Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thực trạng rối loạn đông máu do dùng thuốc chống đông kháng Vitamin K tại
khoa cấp cứu Bệnh viện Tim Hà Nội
Trần Thanh Hoa*, Nguyễn Văn Thực, Đinh Hải Nam, Nguyễn Văn Quý, Vũ Đình Hưng, Chu Thị Hằng
TÓM TẮT:
Đặt vấn đề: Thuốc kháng đông đường uống kháng vitamin K được dùng trên lâm sàng ở nước ta chủ yếu là acenocoumarol với biệt dược Sintrom và gần đây là warfarin với biệt dược Coumadin. Việc điều trị chống đông bằng thuốc kháng vitamin K gặp phải hai trở ngại chính đó là khoảng điều trị hẹp và hiệu quả của thuốc thay đổi bởi nhiều yếu tố.
Mục tiêu: “Thực trạng rối loạn đông máu trong điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu điều trị chống đông”.
Phương pháp nghiên cứu: phân tích cắt ngang, hồi cứu, mô tả thực trạng dùng thuốc và yếu tố ảnh hưởng của người bệnh được chẩn đoán rối loạn đông máu vào khoa cấp cứu tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ 4/2020 đến tháng 8/2021.
Kết quả: Có 675 người bệnh vào viện với tình trạng rối loạn đông máu. Tuổi trung bình là 60,17±10,13 tuổi nhỏ nhất là 30, tuổi lớn nhất là 90; có 63 người bệnh chiếm 9,42% cần vào viện điều trị nội trú; Có 108 người bệnh chiếm 16% có chảy máu và 18 người bệnh chiếm 2.7 % có huyết khối tắc mạch hoặc kẹt van.
Kết luận: Rối loạn đông máu trong điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K là tình trạng thường xuyên gặp tại khoa cấp cứu. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng không cao. Có nhiều yếu
tố ảnh hưởng tới mục tiêu điều trị của người bệnh và việc dùng thuốc là 1 yếu tố khá thường gặp.
Từ khóa: kháng đông đường uống, kháng vitamin K, acerocoumarol, warfarin
ABSTRACT:
Background: The most commonly used oral anticoagulant is acenocoumarol with the brand name is Sintrom and recently, warfarin with the brand name is Coumadin has begun to be used.
Anticoagulation with vitamin K antagonists faces two main obstacles: the narrow therapeutic range and the effectiveness of the drug varies by many factors.1
Objective: " Current status of coagulation disorders in the treatment of anticoagulants with vitamin K antagonists. Understanding some factors affecting the goal of anticoagulant treatment".
Method: Cross-sectional, retrospective, descriptive analysis of drug use and
Bệnh viện Tim Hà Nội
*Tác giả liên hệ:
Trần Thanh Hoa - Email: [email protected] - 0359251200 Ngày nhận bài: 11/11/2021 Ngày cho phép đăng: 28/12/2021
CLINICAL AND LABORATORY TESTING OF ORAL ANTICOAGULATION THERAPY VITAMIN K ANTAGONISTS AT THE EMERGENCY DEPARTMENT OF
HANOI HEART HOSPITAL
influencing factors of patients diagnosed with coagulopathy admitted to the emergency department at Hanoi Heart Hospital from April 2020 to August 2021.
Results: There were 675 patients admitted to the hospital with blood clotting disorders.
The average age is 60,17±10,13, the youngest is 30, the oldest is 90; 63 patients, accounting for 9.42%, need to be hospitalized for inpatient treatment; There are 108 patients, accounting for 16%, with bleeding and 18 patients,
accounting for 2.7%, with thromboembolism or valve obstruction.
Conclusion: Coagulation disorders during treatment with vitamin K antagonist anticoagulants is a common condition in the emergency department. However, the complication rate is not high. There are many factors that affect the patient's treatment goals and the drug use is a fairly common factor.
Keyword: oral anticoagulants; vitamin K antagonists; acenocoumarol; warfarin.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong một số năm gần đây, sự ra đời của thuốc chống đông đường uống thế hệ mới đã dần thay thuốc chống đông kháng vitamin K trong một số bệnh lý như rung nhĩ không do bệnh van tim, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc mạch phổi. Tuy vậy, thuốc chống đông kháng vitamin K vẫn còn được sử dụng rộng rãi, nhất là những nguời mang van tim cơ học.
