齡層老年人口數 16%、其中以肢體殘障者最 多，約 14 萬 9,521 人、佔 36.25%；其次是感官(包含視覺、聽覺、語言)，約 11 萬 0,473 人、佔 26.79%(內政部統計處，2015)。 在失能老人居住部分，隨著家庭結構及社會價值觀的改變，少子化與雙薪家 庭成為普遍的現象，家屬在選擇失能老人居家照顧除親情因素外，不外乎受中國 文化孝道影響深遠有關。內政部統計處於 2006 年對老人居住環境進行調查，發 現國內有八成以上老人仍與家人及親友同住，而家庭照顧者以老人配偶、媳婦與 兒女為主。2007 年底調查發現台灣 65 歲以上老人超過 234 萬人以上，全台老人 長期照護、養護及安養機構共計能安置 6 萬人，而實際進駐人數約 4 萬 5 千人， 佔老年人口 3%，其餘都以居家照顧為主；2013 年衛生福利部進行「102 年老人 狀況調查報告」中，於「住進機構意願」調查結果出當老年人生活可自理時，僅 1 成 4 的老人願意住進機構；而生活無法自理時，有 4 成 3 老人「願意」住進機 構，因此，失能老年人在居家照護上日漸備受重視 (內政部統計處，2015)。就 以上描述我國人口快速的老化，而長期照顧保險法案通過下，使得失能老人及照 顧者願意於家中照顧的會比預期性的高，在面臨老化且失能人口不斷增加的情況 下，居家護理人員在提供失能老人在宅照護上是否已做好周全的準備，提供更貼 切且有品質的照護服務。 居家照顧下的失能老人使致缺乏青壯年人口照料其生活起居，也可預期未來 老年人的長期照護需求必定加重。家庭照顧雖可提供老年人傳統與親情的照顧， 但返家後家屬面臨失能老人居家照顧問題，在醫療方面，沒有專業人員在照顧知 識與技能上的指導，也缺乏諮詢管道以及醫護人員專業協助。有鑒於此1971年彰 化基督教醫院成立「社區健康服務部」，提供社區民眾持續性到府服務的照護模 式，之後門諾醫院及馬偕醫院相繼推展此服務。台灣居家護理發展起源於1970 年 代，由教會醫院為實踐「沒有圍籬的醫院」開啟發展的先端，1987年行政院衛生 署以實驗計畫方式委託台北市護士公會，推展「居家護理服務」。1989年中央信 託局同意以實驗計畫方式，開始試辦居家護理納入公務人員保險之試辦計畫，將 2.

居家護理納入公保給付範圍，使居家護理的支付標準有了參考依據。1993年8月 27日，公佈「護理機構設置標準」等相關法令，使「居家護理」 、 「護理之家」及 「日間照護」等提供長期照護服務之護理機構有所依據。在社區的長期照護體系 中，以居家照護的發展最早也最為成熟，1995年全民健康保險公布實施，將「居 家護理」列入給付範圍，更加強調「居家護理」在社區長期照護體系之重要性(台 灣長期照護專業協會，2014)。 「居家護理」我國長期照護首先踏入個案家庭提供服務的項目，所提供的 是全人、整體及連續性的照顧，是最貼近服務對象與熟知服務內容者（何、曾、 許，2010）。居家護理到宅提供失能老人照護除個案、家庭及社區評估外，所面 臨的是不同價值及時代背景差距下的溝通，以及突發狀況的危機處理，透過合宜 的溝通與照護技能取得信任，讓照顧者及居家失能長者願意說出照顧的問題與需 求，使居家護理師在照護團隊中成為居家個案的代言人；在資源缺乏的居家環境 條件下，居家護理師更需要協助個案與照顧者創造資源，讓居家照護及社會資源 轉介更加貼近個案需求。王雲東(2009)研究資料顯示失能後有居家護理需求者在 2008年共有35,979人，於2011年提升到39,876人，到2018年將會高達50,190人； 2014年底衛生福利部於「護理機構及精神復健機構暨開(執)業醫事人員」統計， 全台居家護理機構服務數量為41,547人，可見失能且有居家護理需求人口數快速 增加，顯示居家護理之重要性。 2005年12月國家政策季刊第四季長期照顧與社區護理更表示居家護理人員 所具備能力不單只是專業護理技術，同時必須具有其他社會科學及管理科學的知 識，且與其他醫療專業人員密切合作，藉著能力的增強及角色的擴展，才能滿足 社會的長期照護需求（高、陳，2005）；楊與劉(2005)在分析居家訪視安全性相 關因素中表示，由輔導員或實習指導員代訓之新進居家護理師，代訓過程主要偏 重於居家照護的實務能力。實際上，居家護理師經訓練完成取得長期照護人員證 書後，並不代表足以能正確評估、有效溝通、具臨場判斷力與自我引導能力。然 而，台灣因健保給付受限之故，服務對象以失能老人及管路留置個案為主，在給 3.

付方式引導照護模式的發展下，導致護理師偏重技術性照護為主，使照護偏離全 人照護的理念，造成居家護理角色功能受限（何等，2010）；過去許多有關居家 護理能力相關研究中，居家照護服務及台灣現況提到照護項目過於狹隘即以技術 為導向，除管路之個案為服務對象，其他服務需求者則受到健保限制（玉、楊、 徐，1996） 。就台灣居家照護的軌跡初探，說明居家照護目前受限於1.給付不足， 2.缺乏足夠訪視時間提供高品質的服務；3.出診交通不便，4.缺乏訪視訓練；與 醫療專業人員居家照護工作替代不易亦自付不易，有時不免出現家庭資源缺乏 （葉、林、吳、黃、顏，2000）。國內某醫學中心於提昇居家護理臨終照護指導 完整性文中提到，居家護理人員在職教育訓練課程，著重於管路照護及困難個案 更換技巧、社會資源、用藥安全指導及環境評估，在面對臨終照護因不知何時介 入而感到困難，至於衛教內容皆以個人經驗提供（陳等，2014）。 在台灣「長期照護居家護理人員基礎訓練」須接受行政院衛生署所辦理長期 照顧專業人員訓練課程Level I、Ⅱ課程外(附錄一)，並完成行政院衛生署委託 社團法人長期照護專業協會的居家護理實務實習；回顧「長期照護護理人員基礎 訓練居家護理實務實習手冊」內容(附錄二)，多著重於管路照護技巧、健保申報 流程及相關行政作業。我國學者鄭淑芬(2010)在居家護理人員介入居家照顧經驗 之研究，針對6名居家臨床資歷超過6年的居家護理師進行介入居家照護經驗訪談， 研究結果表示居家護理是一份高獨立性、高自主性及多樣性的工作，居家護理師 以「外來者」的角色融入病患的家庭，所面對的是不同文化背景、價值觀念差異 性高的病人及照顧者，工作的環境也是無法控制，醫病關係影響著照護內容的行 徑及照護深度的展現，此時管路的更換及護理並非居家照顧中最主要的問題。 筆者本身為居家護理人員，儘管已有多年提供居家照護服務經驗，排除出訪 所攜帶的用物及訪視垂直移動的狀況來說，在新案初次電訪及訪視時的關係建立 上，總讓筆者戰戰兢兢不敢鬆懈，獨自一人的居家訪視在環境警覺性上也相對提 高，進入到居家並非每個案家硬體環境皆優豁，在現存的空間擺位下找出合宜提 供個案照護執行處，與照顧者的溝通及衛教指導如業務推銷產品般言語易懂、直 4.

