以潛在類別分析探討共病症疾病對新發結直腸癌病患存活之影響

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國立臺北護理健康大學健康事業管理研究所

Department of Health Care Management

National Taipei University of Nursing and Health Sciences

碩士論文 Thesis

以潛在類別分析探討共病症疾病對新發結直腸癌病患存活之影響 Using Latent Classification Analysis to Examine the Influence of Comorbidity on Survival of Newly Diagnosed Colorectal Cancer patients.

指導教授:謝碧晴博士 Advisor: Hsieh, Pi - Ching Ph. D.

研究生:劉冠伶 Name: Liu, Kuan - Ling

中華民國一百零五年一月 January,2016

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致謝

在研究所生活的點滴，使本論文得以順利完成首先要感謝這兩年來不辭辛勞，細心教導我們的指導教授謝碧晴老師，您總是能給予我最大的包容，耐心的指導我，並真摯關懷與照顧，在此向老師致上我最誠摯的敬意與感謝。同時感謝李中一老師以及丁金聰主任，在百忙之中審查學生的論文，並於口試時給予指導與意見，讓本論文可以更加完善。

接著感謝研究室同伴們，謝謝你們時不時的逼迫，讓我不過於放縱自己，另外，感謝一直陪我發瘋、說傻話的好友與家人們，因為有你們，讓我研究生活可以開心的發洩壓力；最後謝謝愛我與我愛的人，願大家平安幸福。

劉冠伶 2016 年 1 月

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摘要

目標:探討新發結直腸癌世代合併有共病症疾病之潛在類別組別及對其術後一年死亡的影響。

方法:採回溯性世代研究法，研究對象為2000年至2009年新診斷結直腸癌病患 (N = 15,854)，潛在類別分析病患初次診斷前一年共病症潛在類別分組。邏輯思迴歸分析潛在類別組別對其術後一年死亡之影響。

結果:經潛在類別分析，兩性共病症各產生些微不同的五組最佳模式。性別分層發現在控制其他變項情況下，男性初次診斷前一年合併有「以腦血管為核心」、「以慢性肺部疾病為核心」比合併有「以消化性潰瘍為核心」之死亡風險高出1.25 倍(95% CI [1.05, 1.50]）及1.27倍(95% CI [1.07, 1.50]）。女性初次診斷前一年合併有「以失智症為核心」、「以腦血管為核心」比合併有「以消化性潰瘍為核心」

之死亡風險高出1.68倍(95% CI [1.19, 2.38])及1.28 倍(95% CI [1.01, 1.62])。

結論:合併多重共病症經潛在類別分析產生五組最佳模式。不同性別及不同共病症疾病組別對其術後一年死亡風險有不同程度的影響。結果可提供專業醫療人員早期發現早期提供治療或預防。衛生政策單位可依據結果針對風險較高的共病症建立衛生教育或治療指引，以降低癌症病患的死亡風險。

關鍵字:結直腸癌、共病症、潛在類別分析、存活

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Abstract

Objective: To explore the latent classification of comorbidity and evaluate the

influence of latent classes on the one-year mortality of colorectal cancer patients after surgery.

Methods : The retrospective cohort study included patients with at lease one comorbidity before the newly diagnosed of colorectal cancer from 2000 to 2009(N=15,854). The latent classification analysis was used to identify the latent clases of comobidity. The logistic regression analysis was used to evaluate the influence of latent classes on the one year mortality.

Results: Latent class analysis indicated most suitable 5 subgroups, and mild differences were found between two genders. For male, comparing patients with peptic ulcer comobidity, patients with cerebrovascular and chronic pulmonary comorbidity had higher risk of mortality (OR= 1.25, 95% CI [1.05, 1.50]; OR= 1.27, 95% CI [1.07, 1.50], respectively). For women, comparing patient with peptic ulcer comobidity, patients with cerebrovascular and dementia comorbidity had higher risk of mortality (OR= 1.28, 95% CI [1.01, 1.62]; OR=1.68, 95% CI [1.19, 2.38],

respectively).

Conclusion: Identifying comobidities into 5 subgroups were best models for latent class analysis. One-year mortality after surgery depends on genders and different comobidity subgroups. These results can be useful to medical teams to take proper prevention and treatment. Health policy maker can establish the guideline of health education and treatment for those patients with risky comorbidity to early reduce the risk of mortality on cancner patients.

Keyword: colorectal cancer、comorbidity、latent class analysis、mortality

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目錄

目錄 ...IV 表次 ...V 圖次 ...VI

第一章諸論 ...1

第一節研究背景與動機 ...1

第二節問題陳述 ...1

第三節研究目的與研究問題 ...3

第四節研究之重要性 ...3

第二章文獻探討 ...4

第一節世界各國罹患結直腸癌之流行病學 ...5

第二節共病症疾病對結直腸癌術後之影響 ...17

第三節其它影響結直腸癌術後死亡的危險因子 ...26

第四節潛在類別分析（Latent Class Analysis, LCA）方法之優勢 ...34

第三章研究方法 ...38

第一節研究架構 ...38

第二節研究設計 ...39

第三節研究對象 ...39

第四節研究資料來源與變項操作行定義 ...42

第五節研究資料處理過程 ...54

第六節統計方法 ...58

第四章研究結果 ...60

第一節研究對象之特性 ...60

第二節共病症疾病潛在分類 ...61

第三節結直腸癌病患術後一年死亡之相關因素 ...65

第四節共病症疾病潛在類別組別對於病患術後一年死亡之影響 ...69

第五章討論與建議 ...89

第一節研究結論與討論 ...89

第二節為本研究之優點、限制與建議 ...96

第三節為研究結果之應用 ...98

參考文獻 ...100

中文部分 ...100

英文部分 ...102

附錄A...108

共病症疾病ICD-9-CM代碼 ...108

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表次

表 1 探討結直腸癌死亡情形及危險因子文獻簡表……….15

表 2 探討共病症對結直腸癌死亡情形及危險因子文獻簡表………24

表 3 探討結直腸癌死亡情形及危險因子整理簡表………..33

表 4 研究變項之操作型定義………46

表 5 人口學之描述性統計資料表………74

表 6 潛在類別組別配適度指標摘要檢定表………76

表 7 共病症疾病形成潛在類別組別之條件機率分布情形……….77

表 8 共病症潛在類別組別與控制變項之單變量分析……….79

表 9 以性別分層共病症疾病形成潛在類別組別之條件機率分佈情形………80

表 10 原始所有樣本共病症形成潛在類別組別與男、女分層後在類別組別命名之比較……….……….83

表 11 影響新發結直腸癌術後一年死亡相關因素(男性) ………..84

表 12 影響新發結直腸癌術後一年死亡相關因素(女性) ………..85

表 13 邏輯斯迴歸分析對於結直腸癌病患術後一年死亡影響之因素(男性) ……86

表 14 邏輯斯迴歸分析對於結直腸癌病患術後一年死亡影響之因素(女性) ……87

(7)

圖次

圖 1 潛在類別模式分析之基準模型研究架構………..38

圖 2 結直腸癌患者共病症疾病潛在類別分類對其術後一年存歿之影響……….….39

圖 3 2000-2009 年研究世代觀察時間圖:以 2000 年新發結直腸癌研究世代為例 ………..41

圖 4 各變項與觀察時間檢視圖:以 2000 年新發結直腸癌研究世代為例…………..45

圖 5 資料擷取流程圖………55

圖 6 所有樣本共病症潛在類別組別之條件機率分布情形………78

圖 7 男性共病症潛在類別組別之條件機率分布情形………..……….………81

圖 8 女性共病症潛在類別組別之條件機率分布情形………..…………82

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第一章諸論

本章節分為四節，第一節說明本研究背景與動機，第二節闡述本研究之問題陳述，第三節為研究目的、研究問題，第四節說明本研究之重要性。

第一節研究背景與動機

2012年全球癌症發生人數中，結直腸癌發生人數占第三名(約140萬人, 9.7%)(International Agency for Research on Cancer, 2014)。台灣國內結直腸癌發生人數日益增加，自2010年起至今持續為國內10大癌年齡標準化發生率第一名，

