Fit and Proper Form for Founding Members of Supporting Finance Activities Companies

(1)

تاكرش يسسؤمل ةماءلملا جذومن ليومتلا طاشنل ةدناسملا تاطاشنلا

Fit and Proper Form for Founding Members of Supporting Finance Activities Companies

سسؤملا مسا

Name of Founding Member

ةكرشلا مسا

Name of the Company

عمزملا ةيكلملا ةبسن ةكرشلا يف اهكلمت

Ownership percentage to be owned in the Company

(2)

Instructions تاميلعت

1. The following words and phrases, wherever they appear in this Form, shall have the corresponding meanings, unless the context requires otherwise:

1 . يف تدرو امنيأ ،ةيتلا تارابعلاو ظافللاب دصقي اممم ،اهنم لك مامأ ةنيبملا يناعملا ،جذومنلا اذه :كلذ افلخ قايسلا ضتقي مل

Kingdom: the Kingdom of Saudi Arabia.

ةكلمملا .ةيدوعسلا ةيبرعلا ةكلمملا :

SAMA: the Saudi Arabian Monetary Agency

ةسسؤملا .يدوعسلا يبرعلا دقنلا ةسسؤم :

Applicable Laws, Regulations, and Instructions: the laws, regulations, rules, and instructions to which the Finance Company and/or its shareholders is subject:

تاذ تاممممميلعتلاو حئاوممممللاو ةمممممظنلا ةاقلعلا تاميلعتلاو دعاوقلاو حئاوللاو ةمظنلا :

،اهيمهاممسم وأ/و ليومتلا ةكرش اهل عضخت يتلا لمشتو

“Law on Supervision of Finance Companies, its Implementing Regulations, and other related rules and instructions”.

همممتحئلو ،لممميومتلا تاكرمممش ةمممبقارم مامممظن ،ةقلعلا تاذ تاميلعتلاو دعاوقلاو ،ةيذيفنتلا

Form: the Fit and Proper Form for Founding Members of Supporting Finance Activities Companies.

جذومنلا تاكرش يسسؤمل ةماءلملا جذومن :

ليومتلا طاشنل ةدناسملا تاطاشنلا.

Founding Member: the person whose name is indicated on the first page of this Form and who intends to have shareholding in the Supporting Finance Activities Company.

سسؤملا يف همسا حضوملا صخشلا :

يوني يذلاو جذومنلا اذه نم ىلولا ةحفصلا تاطاشنلا ةكرش يف صصح / مهسأ كلمت ليومتلا طاشنل ةدناسملا.

Supporting Finance Activities Company: the company whose name is indicated on the first page of this Form, and in which the founding member will have shareholding.

طاشنل ةدناسملا تاطاشنلا ةكرش ليومتلا يف اهصصح/اهمسا حضوملا ةكرشلا :

افوس يتلاو جذومنلا اذه نم ىلولا ةحفصلا اهيف ةيكلم ىلع سسؤملا لصحي.

Related Party: husband, wife, father, mother, grandfathers and grandmothers, and their ancestors upward; sons and daughters, grandsons and granddaughters, and their descendants downward; and brothers and sisters, or those with whom the Founding Member shares a business relationship that could impact his/her independence.

ةلص وذ فرط ملاو أبلاو ةجوزلاو جوزلا :

مهئانبأو تانبلاو اءانبلاو ،اولع نإو ةدجلاو دجلاو نم وأ ،تاوخلاو ناوخلاو ،اولزن نإو مهتانبو ىلع ريثأتلا اهنأش نم ةيراجت ةقلع هطبرت سسؤملا ةيللقتسا.

2. The information provided by the Founding Member in this Form must be correct, accurate, precise, and complete and does not contain any false, incorrect or 2

لممبق نم ةمممدقملا تامممولعملا نوممكت نأ بجي

.

ةممقيقدو ةحيحممص جذومممنلا اذممه يف سممسؤملا

(3)

misleading information, nor conceal any material information that should be disclosed and singed by the Shareholder. SAMA may reject the request of the violating Shareholder without any responsibility.

ةئطاخ وأ ةفئاز تامولعم يأ نم ةيلاخو ةلماكو ناممك ةمميرهوج تامولعم ىفخُت ل نأو ةللظم وأ ةسسؤمللو ،اهيلع عقوُي نأو اهنع حاصفلا بجي لاممخي نم بلط ىلع ةممقفاوملا مدممع 3

كمملذ اف

.ةيلوؤسم ىندأ نود

3. A copy of the Shareholder’s Saudi national ID (For non- Saudi: copies of passport and visa if available) shall be attached with this Form.