入人心，在個案安全及照顧者意願下取得平衡點，敏銳觀察出照顧需求，確認福 利身分是否吻合，與照顧者或決策者說明服務內容及負擔費用，取得同意下於返 機構後，進行資源轉介並追蹤服務介入狀況。這幾年居家照護中發現失能老人個 案日漸增多，照顧者及決策者又多以配偶為主，在搜尋現有文獻查詢少見於探討 居家護理提供失能老人在宅照護經驗的質性研究，因而引發筆者進一步探討的動 機，故本研究希望透過居家護理人員親身照護經驗，以瞭解居家護理人員在提供 失能老人在宅照護的情形外，也能作為提供未來長期保險與居家護理在職業訓練 及臨床在職教育的參考。. 5.

第二節 研究目的 本研究主要目的在於探討居家護理人員提供失能老人在宅照護之經驗。. 第三節 研究問題 本研究探討的問題分述如下: 一、 探討居家護理人員提供失能老人的在宅照護經驗為何?. 第四節 名詞解釋 名詞定義: 一、居家護理人員: 本研究指具備職業條件為經過國家考試及格具有護士／ 護理師證書，並參與台灣長期照護專業協會所辦理的長期照護護理人員 基礎訓練 Level I、Level Ⅱ及完成實務實習 160 個小時與技術考試 ， 且從事提供全民健康保險給付之居家護理服務業務人員。 二、失能:根據世界衛生組織(WHO，1980)對「失能(Disabilities)」所做的 定義為:因生理或心理失去功能，而造成功能表現的限制，在正常情況下 缺乏某種能力，而使個人做某些動作時失去控制。 三、老人:世界衛生組織（WHO）將 65 歲以上的長者定義為「老年人」。 四、在宅照護: 現稱之居 家 照 護，指病患於出院後，仍繼續留在家中，接受 所需的照顧，不僅可與家人維持互動，醫師和護理人員相互配合至病人 家中提供醫療項目及技術性護理服務，部分技術性服務列入健保給付， 在此同時也提供照護技能教育、社會資源諮詢，需求轉介等服務。. 6.

第二章 文獻探討 本研究所關切為「居家護理提供失能老人在宅之照護經驗」 ，針對研究問 題所衍生的相關文獻進行論述，本章將分為:國內外居家護理發展歷程、居家 護理的定義及角色功能、居家護理實務訓練及居家護理服務內容與失能老人 在宅照護四部分分別闡述。. 第一節. 國內外居家護理發展歷程. 一、國外居家護理發展 居家護理最早開始有載是於聖經中出現，最早的訪視護士是菲比 (Phoebe)。西元 1617 年歐洲的聖徒文森成立慈善姐妹會，訪視居家病人。國 外居家護理發展源於 1700 年，本著濟弱扶貧的宗教精神，提供貧病的教友居 家探訪，因而開始有了居家照顧的服務。1796 年美國波士頓藥局(Boston Dispensary)是美國最早提供居家護理訪視計畫的機構，該藥局理念是「對於 疾病，除了個人受苦之外，亦會擴及至家人，應可以在家接受照顧。」 有關居家護理的發展史方面，1800 年後開始有居家護理服務機構成立， 服務內容為:身體清潔及教導家屬居家相關疾病照顧。1813 年美國早期居家護 理產生，專門照顧貧窮患者。1859 年英國設立第一個地段訪視護士協會，提 供窮人免費的居家護理服務。1877 年紐約市教會婦女部門是第一個雇用正式 護理學校畢業之護理人員從事居家護理工作之機構。1883 年 Lillia Wald 在 紐約成立了美國第一個居家護理服務組織，以服務窮人及需長期照顧的病人。 1890 年後訪視護士協會成員不斷增加，1893 年起居家護理除照顧有疾病的民 眾之外，更積極介入貧窮者的照顧工作，開始進入大都會中之貧民窟提供有 健康需要民眾居家健康服務。1898 年洛杉磯郡健康部雇用碩士畢業之護理人 員，提供貧病個案訪視，此為第一個由政府所設立的服務機構。1933 年在紐 約市成立家庭訪視復健協會(Home Visiting Rehabilition Socienty)，由護 理人員提供居家訪視服務，則被視為居家護理的起源，其服務範圍針對貧窮 7.

老人及慢性病患提供基本的護理照護（高，2005；陳，2007；熊，2010；鄭， 2010；鍾，2012）。 在 1700 年左右，醫師提供出診為富有家庭看病。1898 年美國政府開始支 柱公共衛生護士從事社區地段工作。1909 年紐約大都會人壽保險公司，雇用 訪視護士在紐約對罹病保戶做家庭訪視工作，並由保險公司提供給付。因而 第二次世界大戰後，醫師停止居家訪視，而護理人員成為最主要的居家照顧 服務提供者，大部分服務由義務性的居家護理訪視機構提供；此時居家護理 機構開始成長。1947 年因老人慢性病人口增加，紐約 Montefiore Hospital 成立第一家醫院附設居家護理機構，提供出院患者後續性照顧。於 1953 年美 國國家護理聯盟要求公共衛生護士都須具備學士學位資格，以提升整體護理 品質（熊，2010）。 1960 年代前，居家護理被視為一種社區服務，社區及公共衛生護士為健 康促進角色，居家護理則為恢復健康與疾病護理之服務；1960 年後，由於老 年人口的急速成長，在當時無資源分擔醫療及各種生活照顧需求的居家訪視 費用下，深深影響美國居家護理產業界，因此在 1965 年美國國會通過「老人 醫療保險」(Medicare)及「貧病保險」(Medicald)相關法律，將居家護理列 為補助範圍，提供老人與貧窮者較便宜的急性醫療服務，為因應隨之而來的 醫療及生活照顧需求，於 1966 年提供居家照護(Home health care)之給付， 以鼓勵 Medicare 及 Medicald 的受惠者使用居家照護，因此對於美國居家照 護實務的發展有極大的助益。1983 年美國為了有效控制醫療成本，開始推行 前瞻性支付制度(Prospective Payment System,PPS)以及診斷相關群制度 (Diagnostic Related Groups,DRGs)給付方式，醫院為降低住院費用的支出， 並縮短住院日數，造成許多病患在病況穩定之後由醫院轉回家中接受後續性 的照顧，使得居家護理的利用增加，居家護理機構也開始蓬勃發展。因此 1986 年美國護理學會開始建立居家護理服務標準（高，2005；陳，2007；熊，2010； 鄭，2010；鍾，2012）。 8.

二、台灣居家護理發展 我國護理早期受戰爭影響，如戰後許多外籍傳教士來華傳教，影響我國醫 療系統的發展方向。無論在學理或實務可從歷史上看出受美國影響極深（高， 2005；陳，2007） 。 「居家護理」的前身是「公共衛生護理」 。公共衛生護理發展 始於 1945 年台灣光復後，「台北保健館」開創地段護理工作，著重居家護理的 家庭訪視工作。1953 年桃園縣和新竹市二衛生所(後改稱局)，由美國醫藥援華 會資助，在內政部衛生司所屬中央衛生實驗院的輔導下，實施公共衛生的家庭 訪視。其後各鄉、鎮、區各設置衛生所；公共衛生護理業務包括居家護理所提 供的疾病篩檢、衛教及預防保健服務（葉等，2000）。 臺灣居家護理起源於 1970 年代，由彰化基督教醫院的蘭大弼醫師開啟，實 踐「沒有圍籬的醫院」發展的先端，於 1971 年成立「社區健康服務部」，提供 出院後居家護理服務，是台灣第一個正式提供居家護理的機構，其服務項目包 括更換留置導尿管及尿袋、更換鼻胃管等，以及對彰化地區的民眾做預防保健 服務，是以醫院為基礎的居家護理模式。之後花蓮門諾醫院及台北馬偕醫院相 繼推展此服務，1983 年衛生署在醫療資源缺乏地區設「群體醫療執業中心」， 建立 2 個「基層保健服務中心」 ，其首要工作即為居家護理，是以基層保健單位 為基礎的居家護理模式。1986 年行政院衛生署編列預算，補助台北市護理師護 士公會及高雄市護理師護士公會試辦居家護理服務；同時委託台北市立聯合陽 明醫院試辦以醫院為基礎的居家護理模式。1987 年開始展推居家護理實驗計畫， 輔導辦理居家護理服務。1991 年公布實施的護理人員法，明訂為減少醫療資源 浪費，因應連續性醫療照護需求，並發揮護理人員之職業功能，得設置護理機 構，授予護理人員開業權，第一家獨立型態的居家護理機構「大台北居家護理 所」於 1994 年成立(台灣長期照護專業協會，2014；葉，2000)。 1995 年全民健康保險將「居家護理」列入給付範圍，此後居家護理所快速 成長，根據行政院衛生福利部統計處(2015)統計指出，截至 2014 年底全台居家 護理機構共計 507 家，包括公立型態 187 家及私立型態 320 家。居家護理將醫 9.

