ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI
BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Phan Hoàng Yến1, Vũ Minh Phúc2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm khớp tự phát thiếu niên gây biến chứng nặng nếu không điều trị đúng quy trình. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu việc điều trị bệnh tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 1/2019 đến tháng 6/2021.
Mục tiêu: Xác định kết quả điều trị viêm khớp tự phát thiếu niên tại bệnh viện Nhi đồng 1 1/2019 đến 6/2021.
Đối tượng - Phương pháp: Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. Dữ liệu thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án nội trú và ngoại trú.
Kết quả: 52 trường hợp bệnh. Tuổi trung bình 9,7 ± 0,6 tuổi. Nam:nữ 1,7:1. Thể ít khớp 42,3%, thể nhiều khớp 36,5%, thể hệ thống với viêm khớp hoạt động 11,6%, thể hệ thống với hệ thống hoạt động 9,6%, không ghi nhận thể viêm khớp cùng chậu. Hoạt tính bệnh trung bình 57,7%, hoạt tính bệnh cao 23,1% và hoạt tính bệnh thấp 19,2%. Không được điều trị đúng theo phác đồ của ACR 2011 (phác đồ bệnh viện) 57,7%. Bỏ tái khám 28,8%. Tử vong 5,8% do nhiễm trùng huyết, suy gan. Nhóm điều trị theo ACR 2011 chỉ có biến chứng suy dinh dưỡng. Nhóm không được điều trị theo ACR 2011 có thêm các biến chứng khác. Biến chứng do thuốc ở nhóm điều trị không theo ACR 2011 cao gấp 3 lần nhóm điều trị theo ACR 2011.
Kết luận: Điều trị và theo dõi bệnh chưa tuân thủ chặt chẽ theo quy trình ACR 2011 dẫn đến bệnh nhân bỏ tái khám, tỉ lệ biến chứng cao.
Từ khóa: viêm khớp tự phát thiếu niên, quy trình ACR 2011
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF TREATMENT AND FOLLOW UP OF
JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS PATIENTS AT CHILDREN’S HOSPITAL 1
Phan Hoang Yen, Vu Minh Phuc
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 26 - No 1 - 2022: 157-161 Background: Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is a chronic disease, causing complications if it was not properly treated and monitored. We evaluated the treatment and follow-up of JIA patients at Children's Hospital 1.
Objective: To evaluate methods of treatment of JIA at Children Hospital 1 from January 2019 to June 2021.
Methods: Retrospective, case series. Data were collected on inpatient and outpatient medical records.
Results: There were 52 JIA including 42.3% oligoarticular arthritis, 36.5% polyarticular arthritis, 11.6%
systemic arthritis with inflammation of active joints, 9.6% systemic disease with active systemic disease. No patient with sacroiliac arthritis was accounted. The mean age was 9.7 ± 0.6 years old. The ratio of male:female was 1.7:1. The rates of disease activity included 57.7% moderate activity, 23.1% high disease activity, 19.2% low disease activity. 57.7% of patients were not treated according to the 2011 ACR protocol (hospital protocol).
Dropping out of follow-up visits was 28.8%. 5.8% of patients died due to sepsis, liver failure. The group of patients who were treated according to ACR 2011 had only malnutrition. The group of patients who were not
1Khoa Tim mạch, Bệnh viện Nhi đồng 1 2Bộ môn Nhi, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Phan Hoàng Yến ĐT: 0983380332 Email: [email protected]
treated according to ACR 20111 had other complications. The rate of drug-related complications in the group of patients who were treated not following ACR 2011 was 3 times higher than in the group who were treated following ACR 2011.
Conclusion: Treatment and follow-up for JIA patients did not strictly follow the 2011 ACR protocol, resulted in dropping out of follow-up visits and having a high rate of complications.