Biến chứng huyết khối và chảy máu là hai biến chứng chính liên quan đến thuốc kháng vitamin K. Tỷ lệ biến chứng huyết khối xảy ra từ 0,01-2,04/100 bệnh nhân/năm và biến chứng chảy máu là 0,1-6,2/100 bệnh nhân/năm, hai biến chứng này cũng là nguyên nhân chính gây bệnh tật, tử vong cho bệnh nhân [1][2][3][4].
Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu về rối loạn đông máu ở bệnh nhân điều trị kháng vitamin K, đặc biệt là đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của thuốc. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài với hai mục tiêu sau:
- Thực trạng rối loạn đông máu trong điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K.
- Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu điều trị chống đông.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: người bệnh dùng acenocoumarol hoặc warfarin có rối loạn đông máu vào khoa cấp cứu tại Bệnh viện Tim Hà Nội.
Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ 4/2020 đến tháng 8/2021 tại khoa cấp cứu Bệnh viện Tim Hà Nội.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, tiến cứu mô tả, cắt ngang, cỡ mẫu thuận tiện.
Tiến hành nghiên cứu:
Khai thác tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc chống đông, các thuốc dùng kèm (có đối chiếu với biên bản phẫu thuật, sổ khám bệnh và các giấy tờ liên quan kèm theo), bệnh lý nội khoa khác. Tiền sử các biến chứng liên quan đến thuốc chống đông: huyết khối, chảy máu.
Các dấu hiệu cơ năng: khó thở, đau ngực, yếu chi...
Phát hiện các triệu chứng lâm sàng: thiếu máu, tình trạng chảy máu, suy thận, suy gan, suy tim, đau ngực, tai biến mạch não, dấu hiệu nghi
kẹt van cơ học …
Các bệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, sinh hóa máu (creatinnin, glucose, lipid máu, men gan, bilirubin, albumin ...), Xquang tim phổi, nước tiểu, điện tim, siêu âm tim. Xét nghiệm đông máu: PT, INR.
Các hành vi nguy cơ: uống rượu, thực hiện chế độ ăn, tuân thủ điều trị.
III. KẾT QUẢ
Cỡ mẫu gồm 675 người bệnh vào viện với tình trạng rối loạn đông máu. Tuổi trung bình là 60,17±10,13, tuổi nhỏ nhất là 30, tuổi lớn nhất là 90; có 63 người bệnh chiếm 9,42% cần vào viện điều trị nội trú; Có 108 người bệnh chiếm 16% có chảy máu và 16 người bệnh chiếm 2.7 % có huyết khối tắc mạch hoặc kẹt van.
Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm Giá trị trung bình Giới hạn Min→Max
Tuổi (năm) 60,17±10,13 30 - 90
BMI 21,09±2,74 15,57 - 32,42
Giá trị INR 6,06±1,70 1,17 - 15
Tiểu cầu (x109/L) 297,91±96,71 120 - 544
EF (%) 56,54±8,86 21 - 77
Nhận xét: Tuổi trung bình và giá trị INR trung bình lớn.
Bảng 2: Phân bố theo chẩn đoán vào viện
n %
Rung nhĩ không có bệnh van tim 75 11,1
Van hai lá cơ học 261 38,7
Van ĐMC cơ học 75 11,1
Hai van cơ học 75 11,1
Van sinh học + Rung nhĩ 36 5,3
HK tĩnh mạch sâu chi dưới 3 0,4
HK động mạch phổi 3 0,4
Rung nhĩ – bệnh van tim chưa PT 141 20,9
Khác (huyết khối ĐM, tĩnh mạch sau can thiệp, thủ thuật) 6 1
Tổng 675 100%
Nhận xét: Van hai lá cơ học là đối tượng gặp nhiều nhất trong nhóm nghiên cứu sau đó là nhóm rung nhĩ có bệnh lý van tim chưa được PT
Bảng 3: Các bệnh lý đi kèm
Bệnh lý n %
Tăng huyết áp 189 28
Bệnh tim thiếu máu cục bộ 60 8.9
Đái tháo đường 27 4
Tai biên mạch não 27 4
Suy thận 72 10.7
Viêm loét dạ dày 15 2.2
Tổng 390 57.8
Nhận xét: Tăng huyết áp gặp nhiều nhất sau đó là nhóm suy thận.
Bảng 4. Loại thuốc chống đông.