且2014年十大癌症死亡率中，結腸直腸癌居死亡率高居第三名(行政院衛生福利部國民健康署，2015)，顯示影響結直腸癌死亡的危險因素值得重視。

搜尋過去文獻發現，結直腸癌患者，合併有兩種以上慢性疾病(chronic disease) 之共病症人數逐年上升(Barile et al., 2015; Thompson & Dale, 2015)，慢性疾病發生率漸增不但造成個人和社會醫療成本的負擔(Barile et al., 2015; Valderas et al., 2009)，且影響病患之存活(林怡潔，2011;葉恩惠，2014;蔡香君，2010;謝郁珠，

2006; Jorgensen et al., 2012; Montomoli et al., 2013; Ostenfeld et al., 2013; Okyere, Tawiah & Awuah-Mensah , 2015;Tannenbaum et al., 2014; Tong et al.,2014;

Thompson & Dale, 2015; van Eeghen et al., 2015; Wu et al., 2015 )，了解多重共病症對於治療之影響與為這些弱勢患者開創有效的預防與治療措施極其重要，也引發本研究探討此主題之動機。

第二節問題陳述

回顧過去國內外相關文獻，有下列缺口值得進一步探討:

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首先，癌症病患共病症疾病對其預後影響的知識缺口：過去探討影響結直腸癌手術後死亡相關因素之研究，多以「共病症整指數」之總分加以分類且在分析共病症對病患預後影響時均被視為控制變項，無法確切了解不同疾病之影響力 (林怡潔，2011;葉恩惠，2014;蔡香君，2010;謝郁珠，2006; Jorgensen et al., 2012;Tannenbaum et al., 2014; Tong et al., 2014)；僅少數是將不同疾病分開以「單一共病症」探討共病症的影響(葉恩惠，2014; Jorgensen et al., 2012; Montomoli et al., 2013;Tong et al.,2014)。過去的分析方法如共病症指數總分，分類無法得知是哪些疾病所造成的影響；另以「單一共病症」分析者，忽略了疾病本身之關聯性無法系統性的找出共病症的影響(Barile et al., 2015)。

再者，統計方法上的缺口：過去文獻探討共病症對死亡之影響風險大多使用以邏輯思回歸或Cox hazard proportional分析 (林怡潔，2011;蔡香君，

2010;Jorgensen et al., 2012; Ostenfeld et al., 2013; Tannenbaum et al., 2014; Tong et al.,2014)，這樣的分析是將共病症是為單一變項，關心的是變項對死亡風險的影響，忽略病患個人在共病症的變異情形。潛在類別（Latent Class Analysis, LCA）

已廣泛的被心理、教育、社會科學運用來探討受試者間性(Joensuu et al., 2015;

Schuler et al., 2015)，該分析是針對類別變項進行重複觀測資料的變化趨勢，將觀

察族群之異質性降低，可進一步得知類別變項間的分布情形(機率)與關聯性(邱皓正，2008)，此統計方式可探討以病患為主(person-centered)之共病症研究，可改善過去以變項為主(variable-centered)的不足(Barile et al., 2015)，將有助於進一步瞭解結直腸癌病患患有共病症模式，針對其共病症潛在類別建立預防措施，有助於降低結直腸癌術後死亡風險。

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第三節研究目的與研究問題

為彌補以上過去相關文獻之兩個缺口，本研究以行政院衛生署中央健保局委託國家衛生研究院釋出之全民健康保險研究資料庫(以下簡稱:全民健保資料庫) 進行分析，因我國全健保納保率高達99%以上，足以代表我國醫藥衛生相關領域研究資訊(全民健保資料庫，無日期)。本研究之目的為以全民健保資料庫探討

2000 至2009年新發結直腸癌世代在初次診斷前一年合併有共病症疾病所形成

的潛在類別組別，及探討潛在類別組別間對其術後一年存活的影響。依據研究目的提出研究問題如下:

一、 2000 至2009年新發結直腸癌世代在初次診斷前一年合併有共病症疾

病所形成的潛在類別組別為何?

二、 2000 至2009年新發結直腸癌世代共病症疾病所形成的不同潛在類別

組別對其術後一年內死亡之影響為何?

第四節研究之重要性

本研究結果除彌補過去文獻不足之處，並可作為未來研究之參考依據，另本研究之重要性如下

一、研究透過潛在類別分析，依據共病症潛在特性，建立國內新發結直腸癌世代在初次診斷前一年共病症疾病簡化組別，有助於相關衛政策制定，

提供以病患中心的照護計畫。

二、研究結果確認影響新發結直腸癌世代術後一年內死亡之共病症疾病潛在類別，醫療人員可進一步針對共病症疾病組合進行預防與治療，以減少結直腸癌病患死亡風險。

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第二章文獻探討

本章節回顧過去相關文獻，建立本研究之研究架構，共分為四節，第一節探討世界各國罹患結直腸癌之流行病理學，第二節探討共病症疾病對結直腸癌術後之影響，第三節整理討影響結直腸癌術後死亡的危險因子，第四節描述潛在類別分析（Latent Class Analysis, LCA）方法之優勢。

為了解目前有關於共病症疾病對結直腸癌術後死亡之影響的研究情形，首先先以國家圖書館之臺灣碩博士論文加值系統、華藝線上圖書館(Airiti Library)搜尋國內文獻;接著以PubMed資料庫及EBSCOHost檢索系統(Academic Search

Complete、CINAHL、MEDLINE資料庫)搜尋國外文獻。

以國家圖書館之臺灣碩博士論文加值系統搜尋國內與本研究主題觀之文獻，以「結直腸癌」、「結腸癌」、「直腸癌」、「大腸癌」加上「共病」或「存活」

及作為檢索字詞，不限欄位及年代，獲得17筆資料，但因本研究焦點為共病症疾病對於結直腸癌術後存活之影響，故排除研究主題並非結直腸癌(如討論子宮頸、冠狀動脈繞道手術、乳癌、肝癌、口腔鱗狀細胞癌)共5篇、及非討論存活(如討論成本效果分析、罹患大腸癌風險、接受化學治療之藥物使用評估、住院日數與術後併發症、醫療耗用)共5篇、與非討論共病 (二甲雙胍類降血糖藥物、腸阻塞之相關因素、年齡、輔助治療模式、多專科診療團隊、品質指標遵從度)共7 篇，僅獲得探討新發結直腸癌併發腸阻塞之相關因素對存活的影響(葉恩惠，

2014)，共1篇。後改以「結直腸癌」、「結腸癌」、「直腸癌」、「大腸癌」加上「療

效」或「存活」檢索，不限欄位與年代，共獲得4篇相關碩士論文。

接著於華藝線上圖書館蒐尋以「結直腸癌」、「結腸癌」、「直腸癌」、「大腸癌」

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加上「共病」或「存活」及作為檢索字詞，限制於台灣地區，不限欄位及年代，

共26篇，排除討論中醫治療、接受化療決策過程、篩檢方式等跟本研究無關之文獻，並無從華藝線上圖書館獲得台灣相關研究之文獻。由上述文獻搜尋可知，

國內目前對於共病症疾病對於結直腸癌術後存活之影響的相關研究僅5篇，仍欠缺相關實證資料，值得進一步探討。

反觀國外，使用PubMed、EBSCO Host資料庫，以「colon cancer」、「retal cancer」、「colorectal cancer」、「comorbidity」、「mortality」出現在摘要或標題，並限制於近5年內(2010 - 2015)、且可取得電子全文者，排除與本研究主題無關之文獻後，共找到19篇文獻。綜合前述，在後篩選出23篇相關文獻，將於各節詳述其內容。

第一節世界各國罹患結直腸癌之流行病學

根據世界衛生組織於世界癌症日發表國際研究機構癌症機構(Intrenational Agency for Research on Cancer)預測報告指出，2012全球癌症發生人數中，大腸癌發生人數佔第三名(約140萬人，9.7%)(International Agency for Research on

Cancer, 2014)。根據行政院衛生福利部國民健康署(2015)公告，自1982年起至

2014年死因統計結果，惡性腫瘤持續居十大死因之首，2014年惡性腫瘤死亡人

數為46,094人，占所有死亡人數的28.3%。根據行政院衛生福利部國民健康署十

大癌症年齡標準化發生率長期趨勢(2015)統計結果，2012年大腸癌發生人數居冠，並逐年增加，由2004年9,854人增加至2012年14,965人，共增加5,111人