院的服務延伸至社區，在擴展護理人員角色功能，增加專業服務自主性，以提 供自行開設機構的機會上佔有重要的歷史地位（何等，2010）。. 第二節. 居家護理的定義及角色功能. 國際護理聯盟(National Leaque for Nursing,NLN)於 1976 年將居家護理定 義為:「對生病、失能、及損傷的人，所居住的地方，提供多種專科性的健康照 護」 。而美國居家健康機構協會(National Association of Home Agencies)指出， 居家照護是連續性綜合健康照護的一部分，在個人及家庭居住的場所提供健康服 務，將適合病患及家屬的多種服務送入個案家中，其服務項目包含技術性之護理 服務、家事服務、藥事服務、醫療器材租借、膳食準備及運送、物理、職能、語 言治療及社會工作等各項服務。美國居家護理協會(The National Association for Home Care〔NAHC〕，1994)則將居家護理定義為: 「在居家環境裡，為恢復 中、失能的、或慢性疾病個案提供廣泛的健康和社會性服務」(引自徐，2010)。 世界衛生組織(WHO)將居家護理定義為:「在個案自己的住所提供整合健康和社會 支持的服務，其目的在於預防、延緩及取代暫時性或長期的機構式照護。」(Thom é, Dykes, & Hallberg, 2003)。美國護理學會(American Nurses Association) 對居家護理定義為:「護理人員於個案居處提供護理服務，並著重於個案及照顧 者之專業服務、管理、評估其資源之需求，以促進病人最佳安適狀態，護理服務 的目的是在預防、維持、恢復病患的健康，並強調避免發生潛在的健康問題。」 (Cookfair & Markel, 1996)。Humphrey & Milone-Nuzzo (1998)對居家護理定義為 「居家照護對所有年齡層中急慢病患，整合其社區中各項資源，於其家中提供服 務，並著重於影響受照顧者個人及照顧者的環境、心理社會、經濟、文化及個人 健康之因子」（高，2005；陳，2007；熊，2010；鄭、鄭，2007；鍾，2012）。 台灣於 1987 年台北市護理師護士公會定義居家護理為:「對不需要住院但仍 需接受醫療與護理服務之病患，提供連續性、完整性之醫療及護理服務」。1999 年我國衛生署對居家照護定義:「居家照護是應用現代化醫療措施，在不需要醫 10.

院設備與服務下，個案仍可得到專業人員協助，在熟悉的環境中得到身體上、社 會上及心理上需要之滿足」。綜合上述，居家護理是一種以個案家庭為中心的護 理工作，提供連續性與整體性的健康服務，不僅以病患為照護對象，還包括照顧 者及個案相關的所有人事物，與心理層次的需求評估(鄭，2010)。賈淑麗(2000) 認為居家健康照護係指:「有系統的提供活動給侷限在家或失能者有關之健康照 護及社會服務，服務場所以個案家中為主」。翟、李等(2008)則加入個案管理概 念，認為居家護理係由專業護理人員以個案管理方式至失能個案住處或家中提供 持續性、完整的護理服務，以維持個案身體功能（何等，2010）。居家護理目標 在於促進、維持、恢復個案健康、維持生活獨立性與生活品質(Frich, 2003; Thom é et al., 2003)。綜合上述各專家學者對居家護理的定義其護理角色包括有: 臨 床技術與照護提供者、教育者、諮詢者、協調者、督導者、代言者及臨床專家、 研究及管理者，具有高度機動性自我決策（徐、黃，2001）。 Carr(1991)及Murray(1988)指出護理人員的角色隨著執業場所的更改而有 所不同(徐、黃，2001)。居家護理是護理人員擴展社區照護與展現專業獨立功能 相當重要的一環，護理人員應不斷提升專業自主性與獨立性、增強跨文化照護能 力、及強化教育與訓練，增進居家照護的深度與廣度，提升專業形象，促進社區 民眾認同，以避免專業角色受到邊緣化（蔡、王、賴、李，2011）。居家護理師 於執業時，除應具備該有的知識與技能，包括身體評估、復健、緊急狀況處理、 衛生教育的概念、心理輔導的技巧外，必須加強個案管理能力及資源網絡的運用， 使個案得以在住家社區中獲得需要的協助（何等，2010）。Rice(1992)則認為居 家護理人員應有學士以上學位或有豐富從事社區工作的經驗，至少應有一年臨床 工作的經驗，其應具有高層次專業技術能力、能承擔責任、對自我之學習負責。 財團法人台灣長期照護專業協會(2004)建議，居家護理人員須具備二年的護理臨 床工作經驗，且完成行政院衛生署所辦理的長期照顧專業人員訓練課程基礎訓練 及實務實習課程。. 11.

第三節 居家護理實務訓練及居家護理服務內容 一、居家護理實務訓練 台灣地區目前對於居家護理之職業並無法定的職業要求或規範，待執業 人員通過主管機關要求之訓練才可從事服務（何等，2010；鍾，2012），而接 受居家護理實務訓練前須依主管機關規定完成行政院衛生署所辦理長期照顧 專業人員訓練課程 Level I、Ⅱ課程(附錄一)，並對社團法人台灣長期照護專 業協會提出居家護理實務實習申請。居家護理實務實習實習時數為 160 小時， 一天 8 小時；為期 20 週。實習目標包括了解居家護理目標及服務內容、角色 功能及能正確完整持行個案生理、心理、社會問題與家庭及環境評估，並可 熟練各項常見的護理指導且熟練地操作護理技術，正確執行居家護理紀錄與 了解居家護理的相關作業流程(附錄二)。 居家護理實務實習的實習目的期望居家護理人員可獨立完成居家個案收 案(如評估收案條件、轉介回覆單、初訪評估、簽訂居家照護合約、健保收案 作業及完成新案之完整護理紀錄)、居家個案護理紀錄包含有評估個案之生、 心、社會及家庭、環境評估及護理計畫與措施，並持續進行護理評值，獨立 完成居家個案結案者(如死亡、轉移照護區…等)的結案摘要，實務執行部分 能正確執行居家護理常見之護理指導(如身體清潔、鼻胃管灌食及灌食管護理、 膀胱訓練、糞石填塞處理、身體活動與藥物使用注意事項及副作用…等)與技 術包含有鼻胃管、氣切套管…等留置管路更換技術及口腔、造口護理、抽痰 與傷口換藥、檢體收集等，此外行政部分須獨立完成健保申報書及居家護理 相關作業流程，居家護理作業流程包括收案、轉介、結案流程及感染控制、 意外事件處理、檢體作業與安全管理、給藥及輸液作業辦法，並了解實習單 位個案討論會型態且參與，實務實習最終須完成一篇居家照護個案之個案報 告送審，經甄審合格頒發「長期照護護理人員證書」(社團法人長期照顧協會， 2013 修訂)。 居家護理實務實習中，以照護護理衛教、技術性指導及記錄書寫、健保 申覆為多，在一般及 65 歲以上老人的個案居家照護差異性未被區隔，文獻指 出居家護理的使用人數以老年人佔據最多約 8 成以上（陳，2007） ，在老人照 護上因文化背景、價值觀與疾病認知差異性大，居家護理所提供的是「點」 12.

