運用行為理論探討臺灣全民健康保險門診基本部分負擔對

國立臺北護理健康大學健康事業管理研究所 Department of Health Care Management National Taipei University of Nursing and Health Sciences. 碩士論文 Thesis. 運用行為理論探討臺灣全民健康保險門診基本部分負擔對 就醫行為之影響 The Impact of Basic Outpatient Copayment of National Health Insurance to Health-seeking Behavior by Using the Behavioral Theories 指導教授：徐瑋 博士 Advisor: Hsu, Wei Ph. D. 研究生：黃筠婷 Name: Huang, Yun-Ting. 中華民國 106 年 6 月 June, 2017.



致謝 此論文能夠完成，特別要感謝我的指導老師 徐瑋教授，在研究的過程中不 厭其煩的教導我，在學術上，讓我從研究的門外漢，漸漸體會出其深奧之處，老 師在專業上的知識與對研究的執著與嚴謹態度，深深影響我，不僅在傳授學術方 面的專業知識，生活與待人處世上也願意與我分享經驗與建議，無微不至的關心， 當我遇到瓶頸時，總為我指引方向，給予我鼓勵與支持，這段日子，真的很感謝 徐瑋教授的指導。. 也要感謝研究所時期，教過我的老師們，謝謝您們讓我更認識如何做研究， 在論文修訂上，感謝口試委員，包括陳楚杰教授、李岱砡教授與高鳯霞教授從不 同的觀點檢視與給予專業的建議與指導，給予我寶貴的意見，使本論文更為完善， 也給我許多啟發與收穫，衷心感謝。. 此外，感謝班上的同學們，以及在我迷失方向和有煩惱時候，願意幫助給予 我鼓勵的親友與貴人，包括媽媽、姊姊、哥哥、老范、佳妍、金榮、俞安、盈慧、 歐元和美金，因為有你們的幫忙與陪伴，我才沒有放棄而有毅力堅持下去；也感 謝發放問卷的過程有君瑜、依靜、北護大學部大四的學生與願意填寫問卷的民眾， 發放問卷的過程有酸甜苦辣，因為有了你們，讓我在蒐集問卷資料這段期間有了 美好的回憶。. 因為有你們，現在回顧這兩年研究所的生活才會如此不孤單寂寞，由衷感謝 一路陪伴的你們，最後，僅將此論文與各位分享。. 黃筠婷 謹致 中華民國 106 年 7 月.

中文摘要 研究所別：健康事業管理研究所碩士班 論文名稱：運用行為理論探討臺灣全民健康保險門診基本部分負擔對就醫行為 之影響 英文名稱：The Impact of Basic Outpatient Copayment of National Health Insurance to Health-seeking Behavior by Using the Behavioral Theories 指導教授：徐瑋 博士 學生姓名：黃筠婷. 研究背景：部分負擔是全民健康保險制度設計的重要一環，其依就診醫院層級不 同而有不同金額的設計。其目的為落實轉診制度與改善醫療分工，政府修訂部分 負擔制度是希望以價制量的方式，抑制醫療資源浪費機制。然而自 2005 年後， 近 10 年皆未調整過部分負擔，臺灣民眾就醫選擇自由，不像國外大多有嚴謹的 轉診制度，因此民眾小病至大醫院就診之情形氾濫，難以落實分級醫療之就醫行 為。目前國內外雖已有許多研究調查民眾對健康保險的願付金額，亦有過去文獻 透過行為理論預測就醫行為，但尚未有文獻針對分級醫療就醫行為作深入探討。. 研究目的：本研究目的分為以下幾點：1.調查民眾為落實分級醫療對於門診基本 部分負擔之願付金額。2.比較理性行為理論與計劃行為理論兩者在民眾分級醫療 就醫行為之模型預測力。3.比較意向與願付金額在理性行為理論與計劃行為理論 中之模型預測力。. 研究方法：本研究以北部某醫學中心門診民眾為研究對象，採用問卷調查方式進 行資料蒐集，於 2016 年 12 月 29 日起至 2017 年 1 月 21 日止，共發放 1,134 份 問卷，有效問卷回收 971 份，有效回問卷回收率為 85.63%。並以 SPSS 22.0 版與. I.

AMOS 19.0 版套裝軟體進行資料的統計分析，資料分析包括研究對象的基本屬 性之描述性分析、t-test、變異數分析及結構方程式以探討理性行為理論與計畫行 為理論運用在民眾分級醫療就醫行為之模型預測力。. 研究結果：民眾為落實分級醫療對於門診基本部分負擔之平均願付金額為 443.59 元，民眾落實分級醫療的「態度」構面平均值為 5.47 分，經變異數分析結果影 響因素包含年齡、教育程度、自覺健康狀況與慢性病；「主觀規範」構面平均值 為 4.32 分，經變異數分析結果影響因素包含年齡、教育程度、婚姻、自覺健康 狀況與慢性病；「認知行為控制」構面平均值為 4.85 分，經 t-test 檢定與變異數 分析結果影響因素包含性別、婚姻、自覺健康狀況與月收入；「行為」構面平均 值為 4.52 分，經變異數分析結果影響因素包含年齡與慢性病。其中計畫行為理 論在解釋民眾落實分級醫療就醫行為之模型適配程度比理性行為理論更有預測 力。而傳統理論模型中的意向替代為願付金額之修改後模型相比，願付金額比意 向更能預測民眾落實分級醫療之就醫行為。. 建議：在學術上，增加認知行為控制對於預測民眾對分級醫療就醫行為是很重要 的預測變數，提供了理論基礎，而過去大多運用意向以解釋行為，本研究結果發 現願付金額更能有效預測落實分級醫療行為；於實務上，政府於 2017 年 4 月 15 日已將未經轉診民眾至醫學中心的部分負擔從 360 元調漲至 420 元，然而仍低於 本研究調漲前調查民眾對門診基本部分負擔的平均願付金額。因此，本研究結果 可供未來政策制定之主管機關檢討或修訂門診基本部分負擔政策之參考。. 關鍵字：門診基本部分負擔、分級醫療就醫行為、理性行為理論、計畫行為理論、 願付金額. II.

Abstract The Impact of Basic Outpatient Copayment of National Health Insurance to Health-seeking Behavior by Using the Behavioral Theories. Background: Copayment is an important part of the infrastructure of Taiwan’s national health insurance system. The purpose is to establish a sound referral system and to improve the quality of the departmentalized medical services in hospitals. The modification/rewrite of the legislation by the authority is meant to monitor how medical resources are utilized. However, since 2005 the cost of the outpatient copay has not been raised for almost 10 years. Unlike most of the western countries where there are stricter referral systems, the Taiwanese have more freedom to choose the medical services they desire; as a result, the large medical institutes are flooded with patients of minor issues. This specific and unique situation has complicated the implementation of hierarchical health-seeking behavior. There are many studies using contingent valuation methods to investigate the amount people willing to pay, and behavioral theory to predict health-seeking behavior. There are also past literature using behavioral theory to predict medical behavior, but there is no literature for graded medical treatment for further study.. Purpose: The purpose of this study: 1) identify what the reasonable amount of outpatient copayment is that people are willing to pay for the implementation of the hierarchical medical system; 2) compare Theory of Reasoned Action (TRA) with Theory of Planned Behavior (TPB) to find out which one is more feasible in predicting people’s hierarchical health-seeking behavior; 3) assess the intention to pay and the willingness to pay in both behavior theories to figure out predictability model.. III.

Method: In this study sampled population was the patients from a certain academic medical research center in Taiwan. Data were collected by 1,134 distributed questionnaires with 971 returned. The response rate was 85.63%. Data analyses include sample description analysis, t-test, and analysis of variance. The program used to analyze data is Structural Equation Modeling (SEM) using SPSS 22.0 and AMOS 19.0. Data analysis will be used to explore TPB and TRA and determine which is more feasible for people’s health-seeking behavior.. Result: The average WTP of the outpatient co-payment for academic medical centers amounted to NT$443.59. In order to implement the hierarchical health seeking behavior the average value of the "attitude" score was 5.47, and the influencing factors included age, educational level, self-conscious health status and chronic disease ; In order to implement the hierarchical health seeking behavior the average value of the "subjective norm" score was 4.32, and the influencing factors included age, education level, marriage, self-health and chronic disease; In order to implement the hierarchical health seeking behavior the average value of the "perceived behavioural control" score was 4.85, and the influencing factors included gender, marriage, self-health and monthly income; In order to implement the hierarchical health seeking behavior the average value of the "behavior" score was 4.52 points. The influencing factors included age and chronic disease. The Theory of planned behavior was found to be better than the theory of reasoned action in predicting people’s health-seeking behavior. In addition, the willingness to pay was a stronger prediction factor compared to the intention for people’s health-seeking behavior.. Suggestions: In the past most of the studies used intentions to explain patients’ IV.

behavior. In this study in terms of academics it is imperative to be able to predict the perceived behavioral control that provides a theoretical insight for the health-seeking behavior. Based on the results of this study, the author found that the willingness to pay is more effective in predicting factors of health-seeking behavior. In facing the reality of the national health insurance system, the government raised outpatient copayment to NT$420 on April 15, 2017. The amount mandated by the government is still lower than the amount that people are willing to pay out of their own pockets. This study is made available for any government agency to review for future policy development including revision of the amount of the outpatient copay.. Keywords：Basic Outpatient Copayment, Hierarchical Health-Seeking Behavior, Theory of Reasoned Action, Theory of Planned Behavior, Willingness to Pay. V.