3 . ةينطولا ةيوهلا ةقاطبل ةروص جذومنلا عم قفري رفممممسلا زاوممممج نم روممممصو ،(نييدوعممممسلل) .(نييدوعسلا ريغل) تدجو نإ ةريشأتلاو

4. If the Founding Member is a legal entity, the Form shall be signed by legal representative of the legal entity and submitted along with copies of its commercial

registration (if any), articles of association, and a list containing the names of the entity’s board members.

4 . يغبنيف ،ةمميرابتعا ةيممصخش سممسؤملا ناممك اذإ قممفريو يماظنلا اهلثمم لبق نم جذومنلا عيقوت نإ– يراممجتلا لجممسلا نم ةخممسن جذومممنلا عممم ةمميرابتعلا ةيمصخشلل يمساسلا مامظنلاو –دجو .اهترادإ سلجم اءاضعأ اءامسأب ةمئاق عم

5. The Financial Institution shall confirm the accuracy of the Founding Member’s signature in the designated space.

5 . قداصت نأ بجي ةمميلاملا ةممسسؤملا

ةحممص ىلع

.صصخملا ناكملا يف سسؤملا عيقوت

6. If extra space is required to answer any question, then attach the answers to this Form, making a reference to question(s) number and its text; Each attachment must be signed by the Founding Member.

6 . ةممصصخملا ةحاممسملا ةمميافك مدممع لاممح يف ةممباجلا قاممفرإ يغبني ،ةلئسلا دحأ ىلع ةباجلل هممصنو لاؤسلا مقر ديدحت عم ةيجراخ ةقرو يف .سسؤملا نم ةقفرملا ةقرولا عيقوتو

7. This Form shall not be modified in any way.

7 . نم لكش يأب جذومنلا اذه ليدعت زوجي ل

.لاكشلا

1 . ةيصخشلا تامولعملا

1. Personal Information

سسؤملل لماكلا مسلا

Full Name of the Founding Member

اهب افرعُي وأ ةقباس ىرخأ اءامسأ يأ سسؤملا

Any other different or previous name(s) of the Founding Member

سيسأتلا ةلود) تايسنجلا وأ ةيسنجلا (ةيرابتعلا تايصخشلل

Nationality(ies) (Country of incorporation for legal

(4)

entities)

زاوجلا مقر) نييدوعسلل ةينطولا ةيوهلا مقر لجسلا مقر ؛نييدوعسلا ريغل رادصلا ةلودو (ةيرابتعلا تايصخشلل يراجتلا

National ID number for Saudis (Passport number and issuing country for non-Saudis; CR number for legal entities)

* دليملا خيرات

Date of birth *

* دليملا ةلودو ةنيدم

City and country of birth *

يمسرلا ناونعلا) ةيلاحلا ةماقلا ناونع (ةيرابتعلا تايصخشلل

Present Residential Address (Formal address for legal entities)

ناونع نع فلتخا اذإ) ةمئادلا ةماقلا ناونع يلاحلا ةماقلا) *

Permanent Residential Address

(if different from Present Address) *

فتاهلا مقر

Phone number

* لاوجلا فتاهلا مقر

Mobile phone number *

ينورتكللا ديربلا

Email address

يديربلا ناونعلا

Mailing Address

* ؟ةمئاد ةفصب ةكلمملا يف ميقم تنأ له

Are you a permanent resident in the Kingdom

* ?

ل

No

معن

Yes

.ةيرابتعلا تايصخشلا ىلع قبطني ل *

2 . يتلا ةيملعلا تلهؤملا عيمج ليصافت ركذا

تايصخشلا ىلع قبطني ل) اهيلع تلصح .(ةيرابتعلا

2. Provide details of all academic degrees you have completed (Not applicable to legal entities).

لوصحلا ةنس

ةجردلا ىلع ةلودلاو ةهجلا صصختلا ةيملعلا ةجردلا

Year of Completion Institution and Country Major Degree

(5)

3. Provide details of all professional qualifications you have completed (Not applicable to legal entities).

3 . يتلا ةينهملا تلهؤملا عيمج ليصافت ركذا

تايصخشلا ىلع قبطني ل) اهيلع تلصح .(ةيرابتعلا

لوصحلا ةنس

لهؤملا ىلع ةلودلاو ةهجلا صصختلا ينهملا لهؤملا

Year of Completion Institution and Country Major Qualification

4. List all the companies in which you are currently, or have been in the past ten years, a board member or manager (Not applicable to legal entities).