的全人照護，如何有限的時間取得失能在宅老人及家屬的信任，並配合居家 護理照護計畫，讓社會資源即早介入甚至創造資源，是居家護理專業展現的 一大挑戰。. 二、全民健康居家照護作業要點 1995 年全民健康保險開辦，居家護理即納入給付範圍，其居家護理之作 業規範來自「全民健康保險居家護理作業要點」，1977 年法規進行修訂發 布 第 4 點、第 5 點；並增訂第 11 點 以作為醫事服務機構辦理居家照護業務之 依據。全民健康保險醫療費用支付標準及居家護理作業要點，居家護理收案 條件為（一）病人只能維持有限之自我照顧能力，即清醒時間超過百分之五 十以上活動限制在床上或椅子上；（二）有明確之醫療與護理服務項目需要 服務者；（三）病情穩定能在家中進行醫護措施者(中央健保局，2015)。 居家收案來源可分為住院個案及非住院個案兩種，其全民健康保險申請 及受理流程分別(一) 住院個案：(1)住院病人經醫師評估可轉居家照護者， 由醫師開立居家照護醫囑單，交該醫院之居家護理服務部門直接收案或轉介 其他設有居家護理服務部門之保險醫療機構或護理機構收案。(2)照護機構受 理個案申請後，經書面審查符合收案條件者，應排定訪視時間，若不符者， 應予拒絕。(二) 非住院個案：(1)社區中符合居家照護之收案條件者，可向 設有居家護理服務部門之保險醫療機構或護理機構申請。(2)照護機構受理個 案申請後，經書面審查符合收案條件者，應排定訪視時間，若不符者，應予 拒絕。(3)經照護機構護理人員會同該醫療機構之執業醫師或護理機構之契約 醫院之醫師訪視評估，由醫師開立居家照護醫囑單方可收案。兩者經訪視評 估為符合收案條件，需擬定完整居家照護護理計畫，依規定查驗其健保卡、 身分證件等文件；嗣後於每次訪視時，均應予健保卡讀卡；若發現不符合收 案條件，應即拒絕收案，訪視費用不予支付。居家護理機構於收案後二週內 應於全民健康保險居家申報網提出居家照護申請進行核備。經健保局核定不 13.

符收案條件者不支付其健保負擔費用，其相關費用由照護機構自行處理(中央 健保局，2015)。 照護期間居家護理服務個案以四個月為一期，若病情需要繼續照護，應 經醫師診斷填寫居家照護申請書，於全民健康保險局核備，每次申請延長以 四個月為限。照護期限之計算，新收個案以收案日起算；申請延長照護個案 以申請日起算。同一照護機構同一個案，於照護期限截止日起三十日內再申 請照護者，應以延長照護申請，不得以新個案申請。居家護理服務個案訪視 次數每案每月以兩次為限，新收個案當次訪視不計算於當月訪視次數內，個 案依病情需要多於二次者申報費用時應檢附護理計畫，並詳述理由。居家醫 師出訪以二個月乙次為限，若個案有顯著變化需多於規定次數時，需檢附訪 視紀錄並詳述理由(中央健保局，2015)。. 三、居家護理服務內容 居家護理是提供全人、整體與連續性的照顧，居家護理師是最貼近與熟 悉服務對象與家庭，服務過程中透過專業性評估察覺服務需求，協助居家個 案及家屬得到契合的服務(何等，2010；鐘，2012)。依據全民健康保險醫療 費用支付標準及居家護理作業要點，居家護理照護項目部分有（一）訪視、 診察:居家護理每次居家訪視服務時，必須執行身、心、靈及社會評估，並收 集相關主、客觀資料，以了解家庭及個案健康狀態。（二）治療材料之給予: 專業技術提供所使用之材料，由全民健康保險給付個案所需，如鼻胃管、導 尿管及氣切套管與傷口照護等用物。（三）一般治療處置:提供照護個案個別 性護理照護及衛教指導，如日常照顧技巧、翻身擺位、身體清潔等，照護諮 詢及衛教指導就全民健康保險為第一類給付項目。（四）呼吸、消化及泌尿 系統各式導管與造口之護理:視個案導管使用種類，定期提供更換及依個案恢 復狀態進行移除訓練。（五）代採檢體送檢:視個案疾病、用藥狀態居家醫師 開立之「全民健康居家照護醫囑單」，由居家護理師依據醫囑內容協助代收 14.

相關檢體。（六）有關病人護理指導及服務事宜:評估個案照顧需求，衛教指 導照顧者照顧技能及技巧，評估服務福利資源需求提供說明及轉介協助，增 加服務契合度 (中央健保局，2015；何等，2010；鍾，2012）。 居家護理師除提供專業照顧外，更需積極括展資源開發角色功能，使個 案、家庭資源進行轉介連結。居家護理服務內含涉及個案需求、提供預防性 照顧(含評估與措施)及出院後須照顧等三面向。居家護理必須將三段五級預 防原則融入個別的照顧計畫，以預防個案功能退化、維持獨立性、提供安寧 居家照護、增進與維持生活品質、滿足個案在家善終的期待（何等，2010）。. 第四節 失能老人在宅照護 一、失能老人定義 根據世界衛生組織(WHO，1980)對「失能(Disabilities)」所做定義為: 因生理或是心理失去功能，而造成功能表現的限制，在正常狀況下，缺乏某 種 能 力 而 使 個 人 做 某 些 動 作 時 失 去 控 制 。 美 國 ADA(American With Disabilities Ace,1991)將失能定義為「生理或精神上的缺陷，在醫學上這 些缺陷紀錄或被認定有這種缺陷的人，而這些缺陷限制一種或是更多生活中 的主要活動」 （鄭，2013）。韋氏英文字典對失能的定義為:失能是個體因生病 或受傷，喪失了身體或心理某種程度上基本行為能力，而在工作或教育上限 制了活動。謝美娥(1996)更簡要指出失能老人是指日常生活功能喪失或障礙 的老人。在學者 Jagger 等人(2001)也定義:不能正常執行日常生活功能，如 沐浴、修飾和進食，以致於喪失獨立生活能力。 王國羽(2004) 將眾多學者對失能的概念歸納包含兩個層面:一個是「生 活功能限制」層面，乃是指客觀可觀察到的事實，另一個是「窒礙難行」層 面，強調因外在環境欠乏支持與協助，使身心障礙者的功能無法完全發揮， 屬於超出障礙者本身可控制的社會條件範圍。綜合以上描述，將失能定義屬 性歸內有: (1)生理或心理失去正常功能，造成日常生活中一種或是更多種主 15.

要活動的限制。(2)日常生活自理能力下降，喪失獨立生活的能力。(3)社會 角色功能的障礙（鄭，2013）。. 二、居家失能老人在宅的照顧 老人健康照護服務隨著疾病型態慢性化、家庭結構小型化、子女同住率 降低與雙薪家庭的增加，使原家庭所擔任的照護功能逐漸喪失，社會對老人 照護的需求有增無減（陳，2009） 。老化是一個生命的歷程，是人類生理、心 理和社會等方面的功能發展緩慢衰退的過程。近來隨著高齡者死亡率降低及 慢性病增加趨勢，老人活得長久未必能活得健康。眾多因素影響老化的現象， 其身心社會的變化具有高度的個別性及異質性，而老化過程中生理的影響， 會受到化學或物理環境、疾病、生活型態及遺傳等內外在因素影響，有所不 同老化生理特質呈現。在心理社會層面，艾瑞克森(Erikson)的發展理論提到， 老年發展的一個重要任務為自我統合與絕望，當銀髮族必須面對許多身體功 能上漸進或全面性的退化時，不論這些退化是正常老化或因疾病引發的老化 都會影響老年人內在心理歷程（駱，2014） ；而老化生理致使大腦皮質退化影 響記憶力變差，相對學習能力減退；年老使得身體心像改變引發自我概念產 生不同看法，加上退休後角色及經濟狀態的改變，讓老人對自我信念和價值 重新思索（洪、陳，2008）。在老人各項需求的調查中，包括:健康醫療、經 濟安全、教育與休閒、居住安養、心理與社會適應及家庭關係支持等，多項 研究皆顯示老人認為健康醫療是最重要的(內政部，2005)。伴隨年齡增長， 民眾愈能體會健康的重要，多視健康為一有限之資產（陳，2009）。 老人身體功能退化的情形相當普遍，對老人而言，身體功能障礙 (physical disability)是指無法獨立執行自我照顧(salf-care)以及參與社 區生活(community-living)所需活動。李世代(2000)指出大部分老年健康狀 況發展之時序大多事先罹病後失能，最終死亡。罹病、失能和死亡與長期照 護需求有相當密切關係，年齡的增長和老化是正相關，容易罹患特定疾病， 16.