目錄 摘要 ................................................................................................................................ I Abstract ........................................................................................................................ III 目錄 ............................................................................................................................. VI 表目錄 ....................................................................................................................... VII 圖目錄 ...................................................................................................................... VIII 第一章 緒論 ............................................................................................................... 1 第一節 研究背景 ...................................................................................................... 1 第二節 研究動機 ...................................................................................................... 3 第三節 研究目的 ...................................................................................................... 4 第四節 研究流程 ...................................................................................................... 5 第二章 文獻探討 ....................................................................................................... 6 第一節 門診基本部分負擔制度 .............................................................................. 6 第二節 分級醫療 .................................................................................................... 13 第三節 行為理論 .................................................................................................... 17 第四節 願付金額 .................................................................................................... 20 第三章 研究方法 ..................................................................................................... 24 第一節 研究架構 .................................................................................................... 24 第二節 研究變項及操作性定義 ............................................................................ 26 第三節 研究對象 .................................................................................................... 29 第四節 研究工具 .................................................................................................... 29 第五節 信效度分析 ................................................................................................ 32 第六節 資料分析方法 ............................................................................................ 33 第四章 研究結果 ..................................................................................................... 38 第一節 問卷回收與樣本結構分析 ........................................................................ 38 第二節 變異數分析 ................................................................................................ 41 第三節 結構方程模型適配度分析 ........................................................................ 47 第五章 討論與建議 ................................................................................................. 54 第一節 研究結果與結論 ........................................................................................ 54 第二節 研究限制與建議 ........................................................................................ 59 第三節 研究貢獻 .................................................................................................... 60 參考文獻 ..................................................................................................................... 61 中文部分 .................................................................................................................. 61 英文部分 .................................................................................................................. 64 附錄一 ......................................................................................................................... 72 附錄二 ......................................................................................................................... 73. VI.

表目錄 表1 表2 表3 表4 表5 表6. 門診基本部分負擔之調整歷程 ......................................................................... 9 各國門診部分負擔之制度簡介 ....................................................................... 12 國內外分級醫療行為之相關文獻 ................................................................... 16 願付金額在健康照護產業的應用 ................................................................... 22 研究變項與操作型定義 ................................................................................... 27 人口統計學之研究變項操作性定義表 ........................................................... 28. 表7 表8 表9 表 10 表 11. 信度分析摘要表 ............................................................................................... 32 外推效度分析結果摘要表 ............................................................................... 39 描述性統計 ....................................................................................................... 40 研究變項之描述性分析 ................................................................................... 41 態度、主觀規範、認知行為控制與行為對個人基本資料之 t-test 檢定與 變異數分析 ....................................................................................................... 44 表 12 意向與願付金額對個人基本資料之 t-test 檢定與變異數分析 ..................... 45 表 13 模型 1 適配指標 ............................................................................................... 47 表 14 表 15 表 16 表 17. 模型 2 適配指標 ............................................................................................... 48 模型 3 適配指標 ............................................................................................... 49 模型 4 適配指標 ............................................................................................... 50 四個整體模型之適配度指標分析整理 ........................................................... 51. VII.

圖目錄 圖1 圖2 圖3 圖4 圖5. 研究流程 ............................................................................................................. 5 醫事服務機構門診費用申報狀況 ................................................................... 14 理性行為理論 ................................................................................................... 17 計畫行為理論架構 ........................................................................................... 18 研究模型架構圖 ............................................................................................... 25. 圖 6 願付金額的準逐步競價法詢價過程 ............................................................... 31 圖 7 AMOS 的變數類型 ........................................................................................... 35 圖 8 模型 1 路徑關係圖 ........................................................................................... 47 圖 9 模型 2 路徑關係圖 ........................................................................................... 48 圖 10 模型 3 路徑關係圖............................................................................................ 49 圖 11 模型 4 路徑關係圖 ............................................................................................ 50. VIII.

第一章. 緒論. 本章共分為四小節，第一節為研究背景，第二節為研究動機之陳述，第三節說 明研究目的，第四節為研究流程。. 第一節 研究背景 臺灣實施全民健康保險，其目的是在於保障全體國民能獲得適當之醫療，實現 照顧全民健康的理想，臺灣於 1994 年 7 月 19 日立法院三讀通過 「全民健康保險法」 ， 由總統公布，並於 1995 年 3 月 1 日全民健康保險正式開辦。臺灣實行全民健康保 險制度的過程中，出現了重複就診的情況，產生了醫療浪費。以兩種方式常被用來 直接抑制醫療費用的成長，其一，在被保險人方面的部分負擔(全民健康保險法第 33 條至第 38 條)，加強民眾就醫時候的成本觀念與衡量醫療需求，以減少不必要的 就醫行為；其二，在醫事服務提供者方面則是對醫療供給面的成本控制，如推行總 額預算制度或診斷關聯群(diagnosis related group)等。 行政院衛生福利部中央健康保險署在過去十多年間幾度調整各種財務方案，針 對醫療院所的部分有總額預算、支付標準或給付項目的調整及藥價調查；而民眾部 分則包含提高門診基本部分負擔，全民健保開辦後，至 2015 年調整六次門診基本 部分負擔。其中，衛生福利部中央健康保險署於 2005 年 7 月 15 日對門診基本部分 負擔進行調整，依就診所層級別而有不同部分負擔的設計及落實轉診制度與改善醫 療分工的目的（陳皇仲、張斐綾、盧瑞芬、朱岳喬、蔡文鐘、石琳娜、鄧復旦，2006）。 使用部分負擔的政策工具主要是希望透過調整部分負擔來抑制被保險人不當使用 醫療，在面對較低價格時，消費者不免會有過度使用醫療資源的行為，而國人有越 級就診及小病看大醫院等嚴重問題，使各層級醫療院所之功能混淆，不像國外醫療 有透過基層轉診把關制度，久而久之，國內的醫療體系會有資源無效率，並壓縮到 基層醫療院所的生存空間等負面影響（張錦文、黃琡雅，1998）。因此藉由透過調 整醫院就醫之部分負擔，將不同層級的門診基本部分負擔做區隔，由高至低依序為 醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層醫療等四個層級，而越高層級的醫院要負擔 1.

越高金額的門診基本部分負擔，以抑制民眾對醫療就診的需求，間接落實轉診制度， 降低醫療使用的無效率（許績天、韓幸紋、連賢明、羅光達，2011）。門診基本部 分負擔制度的多次修訂是希望藉由以價制量的方式，但部分負擔制度卻有正反兩極 的支持者，部分民眾與專家學者支持有不同之部分負擔，但亦有不少人認為既然繳 了保險費，就醫時不應再付費用，又加收部分負擔可能會阻礙就醫民眾及早尋求醫 療服務，不僅無法有效抑制醫療浪費，甚至會損及弱勢族群，如：暫時性失業者、 低教育水準、慢性病等族群，及無法使真正需要使用到醫療服務因財務障礙而無法 獲得必要的醫療服務。此外，亦有專家學者擔心部分負擔的修訂會使國內醫療糾紛 增加，使得醫病關係更加惡化（辛炳隆，2000；林惠雯、薛亞聖，2003；楊志良、 蘇春蘭、傅千芬，1989）。 國內就醫行為的議題過去研究很多，根據研究發現，少部分民眾因嚴重疾病才 需要轉診至大醫院治療，而民眾常認為較高層級的醫院具有昂貴的儀器設備、精密 的檢查或權威的醫師，使得民眾會直接前往高層級醫療院所就醫，但絕大多數的病 情皆可在基層醫療院所接受妥善的處置即可（劉彩卿、吳佩璟，2001；蔡文正、龔 佩珍，2003）。由此可知，欲使民眾擁有分級醫療之就醫行為是目前全民健保相當 重要的議題之一。. 2.

