精神科住院病患性健康照護情境之探討

精神科住院病患性健康照護情境之探討. 第一章 緒論 本章將分成三節，分別由（一）研究動機及重要性， （二）研究的目的， （三） 名詞界定，說明本研究的研究動機、重要性及本研究所關注的焦點。茲將各節分 述如下：. 第一節 研究動機與重要性 性(sexuality) 在人的一生中，占有重要的一席之地，是生理需求的一部份， 人類的行為是生理、心理及社會文化的整合過程，性影響一個人的外表、信念、 行為及和他人的關係；性是生命中完整的一部分，並且影響人如何看待自己 （Albaugh﹐＆ Kellogg–Spadlt﹐2003）。 此外，人類會運用多種性與愛的行為， 延續生命及自我之發展，以滿足個人的基本需求與發展，因此人類性健康的調適 與其整體健康功能息息相關（McCann, 2000）。 精神病患之精神症狀和行為影響其營建親密關係，伴隨疾病與失能，與社會 烙印所產生的恐懼、羞恥、罪惡感、錯誤信念和其他心理因素，均會抑制其正向 滿足其性健康之需求，甚且會削弱其發展性健康之調適策略（McCann, 2000）。 精神科病人的性需求及性健康照護更會因疾病及治療，讓他們面臨人際關係的性 功能障礙，及社會汙名化的影響，加重性需求滿足的困難，同時隨著病程的變化 影響病患自我功能，因此病程的急性期或慢性復健期病患的性問題調適，亦有不 同的照護需求（McCann, 2010）。內政部統計處發布統計，顯示99年9月底領有身 1.

心障礙手冊之慢性精神病患者計10萬9,971人，如與89年底比較，10年來增逾1倍， 占身心障礙者總人數比率已達1成，呈逐年增加趨勢，相對地精神病患者權益保 障需求議題亦備受各界關注（內政部統計處，2011）。 精神科病患與一般人同樣是具有性的個體，並具有性與生育的人權，但是臨 床上精神科病患極少獲得協助，他們有性的困擾都不敢求助，並忽略了自身的性 健康(Poorman, 2005; Quinn & Browne, 2009)。因精神疾病困擾及抗精神病藥物的治 療影響其性健康，精神病患普遍有性功能異常的問題，對性生活品質之滿意度也 顯著偏低(Salvan﹐Stanculete﹐& Macrea﹐2007；Salvan & Macrea﹐2008)。研究証 實精神病患常因長期罹病住院產生社交隔離，多不知如何處理其性的需求，或者 不敢將其性慾或性愛的感覺自然的表達出來，以致常發生怪異、不恰當的性行為 （陳、蕭、文、朱，1996）。 精神病患多希望能夠發展如一般人的兩性關係，渴望能交男女朋友、結婚生 子；有些病患娶外籍新娘以沖喜或傳宗接代；但也有些家庭包括病患兄弟姐妹都 選擇終身不婚或不生育，甚至為病患結紮，阻止和異性交往，以免貽害下一代。 探討精神病患對性、愛與婚姻之關注與經驗研究中指出，多數青壯年精神病患因 其早期發病，影響適宜的異性伴侶交往與互動經驗，然而，他們生理之性慾卻未 隨著精神病程而減弱，精神病患之精神症狀和行為影響其營建親密關係，伴隨疾 病或失能與社會烙印，均會削弱其性健康之發展與調適策略（黃，2008）。 研究指出慢性精神分裂病患有相當高比率的性功能障礙，因此當病人使用抗 精神病藥物治療時，藥物的選擇、性功能的評估必須受到重視（金，2006）。目 前國內對慢性精神分裂症患者在性議題方面的處理，仍停留在管理及限制階段 （許，2007） 。探討住院精神病患於住院期間之性需求兩性關係的研究結果呈現， 因病房環境的封閉及管制，90%的住院病患有強烈至中度的性需求減少，但82% 未能有適當的性關係(McCann, 2010)。在精神科病房中多數的精神病患表示，希 2.

望藉由醫療專業人員提供有關性健康的諮商與照護，協助處理性方面的問題，九 成以上精神病患表示護理人員不曾關心他們性方面的問題，無法了解其性的需求 提供性健康護理有明顯困難(McCann, 2000)；但護理人員認為不是自己職責，本 身也缺乏性知識及諮商技巧，常低估個案的需求與問題，以忽略或隱諱避談的方 式處理，甚至以行為契約限制個案表露有關性需求與行為。因此，精神衛生護理 專業與病患接觸最頻繁，為病患最主要尋求協助的對象，不應忽視了病患性健康 照護的需求與權益（徐，1997；McCann, 2000） 。 2010年到2015年世界衛生組織倡導之重要健康政策，就是主動提供弱勢族群 性健康照護與性健康之資源(WHO，2010)。然而，目前國內僅有少數有內外科急、 慢性醫療情境、婦女及老人等照護領域進行性健康護理研究。有關精神科僅討論 復健期精神病患對性、愛與婚姻之想法與關注議題（黃，2008），另戴春慧（2011） 探究精神科護理人員提供病患性健康照護研究中，其性健康護理工作的工作要項 是依據一般成人之內外科醫療情境為工具。尚未有研究探討精神科住院病患之性 健康照護情境與其所涵蓋的照護工作範圍與內容。精神科護理人員具有精神病患 提供性健康照護之專業責任，因此希望本研究了解精神病患於住院期間產生性健 康行為的事件與情境，並進一步，探討精神科護理人員在面對病患性健康行為與 情境的感受及因應，以期作為日後精神科護理人員性健康照護教育培訓活動規畫 及性健康照護工作實施的參考方針，進而提升性健康照護之專業能力。. 第二節 研究目的 本研究主要探討精神科病患住院期間，所展現性健康議題與行為的情境，含 人物、時序與有關事件，及精神科護理人員在面對病患性健康行為與情境的感受 及因應。考量精神科住院病患因病情變化，分別安置於急性或慢性復健住院病房 中接受治療，病患因疾病階段不同，會呈現出不同的症狀及問題(Stuart, 2005)。 對於急、慢性病房中精神病患展現之性健康事件及情境是否有別，精神科護理人 3.

員處於病患性健康議題與行為情境中，如何對應情境執行性健康照護，均為本研 究探討之重點。本研究目的是描述精神科病房護理人員關注病患之性議題與執行 性健康照護的情境，含人物、時序、有關事件。. 第三節 名詞界定 一、 精神科病房 精神科病房因病人疾病階段及屬性不同，多區分成急性病房及慢性復健病 房。 1.急性病房：急性住院的精神病患正向症狀顯著（幻覺、妄想、情緒 起伏，衝 動控制力差），部分需協助自我照顧活動，可能會有突發的暴力攻擊、性干擾等 意外事件的發生，治療方針從「避免患者自傷傷人」與「治療正性症狀」，護理 目標為維護病人安全及症狀緩解。急性病房住院環境是管制式的，也就是說，會 有門禁管理及安全檢查。精神科急性病房強調症狀的控制處理，以個別性護理治 療為主，團體治療為輔。 2.慢性復健病房：復健期精神病患雖經治療後雖仍存有一些殘存症狀，如較輕微 的妄想、幻覺，不恰當的情感表達，奇異的穿著及行為等，但其症狀的干擾程度 不及急性發病期嚴重；由於其特徵性的症狀乃是認知、思考、知覺、情感及行為 等多方面的障礙，往往容易產生與現實明顯脫節的行為模式，也會有社交、人際、 工作等整體功能的退化。慢性病房通常比較自由，患者享有較多的隱私，治療方 針而以「就業訓練」 、 「自我照顧訓練」 、 「獨立生活訓練」 、 「社交技巧訓練」等精 神復健為主。提供復健活動及轉介的服務，住院環境採半開放式或開放式的，可 經由醫療團隊同意可以請假外出、工作訓練，多採全責護理或個案管理方式，以 小團體為主，個別治療為輔的；提供病人全面性且多專業的治療和復健，主要目 的在於維持精神疾患現有之生活獨立功能。. 4.

二、性健康照護情境 指病患在精神科急性病房與慢性復健病房住院期間依照病人性議題發生情 境與護理人員提供性健康照護情境，含人物、時序、有關事件，內涵包括相關的 人、時間、地點、設備等。1.人物：依照病人性議題發生情境與護理人員提供性 健康照護情境。2.時序：病患部分依照病患症狀變化之階段（急性、慢性與復健 階段）；護理情境依照護理服務的一日三個班別，進行描述病患性議題情境與性 健康護理情境之時序；3.有關事件：是指病患性議題與性健康護理情境發生之周 圍環境。. 5.