4 . بممصنم اهيف لغشت يتلا تاكرشلا عيمج ركذا اممهيف تلغممش وأ ًاريدممم وأ ةرادإ سلجم وممضع للخ ًاريدمممم وأ ةرادإ سلجم ومممضع بمممصنم ىلع قممبطني ل) ةيممضاملا رممشعلا تاونممسلا .(ةيرابتعلا تايصخشلا كرت بابسأ

بصنملا

Reason(s) for leaving Position

خيرات ةياهنلا

End Date

خيرات ةيادبلا

Start Date

بصنملا

Position

ةكرشلا مسا

Name of Company

5. List all the companies in which you currently own shares.

.ًامهسأ اهيف كلمت يتلا تاكرشلا عيمج ركذا . 5 ةيكلملا ةبسن

Ownership Percentage

ةكرشلا طاشن ةعيبط

Nature of Business

ةكرشلا ناونع

Company’s Address

ةكرشلا مسا

Name of Company

(6)

6. Provide details of all shares you are holding in this Supporting Finance Activities Company that are registered in your name or in the name of a Related Party.

6 . يف اممهكلمت يتمملا صممصحلا/مهممسلا ليممصافت رممكذا لمميومتلا طاممشنل ةدناممسملا تاطاممشنلا ةكرممش .كب ةلص وذ افرط مساب وأ كمساب

ةيكلملا ةبسن

مهسلا ددع

Number of Shares

ةلصلا

Relationship

هب ةلجسملا مسلا مهسلا

Name under which Shares are Registered

7. Provide details of all shares in this Supporting Finance Activities Company that concern you or concern a Related Party from a beneficial point of view but are NOT registered in your name or in the name of Related Party?

7 . ةكولمملا ريغ) صصحلا/مهسلا ليصافت ركذا ةكرممش يف (كممب ةلممص وذ افرممطل وأ كممل يتملاو لميومتلا طامشنل ةدناسملا تاطاشنلا ثيح نم كممب ةلممص هممل افرممط مهت وأ كمممهت .عافتنلا ةيكلملا ةبسن

مهسلا ددع

Number of Shares

مهسلا هب ةلجسملا مسلا

Name under which Shares are Registered

8. Do you or any Related Party hold any shares in this

Supporting Finance Activities Company as a trustee or

يأ كمب ةلمص وذ افرط يأ كلمي وأ كلمت له . 8

تاطامممشنلا ةكرمممش يف صمممصح/مهمممسأ

(7)

attorney in fact?

؟ليكو وأ يصوك ليومتلا طاشنل ةدناسملا ل

No Yes

معن

If the answer is “Yes”, provide details:

:ليصافتلا ركذا ،معنب ةباجلا تناك اذإ

9. Are any of the shares mentioned in answers to questions (6), (7), and (8) related to the account of another party or legally pledged?

9 . يف ةروكذممملا صممصحلا/مهممسلا نم يأ لممه

) ةلئممسلا ةممباجإ 6

)و ( 7 )و ( 8 أباممسحل دوممعت (

؟ًاينوناق ةنوهرم وأ ام افرط ل

No Yes

معن

:ليصافتلا ركذا ،معنب ةباجلا تناك اذإ

10. Are you a shareholder, board member, or manager in any other company that is licensed or has applied for a license to engage in an activity that is governed by Banking Control Law, Law on Supervision of Cooperative Insurance Companies, Law on Supervision of Financing Companies, Capital Market law, or Rules Governing of Money Exchange Activities?

10 . ريدم وأ ةرادإ سلجم وضع وأ مهاسم تنأ له

ًامممصيخرت تبلط وأ امممهل صخرمممم ةكرمممش يف وأ كونبلا ةبقارم ماظنل عضخي طاشن ةسراممل ماظن وأ ينواعتلا نيمأتلا تاكرش ةبقارم ماظن قوممسلا ماممظن وأ لمميومتلا تاكرممش ةممبقارم لامممعأ ةمملوازمل ةمممظنملا دممعاوقلا وأ ةمميلاملا

؟ ةفارصلا ل

No Yes

معن

:ليصافتلا ركذا ،معنب ةباجلا تناك اذإ

11.