第二節 研究動機 行政院衛生福利部修訂之部分負擔制度，是希望藉由以價制量的方式，建立抑 制醫療資源浪費的機制。根據過去研究結果，民眾對臺灣的全民健康保險制度是滿 意，但健康保險政策在調整保險費或調整給付範圍時，因為涉及民眾的經濟負擔或 權益的改變，產生抗拒心理（劉宜君，2010）。 就醫行為是指病患選擇醫院或醫師的一種行為，小病去大醫院的現象是就醫行 為的一種，此現象又稱為越級就醫（張苙雲、謝幸燕，1994）。依據醫療資源使用 效率的觀點，定義病患適合就醫的醫療院所層級，當病患能依據病況看病，則是落 實分級醫療，若無則可能產生越級就醫的情形。過去探討民眾就醫行為的理論很多， 其中以 Ajzen 學者於 1967 年所提出的理性行為理論與 1985 年提出的計畫行為理論 最常被使用，理性行為理論目的在於瞭解態度與行為之間的關係，計畫行為理論強 調行為意向的預測是由行為態度、主觀規範、知覺行為控制三項因素共同預測，進 而間接影響行為的產生。 兩者理論皆已應用在很多領域，包括消費行為(Shah & Mohamed, 2011)、科技 資訊(Liao, Chen, & Yen, 2007)、交通業(Heath & Gifford, 2002)等。近年來醫療健康 領域也越來越多使用行為理論來探討行為，有在治療疾病(Ross, Kohler, Grimley & Anderson, 2007;Werner, Schnaider, Aharon, & Davidson, 2002)、醫療旅遊 (Ramamonjiarivelo, Martin, & Martin, 2015)、醫療保健(Huang, Chien, Cheng, & Guo, 2012; Morris, Venkatesh, & Ackerman, 2005)與捐贈器官(Jeffres, Carroll, Rubenking, & Amschlinger, 2008)等方面被運用。然而政府一直提倡的分級醫療之就醫行為，卻 尚未有研究深入探討過，因此本研究欲將應用行為理論以預測民眾分級醫療之就醫 行為。過去有研究用願付金額來取代傳統行為理論中的意向(Hukkelberg & Dykstra, 2009；Litchfield & White, 2006)，但尚未有健康行為進行比較傳統行為理論模型與 願付金額取代傳統行為理論中的意向之預測力。 國內、外在健康照護領域針對民眾的願付金額的研究很多，門診部分負擔自. 3.

2005 年以後未再調漲，而漲幅的額度，究竟在民眾心中會願意負擔多少金額，至 今尚未被探討。針對健康領域進行經濟效益評估時，由於並不屬於市場交易財貨的 一種，當然無市場價格的存在，便無法進一步量化為經濟效益或金錢的價值，已有 許多研究以假設市場條件評估法(contingent valuation method, CVM)，透過問卷方式 設計出假設性問題，直接詢問所願意支付的價格(willingness to pay, WTP)，至今尚 未針對民眾分級醫療之就醫行為作為研究。故本研究將調查民眾為落實分級醫療之 門診基本部分負擔的願付金額，並以進行理性行為理論與計畫行為理論預測分級醫 療之就醫行為，比較何者理論在探討民眾落實分級醫療之就醫行為的適配度較佳。. 第三節 研究目的 根據上述的研究背景與動機，本研究欲探討民眾心中對門診基本部分負擔的最 大願付金額為何，並探討傳統行為理論與調整後的行為理論進行模型適配度檢測， 詳細說明如下： 1.調查民眾為落實分級醫療門診基本部分負擔的願付金額 2.調查民眾對落實分級醫療之就醫態度、主觀規範、認知行為控制及就醫行為 3.理性行為理論解釋民眾落實分級醫療之就醫行為的模型適配程度 4.計畫行為理論解釋民眾落實分級醫療之就醫行為的模型適配程度 5.意向與願付金額於行為理論解釋民眾落實分級醫療之就醫行為的模型適配程 度. 4.

第四節 研究流程 本研究透過研究背景與動機，確認研究目的，進行蒐集文獻之整理，建立本 研究架構模型，根據研究變項進行操作型定義後將問卷分析與調查，並將回收之 問卷進行統計分析，最後對研究結果進行討論與建議，詳細流程圖如下： 研究背景與動機. 研究目的. 文獻探討. 門診基本 部分負擔制度. 分級醫療. 行為理論. 建立研究架構與研究模型. 研究變項與操作型定義. 問卷設計與調查. 回收與分析資料. 討論與結論. 限制與建議. 圖 1 研究流程. 5. 願付金額.

第二章. 文獻探討. 本章將參考國內外相關文獻，了解相關理論、將研究和既有的研究結果加以 統整歸納，作為建立研究架構與構思研究方法及分析研究結果的重要參考依據。 本章總共分為四節，第一節為門診基本部分負擔制度；第二節為分級醫療制度； 第三節介紹理性行為理論與計畫行為理論；第四節為願付金額的定義、測量與行 為理論的相關研究。. 第一節 門診基本部分負擔制度 醫療費用急速上漲已是各實施健康保險國家明顯趨勢，醫療費用除了由全體 被保險人繳納的保險費支付外，全民健康保險現行的部分負擔(copayment)即是指 被保險人就醫時，不管醫療費用的多寡，每次就診一律支付一定比率或一定數額 的費用，不是完全免費（陳欽賢、劉彩卿、周添城，1998）。大多數已實施健康 保險制的國家，採用被保險人負擔部分的醫療費用已是普遍的趨勢。對保險機構 而言，部分負擔一方面是全民健康保險財源的挹注方式之一，另一方面也是抑制 醫療利用，進而可以減緩全民健康保險醫療給付開支的機制，由此可以建立使用 者付費觀念，更避免不必要的就醫行為，避免民眾認為只要繳交保險費，就醫取 藥都不必花費，更避免整體社會資源分配的不公平；加上國人的保險觀念多有偏 頗，常有「撈本」的想法，易造成醫療資源的過度使用及浪費（孫碧雲，1991； 楊志良等人，1989；蔡貞慧、張鴻仁、王本仁，2004）。 以經濟學的角度來看，保險介入醫療市場，就醫時保險對象實際支付的價格 低於真實的市場價格，會使醫療服務需求量擴大，產生道德危害的疑慮，包含單 價與數量的增加。例如，有健康保險的民眾感冒時可能會逕赴醫學中心求診，而 不選擇也能提供此服務的診所，顯示醫療成本不完全取決於疾病性質，也受到個 人對醫師與醫療服務選擇的影響（楊志良，2016；劉偉文，2008；盧瑞芬、謝啟 瑞，2005；Besley, 1989） 。此理由可能會使得在控制成本成為健康保險必須面臨 6.

的挑戰，而部分負擔制度的設計就是對抗道德危害的一種工具。 一、部分負擔種類 對被保險人而言，健康保險給付項目(covered services)的部分負擔大致可分 為五種類型，分別為定額負擔、定率負擔、自付額、最高限額及最高給付額。共 同之處皆在於獨立於健康保險費、賦稅之外，前三者透過保險機制預付與風險不 盡對稱的保險費，並在使用醫療服務時做部分服務價格的直接支付差別；後兩者 則是對醫療服務的全額事後付費（蔡貞慧等人，2004）。參考過去（行政院衛生 福利部中央健康保險署，2014；Remler & Greene, 2009）將部分負擔類型整理如 下： 1.定額負擔(flat rate charges; copayment)：民眾每次使用醫療服務後不管實際 醫療費用高與低，均需要負擔固定額度的費用。例如不管實際醫療費用是 3,000 元或 500 元，每次就診部分負擔金額固定為 100 元。定額負擔可以讓保險對象事 先知道部分負擔金額，降低不確定性，且所有保險對象都負擔相同金額，行政作 業簡單，但運用上若金額過低，不利於節制醫療浪費，且若收取過高，可能會增 加低所得者的就醫負擔。臺灣目前在門診部分負擔採用此制度方式。 2.定率負擔(coinsurance)：民眾每次使用醫療服務後，需要負擔一定百分比 的醫療費用(如：10%至 50%)，實際醫療費用與部分負擔成正比。例如部分負擔 比率為 20%，當醫療費用為 2,000 元時，部分負擔金額則為 400 元。其計算方式 簡單明瞭，保險對象容易理解，可激發保險對象的成本意識，節制醫療費用的支 出。臺灣住院醫療費用的部分負擔屬此制計算方式。 3.自付額(deductible)：設定一醫療給付水準，在此水準之下之醫療支出全部 由民眾自行負擔，因此一定額度內或費用低的疾病皆由民眾自費；若超過此水準 之醫療支出，則超出部分才開始由保險給付，不須自行付費。此制度可有效抑制 醫療利用，但對於弱勢族群衝擊較大。 4.最高限額(maximun limit of sharing)：民眾就醫時，未超過最高限額之時， 需全額負擔；若超過該限額後，完全由民眾全額負擔。主要為避免民眾因嚴重病 7.