第二章 文獻探討 研究者依研究主題、研究目的，進行文獻探討，包括第一節精神科住院病患 之性健康照護情境；第二節性健康照護策略及護理行為；第三節精神科護理人員 性健康護理行為相關研究結果；第四節情境分析取向與分析架構。. 第一節 精神科住院病患之性健康照護情境 一、 精神科住院病患的臨床特性 住院中的精神病患大多診斷是精神分裂症，精神分裂症是一種嚴重的功能性 精神疾病，且因其預後不佳，約有四分之三的病人終期一生無法痊癒或不完全緩 解，是一種長期且慢性的精神疾病，負性症狀則是情感表現平板，言語貧乏、以 及生活無動機等；除此之外，工作技能、人際關係、或是自我照顧功能等明顯地 低於病發前的水準(孔，2007) 。其特徵性的症狀乃是認知、思考、知覺、情感及 行為等多方面的障礙，往往容易產生與現實明顯脫節的行為模式。所以比較起一 般人或精神官能症患者，罹患長期精神病的患者，的確更容易造成包括社交、人 際、工作、婚姻、智力等整體功能的退化（Miller,1997）。不少人在生病一段時 間後，變得生活懶散、不會照顧自己、退縮、無法參加社交生活，注意力不能集 中，思考內容貧乏，行為怪異，有些甚至沉醉在妄想或幻聽世界裏，故精神病是 極易因慢性化而導致病人社會功能障礙的一種疾病 （Goldman, 1981；Wing, 1990 ; 陳、尹、蔡，1999）。同時也因為功能的退化，使得其對於挫折的應付能力較差， 往往容易因為壓力事件而再產生出更多的精神及心理衛生問題而使原有的問題 更加惡化（Miller, 1997）。 1.急性住院病患的臨床及性學特徵 精神科病患接受住院治療，在封閉式病房中，急性期病人症狀不穩定，情緒 起伏大，衝動控制力差，可能會有突發的暴力攻擊、自殺、跌倒、性干擾或逃跑 等意外事件的發生，住院中的精神病患正向症狀如妄想、幻覺明顯，性趨力較高， 6.

會出現手淫、怪異的不適切行為、於環境中需求不能滿足，或在社會互動中不適 應等。精神病患者在人際、工作或婚姻關係的維持能力較一般人欠佳，同時也易 衍生較多的問題，諸如離婚、子女扶養問題等的社會問題。 (林，廖，陳，1995) 。 急性住院精神病患有11.45%被觀察到不適當性行為，包括暴露、愛撫、調戲、 與異性牽手、同性性行為、自慰、性交等，尤其病患在發病期間自我控制能力薄 弱、性別角色認同障礙及性需求增加，容易導致性行為次數頻繁、淫亂、性侵犯 等情形，其偏差行為甚至影響到他人，也發現精神病患會因性功能勃起障礙影響 其自尊與自信，對性問題會已暴露、愛撫及調戲等不適當行為引起別人注意（陳， 1982）。住院中精神病患的性議題有進入異性房間、與異性親吻擁抱行為、爭風 吃醋之攻擊行為、公開性騷擾。精神病患面對性議題需求的因應方式是以持續發 生越線行為、妥協與低調的方式接受醫療規訓-住院生活公約，醫療規訓讓人變 成「溫馴的身體」。醫療人員在病患性議題處理的角色也常因性知識、諮商技巧 的不足、及自己性觀念保守，而較少提供適切處理（許，2007）。 2.慢性復健期住院病患的臨床及性學特徵 復健期精神病患之定義為急性期的精神病患雖經治療後雖仍存有一些狀，如 較輕微的思考過程障礙，不合理的信念，某些特殊的感覺知覺，不恰當的情感表 達，奇異的穿著及行為等，但其症狀的干擾程度不及急性發病期嚴重。許多復健 期病患有神經心理及社會職業功能的缺損，復健期精神病治療重點在於協助病患 之自我照顧訓練，獨立生活訓練，社交技巧訓練，職業技能訓練等。而精神科復 健護理之主要目的在於維持精神病患現有之獨立功能，減少其對精神醫療系統之 依賴，重整心理殘障者之生活技能，協助返回社區生活 ( 李，2000)。 慢性精神病患通常有下列之問題：(一)非常依賴，個人衛生和自我照顧須依 賴他人提醒、督促；(二)低自尊、缺乏自信心；(三)衝動、控制力欠佳，應付各 種情況的能力有缺陷；(四)容易放棄，易被壓力打敗而無法持續下去；(五)在競 爭的環境下工作有困難；(六)人際互動技巧差，處理人際關係有困難；(七)動作 7.

笨拙，手眼協調性差，手的靈巧度欠佳；(八) 工作能力、技巧和習慣不佳；(九) 缺乏病識感，藥物依循性差，無法規則接受追蹤治療；(十)無法有效安排時間， 生活作息不正常。復健病房中的病患，通常口語表達較少，動作反應較遲滯，屬 較低功能者多。精神疾患屬慢性疾病，復健期精神病患由於認知缺損，角色功能、 人際關係、社交技巧欠佳等，造成多方面能力缺失，因此在臨床上常重覆出現性 問題或性干擾行為 (林，廖，陳，1995)。病患常因為不知道如何將性需要、愛和 被愛的感覺適當表達，也常常無法經由適當的管道獲得性的資訊，只有從事一些 盲目的、不正確的、浮濫的、具騷擾性的性活動，來發洩期性的需要，也因此為 周遭的人帶來困擾，產生排斥感與恐懼（陳等，1996）。對精神分裂症病患高危 險性行為之研究中指出，病患受病情影響，衝動控制能力及行為判斷能力差，對 於性病如愛滋病、淋病、梅毒等認知不足、錯誤的防範措施，易導致罹患性病的 危險 (湯，2002 ; Steiner, 1992)。此外，精神病患受到社會刻板印象影響，可能會 尋求較親密與同性別的對象討論問題，可應用團體的方式進行，讓他們討論有關 性的生活困擾，情境和感受（陳，2001）。 二、 精神科住院病患的性健康照護需求 精神病患是完整個體，性對精神病患來說是和一般人來說同樣的重要，大部 分的精神病患對性愛仍有相當的期待，有性和親密關係的需求，他們希望有機會 發展親密關係（McCann, 2000；Jacobs & Bobek﹐1991；陳等，1996；黃，2008）。 精神分裂症病患九成以上是單身，即使原本有家庭的病患，患病之後的家庭關係 大多破裂，他們的性需求長期被壓抑，對性保有負面印象和羞恥感，正常性愛成 了夢想，病患表示性是自我的部分，性對他們來說具有特別的意義（徐，1997； 黃，2008）。研究中發現住院中的精神病患常抱怨他們性需求不被了解，性活動 只能透過自慰與接觸其他病患，被迫在缺少隱私的環境中進行性的活動，這些病 患覺得很痛苦（Welch, Meagher, Soos, ＆ Bhopal﹐1991） 。有九成以上住院的精神 病患表示護理人員不曾主動關心過其性需求或性相關問題（徐，1997），精神病 8.

患多以幻想及自慰方式來發洩性慾，有 92.3%的病人表示只要能和喜歡的人一起 聊天，牽手擁抱，就算沒有性行為也感到很快樂。 評估精神分裂症患者的性需求包括：生理、情緒、智慧、社會、靈性五方面 （Jacobs ＆ Bobek﹐1991）。國內研究調查有關慢性精神分裂症病患住院期間之 性需求，結果顯示有九成病患表示仍有性慾望、性幻想、自慰、夢遺、性交等各 式性活動，但近六成的患者表示期望在生活中能有性行為，而多數患者抱怨在實 際生活中並沒有固定的性對象及性行為 (陳等，1996 ; 湯，2002)。長期住院產生 及社交隔離及機構化，將男女分住不同病房方便管理，影響兩性關係建立及發 展，限制兩性互動的機會，精神科病患不知如何表露她們的情感及性需求，擔心 表達期性需求會被認為病情不穩而調整或加重藥物（陳等，1996）。 男女精神分裂病患者最常出現困擾嚴重性問題，程度最高的自覺性問題是： 交到不到男（或女）朋友。四個類型為：性功能障礙、男女特定之性生理困擾、 身心層面性需求之滿足、性知識缺乏，而無婚姻關係、年齡較小、生病時間較短、 自覺之性問題的困擾嚴重程度較高。其中患者的婚姻狀況、自覺精神疾病對性問 題的影響、自覺抗精神病藥物對性問題的影響為顯著因素，對感到困擾的自覺之 性問題中，病患最常採用的求助行為是：用自慰或性幻想的方式，而停止服用精 神科藥物則是滿意程度最高的求助行為。求助行為三個類型為：自我協助、非正 式管道協助、正式管道協助。其中男性、無婚姻關係及年齡較小者較會採取自我 協助行為；而女性及年齡較小者則較會採取正式管道協助行為。當患者有性方面 問題時，於醫療相關人員的請教方面，護理人員雖是高居第三位，但九成以上的 患者卻認為護理人員不曾關心過這方面的問題（徐，1997）。 探討精神病患對性、愛與婚姻之關注與經驗研究中指出，多數青壯年精神病 患因其早期發病，影響適宜的異性伴侶交往與互動經驗，然而，他們生理之性慾 卻未隨著精神病程而減弱，精神病患之精神症狀和行為影響其營建親密關係，伴 隨疾病或失能與社會烙印，均會削弱其性健康之發展與調適策略（黃，2007）。 9.