Keywords: juvenile idiopathic arthritis, ACR 2011 protocol
ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 2011, Hội thấp khớp học Mỹ đã phát triển và đưa ra khuyến cáo cho điều trị viêm khớp thiếu niên tự phát, xác định mức độ hoạt tính của bệnh và các yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu trước khi bắt đầu trị liệu. Tuy nhiên việc đánh giá một cách hệ thống lúc chẩn đoán, việc tuân thủ phác đồ điều trị và theo dõi điều trị của các thầy thuốc rất khác nhau mặc dù đã có phác đồ điều trị của bệnh viện, điều này đã dẫn tới nhiều bệnh nhân bỏ tái khám hoặc kết quả điều trị không tốt, thời gian điều trị kéo dài và dẫn tới các di chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuTất cả trẻ dưới 16 tuổi được ch ẩn đoán JIA lần đầu theo tiêu chuẩn ILAR từ 1/2019 - 6/2021.
Tiêu chí chọn vào
Tất cả trẻ dưới 16 tuổi được ch ẩn đoán JIA lần đầu theo tiêu chuẩn ILAR như sau:
- Viêm một hoặc nhiều khớp.
- Khởi phát trước 16 tuổi.
- Thời gian bệnh kéo dài ít nhất 6 tuần.
- Đã loại trừ các nguyên nhân gây viêm khớp mạn khác.
Tiêu chí loại ra
Trẻ được điều trị corticoid liên tục ≥4 tuần trước khi được chẩn đoán JIA hoặc trẻ đang có các bệnh lý miễn dịch khác.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca.
Phương pháp thực hiện
Lấy trọn các trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn
vào. Các dữ liệu thu thập bao gồm tuổi, giới, địa chỉ, phân loại thể bệnh, phân loại hoạt tính bệnh, phương pháp điều trị theo hay không theo quy trình ACR 2011, các biến chứng bệnh, biến chứng điều trị, bỏ tái khám, lý do bỏ tái khám.
Xử lý dữ liệu
Toàn bộ bệnh án mẫu nhập viện và hồ sơ tái khám được lưu trữ và xử lí bằng phần mềm SPSS 17.0.
Y đức
Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Y đức của Bệnh viện Nhi đồng 1, số 134/GCN- BVNĐ1 ngày 08/07/2020.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng 06/2021, có 52 bệnh nhi được chẩn đoán JIA lần đầu và điều trị tại bệnh viện Nhi đồng 1 TP. Hồ Chí Minh.
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tuổi khởi phát bệnh thường vào lúc trên 5 tuổi, tuổi trung bình mắc bệnh là 9,7 ± 0,6 tuổi, hiếm gặp dưới 2 tuổi. Nam chiếm ưu thế hơn nữ, tỉ lệ nam:nữ là 1,7:1. Bệnh nhân đến từ các tỉnh chiếm 82,7%.
Phân loại thể bệnh và hoạt tính bệnh theo ACR 2011
Bảng 1: Phân loại thể bệnh 52 ca tại thời điểm chẩn đoán lần đầu
Thể bệnh Nam
Số ca (%) Nữ
Số ca (%) Tổng cộng Ít khớp 17 (32,7) 5 (9,6) 22 (42,3) RF (+) 1 (1,9) 0 (0) 1 (1,9)
RF (-) 16 (30,7) 5 (9,7) 21 (40,4) Nhiều khớp 9 (17,3) 10 (19,2) 19 (36,5) RF (+) 0 (0) 1 (1,9) 1 (1,9)
RF (-) 9 (17,3) 9 (17,3) 18 (34,6) Hệ thống 7 (13,5) 4 (7,7) 11 (21,2)
Thể bệnh Nam Số ca (%)
Nữ
Số ca (%) Tổng cộng Hoạt động 4 (7,7) 1 (1,9) 5 (9,6) Viêm khớp hoạt động 3 (5,8) 3 (5,8) 6 (11,6) Viêm khớp cùng chậu 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Bảng 2: Phân loại thể bệnh của 15 ca bỏ tái khám
Thể bệnh Sốca tổng cộng
Số ca bỏ tái khám 15 ca
Tỉ lệ % ca bỏ tái khám
Ít khớp 22 7 31,8%
RF (+) 01 0 0%
RF (-) 21 7 31,8%
Nhiều khớp 19 6 31,6%
RF (+) 01 0 0
RF (-) 18 6 31,6%
Hệ thống 11 2 18,2%
Hoạt động 05 1 9,1%
Viêm khớp hoạt động 06 1 9,1%
Từ thời điểm chẩn đoán đầu tiên và theo dõi liên tục trong 1 năm sau điều trị, thể ít khớp luôn chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp đến là thể nhiều khớp, thể hệ thống chiếm tỉ lệ thấp nhất và không ghi nhận thể viêm khớp cùng chậu.