Loại thuốc n (%) Liều thuốc/tuần (mg) INR
X ±SD Max Min X ±SD
Acenocoumarol/Sintrom 630 (93,3) 13,19±8,57 85 3,5 3,73±2,12
Warfarin 45 (6,7) 12,88±3,41 20 7,5 5,56±2,68
Nhận xét: Tỉ lệ sử dụng Acerocoumarol nhiều hơn warfarin.
Bảng 5. Kết quả xét nghiệm INR tại thời điểm tại khoa cấp cứu
Kết quả INR Số lần đo INR Tỷ lệ %
Dưới mục tiêu 18 2,7
Trên mục tiêu 639 94,6
INR từ 2,0-4.0
Biểu đồ 1: Phân bố INR tại thời điểm ở khoa cấp cứu
0%
20%
40%
60%
IRN lần khám
IRN lần khám
Nhận xét: Tại lần khám, chỉ số INR chủ yếu > 4.0
Bảng 6. Các biến chứng xuất huyết liên quan đến thuốc kháng vitamin K
Biểu hiện Acenocoumarol Warfarin
p Tổng
n % n %
Không biến chứng xuất huyết 510 81 39 86.7 0,176 549 (81.3%) Chảy
máu
Chảy máu dưới da 75 11,9 0 0 75 (11,1%)
Tụ máu trong cơ 21 3,3 3 6.7 24 (3,5%)
Chảy máu tiêu hóa 3 0,47 0 0 3 (0,45%)
Tụ máu dưới màng cứng 6 0,95 0 0 6 (0,9%)
Tổng 105 16.7 3 6.7 108
Huyết khối - tắc mạch
Tắc mạch não 12 1,90 0 0 12 (1,8%)
Kẹt van cơ học 3 0,47 3 6.7 6 (0,9%)
Tổng 15 2.37 3 6.7 18 (2.7%)
Nhập viện điều trị nội trú 60 9,5 3 6.7 63 (9,3%)
Nhận xét: Tỉ lệ chảy máu nặng, nguy hiểm tỉ lệ thấp, tỉ lệ tắc mạch gặp tắc mạch não nhiều hơn là kẹt van.
Bảng 7. Phân bố theo mức độ chảy máu
Mức độ mất máu Tổng Acenocoumarol Warfarin p
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Mất máu nhẹ 18 2,7 15 2,45 3 6,67 0,48
Mất máu vừa 3 0,45 3 0,49 0 0
Mất máu nặng 6 0,9 6 0,98 0 0
Nhận xét: Tỉ lệ chảy máu nặng không cao.
Bảng 8. Liên quan giữa liều thuốc chống đông và xuất huyết
Biến chứng Có xuất huyết
INR: X± SD
Không xuất huyết
INR: X± SD p
Acenocoumarol 6,34±1,87 6,14±1,54 0,8384
Warfarin 5,82±0,12 4,63±2,0 0,2794
Nhận xét: chỉ số INR không có sự khác biệt giữa nhóm có xuất huyết hay không hoặc nhóm dùng acerocoumarol hay wafarin
Bảng 9. Tỷ lệ biến chứng chảy máu theo các mức INR
Mức INR
Acenocoumarol có biến chứng chảy máu
Warfarin có biến
chứng chảy máu Tổng (n,%) p
n % n %
≤3,5 3 2,5 0 0 3 (2,38) 1,0
3,6-5,0 12 10 0 0 12(9,52)
>5,0 105 87,50 6 100 111 (88,10)
Nhận xét: Chỉ số INR dẫn đến chảy máu ở nhóm sử dụng acerocoumarol thấp hơn warfarin.