於精神科的工作人員應體認到病患性需求是其基本生存需要，是與生俱有的，精 神科患者大多身體健康，尤其正值青少年或青年的病患，在性慾最強烈的階段， 要患者完全或長期的禁慾是不易作到的，而且也是不合人性照護的理念 (陳，1982)。. 第二節 性健康照護策略及護理行為 一、性健康照護的政策 人類性學及性行為隨著時代變遷有很大的改變，性健康議題包括有：性傳染 疾病、非預期性懷孕、不安全之墮胎、不孕、性暴力、性功能異常、性別取向之 岐視等，這些議題成為國際間關注的焦點。世界衛生組織（WHO）提出 2010 年 到 2015 年是提出全球的性健康政策，倡導健康的性與生育照護，其主要的政策 有：1.促進家庭計畫。2.提升孕產婦和新生兒的健康。3.控制性傳染病及愛滋病的 感染。4.預防及降低不安全性的流產。5.促進性與生育之權利：強調高風險、與 易收傷害個體，如青少年、婦女、急慢性疾病患者之性健康與照護。6.主動提供 性與生育健康照護之服務及資源給民眾。7.持續發展性健康之研究與工作計畫以 提升性健康照護能力及資源（WHO, 2010）。 性對於人類來說有相當重要的意義，Maslow 人類五大需求，性需求即為維 持生存及生理機能不可或缺的基本需求，性也賦與生殖、延續生命知功能，在生 理及心理層上更可昇華為愛及所屬感等高層次的人類需求（黃、黃，1995）。依 據 1975 年世界衛生組織對「性健康」所訂的定義：是人類身體、情緒、智能及 社會等各層面的整合，可以促進個體正向人格、溝通及愛的成長，性健康是一個 整體概念，個體在身體、情緒、心理、社會和文化上能獲得性健康安適，且有足 夠的能力和自由地享受和表達性，沒有剝削，壓迫，身體或精神傷害（Taylor & Davis，2006）；性健康照護不僅是生殖保健與性病的諮商照護，更可促進人類生 活與人際間和諧。Fogel（1990）認為性健康主要的內涵包含三個基本的要素：1. 10.

能免於因害怕、羞愧、罪惡感、錯誤的信念以及心理因素，限制了個人性反應與 妨礙性的人際關係；2.在合於個人與社會倫理之下，能夠控制及享有性與生殖行 為；3.免於因器質性的障礙、疾病、缺陷而干擾了性與生殖功能。簡單的說，「性 健康」是個體在身體、情緒以及社會互動三方面都達到安寧的狀態，且能自在地 表達對性的感受（Gott, Hinchliff, & Galena, 2004）。 世界衛生組織強調性健康的基本條件是個人必須擁有責任的、安全的、和感 到滿意的性生活，必須要以正向的方式去獲得性，人們必須了解性相關的複雜因 素，探討些因素是否導致危險的性行為、性方面受傷害及性生殖及病，性健康照 護必須採多元的方法、技術及服務以提升人類的性健康，不僅僅是性諮商、生殖 系統急性傳染病的照護，而著重於預防及促進性健康，協助人類永有安全及健康 的性，最終目的是希望個人增進性相關之生活品質（WHO, 2002）。探討成年人 性健康行為的研究顯示，個人的性健康狀態與急、慢性疾病會影響性健康程度， 所以所謂的性健康，應包含性及性行為的操作、兩性關係、安全的生育、避免暴 力和身心衝突等；性健康知識愈佳、性經驗及固定性伴侶形成之性健康複雜程度 愈單純時，性自我概念愈趨於正向（蘇，2006）。 二、性健康照護的策略模式與行動 護理模式強調整體性照護，性健康照護是整體性護理的一環，可直接協急、 慢性疾病病人提昇其身心社會與靈性之健康狀況，性健康照護的護理過程包括： 性健康護理評估、診斷與規劃護理處置、提供性健康照護活動、評價性健康照護 成效等 (蔡等，2005；Annon, 1976；Burns, et al., 2007；Tsai, 2004；WHO, 2009)。 在性健康的評估方面，不僅是評估個案之性生理、性心理與性社會健康狀況，還 需關注個案是否經驗性虐待史，如包括情緒或生理的性虐待、性生活史、避孕懷 孕流產之生育經驗、與伴侶的互動狀況及其對性生活的滿意度(Gamel etal.,1993)； 此外，在性健康照護過程中，護理人員還須能評估個案對其身體、性問題與性健 康需求的了解程度，個案對探討其性健康的動機與困難等狀況，以及確定給予適 11.

當的性健康照護；同時，文獻中亦強調護理人員在性健康照護過程中亦須反思自 己對性健康照護之態度並覺察執行護理行為的困難，而能及早尋求資源以協助護 理人員執行性健康照護工作(Royal College of Nursing；RCN, 2009)。 英國RCN (2009）在規劃護理提供個案之性健康照護實務培訓計畫書中提出 護理實務指引內容如下：需考量個案性健康照護需求之複雜程度，如過於複雜則 須與照護專業團隊聯盟合作，共同訂立性健康照護計畫。同時，性健康護理因與 個案身、心、社會之安寧舒適有關，提供護理措施時需能維護個案的隱私、與知 情同意的權利、充分評估個案健康層面可能會遇到的危險狀況與其權益；提供個 案多元性的性健康教育資源；不歧視或帶有偏見的想法面對個案的問題、鼓勵個 案表達其所關注的性議題；尊重個案的性傾向，因其可能是同性戀者，能平等地 與個案互動;尊重個案文化背景、價值觀、信念的差異與對個案性健康的影響； 能展現自在地與個案探討性健康相關問題的溝通能力;不將個案的性問題或性需 要污名化、與性相關的法律議題。 在提供個案之性健康照護處置方面，需考量在執行照護處置前，確定所有健 康專業團隊成員都能瞭解護理措施執行的狀況；性健康護理工作涵蓋廣泛，如包 含性生理、性心理與性社會及靈性層面之照護活動。實際的工作如身體清潔、生 殖泌尿器官的護理、協助個案表達任何有關「性」的想法或疑問、及性健康的護 理指導等。更重要的是，護理人員需能熟悉個案因疾病、治療或藥物對其性功能 與性健康之干擾與影響。在性健康護理的評值方面，需評價個案對性健康資訊、 與輔助資源的熟悉與應用狀況。尤其，護理人員需自評不因個人對性的價值觀或 主觀經驗而影響個案的性健康照護需求與經驗。 性健康照護及治療是進階護理實務能力之一，性健康護理評估也納入護理過 程，因此必須運用適當的評估工具及臨床指引來進行性健康評估及性健康照護， 臨床上常見之性健康照護策略及模式，介紹如下： （一）PLISSIT 模式（The Permission-giving Limited –Information Specific12.

Suggestions Intense-Therapy） 美國性學家Annon (1976) 提出PLISSIT模式被健康照護者廣泛使用在不同的 護理專業領域，此模式大部分使用在後天失能或慢性疾病個體的性健康需求，也 可作為協助護理人員收集性史及深入執行性健康的評估作業指引(Taylor & Davis, 2007)。此模式的內容分成四個層級，敘述如下： 1.P：Permission-giving（認可），是此模式中首要與基礎，護理人員需具備性的知 識，溝通、人際關係的技能，建立舒適互動環境與氣氛，能引導並鼓勵個案表達 所關注的性健康問題，認可他的想法、生活方式，降低或消除個案談論性健康議 題時的不安、害怕或與焦慮的情緒。此層級護理工作要項包含：（1）.確保溝通 環境的舒適及隱密。（2）能運用接受、開放及再澄清等溝通技能與個案討論性 需求或性問題。 （3）運用開放性的方法，引導個案表達對性或性健康的想法與 關注的問題。（4）鼓勵並肯定個案嘗試健康與適當的性活動。 （5）.提供多元 化的性健康照護資源。（6）讓個案與家屬知道性健康的照護資源，並能提供轉 介服務。（7）瞭解個案性伴侶的性需求與問題，例如：個案的配偶，或失智症 的伴侶，或同性戀伴侶之性需求。（8）.評估個案文化背景對其性健康需求的相 關性。2.LI：Limited-Information（特定的資訊），護理人員藉由與個案討論以確 認其性健康的需求或問題， 護理人員針對病患的性問題，提供基本、特定的資 訊與知識澄清其迷思或修正錯誤的觀念。 3.SS：Specific-Suggestions（特殊建議），針對影響病患性功能的部份，護理人員 提供特別的指導，需具備較深入的性知識及護理技能。對於性相關問題與性健康 需求，能提供特殊的建議，以幫助病人處理性及性健康的需求；對慢性關節炎、 失能或中風復健病人，能提供他們對伴侶採用安全和舒適的性活動姿勢。4.IT： Intense-Therapy（加強治療），針對病患特殊的性問題需要更深入的 專業性治療， 由受過特別訓練的專業人員執行等，以上四大層次，作為一般健康照護專業人員 都適用的通則(Annon, 1976)。進階性健康照護是能協助有特殊性問題病患處理其 13.