會影響到老人的社會功能及安適狀態，也會影響到他人與老人相處時的觀感 及態度。張司聿(2005)在感官功能老化的行為徵象即因應技巧研究提到，感 官的退化致使老人看不清楚而不寒暄，聽不見而沒反應，使得人際關係易產 生誤會。感官功能並非單一存在，須配合身心的反應、運動、協調與平衡， 顯示出自主健康生活，並與外界進行溝通互動。健康老化不會造成直接得損 傷，但間接會造成器官的衰退而造成生活上失能，讓我們不得不重視老化所 造成的問題。 隨者年齡的增長，伴隨老年失能的機率相對提高，在高齡化的社會中， 同時又因老化及慢性疾病的加乘作用，造成身體功能受損及日常活動能力衰 退，失能老人長期照顧需求，不僅只是失能老人身體上的限制外，也應考量 失能者與社會互動下的參與性及活動狀況，失能所造成的影響甚至限制了老 人獨立生活的基本能力，而這些將會使失能老人必須仰賴長期照顧服務，2007 年國內學者陳螢資於我國全民健保居家護理使用狀況及合理性之探討，針對 2000-2004 年居家照護使用狀況，研究結果發現使用居家護理個案性別差異性 小，年齡上則以 65 歲以上老年人佔 88.1%。張宏哲(2002)的社區老人使用福 利服務的情形及其相關因素之探討中顯示，多數失能老人仍以依賴家庭照顧 者為主，對於機構式的照顧服務，在老人及家人仍存有不少負面的觀點，因 而老人還是希望住家裡，接受家人的照顧。Kuhn (1988)認為老人自覺住在家 中 可 以 減 少 痛 苦 的 感 覺 ， 送 至 機 構 有 如 等 待 死 亡 。 Keigher 及 Murphy (1992/1993)認為老人覺得透過親屬的照顧，更能獲得較機構適宜的協助，加 上彼此親密關係已存在，對彼此喜好與憎惡、特殊偏好與慣性等，更能相互 適應且讓老人感到比較舒適。所以對失能老人而言，熟悉的環境與人，可以 帶給他們可預期的照顧品質及安全感，因而大部分老人偏好選擇在家照顧的 方式。 提供失能老人合適合所照顧服務時，務必優先考量失能老人的個人需求， 如此較能妥善規劃符合老人實際所需的相關服務及資源提供（謝、李、祝、 17.

周，2008） 。國內學者吳淑瓊(1998/1999)對失能者的服務內容詳細描述:針對 具有長期功能失常或困難的人，提供一段持續性並改善及恢復某些功能所必 須的服務，包含有三大方面服務:1.日常生活活動照顧(準備食物、穿脫衣物、 清潔、移位、外出購物、如廁等)；2.協助降低功能障礙的各項專業服務(評 估、復健、護理及治療)；3.環境改善方案(衛生教育、指導與諮詢，技術性 護理服務、轉介與監控)與非專業性服務(日常生活照護、工具性日常生活服 務)。陳惠姿(2004)對於長期失能照護目標為協助個案在合適的場域(right place)、在適當的時段(right timing)、以適當的價格(right cost)、由適 當的照顧者(right provider)提供恰如其所需的照顧服務(right level of services)（韋，2006）。 黃璉華(2000)認為社會的互動是個人與他人建立關係的基本條件，失能 所造成的身體限制往往導致老人與他人的互動動機與機會降低，衍生出社交 隔離、寂寞、依賴及不信任等不利健康的因素，進而影響老人的整體身心健 康功能及生活品質（謝等，2008）。林等(2012)於慢性病失能老人整體性照護 需求研究中發現，失能老人在心理及靈性方面，因健康狀況改變，日常生活 需依賴他人，有不想再麻煩家人的心態下，抑制本身的需求，加上社會人際 互動缺乏，導致心理容易有負向想法，進而改變對生命意義的看法。因此社 會支持對失能老人的心理健康有正面的效應 (Okabayashi et al.,2004)。換 言之，失能老人因疾病產生的器官障礙，若能妥善醫療或配置輔具，可增加 社會活動的參與，給予社會支持讓失能老人不孤單寂寞，在照顧過程中不僅 是提供生理及技術上的需求滿足，更重要的是與老人之間的互動過程，家人 的參與會帶給老人心理的滿足感。服務提供者需敏銳的觀察失能老人的需求， 早期發現並予家人溝通照顧預期性的問題，必要時提供適當資源與協助，在 社會資源及支持下來提高心理健康正面的效應，透過關懷與溝通，滿足老人 心理需求及促使其心靈成長(Grungy et al.,2003)。. 18.

有鑑於老年人口增加，以致失能老人人口數隨之增加，我國長期照護服 務網計畫(第一期)長期照顧各縣市紙本登記之服務使用人數，2008 年 45,547 人持續增加至 2011 年 130,476 人，在各項長期照顧服務評定需要人數以居家 服務最多，每年皆佔總服務人數七成以上，其次為喘息服務；以 2010 年底截 止盤點結果在居家長期照護資源「居家式長期照護型」部分，全台居家服務 實際服務量 27,800 人為最多，其次為居家護理實際服務量 4,782 人，在全民 健康保險居家護理服務量為 698,495 人次，由此得知居家護理的重要性。國 內學者在有關失能老人家庭照顧品質的相關研究（王等，2007；余，1998； 林等，1999；林、邱，1995；林等，2012；韓、黃，2002） ，多為家庭照顧者 及居家老人照顧品質及滿意度來呈現照顧需求，較缺乏以居家護理師直接提 供居家失能老人的照顧實質需求觀點進行探討。韓佩軒、黃璉華(2002)提到 「居家護理人員」也是影響家庭照顧品質的重要因素，譬如不同居家護理師 是否會提供不同程度的衛教與關心，這也會影響家中主要照顧者所提供的照 顧品質外，老人的需求滿足也有相對性差異。居家護理師透過照顧過程了解 及評估失能老人之生、心、靈及社會照顧需求，進而提出適當措施協助照顧 者間接使失能老人獲得照顧需求，居家護理師所提供的不只是侷限於技術性 照顧需求，更需要深切思考所能給於居家失能老人的意義及助益，以提供全 人全家的照護介入，才能發揮居家護理真正的精神與效益所在。. 19.