情，承受財務壓力，對長期病患而言，累積的部分負擔金額很可觀，因此全民健 保住院醫療服務，即設有最高負擔上限。 5.最高給付額(ceiling of reimbursement)： 「給付」是指保險事故發生時，保險 公司依照保險契約之約定給付給被保險人或受益人的金額。民眾在一定額度醫療 費用內的金額，由保險負擔；超過此額度，則由民眾自行負擔費用。在社會保險 中不常見，但私人商業醫療保險為避免財務風險，會在保單上規定最高給付上 限。 部分負擔最基本的概念就是透過價格上升，提高民眾的成本意識，以抑制醫 療服務量，然而部分負擔的調整很難訂定，若太高，則加大健康風險的缺口，可 能會導致低收入的弱勢族群就醫有較高的財務障礙，產生就醫機會不公平的問題； 反之，當部分負擔費用訂得過低，保險對象不易感覺到部分負擔的壓力，失去節 制濫用資源的功能，可能會失去當初制定抑制越級就醫的本意（楊志良，2016； Remler & Greene, 2009）。. 二、臺灣全民健康保險實施部分負擔制度的沿革 民國 1994 年底所通過的全民健康保險法當中，第三十三條第一款規定： 「保 險對象應自行負擔門診或急診費用百分之二十。但不經轉診，而逕赴地區醫院門 診者，應負擔百分之三十；逕赴區域醫院門診者，應負擔百分之四十；逕赴醫學 中心門診者，應負擔百分之五十」 。全民健康保險法第三十三條第二項規定： 「民 眾因為生病或受傷到健保特約醫院就醫時，除了要支付掛號費之外，還必須負擔 門診或急診的費用部分負擔。」即針對部分負擔進行規定。 臺灣全民健康保險門診部分所採用的部分負擔制度，是分級定額部分負擔， 根據不同層級的醫療院所，包括：醫學中心、區域醫院、地區醫院以及基層診所， 分別訂定不同的部分負擔金額。1995 年全民健康保險開辦初期，除了部分負擔 金額會隨醫療院所層級而不同外，尚有未經轉診越級就醫的「加重」部分負擔設 計，區分基層院所、地區醫院自負 50 元與區域醫院、醫學中心自付 100 元兩級 8.

制。而 1997 年 5 月起改為三級制，醫學中心的部分負擔金額提高為 150 元(Wu, Majeed, & Kuo, 2010)。於 2005 年 7 月 15 日為配合落實轉診制度因而再調整部分 負擔金額，並區分為未經轉診與經轉診，詳見表 1 門診基本部分負擔調整歷程：. 表1. 門診基本部分負擔之調整歷程 西醫門診. 日期. 醫學中心. 區域醫院. 地區醫院. 基層院所. 80. 80. 50. 50. 80 210. 80 150. 50 80. 50. 1995/05/01. 100. 100. 50. 50. 1997/05/01. 150. 100. 50. 50. 2002/09/01. 210. 140. 50. 50. 1995/03/01 1995/04/01. 經轉診 未轉診. 2005/07/15. 經轉診 未轉診. 210 360. 140 240. 50 80. 50. 2017/04/15. 經轉診 未轉診. 170 420. 100 240. 50 80. 50. 註：單位為新台幣 資料來源：行政院衛生福利部（2017）. 依據全民健康保險法第 36 條規定，被保險對象有下列情形之一者，免依第 33 條與 35 條規定自行負擔費用，由於部分負擔之用意，在於避免民眾濫用醫療 資源，因此為了不讓部分負擔影響某些病患的就醫權益，對於一些特殊身分者， 被保險人就醫得免除部分負擔，包括： 1.重大傷病 2.離島的醫療機構轉診至臺灣本島門診及急診者。 3.山地離島特約醫療機構所提供門診、住院、急診服務及接受居家照護服務。 4.其他：政府鼓勵利用醫療項目或沒有濫用醫療者，包括：分娩、持有健保. 9.

卡百歲人瑞、由相關部門編列預算以提供特定族群醫療費用補助。 部分負擔對低社經地位與疾病嚴重度較高的病患，會有負擔壓力。曾有研究 顯示，低社經地位者對於部分負擔會有較大的財務壓力，以致減少醫療服務利用 (Shapiro, Ware, & Sherbourne,1986)。若沒有足夠的醫療資源，疾病嚴重度較高的 病患也會增加其就醫壓力，因此，實施部分負擔對於弱勢族群可能會減少就醫的 權益或產生延誤就醫之情形（陳文意，2008)。. 三、國內外部分負擔制度之比較 實施全民健康保險或國家健康服務(national health services)之先進國家如日 本、瑞典、德國等，多實施醫療費用「部分負擔」制度。各國實施門診基本部分 負擔制度的內容整理如表 2。 各國分別為不同的部分負擔制度，部分負擔對門診、急診與住診利用皆有影 響，其中住診影響程度較門診小(Manning et al., 1987; O’Grady., Manning, & Newhouse, 1985)。而美國健康保險實驗(rand health insurance experiment, Rand HIE)研究也表示，患者增加部分負擔的確可以減少健康服務的使用(Lohr et al., 1986; Lostaoet al., 2007)，同時 Solanki, Schauffler 與 Miller(2000)使用美國加州 資料庫，研究不同的部分負擔制度對不同預防保健醫療（乳房攝影篩檢、子宮頸 癌篩檢、血壓篩檢和預防性諮詢）的使用影響，其究結果也顯示，調高部分負擔 比例確實會降低民眾對上述預防保健服務的醫療使用率。也有研究探討部分負擔 對疾病嚴重度的影響，Shapiro 等人(1986)隨機將 3,539 位成年人分派到免醫療費 用組與必須支付部分負擔組，研究結果發現兩組若疾病嚴重較嚴重者在尋求醫療 的行為沒有顯著差異，但有較差的健康狀況且同時為低社經地位者，其部分負擔 組的尋求醫療的行為會高於免醫療費用組。綜合上述，部分負擔的調漲會減少醫 療利用，疾病嚴重度亦會影響就診的行為。 楊志良、蘇春蘭與傅千芬（1995）於全民健康保險開辦前，進行全國性調查 推行部分負擔制度可行性之評估，發現有 55%的民眾贊成實施部分負擔之制度， 10.

而 78%的人認為應實施定率制部分負擔，民眾大多同意且可承擔部分負擔費用。 過去針對實施部分負擔對醫療使用的影響，有部分學者認為實施部分負擔會有效 影響民眾就診次數。楊長興與賴芳足（1995）在全民健康保險實施一年後，對民 眾進行部分負擔之研究調查，研究發現有 10%的民眾會因為部分負擔而減少看病 次數，但有 89%的民眾則不會，而低收入戶者之看病次數並不受部分負擔之影響， 反而有較高的利用率。但也有少數學者則研究認為實施部分負擔並不會影響民眾 的就診次數，是因為全民健保開辦後，大幅提升就醫可近性與過大給付範圍，使 得民眾就診頻率增加，反而抵消了部分負擔制度效果，導致其功能無法彰顯（辛 炳隆，2000；周添城、陳欽賢、劉彩卿，1998）。 過去研究探討部分負擔對於醫療服務利用的影響很多，並也認為部分負擔在 抑制醫療利用的功能有正面顯著的影響，臺灣門診部分負擔採行定額制度，而自 2005 年調漲過部分負擔後，近 10 年間皆未再調漲過，本研究以西醫門診就醫民 眾為對象，並排除免部分負擔之族群，以條件評估法調查若提高門診基本部分負 擔是否會願意做調整，探討臺灣民眾提高門診基本部分負擔之意願。. 11.

表2. 各國門診部分負擔之制度簡介 國家. 制度. 內容. 加拿大. 醫師診療 費免費. 強制全體國民加入醫療保險(不論貧賤、職業或年齡，其所付 的醫療保險費相同，而其所獲得的醫療服務，都是免費)，以 全社會集結的保險費來支付不幸罹病的少數人的醫療費用。 其費用全由省政府負擔，並由聯邦政府補助。病患自付的醫. 法國. 定率負擔. 療服務，各省寬嚴不一。 法國健康照護體系的財源主要來自稅收及社會健康保險費， 保險人及政府是醫療照護的購買者，醫療服務由獨立開業的 醫師及公、私立醫院提供，大部分門診醫師費是以「論件計 酬」方式支付，民眾有選擇醫師及醫院的自由，而其一般門 診自付 30%的醫療費用。. 日本. 定率負擔. 日本的健保制度，門診規定負擔比率為 30%，職業健康被保 險人負擔比率為 10%，而眷屬部分負擔較重，門診須自付 30%，為了避免民眾負擔過重，採行了負擔上限，同一疾病 每月自付最高限額為 60,000 日圓，而低收入戶則為 33,600 日 圓。. 瑞典. 定額負擔. 按醫療院所性質有定額負擔差異，公立 100 瑞典幣、私立 200 瑞典幣及急診 250 瑞典幣，其健保給付亦涵蓋就醫時的交 通費，以補貼民眾就醫時的交通成本。. 德國. 未實施部 分負擔制. 德國的健康保險僅在住院服務及藥劑處方採用定額負擔制， 在門診部分並未採行部分負擔制，民眾可享有免費的醫療服 務。. 奧地利. 定率負擔. 門診採定率負擔制 10%至 20%。. 比利時. 定率負擔. 門診採定率負擔制 25%。. 澳大利亞. 定率負擔. 門診治療中，定律負擔 15%。. 芬蘭. 定率負擔. 門診分為公立定額負擔 100 馬克及私立定率負擔 40%。. 資料來源：郭莉娟、鄭景文（2016）；楊志良等人（1989）；顏裕庭（2002）。. 12.