人際關係及其複雜相關問題，護理人員能提供這一類個案身心社會層面的護理， 例如勃起困難的患者，即有需要提供此層次的護理，或邀請有家庭生育計畫的專 家、性心理諮商與性治療的專家共同提供性健康照護(RCN, 2009)。 PLISSIT性健康護理工作模式雖能提供護理人員執行性健康照護工作之參 考，但有時護理人員會僅以單向的溝通，沒有充分與個案討論，以護理人員的角 度推測個案的需求。因此，Dixon & Dixon(2006)延伸原始的PLISSIT 模式 （EX-PLISSIT） ，加強「認可」(Permission-giving)在特定的（Limited –Information）、 特殊建議（Specific-Suggestions）、加強治療（Intense -Therapy）三個階段。因此， 「認可」是EX-PLISSIT 模式核心元素，所有性健康照護的措施都必須確定是個 案同意與允許之後才能開始執行，任何的訊息都必須是明確的，個案有詢問護理 人員及表達其需求與問題的機會(Taylor, & Davis, 2007)。EX-PLISSIT 模式的精髓 為：1.取得個案同意後才開始討論性議題。2.必須對性功能提供特定的資訊。3. 針對個案仍持續的性關係提供性健康照護的特殊建議。4.以個案的性問題為核 心，提供持續的治療與護理處置(Lally, 2006)。PLISSIT 模式是最常被護理處置性 健康問題，包含允許討論、資訊提供、特殊建議與性治療。允許討論是第一個層 次的性諮商，也是所有護理人員能夠執行的， 允許個案表達、討論所有有關性 的問題(Albaugh ＆ Kellogg-Spadt, 2003；Galbrath & Crighton, 2008 )。而在提供有 關性的資訊部份，亦是所有護理人員能參與的層次，正確、恰當地回應個案的擔 心與問題，包括對性一般的擔心疑問、迷思與錯誤的認知等。特殊的建議則在另 一層次，包括性的影響，功能障礙，大多護理人員可能需要特殊知識、技能才能 執行。最後性治療需要接受過進階專業訓練的人員才合適執行(Lally, 2006；RCN, 2009)。 （二）BETTER 模式 此模式設計是確認護理人員能對個案評估其性健康史，此模式大部分使用在 協助護理人員取得病人的性史及評估性功能(Mick, Hughes, & Cohen,2004)，內容 14.

為：1.Bring引導議題的討論：創造討論性主題的機會。2.Explain 解釋：解釋性生 命中很重要的部分，用正常之態度去討論性問題，讓個案不會尷尬或困窘。3.Tel 告知：告訴個案護理人員是協助他們的資源，若是護理人員沒有辦 法立即予以 回應，其他工作人員也會協助。4.Time時間：若個案尚未準備好去討論性，仍須 讓個案瞭解他可在任何時間詢問性健康的資訊。5.Educate教育：讓個案瞭解他所 接受疾病治療對性健康所產生的性功能副作用。6.Record記錄：記錄個案的性健 康評估相關資料及治療的狀況，評估護理措施的效果及個案的生活品質(Galbrath & Crighton, 2008；Krebs, 2008；Mick et al., 2004；Quinn & Browne, 2009)。 PLISSIT 模式或BETTER 模式皆可容易運用在性健康護理實務工作中，可 提升護理人員的性健康照護技巧，PLISSIT 模式和BETTER 模式相較之下， BETTER 模式在精神科可以提供較多人際溝通指引，PLISSIT模式則引導護理人 員去探索更深的性問題（Quinn & Browne, 2009)。. 第三節 精神科護理人員面對性健康行為及情境之相關研究 Herson (1999)指出護理人員對性知識的不確定，為其阻礙其與病患討論性問 題的主要原因。Waterhouse 和Metcalfe（1991）指出護理人員常常低估個案的性 需求，可能與自身的知識不足、態度保守和談論性議題感到焦慮有關。護理人員 趨乏自信心也會影響到執行護理行為時與病患之間的有效溝通，當護理人員不確 定自己是否有能力提供正確的資訊或指導，會選擇避免去討論或只選擇自己有把 握的性議題進行性溝通，如此一來就會造成病患無法獲得適切的性健康照護。湯 美霞（1997）探討精神專科護理人員知性知識、態度急處理病人性問題之方式處 理自信，發現精神科護理人員性知識整體都具有不錯之認知（答對率85%），其 中以「精神分裂症有關性知識」（答對率85%）要比「一般性知識」（答對率83%） 高，且性知識、性態度與性問題處理自信三者呈現顯著正相關，護理人員之性態 度傾向開放及正向態度，只有在「婚外性行為」較保守。 15.

戴春慧（2011）精神科護理人員性健康照護實務能力及相關因素探討：以精 神分裂症病患之性健康照護為例的研究結果發現，北區某教學醫院精神科護理人 員在一般性性健康知識平均答對率為 87.3%，疾病治療對病患性功能影響照護知 識平均答對率為 62%。多數護理人員位主動關切病患知性健康問題，僅 29.2%正 向認同應提供病患性健康照護，71.1%贊同病患應結紮避免生育。性健康照護實 務能力僅「一般健康評估」達熟練程度，未達熟練程度之工作有「處理病房中性 性騷擾、性侵害情況」 ； 「性功能障礙評估與照護」 ； 「處理病患性健康倫理與法律 問題」；「評估病患之性心理狀況」；性健康照護實務技能熟練程度與性健康照護 工作困擾程度、性健康照護工作執行頻率呈現正相關。歐麗玲（2006）探討精神 科護理人員提供性健康照護實務經驗的研究結果，精神科護理人員提供性健康照 護的主要經驗之歷程含蓋有在「先趨情境中察覺到患者流露出性相關的語言與線 索」；「啟動性健康的安全防護及安全」；「關注維護自己的安全與避免發生職 責失誤」；「掌控環境的穩定及安全」；「避免撩起患者的性慾望」；「抉擇照 護行動之兩難情境」；「維持最表層的性照護」等部分，在面對病患性相關議題 時，缺乏針對病患性健康之問題提出整體性的評估，所採取的因應態度是消極或 被動式的提供性健康照護活動。 精神科護理人員需要透過和病患不斷互動，才能深入了解精神科病患的性需 求及問題，精神科護理人員可提供精神病患了解性健康相關知識，精神科病患有 性健康相關的知識，進而有正向的性態度及性行為，才能更正確認識自己，能評 估性需求為滿足所帶來的壓力，所以性生理、心理及會各方面成熟的過程中，能 運用學習而來的性健康相關知識，不僅可以獲得身體功能上的復建，更可擁有正 面的性態度，進而維持滿意的兩性關係。 （黃、黃，1995；鍾、嚴、吳、王，1996）。 張學進（2004）探討性健康調適團體對精神病患復健期的影響之研究結果顯示， 精神科護理人員藉由性健康調適團體處置後對復健期精神病患之性知識有顯著 改變，病患的兩性關係、性態度及及性行為意向更趨於正向改變。 16.

宋素卿等人(2007)研究發現高達 63.2 ﹪的精神病患未曾被提供有關性方面 的訊息；在護理人員提供性諮商角色方面，81.9﹪的病患指出未曾有護理人員與 他們討論此議題。研究發現護理人員的性知識及性態度是影響其提供性健康照護 重要因素，近年來護理人員對性學知識已有相當程度的認識；雖然多數的護理人 員贊同，要提供病人所需的照護應詢問病患的性史、了解他們的性需求，如此才 能提供病人需要的協助，但臨床上可發現醫護人員大多不把性健康議題當作一項 必需常規詢問的問題之一，護理人員執行性健康照護的護理行為仍不足，且大多 數的病人表示未獲得適當的性健康照護，顯然護理人員在執行性健康照護的工作 行為仍有一番努力的空間。 許多病患因疾病的影響而感受到性需求及性滿足受威脅，臨床護理人員應了 解個案的性健康問題隨時都有可能發生的概念，臨床精神病患的照護情境中，護 理人員在執平日常規工作時要更深入觀察到病患的性健康問題，執行性健康照護 範圍與實物情境是重要且必要的（謝，2010） 。 精神科護理人員較關注常規性護 理工作，以建立支持性人際關係、避免病患身體及情緒傷害及自我保護不被病原 傳播媒介等護理工作，對於有關性功能障礙的評估與照護，維護住院期間之性健 康安適、病房中性騷擾、性傷害情況之處理及性心理健康之評估等性健康照護實 務技能較為不足。影響精神科護理人員性健康照護能力的影響因素是複雜多重 的，除了與護理人員的個人背景因素、知識、態度相關，也可能被社會文化、機 構政策、工作情境、工作常規及病人特性的等因素所影響，因此要增強護理人員 的性健康照護能力，應重視並落實於臨床性健康護工作，唯有透過臨床實務工作 之履行與練習，才能增強護理人員性健康照護實務能力。（戴，2011） 臨床急、慢性醫療情境中病人除了關注於生命安全問題外，還是非常關注於 性健康問題（林，2009）。精神病患的性健康需求和患一般生理疾病的病患一樣 重要，精神病患需要醫護人員提供性健康的照護與討論，但病患多未能獲得醫護 人員充分之協助（宋、林、洪、卓，2007；金，2006；歐，2006）。而且不同病 17.