(增加51.9%)。並相較前一年(2011年)，2012年大腸癌發生人數增加878人（增

加6％），為發生人數增加最多的癌症。另，統計結果發現2014年結腸、直腸和肛門癌居十大癌症死亡率之第三名，死亡人數從84年的2,469人(標準化死亡率

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為每10萬人口13.3人)，102年增至5,265人(標準化死亡率為每10萬人口15.3 人)，標準化死亡率上升15%，因此找出影響結直腸癌死亡的危險因素亟待關心。

以下針對過去結直腸癌病患死亡情形之相關研究，依年代逐一介紹，並統一於第三節中詳述各項影響死亡之危險因子：

(一) 國內

謝郁珠(2006)利用2002年全民健保資料庫，選取國際疾病分類碼第九版 (International Classification of Disease, Clinical Modification，以下簡稱ICD_9_CM)

為154.1者，定義當年接受直腸癌切除術患者，共計1,910位，研究採回溯性世

代研究並以廣義預測模式(Generalized Estimating Equation, GEE)探討直腸癌切除術患者「住院期間死亡」及「術後30天死亡」之品質指標之相關因素。結果發現研究樣本多為男性(58.64%)且以小餘60歲者居多，手術當次住院期間死亡率

為2.57%，術後30天死亡率為1.36%。

王惠莉(2010)以2004年4月至2008年12月底南部某區域醫院結直腸癌

(ICD_9_CM: 153、154) 新確診且接受外科切除手術(處置代碼 45.7x、45.8、

47.xx、48.4x - 48.6x)之住院病患，共計576人，並追蹤至死亡或2010年06月底，

研究採回溯性世代研究並以Cox迴歸分析，探討影響結直腸癌中長期存活狀態之相關因素，結果發現研究樣本多為男性(63.5%)，平均年齡為69.6歲(SD =

12.8)，結直腸癌術後3年整體存活率為66.5%、術後5年整體存活率為32.5%。

蔡香君(2010)以全民健保資料庫2000年1月至2003年12月間資料，選取

主診斷ICD_9_CM代碼為153、154之新確診結直腸癌患者，共202人，以回溯

性世代研究及Cox迴歸分析，探討患者罹患結直腸後有積極治療組(僅做手術切除、手術切除術合併輔助治療)與無積極治療組，分別觀察至結直腸癌診斷日起

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往後5年之存活情況。結果顯示，研究樣本平均年齡為66.9歲，積極治療組之結直腸癌診斷日往後5年之累積死亡率為34.8%，無積極治療組之結直腸癌診斷日往後5年之累積死亡率為63.3% 。

林怡潔(2011) 以南部某醫學中心於2005年1月至2010年12月間，確診結直腸癌(ICD_9_CM: 153、154)病接受初次切除手術病患，共902人，以回溯性世代研究設計與Cox迴歸，探討該院原發性結直腸癌並初次接受切除手術者之存活情形與治療效果。結果顯示，研究對象平均年齡為69.2歲(SD = 12.7)，多為男性(54.7%)，手術當次住院期間死亡率為1.2%，3年累積存活率為85.3%，5年累積存活率為84.3%。

葉恩惠(2014)選取全民健保資料庫2000年至2009年間，未發生過腸阻塞(主

診斷ICD_9_CM代碼為560、A344)之新確診結直腸癌(主診斷ICD_9_CM代碼

為153、A093、154、A094)，且於診斷癌症後3個月接受手術者(處置代碼 45.71

- 45.79、45.8、48.4x - 48.6x)，共45,371人，以回溯性世代研究與邏輯斯迴歸計算每名個案「年齡」與「性別」與併發腸阻塞關係的傾向分數，匹配有/無併發腸阻塞的患者後，以Accelerated Failure Time model分析探討有/無併發腸阻塞對結直腸癌術後30天及1年內死亡風險的影響。結果發現，研究樣本平均年齡為 64.91歲(SD = 13.33)，多為男性(59.49%)，手術後30天死亡率為1.43%，手術後一年死亡率為14.45%。

綜觀五篇相關文獻中有三篇以全民健保資料庫分析，並得知我國結直腸癌病患手術當次死亡率範圍約在1.2 - 2.57%；手術後30天死亡率範圍約為1.36 -

1.43%；手術後一年死亡率為14.45%。

(二) 國外

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Longo等(2000)以美國國家退伍軍人事務部外科品質改進計畫(National Veterans Affairs Quality Improvement Program)資料庫中，選取1991年至1995年間接受結直腸切除術(手術代碼:44140、44141、44143、44144、44150、44160) 的結直腸癌病患，以回溯性世代研究設計與逐步邏輯斯迴歸分析(stepwise logistic

regression)，探討68項手術前與12項手術中之危險因子對21個特定副作用之影

響。結果發現，研究樣本為5,853位接受過結腸切除術之結直腸癌患者，其年齡中位數為68歲(全距範圍19 – 100歲)，多為男性(98%)，手術後30天內死亡率為5.7%。

Semmens, Platell, Threlfall和Holman(2000)使用西澳衛生服務研究數據庫 (WA Health Services Research linked database)，擷取資料庫中結直腸癌者

(ICD_9_CM= 153.0-153.9、154.0 – 154.1，但排除闌尾惡性腫瘤153.5、肛管和肛門惡性腫瘤154.2、154.3、154.8)，並使用卜瓦松迴歸(Poisson Regression)分析，

探討1982 – 1995年間結直腸癌病患接受不同手術(右半結腸切除術、橫結腸切除

術、左半結腸切除術、乙狀結腸切除術、其他大腸部分切除術、全腹內結腸切除術、其他直腸切除重建術、直腸腹部會陰聯合切除術、直腸前切除術)之病患(N=

9,673)之死亡情況。結果發現，研究對象年齡中位數為67.8(SD= 12.7)，男性占半

數(52.8%)，整體5年累積存活率為56.5%，切除結腸者5年存活率為60.4%，切除直腸者5年存活率為57.9%。

Simunovice等(2000)以加拿大安略省癌症登記資料庫，選取1990加拿大安

大略省新診斷為直腸癌並於診斷60天後接受重大切除術之病患，共1,072人，

以回溯性世代研究設計並以羅吉斯迴歸分析及Cox proportional hazard analysis 分析，探討醫院手術服務量與教學層級對當次手術死亡之影響。研究者將醫院年

(16)

平均手數量分成三組(低服務量( D_Dd__________řĝϨϨ________________

D_Dd__________řĝϨϨ________________ D_Dd__________řĝϨϨ________________

D_Dd_____5.3%;教學醫院病患之手術當次死亡率為6.4%、非教學醫院病患之手術當次死亡率為3.5%。

Yeole, Sunny, Swaminathan, Sankaranarayanan和Parkin(2001)以印度孟買癌症登記資料庫，選取1987至1991年間診斷為結直腸癌者(ICD_9_CM= 153 - 154)，

以Cox regression，分析印度結直腸癌病患存活情形極其危險因子。研究對象共

1,642人，年齡多在55 – 64歲間(25.9%)，多為男性(61.1%)，結腸癌5年累積存

活率為36.6%、直腸癌5年累積存活率為42.2%。

Lehnert等(2002)以德國海德綜合大學外科部，選取1982至1998年間診斷為

原發性結直腸癌患者，以Cox proportional hazard analysis，探討影響接受多臟器切除的原發性結直腸癌病患術後存活之因子。研究樣本共2,712人，年齡中位數為66歲，其中有201位接受多重臟器切除術，有33%術後發生吻合口滲漏、傷口癒合不佳、泌尿系統併發症和腹膜炎等，手術當次死亡率為7.5%。

Schrag等(2002)以美國國家癌症研究院之流性病監測及最終結果

(Surveillance Epidemiology and End Results, 以下簡稱SEER)資料庫，擷取1992 年至1996年間65歲以上並接受手術(ICD_9_CM= 48.4、48.5、48.6x)且

ICD_O_2(International Classification of Diseases for Oncolgy_2)為20.9之新發直腸癌病患，共2,815人，以回溯性世代研究設計探討醫院與醫師手數量是否能預測直腸癌切除術後之30天及2年死亡率。研究者將醫院與醫師年平均手數量，依 1992至1996年觀察期間中，所執行的直腸癌相關手術服務量總和分為極低(醫院 1- 5件、醫師1件)、低(醫院6-11件、醫師2件)、中(醫院12 - 20件、醫師3 - 5