第二節 分級醫療 一、分級醫療定義簡介 推動轉診制度、落實分級醫療，是全民健保規劃時設定的目標之一。主要目 的在於改變「民眾大小病都往大醫院跑」的就醫行為，藉此提升整體的醫療資源 利用效率，為達此目的，現行全民健康保險法明定「不經轉診直接到醫院就醫者， 應加重其部分負擔」，希望避免民眾蜂擁至大型醫院就醫。不過，在臺灣的現行 體制下，被保險人有完全的就醫選擇自由，所以，全民健保實施之初便對不同層 級的醫院訂定不同的部分負擔金額，其後又經歷數次部分負擔的調整，擴大各層 級醫院的部分負擔金額差距（洪乙禎、林錦鴻，2008）。 分級醫療的基本定義為依照醫療服務的專門性、利用頻率的高低、所服務人 口的多少等因素，可將醫療服務分級：越是簡單的或常被利用的服務可普設於各 地區，而較具專門性、複雜的、成本昂貴或較少被利用的服務可集中於某些醫院， 而以較多的人口群為服務目標（藍忠孚、李玉春，1983）。醫療法第六十三條為 了達到「建立分級醫療制度」的目標，臺灣於民國 1988 年起全面實施醫院評鑑 後，依據醫療網政策開始將醫院分為醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層醫療 等四個層級，部分負擔也依據不同層級有所不同，使區分各層級醫療院所之特定 功能，區域以上層級較注重在重症患者的治療，在地區以下則是致力於輕症治療 或預防保健的工作。醫療層級部分負擔越高，民眾前往就醫的意願會降低，但也 有些民眾不會受到部分負擔制度增加的影響，而改變就醫的選擇（李志宏、施肇 榮，2012；辛炳隆，2000；劉彩卿、吳佩璟，2001）。就經濟理論的觀點，越級 就醫加重部分負擔，的確可提供需求面少跑大醫院的財務誘因（洪乙禎、林錦鴻， 2008） 。以三級醫療體系來看，Starfield 於 1994 年研究指出，若由民眾的就醫需 求來看，75%至 85%的民眾，在一年之間只需要基層醫療服務，需要轉診到二級 醫療的民眾約有 10 至 12%，會因為有較不尋常的問題而需要到三級醫療專科醫 師的照顧有 5 至 10%。. 13.

臺灣的醫療體系中，各層級的醫院經營及其提供的診療，各自為獨立的狀態， 在醫療組織的性質上接近「封閉式」體系，所有醫療機構的人員、硬體設備和提 供的醫療服務皆隸屬於機構本身，並由醫院直接經營整個機構之運作。而醫院層 級的分類是依據醫院評鑑的結果分為醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層醫療。 被評鑑為「醫學中心」 ，必須至少要具備 22 科診療服務、三項認證資格及新制醫 院評鑑、新制教學醫院評鑑都是「特優」等條件，每 200 萬人口有醫學中心為原 則，其功能包含教學、研究、訓練及高度醫療作業服務，其急性一般病床與急性 精神病床合計須達 500 床以上；區域醫院定義為應具備教學醫院功能，建立健全 之住院醫生訓練制度，並培育專科醫生和地區醫院所需人力，每 40 至 100 萬人 口有一區域醫院，其一般病床 300 床以上；地區醫院定義為：提供一般專科門診、 住院服務與支援基層醫療服務，其急性一般病床需 20 床以上，且急性一般病床 與急性精神病床合計 99 床（含）以下；基層醫療（李志宏、施肇榮，2012；李 復惠、林麗鳳、阮玉梅，2010）。 根據衛生福利部統計處 2017 年統計醫事服務機構門診費用申報狀況，從 2005 年至 2015 年醫學中心與區域醫院其門診費用的申報量件數皆逐漸增加，地 區醫院則減少（如圖 2） ，可以得知調整部分負擔來落實分級醫療的效果有限制。 50,000. 申報量. 40,000 30,000. 醫學中心. 20,000. 區域醫院. 10,000. 地區醫院. 0. 圖 2 醫事服務機構門診費用申報狀況 資料來源：行政院衛生福利部統計處（2017）. 14.

二、國內外分級醫療之相關文獻 歐美國家的診療模型是基層醫療與醫院之間有嚴格的轉診制度，如加拿大和 德國的健康照護制度允許自由選擇醫護人員，但是英國的醫生仍扮演「守門人」 的角色，即個人無法直接至醫院就診（急診除外），而須經由家庭醫師（general practitioner, GP）的轉介，負責受理並轉介病患至合適的次級醫療服務；故病患 生病時，會先直接向自己的家庭醫師尋求協助，因而家庭醫師能夠與個人及家庭 建立起密切的關係，提供基本醫療服務、也擔任「分級篩檢」的工作。 由於國家文化的不同，許多國外各國的醫療服務是經由診所醫師提供，診所 醫師再透過轉診的機制協助病患獲得最佳照護，國外文獻多數集中在探討影響民 眾對於不同醫療服務選擇的因素。不同於西方國家的特色，臺灣全民健保制度下， 國內醫療層級選擇的議題較為重視，因此過去文獻大多探討影響民眾就醫層級選 擇的相關因素。整理國內外相關影響民眾就醫選擇之因素（如表 3），臺灣民眾 有就醫選擇的自由，即自由選擇就診的醫師與醫院，大都視疾病性質與類型前往 不同層級醫院就診，不受任何限制，通常為自我轉診(self-refer)，不只疾病類型 有考量因素，就醫院的可近性、醫療人員的服務態度、科技化程度、醫師魅力、 等候時間等皆是民眾就醫的考量。然而各級醫院因為缺乏與診所之間的垂直聯繫， 皆設有大規模的門診部門，以作為收治住院病人的管道，在此情況下，醫院與診 所之間，無法達到垂直整合的分級醫療理想，反而形成水平的競爭，也就是診所 與各級醫院的門診部門，彼此互相競爭病人(Hsiao, Yaung, & Lu, 1990)。 越級就醫所帶來的醫療資源耗用，會使得醫療費用持續上升，針對越級就醫 所帶來的影響，最常被用來降低越級就醫的方法是實施部分負擔，本研究欲將分 析哪些人口學變項，包括性別、年齡、教育程度、職業、婚姻、就醫身分別、自 覺健康狀況、有無慢性病與有無私人保險在落實分級醫療之就醫行為的差異。. 15.

表3. 國內外分級醫療行為之相關文獻 作者與時間. 目的. 調查對象與方法. 民眾就醫選擇的考量因素. 劉彩卿、吳佩璟 （2001）. 影響病患就醫層級選擇 （醫學中心、區域醫 院、地區醫院、基層醫 療）. 問卷調查 • 陪伴者自覺兒女病情越嚴重、居住於非北市、陪伴者年齡越大、 臺北市 1,187 位小兒科病患 接受醫療補助者、視領藥天數等會偏好較高層級院所。. 蔡文正、龔佩珍 （2003）. 民眾對基層診所各項醫 療服務的評價及分析就 醫選擇的影響因素 SARS 疫情發生期間，樣 本人口各疾病類別之西 醫門診就醫層級與次數. 問卷調查 • 各層級醫院領藥號碼採隨 機系統抽樣，1,148 位民眾 資料庫 • 臺北分局民眾. 教育程度、分級就醫觀念、醫術、護士或藥師服務態度、醫師診 斷時間與醫師對病情的解說等之滿意度、以病情解說、環境衛生 與醫術最重要。 疾病類型. 與去年同期之差異 比較不同層級醫療照顧 之使用現況與瞭解影響 就醫之選擇因素. 電話調查 • 大臺北地區 1,063 位居民. 影響民眾選擇就醫因素. • 土耳其三間公立與一間私 立醫院，869 位門診病患. 視問題性質或類型而前往不同的醫療單位，較小的疾病傾向自行 至藥房購買成藥以解決問題，會前往醫學中心，是因為慢性疾病 與自行用藥或是社區診所中，無法提供有效的治療時。 某些特定疾病(如：疼痛或感染性疾病)，傾向到附近小型診所。 醫療可近性、醫院形象、外貌與技術能力. 測量民眾對紐西蘭公立 與私立醫院的照護偏好. 離散選擇試驗 583 位病患. 王冠懿、鄭守夏• （2006）. 高美英、陳才友• （2006）. Akinci,Esatoglu, Tengilimoglu, & Parsons (2005) Brown, Panattoni, Cameron, Knox, Ashton, Tenbensel, & Windsor (2015). •. 16. 手術費用、等候時間、外科醫師的選擇、可近性與醫院病房的條 件。.