Có 3 ca tử vong (5,7%), 1 ca thuộc thể bệnh nhiều khớp RF (-) và 2 ca thuộc thể bệnh hệ thống viêm khớp hoạt động. 2 ca có hoạt tính bệnh cao, 1 ca có hoạt tính bệnh trung bình.
Điều trị viêm khớp tự phát thiếu niên Bảng 3: Phân bố nhóm điều trị theo thể bệnh
Thể bệnh
Điều trị không theo ACR 2011
Số ca (%)
Điều trị theo ACR 2011 Số ca (%)
Tổng cộng
Ít khớp 7(31,8) 15(68,2) 22
Nhiều khớp 16(84,2) 3(15,8) 19
Hệ thống 7(63,6) 4(36,4) 11
Trong 15 ca bỏ tái khám, có 5 ca (33,3%) không được điều trị đúng theo phác đồ của ACR 2011.
Trong 3 ca tử vong, có 3 ca (100%) không được điều trị đúng theo phác đồ của ACR 2011.
So sánh kết quả điều trị giữa nhóm theo với nhóm không theo phác đồ điều trị của ACR 2011
Nhóm được điều trị theo ACR 2011 bắt đầu có bệnh nhân lui bệnh sau điều trị 6 tháng và tiếp tục ổn định sau 6 và 12 tháng, trong khi nhóm được điều trị không theo ACR 2011 xuất
hiện 1 trường hợp lui bệnh sau 9 tháng và 4 trường hợp sau 12 tháng điều trị. Nhóm được điều trị theo ACR 2011 chỉ có biến chứng suy dinh dưỡng trong khi nhóm được điều trị không theo ACR 2011 có thêm các biến chứng thực bào máu, biến dạng khớp, teo cơ, viêm mống mắt thể mi, giảm thị lực.
Bảng 4: So sánh việc sử dụng corticoid giữa 2 nhóm điều trị
Kết quả
Điều trị theo ACR 2011
22 ca
Điều trị không theo ACR 2011
30 ca Sử dụng corticoide 4(18,2%) 27(90%)
Thể ít khớp 0 7
Thể nhiều khớp 0 15
Thể hệ thống 4 5
Thời gian trung bình sử
dụng corticoide (tháng) 10,5 11,3
Thể ít khớp 0 10,8
Thể nhiều khớp 0 11,4
Thể hệ thống 10,5 11,8
Bảng 5: So sánh biến chứng do thuốc giữa 2 nhóm điều trị
Chưa điều
trị
Sau 1 tháng 51 ca
Sau 3 tháng 46 ca
Sau 6 tháng 43 ca
Sau 9 tháng 37 ca
Sau 12 tháng 34 ca
Theo ACR 22 21 16 16 13 12
Cushing 0 2 1 1 1 1
Loãng
xương 0 0 4 1 4 1
Viêm dạ dày 0 0 1 1 1 1
Không theo
ACR 30 30 30 27 24 22
Cushing 0 1 3 4 5 7
Loãng
xương 0 8 6 8 6 7
Viêm dạ dày 0 0 1 3 3 3
2 ca tử vong do nhiễm trùng huyết và 1 ca tử vong do suy gan.
BÀN LUẬN
Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thường khởi phát bệnh trên 5 tuổi, tuổi trung bình mắc bệnh là 9,7 ± 0,6 tuổi, hiếm gặp dưới 2 tuổi. Kết quả này gần giống với kết quả của tác giả Tôn Thất Hoàng 8,03 ± 3,47 tuổi(1), cao hơn nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Phong 6,4 ± 3,8 tuổi(2). Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng không có bệnh nhân nào dưới 2 tuổi, vì vậy
những bệnh nhân khởi phát đau khớp ở lứa tuổi này thì cần phải loại trừ nguyên nhân viêm khớp nhiễm trùng hay bệnh khớp triệu chứng trước khi nghĩ đến bệnh lý khớp mạn.