Answer the following questions by entering a tick mark ( ) in the appropriate column.

11

) ةممملع عممضوب ةيتلا ةلئسلا ىلع بجأ

.

(

.اهرايتخا متي يتلا ةباجلا ةناخ يف ةباجلا

Answer

ةلئسلا

Questions

مقرلا

.Ref

ل

No

معن

Yes

ةنسحلا ةعمسلاو ةهازنلاو ةناملا

Honesty, Integrity and Good Reputation 1

(8)

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ةميرج يأ أباكتراب كيلع مكح نأ قبس له

Have you ever been convicted of any offence, whether in the Kingdom or elsewhere? 1.1

وأ ،بينأممتلا وأ موللا كل هجو وأ ترذُح نأ ،يرس لكشب وأ ًانلع ،كل قبس له

ًانلع تدقتنُا

،ةمملثامم ىرممخأ ةهج وأ ةينهم ةئيه وأ ةيفارشإ ةطلس يأ لبق نم

ًاءاممنب يئاممضق مكحل ًاعضاخ تنك وأ ،نيعم لمعب مايقلا مدعب دهعت كيلع ذخُأ وأ لممخاد ًاءاوس ،ةلثامم ىرخأ ةهج وأ ةينهم ةئيه وأ ةيفارشإ ةهج نم اءاعدا ىلع

؟اهجراخ وأ ةكلمملا

Have you ever been, publicly or secretly, warned, censured, reprimanded, or publicly criticized by any supervisory authority, professional body, or similar bodies, or have signed an undertaking not to conduct certain work, or have been the subject of a court order at the instigation of such body, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.2

وأ يلامم طامشن وأ يراجت لمع وأ ةراجت ةسرامم قح نم تعنم نأ قبس له

،قممحلا كلذممل كتممسرامم تدمميُق وأ ًاممضيوفت وأ ًليجست وأ ًاصيخرت بلطتت ةنهم

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس

Have you ever been denied the right or restricted in your right to carry on any trade, business, financial activity, or profession that requires a specific license, registration or other authorization, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.3

تعنم ةأممشنم يف ريدممم وأ ةرادإ سلجم وممضع وأ مهاممسم تنك نأ قبمس له

ًاصيخرت بلطتت ةنهم وأ يلام طاشن وأ يراجت لمع وأ ةراجت ةسرامم قح نم وأ ضفر ةأممشنم يف وأ ،قممحلا كلذممل اهتسرامم تديُق وأ ًاضيوفت وأ ًليجست وأ لممبق نم اهممضيوفت وأ اهليجممست وأ اهممصيخرت يغلُأ وأ بح ُممس وأ يهنُأ وأ فممقوأ ،ةمملثامم ىرمخأ ةممهج وأ ةممينهم ةئيه وأ ةيفارشإ ةهج وأ ةمكلمملا لممخاد ًاءاومس

؟اهجراخ

Have you ever been a shareholder, board member, or manager of a business that has been denied the right or restricted in its right to carry on any trade, business, financial activity, or profession that requires a specific license, registration or other authorization, or of a business whose license, registration or other authorization has been suspended, stopped, terminated, withdrawn, or revoked by any supervisory authority, professional body, or similar bodies, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.4

يبرممعلا دممقنلا ةممسسؤمل ةللممضم وأ ةممئطاخ تامممولعم تمدممق نأ قبممس لممه وأ ،اممهجراخ وأ ةممكلمملا لخاد ىرخأ ةيموكح وأ ةيفارشإ ةهج يأ وأ يدوعسلا يأ وأ يدوعسلا يبرعلا دقنلا ةسسؤم عم لماعت يأ يف نواعت مدع تيدبأ نأ

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ةيموكح وأ ةيفارشإ ةهج

Have you ever provided false or misleading information to SAMA or any other supervisory authority or government body, or been uncooperative in any dealings with SAMA or any other supervisory authority or government body, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.5

تندأ وأ ،ةمميئانج ةممميرج نأممش يف ماممهتلا وأ موممللا كممل هممجو نأ قبممس لممه تااءارممجإ وأ يئاممنج قمميقحت يل تعممضخ نأ قبممس وأ ،ةمميئانج ةميرج أباكتراب