(17)

件)、高(醫院21 - 57件、醫師6 - 26件)四組，研究樣本年齡以70 – 74歲(27%) 與男性(54%)居多，病患在各組醫院年平均手術服務量病患發生術後30天死亡率分別為:極低手術量(3.9%)、低手術量(4.0%)、中手術量(2.4%)、高手術量(3.3%);

在術後2年死亡率分別為: 極低手術量(32%)、低手術量(29%)、中手術量(25%)、

高手術量(26%)。病患在各組醫師年平均手術服務量病患發生術後30天死亡率分別為:極低手術量(4.3%)、低手術量(3.7%)、中手術量(3.5%)、高手術量(1.7%);術後2年死亡率分別為: 極低手術量(34%)、低手術量(29%)、中手術量(26%)、高手術量(24%)。

Hodgson等(2003)使用加州癌症登記資料，選取於1994年至1997年間，診

斷為ICD_O_2代碼為20.9之直腸癌患者或ICD_O_2代碼為19.9之直腸乙狀結

腸癌患者，且接受結腸切除手術者(ICD_9_CM:46.01 – 46.03、46.10 – 46.14、

46.21 – 46.24、48.5、48.62、49.6)，以回溯性世代研究設計及邏輯斯迴歸分析，

將醫院的平均手術量分為年平均小於7件、7 – 13件、14 – 20件及20件以上四組，探討醫院年平均執行結直腸手術與直腸癌病人存活之關係。結果發現，研究

樣本共7,257人，樣本年齡中位數為68.1歲，男性居多(55.5%)，手術後30天內

死亡率分別為:極低手術量(4.8%)、低手術量(2.9%)、中手術量(1.6%)、高手術量

(1.6%);手術後2年存活率分為:極低手術量(76.6%)、低手術量(80.9%)、中手術量

(83.2%)、高手術量(83.7%)。

Dimick, Cowan, Upchurch與Colletti(2003)以1997年全國住院病人樣本資料 (Nationwide Inpatient Sample)中842家醫院，擷取診斷為結直腸癌(ICD_9_CM=

1530 – 1543、1548)且執行結直腸癌切除手術者(ICD_9_CM= 4571 – 4576、4579、

458、485)，以邏輯斯迴歸分析探討醫院手術量對於結直腸癌患者手術預後之影

(18)

響。研究樣本共20,862人，此研究將醫院年平均手術量依據四分位數為低手術量(<55件)、中手術量(55 - 100件)、高手術量(101 - 150件)、超高手術量(> 150 件)，研究樣本平均年齡為71歲(SD= 12)，男性居多(53%)，手術當次住院整體死亡率為3.1%。

Angell-Anderson, Tretli, Coleman, Langmark和Grotmol(2004)以挪威癌症資料庫，擷取1958至1997年間International Classification of Diseases for Oncology (以下簡稱ICD-O)為C18.0、C18.2 – C18.6、C18.8定義為結直腸癌患者(N

=50,993)，以回溯性世代研究設計與Cox proportional hazard analysis探討結直腸癌存活率趨勢。結果發現，樣本年齡以70 – 74歲者最多(20%)，1958年至1962 之男女存活率約40%，1991年至1997年男性存活率為56%女性存活率為60%，

存活率平均每5年增加3%。

Rabeneck, Davila, Thompson與El- Serag(2004)以加拿大全國退伍軍人治療檔中，擷取1990年至2000年間，診斷為結直腸癌者且接受結直腸切除術之病患，

以回溯性世代研究設計與Cox proportional hazard analysis，探討年長(

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[]________________________________________________________________ _ _ _ _ _ _ _ __ఔ__ఖ__ఘ__జ_ __౦__౨ __౬_ഴ_ശ_സ_ _ _ _ _ _ _ _ _被　被被鎗玂嵡玂□玂玂____ 孨

Devon, Vergara- Fernandez, Victor和Mcleod(2009)以加拿大西奈山醫院資料，針對1997年至2006年間於醫院內接受結直腸癌診斷並接受手術之50歲以上者，串聯加拿大結直腸癌資料庫，以前瞻性研究設計與Cox proportional hazard

(19)

analysis，探討898位結直腸癌年長病患之治療及預後情況。樣本平均年齡為81.7 歲(SD= 9)，多為男性(98%)，將研究樣本分為50- 74歲(n = 623)、75歲以上(n =

275)，研究顯示小於75歲病患手術當次住院期間死亡率為1%遠小於75歲以上

病患(4.2%)；75歲以下病患術後5年累積存活率高於75歲以上者(分別是68.7%

及57.3%)。

Frederiksen等(2009)以丹麥國家結直腸癌資料庫以及丹麥統計局之社經因子

資料，選取2001年至2004年間接受切除手術之結直腸癌病患，以回溯性世代研究與邏輯斯回歸分析，探討社經因子對於結直腸癌術後30天死亡率之影響。該研究樣本共7,160人，其手術後30天內死亡率為4.8%。

Al- Refaie等(2011)使用美國大學國家外科品質改善計畫資料庫(National

Surgical Quality Improvement Program)，擷取2005年至2008年間大於40歲診斷為結直腸癌且接受手術之病患，以回溯性世代研究與邏輯斯迴歸分析，探討年長 (80歲以上)與年輕(45 - 55歲)病患接受結直腸癌術後死亡情形。研究樣本共有

19,375人，年齡80歲以上病患共4,162(1.5%)，其術後30天內整體死亡率為

2.5%，若依年齡分組術後30天內死亡率分別為:年輕(45 - 55歲)病患0.7%、年長

(80歲以上)病患5.9%。

Jullumstro等(2011)以挪威Levanger醫院資料，擷取1980年至2004年間於院內診斷為結直腸癌之病患(N =771)，以回溯性世代研究設計與邏輯斯迴歸分析，探討1980年至2004年結直腸癌之發生、治療與預後情形。研究期間1980 年至1989年的研究樣本之5年累積存活率為71%；在2000年至2004年時5年累積存活率提升至85%。

小結

(20)

綜合以上國內5篇與國外14篇有關結直腸癌與死亡之相關文獻，在研究資料來源方面共有15篇以國家級或州級資料庫進行分析(葉恩惠，2014;蔡香君，

2007;謝郁珠，2007; Al- Refaie et al., 2011; Angell-Anderson et al., 2004; Devon et al., 2009;Dimick et al., 2003; Frederiksen et al., 2009; Hodgson et al., 2003; Longo et al., 2000; Rabeneck et al., 2004; Schrag et al., 2002; Semmens et al., 2000; Simunovice et al., 2000; Yeole et al., 2001)。有4篇使用單一機構資料分析(王惠莉，2010;林怡潔，2011; Jullumstro et al., 2011; Lehnert et al., 2002)。

以統計分析方法方面，19篇中有10篇以Cox proportional hazard analysis進行存活分析(王惠莉，2010; 林怡潔，2011; 蔡香君，2007; Angell-Anderson et al., 2004; Devon et al., 2009; Lehnert et al., 2002; Rabeneck et al., 2004; Schrag et al., 2002 ;Simunovice et al., 2000; Yeole et al., 2001)。有8篇以邏輯斯迴歸分析進行存活危險因子之分析(葉恩惠，2014;Al- Refaie et al., 2011;Dimick et al.,

2003;Frederiksen et al., 2009;Hodgson et al., 2003;Jullumstro et al., 2011;

Longo et al., 2000; Simunovice et al., 2000) 。1篇使用卜瓦松回歸分析進行存活危險因子之分析(Semmens et al., 2000)。1篇使用廣義預測模式分析結直腸癌死亡之研究(謝郁珠，2007)。

以研究之依變項方面，有6篇探討「手術當次住院期間死亡率」，其死亡率範圍為1 - 7.5%(林怡潔，2011; Devon et al., 2009; Dimick et al., 2003; Jullumstro et al., 2011; Lehnert et al., 2002; Simunovice et al., 2000)。有8篇探討「術後30天死亡率」，其死亡率範圍為1.36 - 5.7% (葉恩惠，2014;謝郁珠，2007; Al- Refaie et al., 2011; Frederiksen et al., 2009;Hodgson et al., 2003; Longo et al., 2000; Rabeneck et al., 2004;Schrag et al., 2002 )。僅1篇探討「術後1年死亡率」，其死亡率為14.4%