Kết quả nghiên cứu trên 52 bệnh nhi cho thấy nam giới chiếm ưu thế hơn so với nữ giới, tỉ lệ nam/nữ là 1,7. Kết quả này cũng khác với tác giả Tôn Thất Hoàng là 1/1,2(1), tác giả Phạm Văn Phong là 1/1,5(2). Tuy nhiên tỉ lệ này thay đổi theo nhiều nghiên cứu, bệnh nhân ở các nước châu Âu có tỉ lệ nữ/nam cao hơn, khoảng 7:3 so với ở bệnh nhân các nước ngoài châu Âu, bệnh nhân ở các nước Mỹ La-tinh có tỉ lệ nữ/nam cao nhất 9/1, trong khi bệnh nhân thuộc chủng tộc da đen tỉ lệ nữ/nam là 2:1, bệnh nhân ở các nước châu Á và Ả rập có tỉ lệ nữ/nam thấp nhất, khoảng 1:1 và 2:3(3).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm ít khớp chiếm tỉ lệ cao nhất với 42,3%, nhóm nhiều khớp chiếm 36,5%, nhóm hệ thống với viêm khớp hoạt động chiếm 11,6% và nhóm hệ thống với hoạt tính bệnh hệ thống hoạt động chiếm tỉ lệ thấp nhất 9,6%, không ghi nhận ca nào bị viêm khớp cùng chậu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần giống của tác giả Nguyễn Đình Toại(4) nhóm ít khớp chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp theo là nhóm đa khớp. Tuy nhiên, kết quả của tác giả Tôn Thất Hoàng nhóm nhiều khớp lại chiếm tỉ lệ cao nhất với 44,6%, nhóm ít khớp chiếm 28,4%, nhóm viêm khớp cùng chậu hoạt động chiếm tỉ lệ 18,4%, nhóm hệ thống với viêm khớp hoạt động chiếm 6,8% và nhóm hệ thống với hoạt tính bệnh hệ thống hoạt động chiếm tỉ lệ thấp nhất 1,4%(1).
Chúng tôi ghi nhận có 3 ca tử vong, trong đó 2 ca có hoạt tính bệnh cao và 1 ca có hoạt tính bệnh trung bình. Nhóm hoạt tính bệnh cao bệnh nhân thường được điều trị với nhiều loại ức chế miễn dịch liều cao, do vậy bệnh nhân dễ bị các biến chứng do điều trị, biến chứng nhiễm trùng, và tổn thương các cơ quan nhiều hơn.
Chúng tôi có 22 ca (42,3%) bệnh nhi được điều trị theo phác đồ ACR 2011, 30 ca (57,7%) được điều trị theo kinh nghiệm không theo
hướng dẫn của ACR 2011. Như vậy hơn nửa số bệnh nhân được điều trị không theo quy trình ACR, tập trung ở nhóm bệnh có hoạt tính cao 66,7% và hoạt tính bệnh thấp 70%. Do bệnh nhân thường nhập viện với hoạt tính bệnh trung bình – nặng, nên các bác sĩ có khuynh hướng phối hợp nhiều loại kháng viêm và các loại ức chế miễn dịch ngay và ít theo quy trình điều trị ACR hơn.
Trong 3 ca tử vong đều không được điều trị đúng theo phác đồ của ACR 2011. Đa phần các ca tử vong là những ca hoạt tính trung bình, cao nên các bác sĩ có khuynh hướng điều trị nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch ngay từ đầu nên không theo quy trình ACR.