程中的精神科病患都有不同的性健康需要及問題，臨床上也因依照不同病程中的 照護需求及問題提供獨特的性健康護理，護理人員應該體認每個人都有性健康需 求，也有追求「性」的權利，即使因為疾病的關係也無法將之抹煞，在重視整體 性護理服務的今天，病患與「性」有關的問題、困擾與處置，都須要醫護人員付 出更多的關心及照護，完整的護理照護計畫應包含性衛教，患者之疾病性衛教是 不可忽略的，也是疾病照護中不可或缺的一環，護理人員於治療期間須對患者罹 患疾病後，進行性健康評估時，適時澄清患者對性活動的疑慮與性知識的提供， 以減少因性誘發的壓力、情緒或心理障礙而影響病患的性健康（吳，2011）。 本研究有鑒於精神科住院病患的特性與需求，探討精神科病患住院期間產生性健 康行為的事件，探討病患產生性健康行為的外在環境及情境，再依各類情境探討 護理人員面對不同的性健康行為與情境的感受及因應方式，以落實以個案為中心 的照護理念，也可彰顯精神科性健康照護的特色與功能。. 第四節 情境分析取向與分析架構 質性研究是在探討問題在脈絡中的複雜性，和其具有的內在意義，因此希望 從研究對象本身的架構來了解行為，注重情境脈絡，講求研究者的誠實無欺，執 行研究時，探取的是非線性路線，其特徵有下列幾點: 一、在實際場域(actual settings)探索真相；二、以描述形式呈現資料；三、以統整觀點進行研究；四、 重視發展過程與時序；五、以客觀立場歸納分析；六、研究的進行具有彈性；七、 須避免主觀價值判斷；八、以少數個案探究全體。情境是指某個時刻所發生重要而 不尋常的事情相關狀況，情境對人有直接刺激作用 Merriam-Webster , 2011） 。情境分. 析是將資料放置於研究現象的自然情境之中，按照故事發生的時序、有關事件和 人物進行描述性分析。（胡，2011）這是整體先發散然後再整合的方式，首先看 到資料的整體情形，情境分析強調對事物做整體和動態的呈現，注意尋找將資料 連接成一個敘事結構的關鍵線索。資料呈現出過程性和動態性的特點，使其更貼 18.

近被研究者的真實生活（Annan, 2005）。 情境分析的結構可以有很多不同的組合方式，如前因後果排列，時間流動序 列，時空迴溯、圓周反覆等方式。情境分析的具體內容也十分豐富，可以是研究 現象中的主題、事件、人物、社會結構、時間、地點、狀態、變化等。內容是前 後順序可以按照當事人的言語、事件發生時間或語意上的聯繫進行組織；情境分 析的具體手段包括輪廓勾勒（profile）、片段呈現（vignette）、個案、訪談片斷、 觀察事件、故事等。對資料進行情境分析的具體操作方式因資料特性不同而有所 不同，我們既可以將一次訪談或一次觀察的內容寫成一個情境片段，也可以將一 個人的幾次訪談寫成一個故事，連成一體，組成一個綜合個案（陳，2011）。 情境分析可以為人類表達思想或情感、對生活經歷進行意義建構、對生活中 的無序現象進行排序分配責任、說服別人、分享信息及價值觀、講述自己的經驗 以期能建構集體文化並產生影響，而語言在發揮這些作用的時候，一定要借助特 定的語言情境和社會文化情境，才能理解被研究者在情境中的生活。情境分析的 第一步驟是認真地通讀資料，發現資料中的核心敘事，敘事的主要內容，核心敘 事是情境分析的最中心，內容最密集的部分，代表了資料的涵意，包含時間、地 點、涉及的人物、事件、過程等；在閱讀原始資料時，可以獨立思考，將關鍵的 詞語列出來，同時也可以將有關場景以及從資料中湧出來的主題列成圖表；情境 分析的第二步驟是按照已設立的編碼系統位資料設碼，下一個任務是對資料進行 歸類，資料歸類後，將有關內容整合一個具有情境的整體（陳，2011）。. 19.

第三章 研究方法 本研究探討精神科護理人員照護住院精神病患時，病患發生有關性議題與行 為的情境。照護情境包含人物、時序、及有關事件。以下依據研究設計、研究對 象、研究工具、資料收集、處理與分析、研究嚴謹度考量、研究倫理考量及研究 者的反思分別描述。. 第一節 研究設計 本研究資料來源係經獲得原研究計畫主持人同意，運用其與研究團隊於2010 年研究計畫「研究精神科性健康照護實務能力與培訓模式之發展」（計劃編號 099XDAA00142）中以目前在精神科急性、慢性病房工作之護理人員為對象，進 行焦點團體訪談，收集護理人員在精神科病房照護病患時，觀察及實際護理病患 發生性健康議題與行為之情境經驗。共進行六次焦點團體訪談，將受訪護理人員 表達之內容，運用錄音帶及錄音筆記錄六次的團體活動實錄，再將團體過程實錄 自錄音帶轉成逐字稿，並以內容分析法分析性健康照護情境（situational analysis）。以發現精神病患住院中發生性議題與行為的照護情境。焦點團體訪談 過程未限制受訪者發言內容、時間，每位護理人員至少參與兩次焦點團體訪談， 收集資料以達飽和為止。另研究者亦親赴急性、慢性精神病房之照護情境，擷取 精神科急慢性病房之治療情境，如病房中病室數量、病室內病床數、男女病人病 室安排狀況、病房共同交誼活動空間、急慢性病房住院生活規範、急慢性病房之 護理人力配置等與病患性健康照護有關之情境。 本研究主要探討精神科住院病患於急性病房與慢性病房，所產生性健康議題 之行為、事件及照護情境。由護理人員焦點團體訪談，反應護理人員與病患在病 房治療環境中的互動及照護經驗，透過護理人員關注病人的狀況及護理人員自己 的反應，收集與分析病患性健康議題與行為的照護情境資訊。研究為建立護理人 員照護精神科住院病患性議題與行為之照護情境，描述病患在治療環境中發生性 議題與行為的相關主題、人物、事件、時間、地點、環境結構狀態與變化等性健 20.

康照護情境分析。. 第二節 研究對象 本研究對象選取北部某精神科專科教學醫院於急性及慢性病房中，擔任臨床 護理工作之護理人員，具專科以上教育程度，同意參與本研究性健康照護焦點團 體訪談活動，並同意訪談資料錄音與轉為逐字稿進行分析。參與焦點訪談團體成 員每兩週進行焦點團體訪談一次直至研究資料達飽和為止。本研究共計進行六次 焦點訪談團體活動收集資料，每位受訪之護理人員每兩週參加一次訪談(詳見表 3-1 )。 表 3-1 焦點訪談團體進行時間與成員組成狀況 工作單 受訪成 分組. 團體. 時間. 位性質 員代號 6月2日. 6月2日. 6月16日. 6月16日. 6月30日 6月30日. 10:00-12:00 13:00-15:00 10:00-12:00 13:00-15:00 10:00-12:00 13:00-15:00. 急性 N5. 1. 病房 N7. 2. N4. 3. N12. 1. N8. 2. N11. 3. N3. 1. N6. 2. 慢性 N10. 3. 復健 N2. 1. 病房 N9. 2. N1. 3. *. * *. * *. * *. *. * *. * *. * *. *. * *. *. * *. *. *. *. * 21.

第三節 研究工具 為獲得原始資料，在焦點團體過程錄音帶及錄音筆進行記錄，再將團體過程 從錄音帶轉錄成逐字稿。質性研究中，研究者本身即為本研究工具之一，在研究 過程中，增加研究者本身的理論觸覺(theoretical sensitivity)是非常重要的，理論觸 覺指的是一種研究者的人格特質，一種能察覺資料內涵意義精妙之處，就是研究 者要有能力去賦予資料意義，能了解、能區分相關和無關的事務，並且要有洞察 力，增加理論觸覺的來源包括文獻查證、個人經驗及專業經驗，包含分析整理資 料的整個過程 (徐，2002) 。故研究者反思自己對急慢性精神病患照護專業能力 與準備，並反思自己對精神病患性健康議題與行為之照護經驗。研究者以具有 12 年之精神科臨床護理工作經驗，完成護理研究所精神科組進階精神衛生護理 課程與實習之修讀。進行研究前已修習研究方法論、口述歷史等質量性研究方法 學課程。並曾在精神科臨床工作期間與研究所修讀期間，照護多位精神分裂症與 躁症個案，並提供性健康議題之護理活動，參與性健康照護研習及實務討論。 進行本研究資料收集與內容分析過程中，研究者不斷反思精神科住院病患發 生性健康議題與行為之相關主題、人物、事件、時間、地點、環境結構狀態與變 化，運用情境分析法分析性健康照護情境訊息。研究者由分析經驗中覺察性健康 照護議題與行為發生之情境與精神科病患生長發展階段、疾病治療與病情變化、 病人性別、病室環境安排、病房生活規範、及一日三班別之照護人力配置等環境 狀況息息相關。研究者覺察分析照護情境需同時涵蓋精神科住院治療環境以了解 在情境中所發生現象的意義，並將訪談內容分析與歸類。研究中精神科急、慢性 病房的治療情境、性健康照護焦點團體成員背景、訪談指引、訪談資料收集與分 析狀況分述如下: 一、精神科急、慢性病房的治療情境 22.