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ةيبيدأت

Have you ever been censured, prosecuted, or convicted of a criminal offence, or been the subject of any criminal investigation or disciplinary proceedings, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.6

(9)

ةممهج يأ لممبق نم يبيدأممت اءارجإ وأ قيقحت وأ أباوجتسل تضرعت نأ قبس له

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ةيموكح ريغ وأ ةيموكح ،ةيرادإ

Have you ever been the subject of any interrogation, investigations, or disciplinary proceedings by any government or non-government entity, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.7

ماممظن وأ ،كونبلا ةبقارم ماظن وأ ،يئازج ماظن يأ ةفلاخمب تندأ نأ قبس له ةممبقارم ماممظن وأ ،ينواممعتلا نيمأممتلا تاكرممش ةبقارم ماظن وأ ،ةيلاملا قوسلا وأ ةفارممصلا لامعأ ةلوازمل ةمظنملا دعاوقلا وأ ،اهحئاول وأ ،ليومتلا تاكرش

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ىرخأ حئاول وأ ةمظنأ يأ

Have you ever been convicted of a violation of any criminal law, Banking Control Law, Capital Market Law, Law on Supervision of Cooperative Insurance Companies, Law on Supervision of Finance Companies, the regulations of those laws, Rules Governing of Money Exchange Activities or any other laws or regulations, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.8

،تاممميلعت وأ حئاوممل وأ ةمممظنأ يل لاثتملل دادعتسلا مدع تيدبأ نأ قبس له وأ ةمممظنأ يأ ماممكحأ ةممفلاخم يف رممخآ صخممش يل نوممعلا ميدقت كل قبس وأ

ًاءاوممس ،اممهتفلاخم ىلع هممضيرحت وأ لاكممشلا نم لكممش يأممب تاميلعت وأ حئاول

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد

Have you ever demonstrated unwillingness to comply with any laws, regulations, or instructions, or in any way helped or abetted another person in breach of any laws, regulations, or instructions, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.9

ةممفلاخم وأ ةممناملا وأ افرممشلاب ةمملخم ةممميرج أباممكتراب تندأ نأ قبممس لممه

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،تاميلعتلاو حئاوللاو ةمظنلل

Have you ever been convicted of an offence involving moral dishonesty or breach of trust or contravention of laws, regulations and instructions, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.10

صخرممم ريممغ وأ حرممصم ريممغ تاطاممشن يأ ةممسراممب تندأ نأ قبممس لممه ريممغ تاطاممشن يأ كتممسرامم يف هابتممشلل قمميقحتلل تممضرعت وأ ،اهتممسراممب

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،اهب صخرم ريغ وأ حرصم

Have you ever been convicted of practicing any unauthorized or unlicensed activities or been investigated for the possible carrying out of unauthorized or unlicensed activities, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.11

ةمميندم تااءارممجإ يف ةيوممست رارممق وأ يئاممضق مكح كممقحب ردممص نأ قبس له اءوممس وأ ىرممخلا ةمميلاملا لامممعلا وأ رامثتممسلا وأ ةيراجتلا لامعلاب ةطبترم

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،لاومأ اسلتخا وأ كولس

Have you ever been subject to a judicial order or settlement order under civil proceedings in relation to commercial, investment, or other financial business, misconduct or misappropriation of funds, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.12

،ةيفرممصملا لامممعلاب قلعتم ينوناق ريغ طاشن يأب ًاطبترم تنك نأ قبس له وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ىرخأ ةيراجت وأ ةيلام تلماعت يأ وأ ،عئادولا يقلت وأ

؟اهجراخ

Have you ever been associated with any illegal activity concerning banking business, deposit taking, or other financial or business dealing, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.13

(10)

ًاءاوممس ،قمميقحتلل كعوممضخ اءاممنثأ بممصنم وأ ةممفيظو نم تلقتسا نأ قبس له

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد

Have you ever resigned from any role or position whilst under investigation, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.14