(葉恩惠，2014)。有2篇探討「術後2年存活率」，其範圍為24- 83.7% (Hodgson

(21)

et al., 2003;Schrag et al., 2002)。有2篇探討「術後3年累積存活率」，其範圍為 66.5- 85.3% (王惠莉，2010; 林怡潔，2011)。有8篇探討「術後5年累積存活率」，其範圍為32.5- 84.3% (王惠莉，2010; 蔡香君，2007; 林怡潔，2011; Devon et al., 2009; Jullumstro et al., 2011; Rabeneck et al., 2004; Semmens et al., 2000; Yeole et al., 2001 )。

(22)

表1

探討結直腸癌死亡情形及危險因子文獻簡表

作者(年代)

資料來源研究對象統計方式依變項結果謝郁珠(2006)

全民健保資料庫

2002/01/01 - 2002/12/31 接受直腸癌切除術患者(N= 1,910)

廣義預測模式 (GEE)

當次住院死亡率術後30天死亡率

2.57%

1.36%

王惠莉(2010) 南部某區域醫院

2004/04 - 2008/12 新確診結直腸癌且接受手術者(N = 576)

COX迴歸分析 3年累積存活率 5年累積存活率

66.5%

32.5%

蔡香君(2010) 全民健保資料庫

2001/01 - 2003/12 新確診之結直腸癌病患(N = 202)

COX迴歸分析 5年累積存活率 34.8 - 63.6%

林怡潔(2011) 南部某醫學中心

2005/01- 2010/12 原發性結直腸癌，並接受初次切除手術者 (N = 902)

COX迴歸分析當次住院死亡率 3年累積存活率 5年累積存活率

1.2%

85.3%

84.3%

葉恩惠(2014) 全民健保資料庫

2000/01/01-2009/12/31 新發結直腸癌，且接受手術者(N = 45,371)

邏輯斯回歸 Accelerated Failure Time model

術後30天死亡率術後一年死亡率

1.43%

14.45%

Longo et al.(2000) 美國國家退伍軍人事務部外科改進計畫

1991- 1995年接受結直腸切除術之結直腸癌病人 (N = 5,853)

邏輯斯回歸術後30天死亡率 5.7%

Semmens et al.

(2000)

西澳衛生服務研究數據庫

1982 – 1995結直腸癌並接受手術者 (N = 9,673)

卜瓦松迴歸 5年累積存活率整體:56.5%

切除結腸:

60.4%

切除直腸:

57.9%

Simunovice et al.

(2000)

加拿大安略省癌症登記資料庫

1990年診斷60天後接受重大切除術之結直腸癌病患(N = 1,072)

邏輯斯回歸 Cox

proportional hazard analysis

當次住院死亡率 3.5 - 6.4%

Yeole, Sunny, Swaminathan, Sankaranarayanan, and Parkin (2001)

印度孟買癌症登記資料庫

1987 – 1991年診斷為結直腸癌者 (N = 1,642)

Cox regression 5年累積存活率結腸癌:

36.6%

直腸癌:

42.2%

Lehnert et al.

(2002)

德國海德綜合大學

1982 - 1998年診斷為原發性結直腸癌患者

(N = 2,712)

Cox

當次住院死亡率 7.5%

Schrag et al.

(2002) 美國SEER

1992 - 1996年 65歲以上並接受手術新發直腸癌病患 (N = 2,815)

Cox

術後30天死亡率術後2年死亡率

1.7 – 4.3%

24 – 34%

續下頁

(23)

表1

探討結直腸癌死亡情形及危險因子文獻簡表

作者(年代)

資料來源研究對象統計方式依變項結果 Hodgson et al.

(2003)

加州癌症登記資料

1994 - 1997年診斷直腸癌患者或直腸乙狀結腸癌患者，且接受結腸切除手術者 (N = 7,257)

邏輯斯回歸術後30天死亡率術後2年死亡率

1.6 – 4.8%

76.6 – 83.7%

Dimick et al.

(2003)

全國住院病人樣本資料

1997年

新確診結直腸癌者 (N =20,862)

邏輯斯回歸當次住院死亡率 3.1%

Angell-Anderson et al.

(2004)

挪威癌症資料庫

1958 - 1997年確診為結直腸癌 40 – 84歲病患 (N =50,993)

Cox

存活率 40 - 60%

Rabeneck et al.(2004) 加拿大全國退伍軍人治療檔

1990 - 2000年診斷結直腸癌者且接受結直腸切除術之病患

(N =22,633)

Cox regression 術後30天死亡率

5年累積存活率

年輕:

2.1 – 2.8%

年長:

4.9 – 5.6%

年輕:

54.0 – 57.6%

年長:

44.5 – 46.6%

Devon et al.(2009) 加拿大西奈山醫院資料

加拿大結直腸癌資料庫

1997 - 2006年接受結直腸癌診斷並接受手術之50歲以上者

(N =898)

Cox

當次住院死亡率 5年累積存活率

75 歲:4.2%

>75歲:<1%

75 歲:68.7%

>75歲:57.3%

Frederiksen et al.(2009) 丹麥國家結直腸癌資料庫

2001 - 2004年間接受切除手術之結直腸癌病患

(N =7,160)

Al- Refaie et al.

(2011)

美國大學國家外科品質改善計畫資料庫

2005 - 2008年大於40 歲診斷為結直腸癌且接受手術之病患 (N =19,375)

Jullumstro et al.

(2011)

挪威Levanger醫院資料

1980 - 2004年於院內診斷為結直腸癌之病患 (N =771)

邏輯斯回歸當次住院死亡率 5年累積存活率

3.2 - 6.3%

71 – 85%

(24)

第二節共病症疾病對結直腸癌術後之影響 (一) 共病症之定義

「共病症(co-morbidity)，以下簡稱共病」是指除了研究者主要關心的疾病外，所有其他共存之疾病稱之(朱育增、吳肖琪，2010)。Iezzoni等(1992)將共病症定義為與病患主診斷無關之其他所有疾病，常使用Charlson Comorbidity Index 以診斷碼作為基礎，測量病患共病症嚴重度。爾後Deyo等(1992)、Romano等

(1993)、D’Hoore等(1998)與Quan等(2005)多位學者修改，並被應用於次級資料

分析。Okyere等(2015)以及Valderas等(2009)將「多重共病(multimorbidity)」定義為2種以上疾病共存，也就是同一病患並存多個慢性或急性疾病。

(二) 共病對於結直腸癌死亡之影響

以下針對現有「共病症」與影響結直腸癌死亡之相關研究，依年代逐一探討，

並統一於第三節詳述各項影響結直腸癌死亡因子:

謝郁珠(2006)利用全民健保資料庫，擷取2002年接受直腸癌切除術患者，(N

= 1,910位)，並以回溯性世代研究與廣義預測模式(Generalized Estimating Equation,

GEE)探討直腸癌切除術患者「住院期間死亡」及「術後30天死亡」之品質指標

之相關因素。此研究以有/無共病作為相關因素，研究結果發現，有共病者其「當次手術住院期間死亡率」顯著較高(OR = 1.08, 95% CI [1.01, 1.16], p = .0186)，但於「術後30天死亡死亡率」無顯著。

蔡香君(2010)以全民健保資料庫，擷取2000年1月至2003年12月間，新確診結直腸癌患者(N = 202)，以回溯性世代研究及Cox迴歸分析，探討患者罹患結直腸後有/無積極治療組(僅做手術切除、手術切除術合併輔助治療)，觀察兩組至診斷日往後「5年之存活情況」與影響因子。此研究以有/無共病作為相關因素，

(25)

結果顯示，有共病者比無者在確診後5年有較高的相對死亡風險(RR = 1.91, 95%

CI [1.06, 3.46])。

林怡潔(2011)以南部某醫學中心於2005年1月至2010年12月間，確診結直腸癌(ICD_9_CM: 153、154)並接受初次切除手術病患(N = 902)，以回溯性世代研究設計與Cox迴歸，探討該院原發性結直腸癌並初次接受切除手術者之術後3 年存活情形與治療效果。研究以共病症指數作為判定共病情形之依據，將共病症指數為1者為參考組，共病症指數大於3者有較高術後3年死亡風險(HR = 2.15, 95% CI [1.30, 3.55])。