精神科急性病房是提供急性發作個案時經門診或急診後的第二階段治療，若治療 成效佳，可減少病患再次發病或進入慢性化的過程(胡，1996)。急性病房的特色 之一是病人的病情較為嚴重，由於病患屬於急性症狀發作期，提供全日住院照護 服務，採封閉式門禁管理，此時照護的精神科住院病患診斷以精神分裂症及情感 性精神病（躁症）為最多；病房性照護情境中病患易因自我控制力薄弱無法調適處 理其性需求，易出現不適當性行動，護理人員必須優先考量安全之原則，包含病人、 病友、環境安全，因此當護理人員執行性健康照護時，護理人員除必須掌控病房環 境的穩定與安全外。另一方面，也會關注自己的安全及不被干擾與擔憂職責之疏失， 當護理人員在與病人談論性相關問題時會擔心病人是否會有不當的企圖或導致病人 情感的轉移(歐，2006)。慢性病房在功能上與急性病房最大之不同，在於慢性病房. 提供了獨特的復健的功能。慢性精神復健主要是控制症狀干擾，增進獨立生活功 能，訓練慢性病人能夠回歸家庭與社區。慢性復健病房病患症狀及情緒已趨穩 定，衝動及行為可自我控制；慢性復健病房安排多元職能、體能、團體活動及工 作訓練，治療性團體非常之豐富，病患可依興趣選擇參加；病房採開放式，白天 可以自由進出參與復健活動，提供交誼廳為進行男女社交互動的空間，假日可以 請假外出，護理人力配置較少，一個班別只有一位護理人員，晚上有些病房是採 自主生活管理，沒有安排護理人員值班。 二、焦點團體訪談對象 以目前正服務於精神科急性、復健病房之專職護理人員為主要研究對象，本 研究為促成護理人員針對研究目的，豐富的表述經驗與交流意見，（一）參與焦 點團體研究對象條件為:1.目前於急性、慢性精神科病房務之專職護理人員，2.精 神科護理服務年資達一年及以上，3.有意願參與性健康照護焦點團體訪談並同意 錄音與提供逐字稿資料者。 三、訪談指引 焦點團體論題綱參考戎瑾如、林美娟(2009)內外科護理人員提供急慢性病患性 23.

健康照護實務經驗探討的焦點討論提綱設計本研究之焦點訪談提綱(如附件二)， 並邀請精神衛生護理專家與具性健康照護實務與研究經驗之專家提供意見。本焦 點團體訪談題綱以引導護理人員依其照護之工作經驗，提供急慢性精神病患之性 健康照護之情境資料。 四、進行焦點團體訪談 由北區某精神科專科教學醫院參與焦點團體之護理人員，每位參與 2-3 次之 焦點團體，焦點團體每次約進行 2 小時。事先評估參與焦點團體之護理人員公餘 可行時間，以確定焦點團體之日期或時段。場地選擇以舒適、安全不易受干擾為 原則，依討論提綱進行，於事先徵詢參與焦點團體人員同意全程錄音，於焦點團 體後完成逐字稿再交由曾參與之成員確認內容。 五、完成訪談內容分析 本質性研究依據訪談收集之二手資料，進行訪談內容分析，進行至資料呈現 穩定狀態，即為訪談資料的整理內容未再出現不同的關注事例及情境，表示資料 已達穩定，另外研究者於資料分析過程中，保持中立態度，不做任何增減及更改， 並依據訪談研究內容整理歸納。資料分析是在一位精神衛生護理專家且具內容分 析經驗豐富的專家指導下，將資料中主題做正確分析、歸類，歸納出性健康照護 情境類別及其項目，以及護理人員照護精神科住院病患性議題與行為之照護情 境，描述病患在治療環境中發生性議題與行為的相關主題、人物、事件、時間、 地點、環境結構狀態與變化等性健康照護情境分析。. 第四節 研究資料處理與分析 資料分析與處理分成三大部份：首先是將每個焦點訪談過程之錄音資料轉 為過程記錄的逐字稿，每份逐字稿均以 N1、N2、N3……N12 分別代表不同的焦點 團體受訪成員。第二部份研究者確認逐字稿的貼切性，聽取錄音帶校對逐字稿及 再詳閱所有焦點團體的逐字稿，以暸解受訪成員的表述的意義。第三部份，將逐 24.

字稿內容進行資料分類，分類的資料再逐一的分析探討。資料分析進行步驟說明 如下： 一、仔細、專注傾聽及審視訪談錄音內容，以對整個經驗有一整體性的了解，並 將錄音的訪談內容逐字完整謄寫。 二、將謄寫出來的內容經重覆閱讀後畫出與研究主題相關的重要敘述句，並將無 意義的及重覆敘述的字句刪除，保留與本研究主題相關的敘句，將重要敘 述句劃線標示出來，形成有意義之主要單元，呈現於表 3-2。 三、由主要單元中再萃取出主要意義，以發現次要主題：將所摘出有意義之主要 單元做初步歸類和群聚以萃取出主要意義，並予以命名，進行步驟如下： (一)剪輯：將單次逐字稿中所摘要出之主要單元一一歸類。 (二)群聚歸類：將每次團體相關或類似的進行群聚歸類，如無法歸類者暫不 歸類，當再有相關或類似群聚歸類出現時即另行一類別，在剪 輯與歸類時仍不斷再與逐字稿核對所摘要句子之間的意義和關 聯性。 (三)命名已成次要主題：將初步群聚歸類出之類別依其含義賦予適當的名 稱，成為次要主題，呈現於表 3-3。 四、從命名之次要主題再整合歸類出受訪者經驗脈絡的主題（theme），呈現於 表 3-4。 五、統合結果歸納出精神科住院病患性健康照護情境，以回答研究問題。. 25.

表 3-2：畫出與重要敘述句並摘要段落有意義的主要單元之示例 畫出重要敘述句. 摘要各段落有意義之主要單元. 在急性病房住院的 20 幾歲的男生啦，然 住在急性病房住在急性病房 20 幾歲的男 後就是在我們的 living room 然後他就站在 生在 living room 他就 Masturbation，他會 牆邊就這樣 Masturbation，就一直抓一 在床上 Masturbation，我會告訴他說：你 抓……他就是會在床上 Masturbation，那碰 到這種的狀況的處理，我大概就是會告訴 他說：你可以在廁所或是浴室，但是你， 或是你如果在房間你被子一定要蓋起 來，我不曉得可能是年紀大了，我對於這. 可以在廁所或是浴室，你如果在房間你 被子一定要蓋起來；我就會直接跟他 談，說，ㄟ剛剛是怎麼了？阿怎麼看到 你站在那邊？阿怎麼看到你在床上手一 直在動在幹麻？我就會直接問他，說你. 個不會很特別的..我不會說覺得很難去跟 在幹麻？（N3） 他處理這個問題，那我就會直接跟他談， 說，ㄟ剛剛是怎麼了？阿怎麼看到你站在 那邊？阿怎麼看到你在床上手一直在動 在幹麻？我就會直接問他，說你在幹 麻？……（N3）。 manic 的男性，他有家庭的樣子，反正他 的性需求實在是太高了，然後剛好他太太 有來會客這樣子，那我們以前那個病房是 家屬可以到病房裡面直接會客的這樣 子，那那個就是，到單人房會客的時候他 所幸就把房門關起來做這樣子，那其實這 也沒有違法，也沒有違反病房規定，畢竟 他們是合法夫妻，那我們大家的態度就是 選擇就是睜一隻眼閉一隻眼，假裝沒看 到，然後查房後還要刻意迴避一下，因為 病房都一個小窗戶麻，然後就這樣子，那 因為他也沒有做出什麼不合理的事情，所 以變成他太太每次來會客就是在滿足他 的性需求這樣子，不然其實如果他太太沒 來會客他的對象會變成用不堪入耳的言 語去針對我們女護士，或是女性的病患、 病友、看護這樣子（N5） 26. manic 的男性，他有家庭的樣子，反正他 的性需求實在是太高了，他太太每次來 會客就是在滿足他的性需求，到單人房 會客的時候他所幸就把房門關起來做這 樣子，那其實這也沒有違法，也沒有違 反病房規定，畢竟他們是合法夫 妻………（N5）.