ناومميد وأ ةممماعلا مكاممحملا نم يئاممضق مكح كممقح يف ردممص نأ قبممس لممه كوممنبلا ةممبقارم ماممظن ماكحأ تافلاخم يف لصفلا ةنجل نم رارق وأ ،ملاظملا تامممعزانملا يف لمممصفلا نامممجل دمممحأ وأ ،ةيفرمممصملا تامممعزانملا ةمممنجل وأ وأ ،ةيليومتلا تاعزانملاو تافلاخملا يف لصفلا ةنجل وأ ،ةينيمأتلا تافلاخملاو ةيئاضق هبش وأ ةيئاضق ناجل يأ وأ ،ةيلاملا قارولا تاعزانم يف لصفلا ةنجل

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ىرخأ

Are there any judgments or decision(s) issued against you by general courts, Board of Grievances, the Committee for Resolutions of Banking Control Law Violations, the Committee of Banking Disputes, Committees for Resolutions of Insurance Disputes and Violations, or Committee for Resolutions of Finance Violations and Disputes, or Committee for Resolutions of Securities Disputes, or other judicial or semi-judicial committees, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.15

نم عئاممقو وأ افورممظ ىلإ يدؤممت دممق ةمممئاق تااءارممجإ يأممب ملع ىلع تنأ له يأ ىدممل نأ وأ ةقباممسلا ةلئممسلا نم يأ ىلع كممتاباجإ نم يأ ريمميغت اهنأممش

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ةلثامم تااءارجإب اءدبلل ةين صخش

Are you aware of any circumstances or pending proceedings that may lead to situations that could alter any of your answers to the previous questions, or of anybody's intention to begin such proceedings, whether in the Kingdom or elsewhere?

1.16

ةيلاملا ةاءلمل

ا Financial Soundness

2

ضورممقلا كمملذ يف امممب ،ةمميلاملا كممتامازتلاب اءاممفولا نع تزممجع نأ قبمس له

ًاءاوس ،اهقاقحتسا لاح ،ليومتلا تاكرش وأ كونبلا هاجت ،ةينامتئلا تليهستلاو

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد

Have you ever been unable to fulfill your financial obligations, including loans or credit facilities, toward banks or financing companies, as and when they fell due, whether in the Kingdom or elsewhere

?

2.1

يف تلخد وأ ،كممينئاد نم ةيليممضفت ةمملماعم وأ تااءاممفعإ تيقلت نأ قبممس لممه لممخاد ًاءاوممس ،ةمميلاملا كممتامازتلا ةيوممستل كينئاد عم ةنيعم تابيترت وأ ةحلاصم

؟اهجراخ وأ ةكلمملا

Have you ever availed any financial relief or preferential terms from your creditors or entered into a compromise or scheme of arrangement with your creditors to settle your debt obligations, whether in the Kingdom or elsewhere?

2.2

مكح بجومممب عفدمملا بجاوو قحتممسم نيدممب اءاممفولا نع تزممجع نأ قبس له ةكلمملا لخاد اءاوس ةصتخم ةيئاضق ةنجل نم رداص رارق وأ ةمكحم نم رداص

؟كينئاد عم ةيوست وأ ةحلاصم بيترت يأ تمربأ نأ قبس وأ اهجراخ وأ

Have you ever failed to settle a debt due and payable under a judgment issued by a court or a competent judicial committee in the Kingdom or elsewhere, or have you ever made any compromise arrangement or settlement with your creditors?

2.3

كممقح يف اسلفإ ةضيرع تمدُق وأ كسلفإ نلعإ بلطب تمدقت نأ قبس له

^2.4

(11)

يل تعممضخ وأ نينئادمملا عممم ةيوممست يأ يف تلخد وأ اسلفلاممب كيلع مكُح وأ

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ةهباشم تااءارجإ

Have you ever been the subject of a bankruptcy petition, or adjudicated a bankrupt, or entered into a general settlement with any creditor, or been subject to any other similar process, whether in the Kingdom or elsewhere?

تممضرعت ةأممشنم يف ريدم وأ ةرادإ سلجم وضع وأ مهاسم تنك نأ قبس له يف ةياممصولا تحت عممضولا وأ ةيفممصتلا تحت عممضولا وأ ةيفممصتلا وأ اسلفلل كمملت اءاممهتنا نم دممحاو ماع للخ وأ ةأشنملا هذهب ةقلع كل تناك يذلا تقولا

؟اهجراخ وأ ةكلمملا لخاد ًاءاوس ،ةقلعلا

Have you ever been a shareholder, board member, or manager of a business that has gone into bankruptcy, liquidation, or placed under trusteeship or administration during the period when you were a shareholder, board member, or manager of the business or within one year thereafter, whether in the Kingdom or elsewhere?