第三章 研究方法 第一節 研究設計 本研究是以探討居家護理人員提供失能老人在宅照護之經驗，研究者為瞭解 居家護理人員提供在宅失能老人之個別經驗，採質性研究方式，透過訪談中的半 結構式訪談(focused or semi-structured interviews)型式作為研究者的訪談 大綱來引導訪談進行。 根據Tayor和Bogdan(1984)深入訪談法(In-depth interview)的主要目的在 了解受訪者以本身的語言陳述他們對其生活、經驗或情況的觀點。研究者藉由訪 談過程瞭解受訪者的想法、行為表現及所見的事實（林、嚴、陳，2005）。研究 進行前研究者依據本研究目的及問題，與指導教授進行討論及文獻探討的方式， 進行訪談指引方向與內容的設計。訪談過程中，依據訪談者實際狀況彈性調整訪 談問題順序，質性訪談後進行逐字稿的建立，其內容除口語資料包含情緒反應及 相關訪談情境。訪談逐字稿建立後再以內容分析法(content analysis)進行資料分析， 透過資料閱讀找出受訪者表達之重點及關鍵字或句，針對研究主題加以分類、比 較及歸納方式整理，並完成研究結果。. 第二節 研究對象 一、取樣標準: 本研究重點在探討居家護理人員提供失能老人在宅照護之經驗，研究對 象以立意取樣的方式進行，研究參與者為台北市之居家護理人員，收案條件 如下； (一)經過國家考試及格具有護士／護理師證書，且完成居家護理實務訓練者， 具有居家護理合格證書。 (二)目前從事居家護理實務者。 (三)居家護理實務工作經驗為 1 年以上者。 (四)服務個案具有 65 歲以上在宅失能老年個案者。 20.

二、樣本數 質性研究選樣的數量並非判斷樣本數是否達足夠的標準，而是透過訪談 與資料蒐集反覆的過程同時進行，來確保有足夠的參與者數量，研究者在所 收集的資料進行分析、歸納後，發現參與者所獲得資料都相同，待已無法獲 得新的資料，表示資料已達資訊飽和狀態(Information saturation)，因此 取樣工作會持續至滿足於研究中所蒐集的資料才停止。. 第三節 研究進行步驟 本研究於取得北區某醫學中心之人體試驗委員會的同意函後開始進行，研究 者先行向該院「社區護理中心-出院準備小組」說明本研究目的，由承辦居家護 理轉介之「出院計畫個管師」協助向轉介之居家護理師提出邀請，經當事人同意 後，研究者再親自以電訪方式向居家護理師說明研究目的，取得當事人同意參與 研究後，將參與者資料進行建檔，納入本研究訪談名單，研究者經由電訪方式進 入關係建立期，說明研究目的且全程尊重受訪者個人意願為首要原則，嚴守「知 情同意」、「確保個人隱私」之倫理原則，未得受訪者同意則排除收案。 研究者電訪以誠懇的態度再度說明研究目的，直到受訪者同意接受訪談及訪 談過程全程錄音，填妥受訪者同意書後方可進入訪談期。研究者進入訪談期後， 由受訪者選擇訪談時間及地點進行面對面訪談，訪談過程中完全尊重受訪者個人 隱私及公平原則，訪談中隨時可依受訪者意願暫停或終止。. 第四節 訪談情境 經上述研究進行步驟與受訪者建立關係及信任，於受訪者同意下進行半結構 式的深入訪談及全程錄音。為顧及受訪者的方便性及隱私為首，也可依受訪者需 求選擇訪談地點；同時把握地點原則以受訪者感到舒適、自在及安靜為主。 每位受訪者訪談時間約 50~60 分鐘，於深入訪談過程中，盡可能避免訪談過 程被外界所干擾，且避免第三人在場以確保訪談內容的真實性。訪談開始由研究 者以輕鬆的話語主動關懷受訪者，待訪談氣氛平穩，受訪者較放鬆後再進入研究 主題相關的提問，訪談內容依據訪談大綱進行，訪談當時依受訪者情況彈性調整 21.

問題順序，訪談中盡量讓受訪者說出個人感受及經歷，研究者以書面紀錄當時訪 談的情境、受訪者的表情及態度，訪談全程依受訪者狀態隨時可提出休息、終止 或另外約定受訪時間，研究者尊重意願與決定，不會給予勉強，訪談所取得的錄 音資訊及逐字稿將於以謹慎保管，以保護研究對象的隱私。. 第五節 研究工具 本研究以質性研究進入研究場域，採用的研究工具包括研究者、受訪者基本 資料、紙、筆、電腦及錄音筆及訪談指引。 一、研究者 研究者本身從事居家護理工作近十年，任職過台北市某醫學中心的居家 護理，有鑑於工作性質及多年居家護理經驗，有機會接觸不同失能在宅老人， 在每位在宅失能老人因時代背景及老化過程不相同，所需提供照護的個別性 極高。因此每位居家護理人員都具有個別的、獨特的及寶貴的居家照護經驗， 藉由本研究可以提供居家護理人員瞭解對於在宅失能老人照護應具備之能力， 也能幫助現職或即將加入之居家護理人員，對失能老人在宅照護各面向有更 深的理解與發揮其護理專業。 研究者在台北護理健康大學大學及研究所期間，曾研修研究方法、質性 研究、老人健康照護與實務訓練課程，除外不斷閱讀質性研究資料及書籍， 加上居家護理的資歷，對於居家護理照護及服務狀況有相當程度之熟稔，並 定期與指導教授進行研究內容及訪談技巧的討論，故此亦有助於本研究順利 完成。. 二、受訪者基本資料 受訪者基本資料包括(附錄三):年齡、性别、教育程度、宗教信仰、婚姻 狀態、臨床護理資歷、居家護理工作年資、是否與長輩同住及就學期間是否 進修過「老人護理學」或「長期照顧(及管理)」課程、是否參與衛生福利部 所辦理長期照顧專業人員訓練課程 Level I、Level Ⅱ及Ⅲ，目前服務機構中 22.

65 歲以上在宅失能老人約占多少比例。經受訪者同意下由研究者親自以問答 方式獲取資料並同時填寫完成。. 三、紙、筆、電腦及錄音筆 訪談前經受訪者同意訪談全程以錄音方式紀錄訪談內容，訪談過程以筆 紙紀錄其訪談情境及受訪者非語言的表達如:肢體動作、表情及語調等。訪談 後錄音檔內容使用電腦轉為文字稿，文字內容再請受訪者確認以增加資料真 實性與完整性。. 四、訪談指引 本研究中的訪談指引，經由與指導教授討論後，以研究目的擬定半結構訪談 指引促進深入對談與分享，內容包括(附錄四): (一) 請談談您目前提供失能老人的在宅照護經驗? (二) 在您提供在宅失能老人照護時都做些什麼? (三) 在提供照護上有那些印象深刻的經驗? (四) 目前您從事工作的情境中那些是讓您覺得無法勝任? (五) 依您的經驗您認為在提供在宅失能老人的居家護理人員應具備那些能 力? (六) 在您執行居家護理職業前曾受過那些專業訓練?對從事居家護理有什麼 的幫助? (七) 對於失能老人在宅照護的發展，您個人有什麼樣的想法或建議? (八) 能不能描述您一般到居家所照顧的失能老人及照顧者大多是什麼樣的狀 況? (九) 除上述問題外還有沒有要補充的?. 第六節 研究資料分析 本研究採用內容分析法(content analysis)進行資料分析，所收集的資料共有 兩部分，第一部分為研究參與者的基本資料，其次為研究對象的訪談資料。研 究本身即是本研究之工具，研究資料皆由研究者親自參與訪談，將研究資料錄 23.