因為她們可能會在某個地方會有性方面 的經驗還是行為或怎麼樣的我們很擔 心？每 15 分鐘看她們在哪裡？行蹤？因 為擔心她們在我們沒注意的地方可能有 接吻或是互動起來。然後我們也會把所有 用不到的會談室什麼全部都上鎖，不讓他 們單獨進去使用，然後男生女生的房間一 定是分開、錯開。manic 的病人。其他病 人在睡覺，他是 4 個男生一間。他都是晚. 每 15 分鐘看她們在哪裡？行蹤？因為擔 心她們在我們沒注意的地方可能有接吻 或是互動起來。，然後男生女生的房間 一定是分開、錯開。manic 的病人。其他 病人在睡覺，他是 4 個男生一間。他都 是晚上的時候脫光，然後自慰。（N7）. 上的時候脫光，然後自慰。（N7） 加護病房喔，男生跑到女生然後有簾子， 然後剛好直接在那邊，就洗澡的時候發生 性行為完成了，當時我去查房的時候，就 是看到他們兩個就是正在性行為發生，喝 阻他們的時候，他們也都嚇一跳，他們覺 得說自己不應該這樣，在 ICU 的病人也會 這樣想。他們病人也會覺得說…不應該這 樣！他不應該這樣這樣子。然後跟我們. 加護病房喔，男生跑到女生然後有簾 子，然後剛好直接在那邊，就洗澡的時 候發生性行為完成了，當時我去查房的 時候，就是看到他們兩個就是正在性行 為發生（N11）. 說：工作人員，對不起啦！不好意思啦！ 我說：不用不好意思啦，都已經發生了！ 那不然怎麼辦呢？（N11） 是 schizo affective 的，然後她就是剛入院 的時候比較易怒，然後情緒起伏比較大， 然後對異性興趣比較高，然後就是曾經就 是跟某位男病友互動比較多，那有一天晚 上就是熄燈了之後，那個女生就在客廳走 動，因為我們是 30 分鐘查房，然後其實. 她是 schizo affective 的女病人，剛入院易 怒情緒起伏大，對異性興趣比較高，跟 某位男病友互動比較多，一天晚上就是 熄燈之後晚上因為我們是 30 分鐘查房， 她就趁那個中間的空隙，就跑到那個男 生的房間裡面，就跑去男生房間，然後. 她滿聰明，她就趁那個中間的空隙，就跑 她們兩個就躺在床上，然後就是她被子 到那個男生的房間裡面，然後後來因為我 們當班那個護士她就覺得，沒看到她她覺 得怪怪的，就跑去男生房間，然後她們兩 個就躺在床上，然後就是她被子一掀開， 兩個人都只剩下內褲然後那女生當下她 其實是非常混亂啦，然後整個就是 acting out，就是要追打工作人員，所以其實當下 是有約束啦，然後後來那個女生就是轉 ICU 這樣子，因為女生主動，所以他就沒 有拒絕，有跟他指導一些就是發洩的方式 27. 一掀開，兩個人都只剩下內褲然後那女 生當下她其實是非常混亂啦，然後整個 就是 acting out，就是要追打工作人員。 （N8）.

啦，阿他是可以接受這樣子（N8）. 表 3-3 萃取主要意義並賦予適當的名稱，成為次要主題： 有意義之主要單元. 萃取主要意義. 住在急性病房 20 幾歲的男生在 living room 他就 Masturbation，他會在床上 Masturbation，我會告訴他說：你可以在. 20 幾歲的男生啦， 就在我們的 living room 然後他就站在. 廁所或是浴室，你如果在房間你被子一 定要蓋起來；我就會直接跟他談，說， ㄟ剛剛是怎麼了？阿怎麼看到你站在那 邊？阿怎麼看到你在床上手一直在動在 幹麻？我就會直接問他，說你在幹麻？ （N3）. 牆邊就這樣 Masturbation，就一 直抓一抓（N3）. manic 的男性，他有家庭的樣子，反正他 一位男病人，有高 的性需求實在是太高了，他太太每次來 的性需求，在太太 會客就是在滿足他的性需求，到單人房 來病房會客時，剛. 次要主題 在開放空間自慰. 在獨立的病室空間 合法伴侶進行性行 為. 會客的時候他所幸就把房門關起來做這 好病人住的是單人 樣子，那其實這也沒有違法，也沒有違 房他就把房門關起 反病房規定，畢竟他們是合法夫妻（N5） 來做，所以變成他 太太每次來會客就 是在滿足他的性需 求這樣子。（N5） 每 15 分鐘看她們在哪裡？行蹤？因為擔 manic 的病人。其他 病房內自慰的行為 心她們在我們沒注意的地方可能有接吻 病人在睡覺，他是 4 及發生 或是互動起來。，然後男生女生的房間 個男生一間。他都 一定是分開、錯開。manic 的病人。其他 是晚上的時候脫 病人在睡覺，他是 4 個男生一間。他都 光，然後自慰。 （N7） 是晚上的時候脫光，然後自慰。（N7） 加護病房喔，男生跑到女生然後有簾 子，然後剛好直接在那邊，就洗澡的時 候發生性行為完成了，當時我去查房的 時候，就是看到他們兩個就是正在性行 為發生（N11）. 加護病房的男病人 在女病人洗澡時， 跑到浴室那邊，在 洗澡的時候發生性 行為了。（N11）. 尋找異性病友發生 性行為. 她是 schizo affective 的女病人，剛入院易 一位 schizoaffective. 性行為受外力阻擾. 怒情緒起伏大，對異性興趣比較高，跟 某位男病友互動比較多，一天晚上就是. 時會失控攻擊工作 人員. disorder 的女病人， 在剛入院的時候， 28.

熄燈之後，因為我們是 30 分鐘查房，她 就趁那個中間的空隙，就跑到那個男生 的房間裡面，就跑去男生房間，然後她 們兩個就躺在床上，然後就是她被子一 掀開，兩個人都只剩下內褲然後那女生 當下她其實是非常混亂啦，然後整個就 是 acting out，就是要追打工作人員。 （N8）. 易怒情緒起伏大， 後對異性興趣高， 跟某位男病友互動 比較多，一天晚上 就是熄燈之後，就 在客廳走動，趁查 房中間的空隙，跑 到那個男生的房間 裡面，兩個就躺在 床上，當護士查房 時發現，先開她們 的被子，兩個人都 只剩下內褲，女病 人當下就非常混 亂，就 acting out， 要追打工作人員。 （N8）. 表 3-4 從次要主題再整合歸類出參與者經驗脈絡的主題（theme）： 主要意義 20 幾歲的男生啦，就在我們的 living room 然後他就站在牆邊 就這樣 Masturbation，就一直抓 一抓（N3）. 次要主題 在開放空間自慰. 一位男病人，有高的性需求，在 在獨立的病室空間合 太太來病房會客時，剛好病人住 法伴侶進行性行為 的是單人房他就把房門關起來 做所以變成他太太每次來會客 就是在滿足他的性需求這樣 子。 （N5） 一位男病人，住在 4 人一間的病 不穿褲子赤裸下半身 房，在晚上其他病人睡覺時，他 病室之病床上自慰 都是脫光，然後自慰。（N7）. 29. 主題 在病房內進行性的行動行 為.

加護病房的男病人在女病人洗 尋找異性病友發生性 澡時，跑到浴室那邊，在洗澡的 行為 時候發生性行為了。（N11） 一位 schizophrenia affective 性行為受外力阻擾時 disorder 的女病人，在剛入院的 會失控攻擊工作人員 時候，易怒情緒起伏大，後對異 性興趣高，跟某位男病友互動比 較多，一天晚上就是熄燈之後， 就在客廳走動，趁查房中間的空 隙，跑到那個男生的房間裡面， 兩個就躺在床上，當護士查房時 發現，先開她們的被子，兩個人 都只剩下內褲，女病人當下就非 常混亂，就 acting out，要追打工 作人員。 （N8）. 第五節 研究嚴謹度考量 本研究採用焦點訪談內容分析，有關研究嚴謹度及信效度考量分述如下: 焦點訪談內容質性分析之研究嚴謹度，依據Lincoln及Guba（1985）對質性研究之 信、效度建議可採用下列之方法做為資料分析的嚴謹度評量：質性研究以嚴謹度 來表現研究過程的信度與效度，包含以下四項原則，確實性（credibility）、可轉 換性（transferability）、可靠性（dependability）與可確定性（confirmability）（胡， 2008）。 一、確實性（credibility） 確實性即內在效度，是指研究者本身準備度及資料收集方式，使研究結果能 獲得研究對象的真實情境與行為表現。另外，研究者本身擁有精神衛生照護十多 年的實務經驗，現仍持續從事精神衛生實務之工作，在進行研究前曾修習精神衛 生照護研究所課程，以增加對研究情境的敏感度及資料收集嚴謹度。研究者分析 過程抱持中立態度、客觀立場，以不批判的角度進行，維持分析技巧和分析能力 30.

的正確性，此外為避免分析進行受到干擾，進行資料分析地點以安靜且採光良 好，確保不會受到其他事件之影響；分析焦點訪談內容，確認內容完整性與正確 性，在資料分析時分析類目的適切性，以及其符合研究目的程度之考驗，並會將 研究資料與指導教授討論，將分析資料與受訪者一起檢驗。 二、可轉換性（transferability） 可轉換性即外在效度，是指研究結果與發現能適用於相同研究情境的參考。 研究者能將研究對象所陳述的情境與經驗，有效地做資料性的描述與轉換成文 字陳述，此外並將資料的脈絡、意圖轉換為文字，重複且仔細分析逐字稿內容， 以對整個經驗有一個整體性了解，以達到研究的可轉換性。 三、可靠性（dependability） 如同量性研究的內在信度，指研究資料前後一致程度，亦指個人經驗的重要 性與唯一性，即如何取得可靠性的資料，乃研究過程中運用大量資料收集策略的 重點，研究者必需將整個研究過程及策略加以說明，以提供判斷資料的可靠性 （胡，2008，Lincoln & Guba﹐1985）。研究者研究的過程中，避免造成資料收集 偏差，檢測分析之單元是否能將內容歸入相同類別與項目，以達研究程序及結果 一致性。 四、可確定性（confirmability） 即客觀性，研究者在研究過程須排除偏見，保持中立。研究者經由反覆、重複分 析焦點訪談內容，忠實呈現原始資料，不添加個人意見，避免造成誤差的偏見、 動機、興趣與角度，有系統的摘要、進行編碼，而且資料分析過程，研究者不斷 反思本身立場，並與指導教授，共同重新檢視研究者分析的角度是否與欲探討之 研究主題相符，重複閱讀研究對象陳述內容、所經歷的主體經驗，放下舊有的觀 點，以維持客觀中立的態度，另將研究資料做有系統且完整的保存。. 31.