葉恩惠(2014)選取全民健保資料庫2000年至2009年間，未曾發生過腸阻塞之新確診結直腸癌於3個月內接受手術者(N = 45,371)，以患者之「年齡」與「性別」匹配術後有/無併發腸阻塞者以Accelerated Failure Time model分析探討術後有/無併發腸阻塞對結直腸癌術後「30天及1年內死亡風險」與影響因子。研究分別以癌症前一年患者罹患不同疾病種類(包含心肌梗塞、充血性心臟病、周圍血管疾病、腦血管疾病、失智症、慢性肺疾病、風濕性疾病、消化性潰瘍、輕度肝病、無慢性併發症之糖尿病、有慢性併發症之糖尿病、偏癱或截癱、腎臟疾病、

中度或嚴重肝臟疾病)與共病症指數作為病患共病情形之依據，結果顯示，以不同疾病投入模式分析，相對無任一共病者，「術後30天相對死亡」風險較高者包括有充血性心臟病(adjusted RR = 1.74, 95% CI [1.30, 3.55])、腦血管疾病(adjusted RR = 1.50, 95% CI [1.06, 2.12])；「術後一年相對死亡」風險較高者包括，腦血管疾病(adjusted RR = 1.29, 95% CI [1.14, 1.46])、風濕性疾病(adjusted RR = 1.52, 95% CI [1.15, 2.02])、有慢性併發症之糖尿病(adjusted RR = 1.26, 95% CI [1.05, 1.52])、腎臟疾病(adjusted RR = 1.50, 95% CI [1.27, 1.77])。若以共病症指數總分

(26)

投入模式分析，相較於無共病者，「術後30天相對死亡」風險較高者包括共病指數介於1至2分組(adjusted RR = 1.40, 95% CI [1.09, 2.25])；「術後一年相對死亡」

風險較高者包括，共病指數介於1至2分者(adjusted RR = 1.15, 95% CI [1.06, 1.26])、共病指數大於3分者(adjusted RR = 1.58, 95% CI [1.36, 1.84])。

Jorgensen、Hallas、Friis與Herrstedt(2012)，擷取1996至2006年間丹麥癌症登記資料庫中，70歲以上新診斷為乳癌、肺癌、結直腸癌、前列腺癌患者(n = 6,325)，並以性別與年齡匹配對照組 (n = 25,299)以邏輯斯迴歸、Cox proportional

hazard analysis分析，探討相較於一般老人，新發癌症患者共病症發生情況、及

其共病症疾病對死亡之影響。研究對象以無共病者居多(共病指數= 0)，而初次診斷前一年患有慢性肺疾病最多(癌症患者有778人、一般老人有2,035人)；新發結直腸癌患者中，與共病症指數為0者相比，共病症指數為1至2者死亡風險較大(HR = 1.12, 95% CI [0.93, 1.35])。在共病疾病史方面，相對於對照組，新發結直腸癌患合併有腦血管疾病(OR = 1.4, 95% CI [1.1, 1.9])、慢性肺疾病(OR = 1.3, 95% CI [1.1, 1.6])、潰瘍(OR = 2.0, 95% CI [1.4, 2.9])、糖尿病(OR = 1.3, 95% CI [1.1, 1.6])、腎臟疾病(OR = 2.2, 95% CI [1.2, 4.3])有較高的死亡風險。

Montomoli等(2013)，擷取1996年至2009年丹麥癌症登記資料庫中，診斷

為新發結直腸癌並接受手術者(N = 39,840)，以回溯性世代研究與Cox迴歸分析，

探討合併肝臟疾病對於新發結直腸癌病患「術後30天死亡」之影響。此研究將研究樣本分為無肝臟疾病者(n = 39,313)、有肝硬化者(n = 369)、有非肝硬化之肝臟疾病者(n = 158)；「術後30天死亡率」分別在無肝臟疾病者為8.7%、有肝硬化

者為13.3%，有非肝硬化之肝臟疾病者為24.1%。相較於無患有肝臟疾病者，患

有肝硬化者其「術後30天死亡」風險較高(Adjusted RR = 1.49, 95% CI [1.12,

(27)

1.98])，有非肝硬化之肝臟疾病者其「術後30天死亡」風險較高(Adjusted RR = 1.86, 95% CI [1.86, 3.61])。

近年來，公共衛生學者開始關心癌症病患最終是死於癌症或非癌症，

Ostenfeld等(2013)，擷取2000年至2011年丹麥癌症登記資料庫中，診斷為新發

結腸癌(n = 5,777)或直腸癌(n = 2,964)者，以Cox proportional hazard analysis探討新發結直腸癌共病症發生趨勢與其對於存活之影響。結腸癌患者無共病症人數

(共病症指數= 0)百分比逐年減少，自2000至2002年的66%，降至2009至2011

年62%，相同情形也發生在直腸癌患者，由2000至2002年的72%，降至2009

至2011年66%。在結腸癌患者，相較於無共病者，共病症指數1至2者其術後

一年死亡風險由2000 – 2002年的1.19倍(Adjusted RR = 1.19, 95% CI [0.96, 1.47])，提高至2009 – 2011年的1.43倍(Adjusted RR = 1.43, 95% CI [1.14, 1.80])。

同樣的變化趨勢亦出現在共病症指數3以上者，死亡風險逐年提高(Adjusted RR2000-2002 = 2.19, 95% CI [1.57, 3.05]、Adjusted RR2009-2011 = 2.56, 95% CI [1.96,

3.35])。相同的，直腸癌患者，一年死亡風險隨共病指數增高，共病症指數1至

2者比無共病者一年死亡風險高(Adjusted RR2000-2002 = 1.46, 95% CI [1.03, 2.06]，

Adjusted RR2009-2011 = 1.43, 95% CI [1.02, 2.24])；共病症指數為3以上者死亡風險也較無共病者高且逐年攀升(Adjusted RR2000-2002 = 2. 21, 95% CI [1.33, 3.68]、

Adjusted RR2009-2011 = 3.09, 95% CI [1.91, 5.00])。

van Eeghen、Bakker、van Bochove與Loffeld(2015)，於荷蘭Zaans醫療中心擷取2002-2008年結腸癌392人與直腸癌143作為研究對象，以cox regression analysis及Poisson regression探討共病症對於結直腸癌死亡(因癌死亡、因治療相關死亡、因其他原因死亡)之影響，結果發現結腸癌患者，相較於無共病症者(共

(28)

病症指數= 0)，共病症指數每增加1，死於其他死因的風險增加1.162倍(RR = 1.162 , 95% CI [1.019, 1.327])；直腸癌結果相似，相較於無共病症者(共病症指數

= 0)，共病症指數每增加1，死於其他死因的風險增加1.162倍(RR = 1.02 , 95% CI [0.980, 1.061])，但直腸癌結果在統計上無顯著意義。

Tong、Ahn、Symanski、Lai與Du(2014)，以美國SEER資料庫擷取66歲以上新發結直腸癌者(N = 69,718)，以回溯性世代研究與Cox迴歸分析，探討新開發化療、共病症、化療相關毒性反應其對於新發結直腸癌老人5年死亡風險之影響。結果發現，相較於無共病者，共病症指數為1與2者有較高的死亡風險，因結直腸癌死亡風險較高(Adjusted HR^共病指數1^分 = 1.06, 95% CI [1.02, 1.10]、Adjusted HR^共病指數2^分 = 1.09, 95% CI [1.04, 1.14])。在個別共病症疾病方面，相較於無心臟疾病者，有心臟疾病者死亡風險較高(Adjusted HR = 1.06, 95% CI [1.02, 1.10])。相較於無慢性肺疾病者，有慢性肺疾病者死亡風險較高(Adjusted HR = 1.10, 95% CI [1.04, 1.15])。

Tannenbaum等(2014)，以美國佛羅里達州癌症資料庫(Florida Cancer Data System, FCDS)，擷取2007年和2011年間， 18歲以上診斷為結直腸癌者(N =

47,872)，以Cox迴歸分析，探討佛羅里達州人口學因素(年齡、性別、種族、所

屬保險、婚姻狀況)、治療特性(癌症期別、癌症部位、是/否接受化療、是/否接受放射線治療)、社經地位對於結直腸癌患者診斷後至2011年死亡風險之影響。

研究結果發現，有共病症疾病者共有34,207人(71.46%)，相較於無共病者，每增加一種共病疾病其死亡風險增加15%(HR = 1.15, 95% CI [1.15, 1.16])。