第三節 行為理論 一、理性行為理論 理性行為理論(theory of reasoned action, TRA) 在 1967 年由 Fishbein 提出， 以 Fishbein Model 為基礎所擴大而來，其 Fishbein Model 是指消費者對於產品的 態度，是受到消費者對於該產品的所有考慮屬性所抱持的信念和對該屬性的權重 相乘的加總而來（林建煌，2002） 。理性行為理論目的在於預測人類的實際行為， 根據個人的行為意願為「意向(intention)」 ，行為意向與行為間有相當的關聯，行 為意向的強弱，會決定行為的表現，而意向的最佳預測因素會受到「態度(attitude)」 及「主觀規範(subjective norm, SN)」的影響，其理論架構如圖 3 所示： 態度 意向. 行為. 主觀規範. 圖 3 理性行為理論 資料來源：Ajzen & Fishbein(1967). 態度指個人對於特定行為的正負或負面感覺。而主觀規範指個人實行某種行 為的規範信念，在執行某一行為時，個人認為的重要關係人是否影響或支持他作 這個行為，而行為意向是指個人從事某種行為的主觀機率或可能性，若個人對某 種行為的意向越強，表示越有可能去從事該行為(Ajzen & Fishbein,1975; Roberto, Shafer, & Marmo, 2014)。Ajzen(1991)研究指出，在特定情況下，行為意向與行為 間存在高度相關性，是預測個人行為最好的方法。. 17.

二、計畫行為理論 為了增加理性行為理論的預測能力，Ajzen 於 1985 年將理性行為理論修正 發展成為計畫行為理論(theory of planned behavior, TPB)，增加了認知行為控制 (perceived behavioural control, PBC)到意向和行為的連接，形成計畫行為理論（如 圖 4）。其理論主要是用來解釋和預測個人在特定情況下的行為模式，假設行為 意向受到三個獨立因素所決定，分為對該行為所持的態度、主觀規範、認知行為 控制三個變項，認知行為控制指當個人面對某行為時，感受到簡單或困難的知覺 程度，為控制變項，不僅影響意向亦又直接影響行為(Kalafatis, Pollard, East, & Tsogas, 1999)，當所預測的行為是非意志所能控制或認知行為控制反映出某種程 度對行為的實際控制，可不須透過行為意向，就能對行為產生直接影響。然而， 若個人對某項行為擁有正面的態度與主觀規範，及較強的認知行為控制，包括當 個人認為自己擁有的資源與機會越多，所預期的阻礙越小，則個人對於採取某項 行為的意向會較強烈，對行為的認知行為控制亦越強（王成財、陳金足、王小龍， 2012；Ajzen, 1991）。 態度 主觀規範. 意向. 行為. 認知行為控制. 圖 4 計畫行為理論架構 資料來源：Ajzen(1985). 三、理性行為理論與計畫行為理論之相關文獻 理性行為理論和計劃行為的理論已廣泛的使用在健康相關行為，包括：嬰兒 使用防曬用品(Martin, Jacobsen, Lucas, Branch, & Ferron,1999)、抽菸(Norman & Tedeschi, 1989)、癌症諮詢(Ross et al., 2007)、捐贈器官(Jeffres, Carroll, Rubenking,. 18.

& Amschlinger, 2008)、安非他命的使用(Litchfield & White, 2006)、醫療旅遊 (Ramamonjiarivelo et al., 2015)、醫療保健(Morris et al., 2005)、藥物預防(Huang et al., 2012)等。 關於理性行為理論與計畫行為理論兩者理論的解釋能力，Ajzen 與 Madden (1986)實證發現，計畫行為理論在行為方面的解釋能力比理性行為理論好，認為 態度、主觀規範與認知行為控制等三變項可跨越所有不同行為與情境並預測意向。 因此，後續研究常常被作為解釋行為方面的理論基礎，搜尋國內外關於運用兩者 理論的文獻，Roberto 等(2014)研究發現對藥物濫用的患者，以計畫行為理論模 型對行為與目標較有預測力，其醫師有正面的態度、主觀規範、積極的認知行為 控制與意向會向病患推薦藥物輔助治療的計畫；李碧霞（1998）以計劃行為理論 預測從事規律運動意向與行為優於理性行為理論，從事規律運動的態度、主觀規 範和知覺行為控制可有效的解釋規律運動的意向；Chang(1998)也比較兩理論應 用於道德行為領域，以問卷方式收集 181 位大學生對非法複製軟體的探討，結果 發現計畫行為理論比理性行為理論更能預測其不道德行為。 大多的實證性研究結果支持計畫行為理論比理性行為理論而言解釋力較優， 認知行為控制的加入可以增強意向與行為的預測。Ajzen 與 Madden(1986)表示計 畫行為理論在行為方面的解釋能力比理性行為理論來得好。也就是說行為的意向 或實際行動的情況，間接或直接受到行為的態度、主觀規範及知覺行為控制這三 個因素所影響(Chang,1998; Madden, Ellen, & Ajzen, 1992)。 綜合上述，多數研究比較理性行為理論與計畫行為理論的結果，皆以計畫行 為理論較優，而尚未有針對落實分級醫療之就醫行為被探討。因此，本研究欲比 較理性行為理論與計畫行為理論在民眾落實分級醫療之就醫行為的預測力較好， 並探討何者理論模型對解釋臺灣民眾分級醫療之就醫行為較為適配。. 19.

第四節 願付金額 一、願付金額之定義 願付金額(willingness to pay, WTP)首先為環境經濟學家使用，用於評估具有 公共特徵和不明確的非市場財貨評估，被概念化為個人意向支付一定的金額，已 獲得非市場的商品或服務。願付金額的估計是預先指定假設性問題，以便獲得個 人願意支付的最大金額(Frew, Whynes, & Wolstenholme, 2003)。在健康領域裡的 願付金額，是指個人願意自付花錢，為他們自己獲得健康、避免健康的損失及降 低健康風險(Mason, Baker, & Donaldson, 2008)。. 二、願付金額之測量 健康有關之願付金額的研究，已進一步使用「成本效益分析」之方法做分析， 調查以願意和支付醫療服務的能力，利用敘述性偏好評估市場財貨，主要採用條 件評估法為代表，此方法被運用於很多研究(Diener, O’Brien, & Gafni, 1998)。條 件評估法的概念最早由 Ciriacy Wantrup 於 1947 年所提出，必須先建立一個假設 性的市場情景，以問卷調查方式調查並說明市場的物資意涵及購買方式，讓受訪 者在回答問題的過程中清楚問題的意涵，並要求他們報告出對該服務或商品的願 付金額，而不是市場上所提供的價格，進而模擬交易行為。由於受訪者對於條件 評估法所建立的假設市場不熟悉，所以必須設計一個讓受訪者能明確表達支付意 願或接受額度的方式(Diener et al, 1998)。條件評估法的優點在於：首先，在資料 收集方面彈性很大，可以依據不同情境採用郵寄、電話訪問或面訪等方式。第二， 可評估尚未發生或上市的財貨價值，不受現有資料限制。第三，反映了真正的支 付意願。一般常用的評估技巧共有五種(Donaldson, Shackley, & Abdalla, 1997；Lin, Cangelosi, Lee, & Neumann, 2013)，歸納如下： 1.封閉式問答法(open-ended bidding)：分為單界二元決策(single-bounded dichotomous choice)與雙界二元決策(double -bounded dichotomous choice)。前者. 20.

給予受訪者預先設定好的金額，答題時受訪者只須回答「願意」或「不願意」 支付；後者為前者的擴展，由 Hanemann(1985)提出，當受訪者回答「願意」 或「不願意」後，給予調高或降低金額，接著再詢問「願意」或「不願意」支 付。 2.開放式詢價法(open-ended bidding)：不給予受訪者任何參考金額，直接要求給 予最高願意支付的價格。 3.支付卡法(payment card)：給受訪者幾組的範圍價格，由受訪者自行圈出願付之 金額。 4.逐步競價法(bidding game)：事先擬定一個可能的出價範圍，並給予受訪者一個 初始點(starting-point)，若受訪者對起價點願意支付，則再逐步以固定金額的方 式提高支付價格詢問受訪者，直到受訪者不願意支付為止。 5.準逐步競價法：結合封閉式與開放式之方法，設定若干回合封閉式詢價後，再 由受訪者開放式回答最大的願付金額。 願付金額最初是評估交通與環境議題，但以願付金額評估醫療領域的技術與 服務越來越多，例如：生殖健康(Foreit & Foreit, 2003)、健康服務(Danyliv, Pavlova, Gryga, & Groot,2013; Khaliq, Harris, Landis, Bridges, & Wright, 2014)、公共醫療服 務(Tambor, Pavlova, Rechel, Golinowska, Sowada, & Groot, 2014)、健康保險(Dong, Kouyate, Cairns, Mugisha, & Sauerborn, 2003)，詳細內容整理於表格內，將呈現不 同研究所使用的方法與研究結果，請見表 4：. 21.