Do tỉ lệ các phân bố hoạt tính bệnh ở 2 nhóm điều trị ngay từ đầu không giống nhau, nhóm hoạt tính bệnh trung bình và cao rơi vào nhóm điều trị không theo ACR 2011 nhiều hơn nên việc so sánh giữa 2 nhóm không có giá trị. Nhóm được điều trị theo ACR 2011 bắt đầu có bệnh nhân lui bệnh sau điều trị 6 tháng và tiếp tục ổn định sau 6 và 12 tháng, trong khi nhóm được điều trị không theo ACR 2011 xuất hiện 1 trường hợp lui bệnh sau 9 tháng và 4 trường hợp sau 12 tháng điều trị. Nhóm điều trị không theo ACR, ngoài biến chứng suy dinh dưỡng còn xuất hiện những biến chứng khác như teo cơ, biến dạng khớp, cushing, viêm mống mắt thể mi, giảm thị lực. Tỉ lệ bị biến chứng do thuốc điều trị của nhóm theo ACR 2011 là 3/12 (25%), trong khi của nhóm không theo ACR 2011 là 17/22 (77,3%), cao hơn gấp 3 lần. Chúng tôi nhận thấy đa phần biến chứng trong nhóm điều trị không theo ACR là các biến chúng do sử dụng corticoid kéo dài.
Corticoid ở nhóm điều trị không theo ACR chiếm tỉ lệ 27/30 ca (90%) cao hơn đáng kể so với nhóm điều trị theo ACR 4/22 ca (18,2%). Nếu như trong nhóm điều trị theo ACR thì corticoid chỉ được điều trị trong nhóm hệ thống, thì trong nhóm điều trị không theo ACR corticoid được điều trị ở tất cả các phân loại nhóm bao gồm nhóm ít khớp, đa khớp, hệ thống. Ở cả 2 nhóm theo và không theo quy trình thời gian điều trị
corticoid kéo dài hơn 10 tháng. Thời gian trung bình điều trị corticoid ở nhóm không theo ACR kéo dài hơn nhóm theo ACR (11,3 tháng so với 10,5 tháng). Việc sử dụng corticoid rộng rãi, quá chỉ định với thời gian kéo dài ở tất cả các nhóm bệnh không theo quy trình ACR gây cho bệnh nhân các biến chứng điều trị như loãng xương, cushing, viêm dạ dày. Nguyên nhân sử dụng nhiều corticoid có thể do việc sử dụng các thuốc ức chế sinh học khác vẫn còn hạn chế vì giá thành, phụ thuộc vào khả năng kinh tế của từng gia đình và kinh nghiệm sử dụng thuốc của bác sĩ điều trị.
Sau 12 tháng theo dõi bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp tử vong do nguyên nhân nhiễm trùng huyết 2 ca và suy gan 1 ca.
Bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng huyết do quá trình điều trị kéo dài các loại thuốc ức chế miễn dịch.
KẾT LUẬN
Việc điều trị và theo dõi tái khám ở bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên chưa tuân
thủ chặt chẽ theo quy trình ACR 2011 dẫn đến bệnh nhân bỏ tái khám, tỉ lệ biến chứng cao.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tôn Thất Hoàng (2015). Khảo sát mối liên quan giữa IL6 và TNFα với hoạt tính bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát tại bệnh viện Nhi đồng 2. Luận Văn Tốt Nghiệp Nội Trú, chuyên ngành Nhi khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
2. Phạm Văn Phong (2009). Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm khớp dạng thấp thiếu niên thể hệ thống. Luận Văn Thạc Sĩ Y Học, chuyên ngành Nhi khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
3. Saurenmann RK, Rose JB, Tyrrell P, Feldman BM, Laxer RM, Schneider R, Silverman ED (2007). Epidemiology of Juvenile Idiopathic Arthritis in a Multiethnic Cohort. Arthritis &
Rheaumatism, 56(6):1974-1984.
4. Nguyễn Đình Toại, Nguyễn Thị Thanh Lan (2014). Áp dụng thang điểm JADAS-27 và khuyến cáo ACR-2011 để đánh giá hoạt tính bệnh và phân nhóm điều trị trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát tại bệnh viện Nhi đồng 2. Luận Văn Tốt Nghiệp Nội Trú, chuyên ngành Nhi khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Ngày nhận bài báo: 16/12/2021
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 10/02/2022 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2022