音後，逐字轉錄(transcribing)為文字紀錄，包括訪談中研究者所觀察到的表 情、語氣及聲調等，受訪者逐字稿資料以英文編碼 A、B、C……代替真實姓名， 經多次聽取錄音檔及細讀謄寫內容以確認無誤後，反覆閱讀會談內容尋找有意 義的字、句及段落進行編碼(coding)，依據研究目的及研究問題，在資料中尋 找反覆出現的相關概念，並將重要的概念標示出來，將相同屬性的資料歸為同 類即歸類(categorizing)，再將不同類屬或形容字串連結起來命名，最後統合 整理歸納形成主題(theme)，在反覆檢視資料且從中做資料分析重組及詮釋，最 後呈現研究結果。. 第七節 研究嚴謹度 研究之嚴謹度採 Guba & Lincolin(1985)所提出「可信賴」(trustworthiness) 的概念能捕捉質性研究嚴謹性的內涵，是公正實行且具有倫理性的研究，它的研 究發現愈貼近反應者的經驗愈好。在 1989 年 Guba & Lincolin 提出質性研究嚴 謹度的標準可藉由「確實性(credibility)」 、 「可轉換性(transferability)」 、 「可 靠性(dependability)」及「可確認性(confirmability)」進行評值，以下針對 本研究之四項嚴謹度進行說明: 一、 確實性(credibility) 確實性(credibility)即是內在效度，指研究資料真實的程度，即研究者真 正觀察所希望觀察；是根據研究參與者的觀點來判斷，描述或理解受訪者的經驗 或感受。本研究中，研究者本身為研究工具與研究資料收集者，於進行受訪者深 入訪談前，對受訪者有足夠的瞭解並以建立信任感，避免受訪者有所顧忌而未呈 現其真實感受，以增加研究的真實性及廣度。本研究將於正式訪談前，由北區某 醫學中心「出院準備小組」個案管理師協助引薦，研究者藉由電訪主動關懷的方 式與受訪者建立信任關係，展現真誠與誠懇的態度，增加受訪者的信任程度。訪 談過程為避免研究者記憶的遺忘及疏漏，訪談過程全程使用錄音，逐字稿之原始 資料於分析解釋後，與受訪者二次比對，再次確認受訪者訪談內容必要時加以修 24.

正，並將逐字稿資料反覆不斷地確認及分析，以增加研究的真實與深度，以增加 研究的真實性。 二、 可轉換性(transferability) 可轉換性(transferability)指研究結果可應用到相似的情境之下，本研究 對象採立意取樣，為達資料豐富性，研究參與者需具居家護理實務 1 年以上工作 經驗者，含括臨床資深居家護理人員，及不同型態之居家護理機構，以增加日後 結果分析之應用性，並收案至結果資料飽和為止。此外，研究者對參與者的訪談 錄音等原始資料完整詳細記錄，盡量將訪談情境與受訪者當時聲調及語氣真實呈 現。 三、 可靠性(dependa bility) 可靠性(dependa bility)指研究者個人經驗的重要性與唯一性，取得可靠資 料，深入訪談內容以錄音為主，研究者在訪談後依照錄音內容完成逐字稿且進行 校對，在文中清楚說明研究設計、步驟及資料收集與處理原則，並透過與指導教 授的討論，避免研究者個人偏見與過去經驗所影響。 四、 可確認性(confirmability) 可確認性(confirmability)指研究者所收集的資料皆來自於研究參與者，研 究者所收集的資料，皆來自於研究者親自從研究對象收集而來。於每次的訪談後 進行反思筆記，透過反思筆記建立研究者中立的態度，同時，藉由與指導教授的 討論分析資料之客觀性。對於訪談時的錄音檔進行資料轉譯，未做修改的文字稿 加以分析，盡可能維持訪談內容的真實原貌，以提供資料之真實性、可靠性及客 觀性。. 第八節 研究倫理考量 依循研究的理論原則，包含知情同意、尊重個人意願、確保個人隱私、避免 傷害及公平原則。 一、知情同意:研究進行前會與參與者解釋其研究主題及目的，說明訪談過程 25.

將進行錄音形成逐字稿，經參與者同意並簽屬知情同意書(附錄五)。 二、尊重個人意願:經說明其研究主題及目的，由受訪者自行決定是否參與計 畫，研究過程中參與者可因個人狀態隨時暫停或退出研究計畫。 三、確保個人隱私:受訪者及參與者的個人資料將會受到完整的保密及保護， 參與者受訪內容皆以英文字及數字代表於文中呈現，受訪內容只供研究 者、指導教授及其研究資料分析使用，原始資料只限研究者及指導教授 可取用。 四、避免傷害:研究過程中研究者有義務及責任確保研究對象在研究進行中， 不會受到生理及心理上的傷害，告知研究對象訪談中若有不舒服或不願 意回答的問題皆可拒絕回答。 五、公平原則:對於每一位研究對象予以同等對待，整個研究過程不因其職務、 地位及機構型態而有所不同的待遇。. 26.

第四章 研究結果 本研究之資料收集時間自 2016 年 1 月 27 日至 2016 年 3 月 30 日，於台北區 域之居家護理機構進行收案，共邀請 11 位居家護理師參與本研究，其中有 2 位 因業務繁忙婉拒受訪，同意參與本研究接受訪談共 9 位，受訪時間介於 30~90 分鐘，平均每位受訪 60 分鐘。透過質性研究方法之資料分析與整理過程中，將 居家護理人員提供失能老人在宅照護之經驗過程歸納出五個主題:(一)在宅服務 之內涵、(二)照顧之對象與情境(三)勝任職務之要件(四)面臨多重的壓力(五) 工作的困境與衝擊(六)強化多元之專業在職訓練。如上述，每一個主題個涵蓋數 各類屬，本章將在第一節說明受訪者基本屬性，於第二至六節分別針對居家護理 人員提供失能老人在宅照護之經驗中，歸類出六個主題及其相關類屬進行描述， 為使結果發現展現更清晰，將結果以圖表方式呈現(表一)。 表一 居家護理人員提供失能老人在宅照護經驗 主題(Theme). 類屬(Category). 一、 評估需求與提供照護. (一)訪視前電話聯繫與評估 (二)提供直接照護 (三)資源說明及轉介 (一)生活無法自理的老人. 二、充滿挑戰的照護對象 與情境 三、勝任職務之要件 四、面臨多重的壓力. 五、工作的困境與衝擊. 六、對專業的使命與期許. (二)言語溝通不良的外籍照顧者 (三)老人照顧老人 (一)入行基本條件 (二)居家護理專業訓練 (一)人身安全受威脅 (二)提供照護的時間緊迫 (三)無力承擔照顧者情緒 (一) 害怕面對管路置放困難的情境 (二) 家屬無意配合照護計畫 (三) 角色分際拿捏的兩難 (一)增加實務訓練的時數 (二)強化多元之專業在職訓練. 27.

第一節 受訪者基本資料 本研究於資料收集期間，受訪者依收案前後排序編排由英文大寫 A 開始，依 序為 B、C、D….等代替受訪者真實姓名。在受訪者年齡介於 32~63 歲之間，平 均年齡為 44 歲且皆已婚，在機構服務型態為醫院型態有 6 位 (醫學中心與區域 醫院各為 3 位)，獨立型態服務機構為 3 位；教育程度以專科及大學畢業者多， 各為 4 位、碩士 1 位；宗教信仰以佛為多共 5 位，其次為無宗教信仰有 3 人，基 督教的 1 位；臨床護理資歷方面 40 年為 1 人、20~30 年有 3 位、15~19 年有 4 位. 及 5 年資歷 1 人，平均臨床護理資歷為 20.8 年；而進入至居家護理年資部分 15 至 20 年資歷有 2 位、10~14 年 2 位 5 至 9 年有 1 位及 1~5 年為 4 人，平均居家 護理資歷為 8.3 年；與長輩同住為多共 6 位，未同住者 3 位。基礎課程中未曾接 受「老人護理學」 、 「長期照顧或管理」課程分別為 7 位與 5 位。完成衛生福利部 辦理之長期照護專業人員訓練課程 Level 工、Ⅱ有 9 位，在 Level Ⅲ訓練的有 5 位；受訪者所屬機構服務對象 90%以上為 65 歲以上占有 6 家，60%至 80%有 3 家。本研究收集至第 7 位進行逐字稿分析時資料反覆出現重複，故再收不同型態 2 位，依然無不同類屬出現，故停止收案。於資料飽和後停止收案，有關受訪者 基本資料詳見表二。 表二 受訪者基本資料一覽表 編號. 年齡. 教育程度. 宗教信仰. 婚姻狀態 臨床資歷 居家年資 機構型態. A. 40. 大學. 基督教. 已婚. 16.5. 1. 醫院. B. 48. 碩士. 佛. 已婚. 25.9. 17. 醫院. C. 47. 專科. 無. 已婚. 27. 11. 醫院. D. 43. 專科. 無. 已婚. 22. 12. 醫院. E. 40. 專科. 佛. 已婚. 18. 4. 醫院. F. 40. 專科. 無. 已婚. 16.5. 7. 醫院. G. 63. 大學. 佛. 已婚. 40. 20. 獨立. H. 42. 大學. 佛. 已婚. 16.5. 1. 獨立. I. 32. 大學. 佛. 已婚. 5. 2. 獨立. 28.