2.5

ةيللقتسلا

Independence 3

ةكرممش يممسسؤم نم يأ دممعُي لممه لمميومتلا طاممشنل ةدناممسملا تاطاممشنلا

وأ

؟كب ةلص وذ افرط اهاءاردم وأ اهترادإ سلجم اءاضعأ

Are any of the Supporting Finance Activities Company’s Founding members, board members, or managers considered a Related Party to you?

3.1

ةكرش عم ةقلع يأب طبترت نأ عقوتملا نم له طاممشنل ةدناممسملا تاطاممشنلا

لمميومتلا وأ ةرادلا سلجم ةيوممضع يف ةكراممشملا لممثم) اممهيف كممتيكلم افلخ

؟(ىرخأ ةيلام وأ ةيراجت ةقلع يأ وأ ايلعلا اهترادإ

Do you expect to have any other relationship (e.g. board membership, management membership, or commercial or financial relationship) with the Supporting Finance Activities Company beyond the shareholding?

3.2

كراممشت وأ اممهتيكلم يف مهاست يتلا تاسسؤملا وأ تاكرشلا نم يأ ىدل له وأ يراممجت طاممشن يأ اممهيف ريدممم بممصنم ىلوممتت وأ اهترادإ سلجم ةيوضع يف ةكرش عم يلام ليومتلا طاشنل ةدناسملا تاطاشنلا

؟

Do any of the companies or establishments in which you are currently a shareholder, board member, or manager conduct any type of business or financial activities with the Supporting Finance Activities Company?

3.3

/لمميومت ةكرممش يف ريدممم وأ ةرادإ سلجم وضع وأ مهاسم تنأ له تاطاممشن

ليومتلا طاشنل ةدناسملا

؟ةكلمملا يف ىرخأ

Are you a shareholder, board member, or manager of any other Finance/ Supporting Finance Activities Company)

3.4

If any of the answers to the questions above is “Yes”, then provide detailed answers for all questions to which you responded “Yes” in the following space by making a reference to the question concerned.

ةلئممسلا نم يأ ىلع كممتباجإ تناممك اذإ

ةممباجإ جاردإ بجيف ،"معن" مممب ةقباممسلا

عمميمجل لاؤممسلا ماقر نامميب عممم ةيليصفت

يف "معن" مممب اممهيلع تبجأ يتمملا ةلئسلا

:يتلا نايبلا

(12)

ةيليصفتلا تاباجلا

Detailed Answers

اقرلا م .

Ref

Note: if extra space is required to answer any question, then attach the answers to this Form, making a reference to question(s) number and its text. Each attachment must be signed by the Founding Member

.

ةممصصخملا ةحاسملا ةيافك مدع لاح يف :ةظوحلم يف ةممباجلا قافرإ يغبنيف ،ةلئسلا دحأ ىلع ةباجلل عمميقوتو هممصنو لاؤسلا مقر ديدحت عم ةيجراخ ةقرو .سسؤملا نم ةقفارملا ةقرولا

12. Are there any other material facts that were not provided in this Form that may affect SAMA’s decision regarding your acquisition of shareholding in the Supporting Finance Activities Company?

12 . اممهيلع لمتممشي مل ةمميرهوج تامممولعم يأ كاممنه له ةممسسؤملا رارممق ىلع رثؤممت نأ نكميو جذومنلا اذه ةكرممش يف كممكلمت ىلع ةممعنامملا مدممع نأش يف ليومتلا طاشنل ةدناسملا تاطاشنلا ل

No Yes

معن

:ليصافتلا ركذا ،معنب ةباجلا تناك اذإ

(13)

Acknowledgement

دهعتو رارقإ

I hereby acknowledge that I have read all of the Applicable Laws, Regulations, and Instructions. I am aware that it is a sanctionable offence under the provisions of Applicable Laws, Regulations, and Instructions to knowingly or recklessly provide SAMA or any other natural or legal person any information that is false or misleading in connection with the conduct of business or financial activities in Saudi Arabia.