Bảng 10: Liên quan giữa INR ngoài mục tiêu và các thuốc kháng vitamin K trong thời gian theo dõi sau đó
Thuốc Số lần INR ngoài mục tiêu OR 95% CI
Acenocoumarol 324 1
Warfarin 27 0,76 0,26-2,21
Tổng 351(53,67)
Bảng 11. Kiến thức và hành vi của bệnh nhân dùng chống đông
Nội dung đánh giá n Tỷ lệ %
Hiểu biết về thuốc chống đông kháng vitamin K
Hiểu biết đúng 528 78,57
Hiểu biết sai 147 21,43
Hiểu biết về xét nghiệm đông máu
Hiểu biết đúng 303 45,09
Hiểu biết sai 369 54,91
Thực hiện chế độ ăn
Thực hiện chế độ ăn đúng 210 31,25
Thực hiện chế độ ăn sai 462 68,75
Tuân thủ uống thuốc chống đông
Tuân thủ tốt 573 85,65
Tuân thủ kém 96 14,35
Uống rượu
Có 66 9,82
Không 606 90,18
Bảng 12. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ chảy máu
Yếu tố nguy cơ Tỉ suất chênh OR 95% CI p
Tuổi > 60 1,62 0,76-3,44 0,29
INR > 5,0 (lần khám) 0,74 0,24 - 2,29 0,598
THA 0,55 0,18- 1,74 0,311
Bệnh dạ dày-tá tràng 0,80 0,07 –9,04 0,858
Suy tim 2,06 0,70-6,0 0,188
Suy thận 1,33 0,43 – 4,12 0,62
Uống nước chè, nước vối 1,69 0,26-10,82 0,582
Đông trùng hạ khảo 1,62 0,39-17,50 0,320
Thuốc giảm đau 2,33 0,36-15,28 0,378
Thuốc đông y không rõ nguồn gốc 4,41 0,32-61,09 0,268
Fenofibrat 2,35 0,21-26,69 0,49
Kháng sinh 6,94 0,82-58,87 0,08
Uống sai thuốc 3,49 0,28-43,37 0,33
Bảng 13. Tương quan giữa liều thuốc chống đông và cân nặng Liều chống đông
R p
Cân nặng 0,175 0,0095
050100150Lieu_chong_dong_1
40 50 60 70 80
can_nang
Biểu đồ 2. Tương quan giữa liều acenocoumarol hoặc Sintrom và cân nặng
Bảng 13. Tương quan giữa liều thuốc chống đông và cân nặng Liều dùng wafarin
r p
Cân nặng 0,6301 0,0281
050100150
20 40 60 80 20 40 60 80
Sintrom warfarin
Lieu_chong_dong_1 Fitted values Graphs by Thuoc_chong_dong_dang_dung
Biểu đồ 3. Tương quan giữa liều wafarin và cân nặng
IV. BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 675 người bệnh sử dụng chống đông bằng thuốc kháng vitamin K điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội. Căn cứ vào số liệu thu được chúng tôi có một số bàn luận về nhóm bệnh nhân nghiên cứu, đặc biệt chúng tôi tập trung vào phân tích ảnh hưởng của một số yếu tố đến hiệu quả điều trị chống đông bằng thuốc kháng vitamin K.
4.1. Đối tượng
Nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình là 60,17±10,13, tuổi nhỏ nhất là 30, tuổi lớn nhất là 90. Tuổi trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn các nghiên cứu của Việt Nam: Phạm Gia Trung 49,39±9,9[5];Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (46,7±10,5) [6], Hồ Thị Thiên Nga (45,84±11,37) và một số nước châu Á: Kakkar N và cộng sự (Ấn Độ, 47,5±14,6) [6], Raja Parvez
Akhtar và cộng sự (Pakistan, 29,5±11,32) [8] và tương đương so với các nghiên cứu châu Âu:
Wolkanin Bartnik và cộng sự (Ba Lan, 56,9±10,3) [7], Koertke H và cộng sự (Đức, 62,5±10,02) [10], Van Nooten G.J và cộng sự (Bỉ, 63,0±13,2) [11].
Đối tượng được sử dụng chống đông kháng Vitamin K của chúng tôi chủ yếu lá bệnh lý van tim: có 447 người bệnh chiếm 66%, ngoài ra có 141 người bệnh chiếm 20.9% người bệnh van tim nhưng chưa phẫu thuật, có 75 người bệnh chếm 11.1% rung nhĩ không có bệnh van tim và còn lại là bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và huyết khối động mạch phổi.
Trong số các bệnh lý đi kèm thì THA, suy thận và bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 28%; 10.7% và 8.9%, đái tháo đường (4,0%), tỉ lệ này cao hơn trong nghiên cứu
của Phạm Gia Trung [5]. Tiếp đến là bệnh lý dạ dày-tá tràng (2,2%), tỉ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của Phạm Gia Trung [5]. Các bệnh lý đi kèm là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị chống đông bằng thuốc kháng vitamin K.