第二節 評估需求與提供照護 居家護理師在提供在宅失能老人照護時，除須具備護理專業的評估能力外， 對於全民健康保險「居家護理」之收案標準應清楚。在醫療機構轉介或家屬自行 接洽時，必須經由當下評估個案立即確認是否符合健保收案之標準。居家護理師 於確認收案後一連串的聯繫、確認及到宅提供照護與資源轉介服務，在受訪者提 供在宅失能老人照護經驗中，其服務內涵圍繞在「訪視前電話聯繫與評估」 、 「提 供直接照護」及「資源說明及轉介」三個類屬主題，以下將三個次主題分別敘述 與說明。 一、訪視前電話聯繫與評估 本研究中居家護理人員於提供在宅失能老人照護前，依據轉介機構所提供 「全民健康保險居家照護醫囑單」及「病歷摘要」有限資源下，居家護理師須透 過電話聯繫找出主要照顧者與決策者，並確認失能老人居住地與了解個案照顧狀 況，透過電話聯繫了解照顧上大致狀況後，進行初步專業需求評估，並與家屬確 認需求項目，及提醒應備妥照護技能所需之用物，如氣切套管需使用的消毒用物 及 Y 型棉紗……等，在訪視前準備好個別性的衛教單張與社區資源表單，為確保 能提供立即性與適切的照護，重點內容如下列敘述: 受訪者表示當收到轉介個案後會以現有資料評估是否符合居家收案標準，並與家 庭中的決策者電話聯繫如: 「訪視之前對我會先去跟他們用電話先聯繫」、「當然是要先找出他的主要 key person (關鍵人物)」(A). 「看一下病歷摘要知道他一些基本的背景」 、 「收案前我一定會電話諮詢」 、 「比較 有影響的人要先抓出來」(B). 29.

「由醫師的轉介然後我們就依照醫屬單收案，跟家屬作一些線上跟他提一下服務 的內容、服務的收費方式，約定訪視日期我們就去做一些服務收案」(C). 「我們收到單子之後，會去評估這個個案的診斷」(E). 「由醫院轉介過來，或者是由家屬自己打電話來詢問」 、 「當我們收到這樣的訊息 的時候，我們會先評估，評估一個是他符合健保給付的收案條件」 、 「收案之前， 我們大略會跟他提到說這整個收費的狀況，還有我們整個提供服務的狀況，那經 過他同意我們才開始排入我們要去訪視的時間，那排妥以後約定了時間我們會過 去」(G). 「如果新收案…我就會先看他在醫院的治療情形，然後他們回到家之後他的希望 是什麼?」(H). 受訪者在收案訪視前的電話聯繫，主要是期望先行了解個案照顧狀況、準備家屬 個別性需求的衛教單張，同時確認家中是否已備妥管路更換所需用物如下: 「跟 key person 去問到他目前可能有什麼管路，那在生活上有沒有造成什麼不便」、 「也會請他們先準備我們第一次要去做訪視他們必須要準備的東西。」(A). 「了解一下說他的目前的狀況，還有他身上的管路，然後是誰在照顧，照顧者是 誰?」、「針對她的國籍去選擇他比較能懂得衛教單張來提前 Prepare(準備)好來提 供給這個外傭，當然也會準備中文版的也是要給最重要給家屬，因萬一外傭無法 銜接至少他家屬也知道該怎麼去做」(B). 「線上跟他提一下……當然就依照病人的狀況，提供家屬一些他需要的，一些知 識跟技能部份然後再評估。」(C) 30.

「收到單子之後，會去評估這個個案的診斷…就是他的疾病，然後…會看對於家 屬對這疾病的瞭解，以及病人的對個案的一些照護」(E). 「當我們收到這樣的訊息的時候，我們會先評估………符合的話當我們評估完以 後，我們就會依熟悉的護理照顧照護項目去擬定照顧計畫擬定照顧計畫」(G). 「如果我們有跟他提說可以有甚麼服務的時候，其實家屬都蠻願意知道有這方面 的消息……先給他們先看那個手冊(長期照顧資源手冊)或者請他們上網去查」(H) 二、提供直接照護 當居家護理人員到失能老人居家環境中，映入眼簾的家庭環境、家屬間的互 動，以及照顧者的照顧技能及個案身體功能狀況皆陸續進行評估，照護過程中與 家屬及照顧者間的會談，透過敏銳觀察發現問題，適度給予心理支持及照護介入 與指導，在互動中的接觸及應對進退，也開始落實護病關係的建立，尤其在更換 管路及抽血的過程的技能，更是讓家屬與失能老人對以信任之處。此節將對居家 護理人員在提供在宅失能老人照護經驗之回顧，以「整體性評估」 、 「關係建立」、 「照護介入與指導」為主的照護內容，分述其經驗如下: (一). 在整體性評估. 受訪者提到當到居家時除對失能老人進行身體功能與管路評估、藥物使用情形外， 還包含有個案家庭功能、居家環境與安全及輔具、經濟狀況、社會資源，以及照 顧者及家庭成員中的互動與執行照護的能力如下:. 環境是受訪者訪談中表示是失能老人在宅生活中最為重要的部分，也是受訪者到 個案居家中所能直接看到的狀態及潛藏著安全危害之處，與失能老人在有限的環 境及身體受限下的輔具使用狀況如下: 「一進門就會開始先評估他們的家裡環境」 、 「家庭環境什麼樣的東西對他來講會 造成他的潛在危險，或是說與健康的威脅」 、 「從他的家庭社會，還有最重要就是 31.

最跟他們息息相關就是環境，有沒有一些輔具或一些東西需要改造的什麼之類的」 (A). 「環境的部份我們就會第一次去其實我們就會評估環境的狀態」 、 「給他一些他所 需要的相關的環境的建議跟輔具部分的建議，然後會協助他做長照的轉介…跟輔 具的看是不是先用二手輔具來改善他的居家環境的部份。」(C). 「我們可能就會如果說他有需要一些輔具，例如他可能在家裡需要一個便盆椅到 廁所去洗澡，那我們會跟家屬討論一下說有沒有需要一些輔具」(D). 在案家中受訪者透過溝通及觀察到的是家屬、照顧者及失能老人間的互動狀況， 在互動中也能觀察出照顧者的照顧能力。 「家庭評估就很廣了…有包括他跟家裡人的互動，這些都很重要，還有…主要能 夠對這個家庭家裡比較有影響的人要先抓出來…來做簡單做一下大概分析一下」、 「外籍看護或某個家屬是為主要照顧者照護的照護能力，照顧者跟個案的之間溝 通有沒有問題」(B). 「收到一個剛…剛臥床的失能老人的話，其實我們第一介入的就是他的主要照顧 者能不能一個人獨自的照顧這個老人」(D). 「去發現它的問題，譬如說家屬之間在家屬照顧能力的部份有沒有需要協助」(F). 「照顧到老人有的時候就會牽扯到家族之間，家屬互相之間的關係，重點還是家 庭支持系統，不過他們跟家屬之間都很…和睦的話，應該照顧起來事不會有太大 的問題」(H). 32.