ةمممظنلا عيمج تأرق يننأ اذه بجومب ّرقُأ نأ ملعأو ،ةقلعلا تاذ تاميلعتلاو حئاوللاو ةللممضم وأ ةحيحص ريغ تامولعم يأ ميدقت صخمممش يل وأ ةمممهج يل وأ ةمممسسؤملل لامممعلا ةممسرامم لوح يرابتعا وأ يعيبط

ًاءاوممس ،ةممكلمملا يف ةمميراجتلا وأ ةمميلاملا وأ ةلاممبملا مدممعل وأ ملع نع كمملذ ناممكأ ةممبوقعلا بجوتممست ةممفلاخم ربتعي ،ريصقتلا تاذ حئاومممللاو ةممممظنلا مامممكحأ بجوممممب ةقلعلا

. I certify that the information given in the answers to

this Form are complete, accurate, and precise, and that there is no other relevant material information which is not disclosed in this Form or attachments to this Form. I undertake that I will provide SAMA with any information or documents SAMA may request to verify any of the information provided in this Form within (10) business days from the date on which SAMA requests such information or documents.

جذومممنلا اذممه ىلع يتاممباجإ نأ ًاممضيأ ّرممقُأو هممنأو ،ةممقيقدو ةحيحممصو ةلماك تاباجإ يه ةمميرهوج ىرممخأ تامممولعم يأ كاممنه سيل اذممه يف اممهنع حاصفلا متي مل ةقلع تاذو افوممس ينممنأ ّرممقأ امممك .هممتاقفرمو جذومنلا وأ تامممولعم يأممب ةممسسؤملا دمميوزتب موقأ ةحممص نم ققحتلل ةيرورض اهارت تادنتسم للخ جذومنلا اذه يف ةمدقملا تامولعملا ) 10 ةممسسؤملا بلط خيرات نم لمع مايأ (

تادنتسملا وأ تامولعملا كلت

.

I undertake that SAMA may seek additional information from any third party as it deems appropriate to verify the information provided in this Form and assess fitness and propriety for the Founding Member .

تاممممولعم يأ بلط ةمممسسؤملل نأ ّرمممقُأو هارممت اممم قممفو ىرممخأ افارممطأ نم ةيفاضإ ةمممدقملا تامممولعملا ةحممص مييممقتل ًابسانم .سسؤملا ةماءلم مييقتو جذومنلا اذه يف

I undertake that, as long as I am a Founding Member in the Supporting Finance Activities Company, I will notify SAMA of any material information or changes affecting the completeness or accuracy of the answers to this Form within a maximum period of )3( business days from the day of obtaining the information and the occurrence of the change; In case of failing to do so, I shall be responsible for any stipulated sanctions.

يف سممسؤمك يرارمتسا ةليط ،يننأ ّرقُأو ةكرمممش طامممشنل ةدنامممسملا تاطامممشنلا

ليومتلا ةممسسؤملا راممطخإب موممقأ افوس ،

اهنأش نم ةيرهوج تارُيغت وأ تامولعم يأب ىلع يتاممباجإ لامممتكاو ةممقد ىلع رثؤممت نأ ) اهاممصقأ ةدممم للخ كمملذو جذومنلا اذه 3

( كمممملت ىلع يلوممممصح نم لمممممع مامممميأ ةلاح يفو ،رّيغتلا ثودح نم وأ تامولعملا ةمممضرع نومممكأ افومممس كلذمممل يتفلامممخم ةررقملا تابوقعلل

.

مسلا

Name

عيقوتلا

Signature

(14)

Date

Attestation by the Supporting Finance Activities

Company

طاشنل ةدناسملا تاطاشنلا ةكرش ةقداصم

ليومتلا

By signing this Form on behalf of the Supporting Finance Activities Company, I confirm that I have carefully read this Form after it was completed and signed by the Founding member, and that the information in this Form is accurate to the best of my knowledge.

ةكرممش نع ًةممباين جذومممنلا اذممه ىلع عيقوتلاممب ليومتلا طاممشنل ةدناممسملا تاطاممشنلا دممكؤأ

همملامكإ دممعب ةمميانعب جذومممنلا اذممه تأرممق ينممنأ تامممولعملا عيمج نأو ،سسؤملا نم هعيقوتو دممح ىلع ةحيحممص جذومممنلا اذممه يف ةدراومملا .يملع

ةكرشلا مسا

Name of Company

لوئسملا مس

ا

Name of officer

بصنمل

ا

Position

عيقوتل

ا Signature

خيراتلا

Date

ةكرشلا متخ

Stamp by the Company