Wu、Hsu、Chang、Yu與Lee (2015)，以台灣全民健保資料庫，選取2007

至2011年結直腸癌患者經手術治療與放射治療者(N = 5643)，以Cox proportional

(29)

hazard analysis探討經年齡調整後的共病症指數(Age-adjusted Charlson

Comorbidity Index Scores)對結直腸癌患者術後5年存活的影響，研究顯示2007

至2011年結腸癌、直腸癌人數分別為3230與2413人，其中結腸癌患者相較於年齡調整後的共病症指數低(0-1)，年齡調整後的共病症指數越高死亡風險越高，

(HR^{年齡調整後共病症指數}(>6) = 2.06, 95% CI [1.66, 2.56])，且於調整後共病症指數大於6 者，風險比達統計顯著意義;在直腸癌患者上亦相同(HR^{年齡調整後共病症指數}(4-5) = 1.28, 95% CI [1.02, 1.61]、HR^{年齡調整後共病症指數}(>6) = 1.47, 95% CI [1.15, 1.90])，且於調整後共病症指數介於4至5者與大於6者，風險比達統計顯著意義。

小結

綜合以上國內5篇與國外6篇有關結直腸癌與死亡之相關文獻，在研究資料來源方面共有9篇以國家級或州級資料庫進行分析(葉恩惠，2014;蔡香君，2010;

謝郁珠，2006; Jørgensen et al., 2012; Montomoli et al., 2013; Ostenfeld et al., 2013;

Tannenbaum et al., 2014; Tong et al.,2014; Wu et al., 2015)；僅2篇使用單一機構資料分析(林怡潔，2011; van Eeghen et al., 2015)。

在共病症方面，過去11篇相關文獻中，有2篇以有/無共病分析，得知有共病者比無共病者死亡風險較高(蔡香君，2010;謝郁珠，2006)。;有8篇以共病症指數作為共病情況之判定(林怡潔，2011;蔡香君，2010;Jorgensen et al., 2012;

Ostenfeld et al., 2013; Tannenbaum et al., 2014; Tong et al.,2014; van Eeghen et al., 2015;Wu et al., 2015)；根據上述使用共病症指數文獻可知，共病症指數越大者，

死亡風險越高。僅4篇使用共病症病史分析(葉恩惠，2014; Jorgensen et al., 2012;

Montomoli et al., 2013; Tong et al.,2014)；但上述4篇文中，因使用共病症疾病不同，故無法確切得知哪種共病疾病影響死亡風險。

(30)

在統計方式方面，在11篇相關文獻中，多達9篇以Cox proportional hazard analysis統計分析(林怡潔，2011;蔡香君，2010;Jorgensen et al., 2012; Montomoli et al., 2013;Ostenfeld et al., 2013; Tannenbaum et al., 2014; Tong et al.,2014; Wu et al.,

2015)；有2篇以邏輯斯迴歸分析(葉恩惠，2014; Jorgensen et al)，進行共病症對

於結直腸癌死亡風險之探討。

(31)

表2

探討共病症對結直腸癌死亡情形及危險因子文獻簡表

作者(年代)

資料來源研究對象共病症統計方式依變項結果

謝郁珠(2006) 全民健保資料庫

2002/01/01 - 2002/12/31接受直腸癌切除術患者(N= 1,910)

有/無共病症廣義預測模式(GEE) 當次手術住院期間死亡風險有共病OR = 1.08

蔡香君(2010) 全民健保資料庫

2001/01 - 2003/12

新確診之結直腸癌病患(N = 202)

有/無共病症 Cox迴歸分析 5年死亡風險有共病RR = 1.91,

林怡潔(2011) 南部某醫學中心

2005/01- 2010/12

原發性結直腸癌，並接受初次切除手術者

(N = 902)

共病症指數 (0,1-2,3+)

Cox迴歸分析術後3年死亡風險共病指數(3+)HR = 2.15

葉恩惠(2014) 全民健保資料庫

2000/01/01-2009/12/31 新發結直腸癌，且接受手術者 (N = 45,371)

共病疾病史共病症指數 (0,1-2,3+)

邏輯斯回歸 Accelerated Failure Time model

術後30天死亡相對風險

術後一年死亡相對風險

充血性心臟病RR = 1.74 腦血管疾病RR = 1.50 共病症指數(1 – 2)RR = 1.40

腦血管疾病RR = 1.29 風濕性疾病RR =1.52

有慢性併發症之糖尿病RR = 1.26 腎臟疾病 RR = 1.50

共病症指數(1 – 2)RR = 1.15 共病症指數(3+)RR = 1.58 Jørgensen, Hallas, Friis,

and Herrstedt(2012) 丹麥癌症登記資料庫

1996-2006年

70歲以上新診斷為乳癌、肺癌、結直腸癌、前列腺癌患者 (n = 6,325)

共病疾病史共病症指數 (0,1-2,3+)

邏輯斯迴歸、Cox proportional hazard analysis

整體死亡風險共病症指數(1-2)HR = 1.12

腦血管疾病OR = 1.4 慢性肺疾病OR = 1.3 潰瘍OR = 2.0 糖尿病OR = 1.3 腎臟疾病OR = 2.2 Montomoli et al.(2013)

丹麥癌症登記資料庫 1996年至2009年

新發結直腸癌並接受手術者 (N = 39,840)

肝臟疾病 Cox迴歸分析術後30天死亡風險肝硬化者RR = 1.49

非肝硬化之肝臟疾病者RR = 1.86 續下頁

(32)

表2

探討共病症對結直腸癌死亡情形及危險因子文獻簡表

作者(年代)

資料來源研究對象共病症統計方式依變項結果

Ostenfeld et al.(2013)

丹麥癌症登記資料庫 2000年至2011年

斷為新發結腸癌(n = 5,777)或直腸癌(n = 2,964)者

共病症指數 (0,1-2,3+)

Cox proportional hazard analysis

一年死亡風險結腸癌

共病症指數(1-2) 2000–2002年RR = 1.19 2009–2011年RR = 1.43 共病症指數為3+

2000–2002年RR = 2.19 2009–2011年RR = 2.56 直腸癌

共病症指數(1-2) 2000–2002年RR = 1.46 2009–2011年RR = 1.43 共病症指數為3+

2000–2002年RR = 2. 21 2009–2011年RR = 3.09 Tong, Ahn, Symanski, Lai,

and Du(2014) 美國SEER資料庫

66歲以上新發結直腸癌者 (N = 69,718)

共病疾病史共病症指數(0, 1, 2)

Cox迴歸分析因結直腸癌死亡風險共病症指數1:HR = 1.06 共病症指數2: HR = 1.09, 心臟疾病者HR = 1.06 有慢性肺疾病者HR = 1.10 Tannenbaum et al.(2014)

美國佛羅里達州癌症資料庫

2007年和2011年

18歲以上診斷為結直腸癌者 (N = 47,872)

共病症總數 Cox迴歸分析結直腸癌死亡風險每增加一種共病疾病其死亡風險增加 15%

(HR = 1.15, 95% CI [1.15, 1.16]) Wu, C. C., Hsu, T. W.,

Chang, C. M., Yu, C. H., &

Lee, C. C. (2015).