第六節 研究倫理考量 本研究保護參與研究者之權益方面，基本的訪談倫理是受訪者不會因為參加調 查、接受資料收集而受到任何傷害。有關訪談記錄的同步錄音必須讓當事人明瞭 錄音全程匿名，不會影響考核，錄音內容將會被轉錄成逐字稿，錄音帶不會對外 公開並在完成逐字稿之後銷毀，訪談資料獲得取得研究主持人的同意書。本研究 在訪談的資料分析與處理過程中，均做以下的考量： 一、通過國立台北護理健康大學研究倫理委員會（IRB）審核通過（附件一）。 二、以不欺騙、不傷害、不強迫之方式獲取訪談資料。 三、訪談該錄音資料只提供本次研究記錄及討論使用，並未另作他途；該錄音帶 及資料均與以上鎖，並在完成研究後銷毀。 四、對受訪者之姓名及相關資料全程保密，並維持受訪者及相關人員之隱私權。. 第七節 研究者的反思 為了提高研究資料的可信度與確保研究結果的真實性，研究者本身的自覺與 反思非常重要，研究者必須對整個研究過程具有相當高的自我反省能力與批判精 神，企圖透過不同視野和資料整合，找出更值得信賴的詮釋（潘，2005）。因此 在資料收集與分析過程中研究者即不斷反省自己對「性」健康照護相關議題的價 值觀及所產生的衝擊與影響，及不斷反省自己所見與所思，是否影響到研究的方 向。 研究者在進行資料分析過程時經常不自主的即陷入自己是位臨床照護者角 色，用過去經驗法則中去思考判斷受訪者陳述的情境訊息，故常會著重於護理人 員提供的照護活動內容有哪些，批判是否符合精神病患的需求及問題，而易忽略 研究對象提供的真實照護經驗情境。 32.

經透過與指導教授的討論及自己再針對所分析出的主題一一的重新檢視自 己分析的角度是否能回應研究主題。在此研究者是不斷反覆的在檢視自己並修正 的自己的角度。在資料分析過程中研究者不斷的再重新閱讀研究對象所經歷的情 境經驗是什麼，再分別將其描述之病患發生性議題與行為的主題、人物、事件、 時間、地點、 環境結構狀態與變化，從新做歸類並萃取其含義，而調整整理精 神病患性健康照護之情境，進而才看到研究對象對真正經驗的歷程。研究者缺乏 將分析之內容與每位受訪對象進一步做確認，所以研究者不斷的在修正自己對研 究現象的看法與反思自己當時所思考的立場為何，及研究對象真正所表達的含意 又為何，不斷的反覆來回的檢視，以排除自己主觀的看法而回歸到比較中立的角 度，並再回來請專家檢視研究者在萃取出共同意義時是否有回到整個研究主題的 脈絡上。 在重新檢視資料時不斷自我提醒保持中立時，要放掉自己過去舊有的經驗並 調整自己的心態，是以研究對象的角度切入其性健康照護經驗，進而才體會研究 對象在提供精神科住院病患性健康照護的情境經驗，此經驗讓研究者深深的體會 到要研究者的反思所具有的重要性與意義。. 33.

第四章 研究結果 本研究主要由精神科護理人員焦點團體訪談，收集精神科急性與慢性住院病 患性議題與行為。分析精神科住院病患產生性議題之行為、事件及照護情境，描 述病患在治療環境中發生性議題與行為的相關主題、人物、事件、時間、地點等 性健康照護情境。本章將加以詳述，分節如下：一、研究對象背景；二、急性病 房住院病患之性健康照護情境；三、慢性病房住院病患之性健康照護情境。. 第一節 研究對象背景 本研究共訪談 12 位女性護理人員，她們現於北部某精神科專科醫院從事臨 床護理工作，平均年齡 37 歲，平均精神科護理年資 13 年，受訪者 6 位已婚，6 位未婚狀態，學歷 2 位專科畢業，9 位大學畢業，有 1 位研究所畢業。以上護理 人員之工作環境中含精神科急性及慢性病房；急性病房工作的單位有：加護病 房、急性、亞急性病房；慢性工作單位：慢性、復健病房。依照 Benner（1984） 提出臨床護理生涯發展概念，3-5 年實務經驗者應具熟練的專業能力，本研究之 受訪對象平均精神科護理年資為 13 年，其工作經驗可提供豐富的護理經驗與資 料（詳見表 4-1）。. 34.

表 4-1 焦點訪談護理人員基本資料 成員代號. 年齡 婚姻. 學歷. 進階職級. 精神科護理. 目前服務之病. 工作年資. 房性質. N1. 49. 已婚. 五專. N2. 20. 慢性復健病房. N2. 36. 已婚. 大學. N2. 13. 慢性復健病房. N3. 53. 已婚. 大學. N2. 33. 急性病房. N4. 42. 已婚. 五專. N2. 21. 急性病房. N5. 34. 未婚. 大學. N1. 7. 急性病房. N6. 31. 未婚. 大學. N2. 9. 急性病房. N7. 27. 未婚. 大學. N1. 5. 急性病房. N8. 29. 已婚. 大學. N1. 6. 急性病房. N9. 35. 未婚. 大學. N2. 13. 慢性復健病房. N10. 46. 已婚. 大學. N2. 18. 慢性復健病房. N11. 32. 未婚. 研究所. N3. 11. 急性病房. N12. 31. 未婚. 大學. N1. 5. 急性病房. 第二節 急性病房住院病患性健康照護情境之結果分析 研究結果依據研究目的進行歸納整理與分析，有關精神科急性（包含加護病 房、急性病房與亞急性病房）病患性議題與行為之性健康照護情境，關注病患之 性議題與執行性健康照護的情境，含人物、時序、有關事件。 精神科急性病房住院病患發生性健康議題與行為之相關主題、人物、事件、 時間、地點。急性病房的性健康照護共有 7 類 19 項情境內涵，依照病人病情變 化之階段進行描述性健康照護情境，如受訪者所描述的急性病房情境如下：詳見 35.

表 4-2。 表 4-2 急性病房住院病患性健康照護情境類別、名稱及定義 情境類別. 情境類別名稱. 各護理情境之定義. 各類別護理情境項目內容. 第一類. 病患對醫護人員. 男病患作出違反他人. 1.男病患對女性工作人員. 或病友有性騷擾. (女性護理人員與女病. 性騷擾. 的行為. 患)之意願，但與性有 關之口語行為及動. 2.男病人對女病友性騷擾. 作，引起他人身體及/ 或心理的不適或傷害。 第二類. 病患對醫護人員. 男病患作出違反他人. 1. 男病患意圖性侵女性工. 或病友有性侵害. (女性護理人員與女病. 作人員. 行為. 患)之意願，且有性侵 害的行為，包括性交、 口交、性器官接觸、性. 2.預防及處理病患間性侵 害之情境. 猥褻，不當的撫摸女 （男）性身體、窺視等 與性有關之行為及動 作，侵害他人的身體及 /或心理。 第三類. 在病室內進行性. 病患在其病室或開放. 行為或活動. 空間中進行自娛的性 活動，或與配偶、與其 他病友進行行活動，性 活動指有性器官之撫. 1.發生自體式自娛性行為 2.病友間發生共同之性行 為 3.與配偶在單獨病室中發. 摸與接觸等行為。自體 生性活動 (自娛)性行為：個體的 自娛其性器官，又稱自 慰，自我手淫。 36.

第四類. 病友間戀情的發. 病患尋找護理人員為. 1.病患家屬利用住院可以. 展、變化或衝突. 交友或結婚的對象，並 結交異性朋友為餌，引誘病 採取行動，如要求留電 患住院及安撫病患抗拒住 話與交友。. 院之情緒。 2.病患主動對工作人員示 愛要求交往或結婚。. 第五類. 藥物治療影響性. 病患因服用抗精神病. 功能改變. 藥物而影響性功能(如 延遲性射精)，並有焦 慮情緒影響接受藥物 治療。. 1.性功能改變影響性行為 2.性功能改變影響服藥行 為 3.性功能改變引起不適及 焦慮 4.持續自慰以抒解性器官 充血之藥物副作用。. 第六類. 確定懷孕並決定. 女病患住院後評估可. 1.評估女病患懷孕之可能. 如何因應. 能懷孕與因應之處置. 性(驗孕) 2.懷孕女病患的照護 3.終止懷孕之決策及行動 4.懷孕終止後的照護. 第七類. 生育的壓力. 女病患面臨生育的需. 1.女病患為準備生育產生. 要或考量準備生育而. 持續治療的困擾。. 有調整藥物治療的困 2.女病患選擇生育但症狀. 擾。. 加劇的因應。. 37.