表4. 願付金額在健康照護產業的應用 作者與時間. 目的與調查對象. 方法. 研究結果. Dong et al. (2003). 以社區為基礎的健 康保險計劃的願付 金額。. 逐步競價法. 願付金額適合用於保險費 用，投標方式可帶出願付 金額的價值。. Foreit &. 四個發展中國家針. 開放式詢價法與 •. 高收入與有動機的民眾會有. Foreit(2003). 對計劃生育、婦科和 封閉式問答法 產前婦女，對生殖健 • 康服務價格的支付 意願。. 高的支付意願。. Danyliv et al. (2013). 民眾對公共健康服 開放式詢價法、 務的可接受性、能力 支付卡 與願付金額。. 1.願付金額與收入呈正相關 2.年齡較大，收入較低，沒 有收入的家庭成員無法支 付的可能性比例較高。. Khaliq et al. (2014). Tambor et al. (2014). • 住院婦女做乳房 X 封閉式問答法、 光檢查的願付金額。 支付卡. 六個中東歐國家民 眾支付公共醫療服. 支付卡. 務（住院、專家諮詢） 的意願和能力。. 193 名患者中，72％願意支 付平均 83.41 美元（95％CI， 71.51-95.31 美元）的住院病 人篩查乳房 X 光照片費用。 支付意願受到其無力支付財 務的限制，民眾的支付經驗 與支付意願有關。. Nguyen et al. (2015). 越南嬰幼兒營養諮 詢服務. 準逐步競價法. 年輕婦女、高教育程度與收 入高者會有較高的願付金 額。. Bock et al. (2016). 德國老年人對健康 保險的願付金額。. 支付卡. 高收入、男性、高教育水準、 具有私人保險與願付金額呈 正相關。. 22.

根據整理，開放式詢價法被認為是難以回答的方式，故意不向受訪者提供任 何關於合理價值的線索情況，因此可能會降低回應率和估計錯誤(Frew et al., 2003)；支付卡有範圍偏差(range bias)的問題，所設定的價格範圍而影響願付金額 的估計；逐步競價法會則有起始點偏誤(starting point bias)的問題，即最大的願付 金額可能會受到第一個給予的參考價格影響(Klose, 1999)。由於臺灣實施部分負 擔多年，為避免民眾隨意填寫，本研究選用準逐步競價法，先限制價格選擇範圍， 最後再以開放式填答取得民眾針對門診基本部分負擔的願付金額。. 三、願付金額應用在行為理論之相關文獻 傳統的理性行為理論與計畫行為理論假設了態度、主觀規範、認知行為控制、 意向與行為之間的關係，但後續研究將願付金額取代意向，發現願付金額會影響 至個人行為。如 Werner et al.(2002)以條件評估法調查 220 位照顧阿茲海默症的家 屬，調查他們願意支付藥物治療的意願並結合計畫行為理論，研究結果發現，當 有提供有關副作用的訊息時，他們較會願意支付較高的金額以治療阿茲海默症。 Litchfield 與 White(2006)以理性行為理論為基礎，針對 79 名澳洲大學生進行安非 他命使用的態度、主觀規範進行問卷調查，此外，將理性行為理論中的意向 (intention)與意願(willingness)做模型適配度，結果顯示行為意願是有效發現不合 理和有危險性的行為，如研究青少年使用非法藥物的使用決定因素。而 Hukkelberg 與 Dykstra (2009)以理性行為理論並使用意向與意願模型預測挪威 760 位青少年吸菸的行為，研究結果，意願能預測對非吸菸行為的影響，反之意 向則無法。綜合上述，過去針對願付金額代替意向的研究是有的，針對理性行為 理論與計畫行為理論在預測行為亦有，本研究將比較兩者理論架構在落實分級醫 療之就醫行為做預測，並同時將願付金額與意向分別加入兩理論，因此，共有四 個模型之適配度檢測，以了解在落實分級醫療之就醫行為的最佳模型。. 23.

第三章. 研究方法. 本章分為六小節，第一節為研究架構之呈現，第二節為研究變項與操作型定 義之陳述，第三節為研究對象之說明，第四節為研究工具，第五為信效度之檢定， 第六為資料分析方法。. 第一節 研究架構 本研究以理性行為理論與計畫行為理論為架構，進行民眾落實分級醫療就醫 行為之探討，將進行四個模型之比較，探討以何者理論較能解釋其落實分級醫療 就醫行為，研究模型架構（如圖 5）如下：. 態度 意向. 就醫行為. 主觀規範. 模型 1：傳統理性行為理論模型. 態度 願付金額 主觀規範. 模型 2：調整後理性行為理論模型. 24. 就醫行為.

態度 主觀規範. 意向. 就醫行為. 認知行 為控制. 模型 3：傳統計畫行為理論模型. 態度 主觀規範. 願付金額. 就醫行為. 認知行 為控制. 模型 4：調整後計畫行為理論模型. 圖 5 研究模型架構圖 依據本研究模型架構圖，將詳細內容敘述於下： 模型 1 為傳統理性行為理論，探討民眾落實分級醫療之就醫態度與主觀規範 對分級醫療之就醫意向會影響落實分級醫療之就醫行為。 模型 2 為調整後理性行為理論，探討民眾落實分級醫療之就醫態度與主觀規 範對分級醫療之就醫願付金額會影響落實分級醫療之就醫行為。 模型 3 為傳統計畫行為理論，探討民眾落實分級醫療之就醫態度、主觀規範 與認知行為控制對分級醫療之就醫意向會影響落實分級醫療之就醫行為。 模型 4 為調整後計畫行為理論，探討民眾落實分級醫療之就醫態度、主觀規 範與認知行為控制對分級醫療之就醫願付金額會影響落實分級醫療之就醫行 為。. 25.

第二節 研究變項及操作性定義 此節根據研究目的與文獻探討建立研究架構，將落實分級醫療的態度、主觀 規範、認知行為控制、就醫行為、意向、願付金額等研究變項進行操作型定義整 理於表 5 及人口統計學之研究變項操作性定義整理於表 6。. 26.

表5. 研究變項與操作型定義 變項 態度. 主觀 規範. 定義 個人對落實分級醫 療正面或負面的感 受與評價. 問項. 1.我認為落實分級醫療是個重要的議題 2.我認為落實分級醫療是有正面的益處 3.我認為落實分級醫療是會受人喜歡 4.我認為落實分級醫療是沒有價值的（反向題） 個人對支持落實分 1.家人的意見對我很重要，他們認為我應該落實分級醫療 級醫療，受到周遭朋 2.周遭朋友的意見對我很重要，他們認為我應該落實分級醫療 友與社會環境影響 3.網路社群會影響我落實分級醫療的想法 的程度 4.電視廣播等媒體報導會影響我落實分級醫療的想法 5.報章雜誌等刊物報導會影響我落實分級醫療的想法. 測量方式 李克特式 七點量表. 文獻來源 Ajzen & Fishbein (1980). 李克特式 七點量表. 林裕強、楊庭芳(2015) Ajzen & Fishbein (1980) Untaru, Ispas, Candrea, Luca & Epuran (2016). 李克特式 七點量表. Nguyen (2016). 認知 行為 控制. 在可獲得的資源、時 間與機會下，個人落 實分級醫療行為的 難易度. 1.以我目前的經濟狀況，我會願意落實分級醫療 2.對我來說落實分級醫療是容易的一件事情 3.對我來說沒有任何阻礙可以影響我落實分級醫療 4.我確信只要我願意，我會落實分級醫療. 就醫 行為. 個人過去或未來願 意支持落實分級醫 療的可能程度. 意向. 個人落實分級醫療 的行為意願. 1.我會關心落實分級醫療議題的未來發展 李克特式 2.每次身體不舒服，我會固定選擇本次就醫的醫院（反向題） 七點量表 3.若為首次就醫，我不會以本次就醫的醫院作為第一優先選擇 4.症狀輕微的疾病，我不會以本次就醫的醫院作為第一優先選擇 5.當門診部分負擔超出我的最高願付金額，我會減少來本次就醫之醫院的就診次數 6.當門診部分負擔超出我的最高願付金額，我仍會優先選擇本次就醫之醫院（反向 題） 1.排除其他因素，您是否願意提高現行的門診基本部分負擔，以落實「分級醫療」。 雙界二元選 2.若醫學中心門診基本部分負擔調整至 440 元，您是否願意支付。 擇(願意/不 願意). 願付 金額. 提高門診部分負擔 以落實分級醫療對 個人支付金額的意 願. 林裕強、楊庭芳(2015) Ajzen & Fishbein (1980). Ajzen & Fishbein(1967). 1.排除其他因素，您是否願意提高現行的門診基本部分負擔，以落實「分級醫療」 假設市場評 Mitchell & Carson(1989) 2.若醫學中心門診基本部分負擔調整至 440 元，您是否願意支付。 估法 Mosquera (2016) 3.若門診基本部分負擔調整至 460 元，您是否願意支付。 27.