台灣全民健保資料庫

2007至2011年，選取結直腸癌患者經手術治療與放射治療者(N = 5643)，

年齡調整共病症指數 Cox proportional hazard analysis

結腸癌術後5年死亡風險直腸癌術後5年死亡風險

HRacc(>6): = 2.06, CI [1.66, 2.56]

HRacc(4-5) = 1.28, CI [1.02, 1.61]

HRacc(>6): = 1.47, CI [1.15, 1.9]

(33)

第三節其它影響結直腸癌術後死亡的危險因子

以下整理過去相關文獻比較常見且重要影響結直腸癌病患死亡的其他因子，如：年齡、性別、癌症部位、癌症期別、手術類型、麻醉分級、醫師/醫院手術服務量、術後併發腸阻塞。

年齡

過去相關研究發現年齡越大之癌症病患有較高的死亡風險。Simunovic等

(2000)，以邏輯斯迴歸分析發現，年紀大於70歲以上者比70歲以下者多5.7倍

的機率發生術後死亡(OR = 5.7, 95% CI [3.20, 22.0] p < .001)。Dimick等(2003)以邏輯斯迴歸分析發現相較於年齡小於50歲者，年齡65-80歲(OR = 4.7, 95% CI [2.10, 10.6])及80歲以上(OR = 9.3, 95% CI [4.10, 21.0])者有較高的「當次手術死亡風險」。Lehnert等(2002)，以Cox迴歸分析發現，相較於64歲以下的病患，

65歲以上病患的死亡風險較高(RR = 3.7, p < .001)。Devon等(2009)以Cox分析發現，75歲以上病人當次手術死亡率比小於75歲以下為高(分別是4.2% , 1%。Yeole 等(2001)使用Cox迴歸分析發現，相較於小於44歲病患，年齡介於45歲至54 歲者(HR = 1.21, 95% CI [0.99, 1.48])、65歲至74歲(HR = 1.41, 95% CI [1.16, 1.70])、75歲以上者(HR = 3.03, 95% CI [2.45, 3.75])之術後5年死亡風險隨年齡增加變高。Angell – Andersen等(2004)以Cox迴歸分析發現，相較於60歲至64歲者，65歲至69歲(OR = 1.06, 95% CI [1.19, 1.31])、70歲至74歲(OR = 1.25, 95%

CI [1.19, 1.31])、75歲至79歲(HR = 1.45, 95% CI [1.38, 1.56])、80歲至84歲者(HR

= 1.85, 95% CI [1.76, 1.95])術後30天死亡風險隨年齡增加變大。

另，有關較長觀察死亡時間的相關文獻也有相似的結果。Hodgson等(2003) 以邏輯斯迴歸分析發現年齡越大死亡風險越大手術後30天死亡(OR = 1.08, 95%

(34)

CI [1.06, 1.10])與2年死亡(OR = 1.04, 95% CI [1.04, 1.04])風險越高。Rabeneck等

(2004)以Cox迴歸分析發現，相較於小於64歲者，年齡大於65歲者直腸癌手術

後30天及5年內死亡風險較高(分別是HR = 2.64, 95% CI [1.83, 3.81]；HR = 1.37,

95% CI [1.25, 1.94])，相同的結腸手術後30天及5年內死亡風險也較高(分別是

HR = 2.43, 95% CI [1.89, 3.13]；HR = 1.51, 95% CI [1.41, 1.61])。

謝郁珠(2007)以GEE分析後發現，相較於小於60歲者，年齡介60歲至69 歲者，術後30天死亡風險較高(OR = 1.02, 95% CI [1.00, 1.03])。Al – Refaie等

(2011)，以邏輯斯迴歸分析，發現相較於40至55歲者，年齡介於70歲至79歲

或80歲以上者術後30天死亡風險較高(分別是OR₇₀歲至79^歲= 2.05, p < .05；OR80 歲以上= 3.74, p < .05)。

由以上文獻可知年齡越大病患死亡風險越大(謝郁珠，2007 Al- Refaie et al., 2011; Angell-Anderson et al., 2004; Devon et al., 2009; Dimick et al. 2003; Hodgson et al., 2003; Lehnert et al., 2002; Simunovice et al., 2000; Yeole et al., 2001)，但各研究使用的年齡分組不盡相同，故難以進行跨研究比較。

性別

過去相關研究發現男性癌症病患比女性有較高的死亡風險。Dimick等(2003) 以邏輯斯迴歸發現，相較於男性，女性手術當次死亡風險較低(OR = 0.7, 95% CI

[1.1, 1.9])。Hodgson等(2003)以邏輯斯迴歸分析，探討癌症病人手術後30天及2

年死亡風險，發現女性死亡風險低於男性(分別為OR^手術後30^天 = 0.66, 95% CI [0.49, 0.90]；OR手術後2^年= 0.88, 95% CI [0.82, 0.94])。

Rabeneck等(2004)以Cox迴歸分析發現女性結腸癌與直腸癌術後5年死亡風

險較低(分別為HR = 0.70, 95% CI [0.56, 0.88]；HR = 0.56, 95% CI [0.37, 0.86])，

(35)

女性在結腸癌與結腸癌術後30天死亡風險影響較不顯著(分別為HR = 0.90, 95%

CI [0.46, 1.74]、HR = 0.36, 95% CI [0.05, 2.58])。

癌症部位

過去文獻發現結直腸癌病患期癌症位置會影響病患存活，然而尚無法定論結腸癌或直腸癌死亡風險較高。Yeole等(2001)以Cox迴歸分析發現癌症部位在直腸者比在結腸部位者有較低的死亡風險(HR = 0.87, 95% CI [0.77, 0.99])。王惠莉 (2010)以Cox proportional hazard analysis，同樣發現相同結果，相較於癌症部位為結腸者，直腸癌者死亡風險較低(HR = 0.55, 95% CI [0.34, 0.89])。Hodgson等

(2003)以邏輯斯迴歸分析術後2年死亡風險，有不同的研究結果，相較於癌症部

位為直腸者，比在乙狀結腸者死亡風險較低(OR = 0.85, 95% CI [0.64, 1.13])。

癌症期別

過去研究發現癌症期別越高者其死亡風險越高。Hodgson等(2003)以邏輯斯迴歸分析發現，相較於癌症期別I者，癌症期別為II與III者比I 期者有較高的術後30天死亡風險 (分別為OR = 1.65, 95% CI [1.17, 2.34]；OR = 1.72, 95% CI [1.20, 2.49])，在術後2年死亡率也有同樣的結果，(分別為OR = 1.52, 95% CI [1.39, 1.67]、OR = 2.40, 95% CI [2.19, 2.60])。Jullumstro等(2011)以卜瓦松迴歸分析發現，相較於癌症期別I者，癌症期別III者術後5年整體死亡風險較高(HR = 1.65, 95% CI [1.17, 2.34])。Devon等(2009)以Cox分析結果，相較於癌症期別I-II者，

癌症期別為III-IV者整體死亡風險較高(RR = 2.0, 95% CI [1.2, 3.5])。Yeole等(2001) 以Cox分析發現相較於癌症沒有轉移者，癌症轉移者遠端死亡風險較高(HR = 4.52, 95% CI [3.70, 5.50])。

根據上述文獻(Devon et al., 2009; Hodgson et al., 2003; Jullumstro et al., 2011;

(36)

Yeole et al., 2001)，可得知結直腸癌病患之癌症期別越高，其死亡風險也越高。

雖有文獻支持癌症期別將影響結直腸癌存活，但本研究因使用全民健保資料庫，

無法辨識病患癌症期別，故無法探討該變項對於存活之影響。

手術類型

Simunovic等(2000)以邏輯斯迴歸分析，發現相較於當次手術類型為「低位

前切除術」，病患進行「腹部會陰聯合手術」者當次手術死亡風險較小(OR = 0.3,

p = .02)。謝郁珠(2007)以GEE分析，相較於「低位前切除術」者，病患進行

「Hartmann氏手術」手術當次住院死亡風險較高(OR = 1.02, 95% CI [1.00,

1.03])。葉恩惠(2014)，同樣發現，相較於結腸手術者，直腸手術術後30天及一

年死亡風險較低(分別為RR = 0.41, 95% CI [0.31, 0.53]、RR = 0.55, 95% CI [0.51, 0.60])。

根據上述文獻(葉恩惠，2014；謝郁珠，2007; Simunovice et al., 2000)，可知結直腸癌手術方式將影響病患術後存活情形，但各研究對手術方式分組不盡相同，故無法跨研究比較結果之差異。

麻醉分級

Longo等(2000)以逐步邏輯斯迴歸分析，手術中ASA麻醉分級較高者，術後

30天內死亡風險較高(OR = 2.52, p = .0002)。Al- Refaie等(2011)以邏輯斯迴歸分析也有相同結果，手術中ASA麻醉分級較高者術後30天內死亡風險較高(OR = 1.79, p < .05)。Jullumstro等(2011)以卜瓦松迴歸分析，研究發現ASA麻醉分級3 與4者術後5年整體死亡風險較高(分別為OR = 2.4, p < .001; OR = 11.7, p

< .001)，且ASA麻醉分級4者手術當次住院死亡風險更高(OR = 15.11, p < .001)。葉恩惠(2014)，以麻醉時間分組，同樣發現，相較於手術麻醉時間<2小時者，麻