表6. 人口統計學之研究變項操作性定義表 變項 性別 年齡. 定義. 職業. 性別 依照出生年轉換的實際 年齡 不識字為不具閱讀及書 寫能力者，其餘為個人於 國內外所受學校教育之 最高學歷。 個人目前的職業狀況. 婚姻狀況. 個人目前的婚姻狀況. 家庭月收入 具私人醫療保險狀態. 教育程度. 問項. 測量方法 封閉式選擇 開放式填答. 教育程度：不識字、國小、國中、高中職、專科、大學、碩 士、博士. 封閉式選擇. 男、女 民國出生年：＿＿年. 半封閉式選 項 目前婚姻狀況：已婚、未婚、其他(包含離婚、同居、配偶過 封閉式選擇 世). 蔡文正與龔佩珍（2003）. 個人的家庭月收入 個人是否額外購買私人 醫療保險 個人於受訪當次是否經 由轉診而前往就醫 個人取得醫療服務的交 通時間成本. 家庭月收入： 元(新臺幣) 除全民健康保險外，目前有無加買其他私人醫療保險：有、 無 本次就醫身分別：一般民眾(未經轉診)、一般民眾(經轉診)、 領有身心障礙證明者、領有重大傷病卡者或具榮民(榮眷)身分 前往本次就醫的醫院所需交通時間：約＿＿小時＿＿分鐘. Bock et al. (2016) Bock et al. (2016). 自覺健康狀態. 個人對於自己的健康作 一個整體性的評估. 您認為您目前的健康狀態：很不健康、不健康、稍微不健康、 李克特式 稍微健康、健康、很健康 六點量表. 慢性病. 個人是否經診斷有症狀 延續 3 個月以上的疾病 個人是否會先至低層級 醫療院所就診再前往醫 學中心. 目前有無慢性病(經醫師診斷需服藥三個月以上者)：有、無. 封閉式選擇. 本次就醫之疾病是否曾在其他醫院就診過：是_________(請 填醫院或診所名稱)、否. 半封閉式選 項. 是否經由轉診就醫 可近性. 先至低層級醫療院所 就診. 職業：軍公教、一般受雇者、自行執業者、無、其他____. 文獻來源 Bock et al. (2016). 28. 開放式填答 封閉式選擇 封閉式選擇 開放式填答. 章殷超、溫在弘與賴美 淑（2009） Svedberg, Lichtenstein, & Pedersen (2001)、蔡文 正與龔佩珍（2003）.

第三節 研究對象 問卷調查的母體設定為臺灣地區，有納入全民健康保險之民眾為適用對象， 其年齡須滿 18 歲以上之成人，資料收集使用不記名問卷方式進行調查。根據行 政院衛生福利部 2015 年醫院平均每日醫療服務量統計，臺北市共有 37 家醫院家 數，平均每日人次為 83766 人，佔全臺醫院的 20.8%，因此本研究場域選擇北部 某醫學中心，以門診病患作為研究對象，排除免部分負擔的科別，如：中醫門診、 牙科門診與復健治療等科別不進行發放，並排除部分負擔的不同族群，如：領有 重大傷病、領有身心障礙證明者與榮民(榮眷代表)。 本研究通過倫理審議委員會(institutional review board, IRB)所核發之許可證 (編號：2017-03-001AE)請見附錄一，發放問卷時間為 2016 年 12 月 29 日起至 2017 年 1 月 21 日止，採立意取樣，依照某醫學中心 2015 年門診服務量 250.4 萬人次， 並以 95%信賴區間、5%的最大誤差計算最小有效樣本應為 343 份。為避免樣本 重複選取，施測期間每週一至週五上午、下午與夜間以及週六上午門診時段，為 了提高民眾填寫率，會告知民眾有抽獎禮品，在民眾填寫問卷完畢後，民眾可自 行決定是否要填寫抽獎單。. 第四節 研究工具 本研究以相關文獻為基礎建立變項測量方法，在資料的蒐集與分析上採問卷 調查法，參考過去學者以發展出的問卷，以 Ajzen 與 Fishbein (1980)和 Madden 等人(1992)提出之理性行為理論與計畫行為理論，依本研究加以修改編譯而成， 使用半結構式問卷量表，問卷內容主要包括三部份：第一部分為民眾對落實分級 醫療之就醫行為的態度、主觀規範、行為控制認知與行為；第二部分為落實分級 醫療的願付金額測量；第三部分為個個人基本資料，詳細敘述每一部分的量表來 源與測量方式如下：. 29.

一、態度、主觀規範、認知行為控制與行為量表 使用半結構式問卷量表，其中在理論部分採用李克特式七點尺度（非常不同 意=1 到非常同意=7） ，若分數越高表示對此問項的同意度越高，就各變項的實際 操作內容分述如下： 1.分級醫療之就醫行為的態度 Ajzen (1991)定義態度為人們對行為選擇的正面與負面評價。本研究採用 Ajzen 與 Fishbein (1980)論點作為本研究發展落實分級醫療之就醫態度量表之 基礎，將落實分級醫療之就醫態度定義為「個人對落實分級醫療就醫正面或負面 的感受與評價」 ，共計四題項，採用李克特式七點尺度（非常不同意=1，到非常 同意=7） ，若分數越高表示對此問項的同意度越高，即落實分級醫療之就醫態度 越高。 2. 分級醫療之就醫行為的主觀規範 Ajzen (1991)定義主觀規範為個人在從事某項行為時，受重要關係人影響的 程度。故本研究引用 Ajzen 與 Fishbein (1980)論述，並參考 Untaru 等人(2016) 及林裕強與楊庭芳（2015），將落實分級醫療之就醫主觀規範定義為「個人對支 持落實分級醫療就醫，受到周遭朋友與社會環境影響的程度」，共計五題項，採 用李克特式七點尺度（非常不同意=1，到非常同意=7），若分數越高表示對此問 項的同意度越高，即落實分級醫療之就醫主觀規範越高。 3. 分級醫療之就醫行為的認知行為控制 Ajzen (1991)定義行為控制認知指人們對於執行某種行為的容易與困難度。 本研究引參考 Mosquera (2016)將落實分級醫療之就醫認知行為控制為「在可獲 得的資源、時間與機會下，個人落實分級醫療就醫行為的難易度」 ，共計四題項， 採用李克特式七點尺度（非常不同意=1，到非常同意=7），若分數越高表示對此 問項的同意度越高，即落實分級醫療之就醫的認知行為控制越高。 4. 分級醫療之的就醫行為 態度、主觀規範與認知行為控制，是構成行為意向的一項動力，而間接的影 30.

響行為。根據 Ajzen 與 Fishbein (1980)的理論基礎，並參考林裕強與楊庭芳（2015） 將落實分級醫療之就醫行為定義為「個人過去或未來願意支持落實分級醫療就醫 的可能程度」 ，共計六題項，採用李克特式七點尺度（非常不同意=1，到非常同 意=7），若分數越高表示對此問項的同意度越高，即落實分級醫療之就醫行為越 高。. 二、分級醫療的願付金額 根據 Varian (1992)對願付金額的定義為消費者會購買某產品，只會願意支付 一定的價格。並採用條件評估法調查非市場財貨之價值，而健康保險代表一種非 市場財貨(Bock et al., 2016)，部分負擔的概念等同於此。本研究以準逐步競價法 作為詢價方式，如圖 6 顯示，首先以封閉式的單界二元決策詢問受訪者支付意願， 若願意則再以封閉式的雙界二元決策誘導受訪者作出某金額支付意願之選擇，若 回答願意（或不願意）則繼續提高（或降低）金額，最後再以開放式出價回答心 中願意支付的最大金額。. 第一階段. 第二階段. Yes. Yes. 提高部 分負擔. 第三階段 Yes. Max=?. No. Max=?. Yes. Max=?. No. Max=?. 460. 440. No. 420. No. 圖 6 願付金額的準逐步競價法詢價過程. 31.

三、個人基本資料 個人基本資料包括性別、出生年、教育程度、職業、家庭月收入、家庭人口 數、婚姻狀況、有無加買其他私人保險、就醫身分別、就醫可近性、自覺健康程 度、有無慢性病、是否於其他層級的醫院就診過等 13 項。. 第五節 信效度分析 為檢定本研究問卷量表之可靠性，及測量結果的一致性。本研究採用 Cronbach’s α係數信度分析進行衡量，透過信度係數以確認量表的內部一致性及 其關聯性。根據學者 Bryman 與 Cramer (1997)的觀點，信度 Cronbach’s α係數 大於 0.70 為高信度標準。針對本問卷整體問項包括落實分級醫療之就醫態度、 主觀規範、認知行為控制、行為等構面（如表 7），其 Cronbach’s α係數皆大於 0.70，具高信度。 本研究之量表參考過去文獻量表為基礎，每個量表皆以理論構面建構來，具 有學說效度(nomological validity)，並採取內容效度(content validity)，在問卷初版 編製完成後，經由三位學術界之教授與一位實務界的專家針對問卷初版中的問項 給予專業上的建議與修改，作為問卷試題內容適切性的參考依據。 表7. 信度分析摘要表 變項 態度 主觀規範 認知行為控制 行為. Cronbach’s α 0.879 0.971 0.948 0.873. 題數 4 5 4 6. 32.