4.2. Thực trạng rối loạn đông máu trong điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết người bệnh dùng thuốc chống đông kháng vitamin K loại acenocoumarol (có 630 người bệnh chiếm 93,3%) với biệt dược là sintrom hoặc aceronko viên 4mg hoặc 1mg, thuốc warfarin được dùng trong 45 người bệnh (6,7%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với các nghiên cứu ở nước ngoài, nơi những bệnh nhân chủ yếu dùng warfarin [10],[12],[13] và tương đồng với nghiên cứu của Phạm Gia Trung [5].
Về liều thuốc chống đông: nghiên cứu của chúng tôi acenocoumarol có liều trung bình là 13,19±8,57/tuần tương ứng với INR 3,73±2,12, warfarin là 12,88±3,41mg/tuần tương ứng với INR 5,56±2,68. Có mối tương quan thuận giữa liều acenocoumarol và cân nặng của người bệnh (r=0,175; p=0,0095); giữa liều wafarin và cân nặng của người bệnh (r=0,6301; p=0,00281). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phạm Gia Trung [5].
Nghiên cứu của chúng tôi có 126 người bệnh chiếm 18.7% có biến chứng liên quan đến chống đông, bao gồm 108 người bệnh chiếm 16% có chảy máu và 18 người bệnh chiếm 2.7 % có huyết khối tắc mạch hoặc kẹt van. Và trong số đó có 63 người bệnh chiếm 9,42% cần vào viện điều trị nội trú. Kết quả này thấp hơn trong nghiên cứu của Phạm Gia Trung [5]. Trong số biến chứng chảy máu thì chảy máu dưới da chiếm tỷ lệ cao nhất:
75 người bệnh (chiếm 69.4% trong số biến chứng
chảy máu và 11.1% trong tổng số người bệnh), tụ máu trong cơ có 24 người bệnh (chiếm 2.22%
trong số biến chứng chảy máu và 3,5% trong tổng số người bệnh), có 3 người bệnh chảy máu đường tiêu hóa và 6 người bệnh có tụ máu dưới màng cứng chiếm tỉ lệ lần lượt là 0.45% và 0.9% trong nhóm có biến chứng chảy máu và đa số chảy máu là mức độ nhẹ: 18 người bệnh (chiếm 66,67%
trong số biến chứng chảy máu và 0,27% trong tổng số người bệnh), biến chứng chảy máu nặng xảy ra ở 06 người bệnh (chiếm 2,2% trong số biến chứng chảy máu và 0.09% trong tổng số.
Trong số biến chứng huyết khối-tắc mạch có 06 người bệnh kẹt van cơ học (chiếm 66.7% biến cố tắc mạch- huyết khối, chiếm 0.9 % trong tổng số), 12 người bệnh tắc mạch não (chiếm 33.3% biến cố tắc mạch-huyết khối, chiếm 1.8% trong tổng số).
Mặc dù tỉ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, nhưng chúng tôi thấy có một đặc điểm chung là đa số các nghiên cứu ở châu Á có tỷ lệ biến chứng chảy máu cao hơn và biến chứng huyết khối-tắc mạch thấp hơn so với các tỷ lệ tương ứng của các nghiên cứu ở châu Âu và Bắc Mỹ. Chính sự khác biệt này mà một số nghiên cứu ở Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Nhật Bản, Pakistan... đề xuất mức INR mục tiêu cho bệnh nhân van tim cơ học thấp hơn mức 2,5-3,5 để hạn chế biến chứng chảy máu đồng thời vẫn đạt được hiệu quả chống đông [17],[16].
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu điều trị chống đông
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 351 lần ghi nhận INR ngoài mục tiêu, trong đó có 324 lần ở nhóm sử dụng acerocoumarol và 27 lần ở nhóm dùng warfarin.
Về hành vi: hầu hết bệnh nhân hiểu về thuốc
chống đông kháng vitamin K (78.57%), tuân thủ tốt uống thuốc chống đông (85.65%) và 90.18%
người bệnh không uống rượu. Tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu của Phạm Gia Trung [5].
Tuy vậy, số bệnh nhân thực hiện chế độ ăn đúng mới chỉ đạt 31.25% và hiểu về xét nghiệm đông máu chỉ đạt 45.09%. Tỉ lệ này còn cao hơn với nghiên cứu của Phạm Gia Trung [8]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có khác với nghiên cứu như:
Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường ở 200 bệnh nhân sau thay van cơ học tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Bạch Mai có 89% bệnh nhân biết đúng đích INR cần đạt, 72,7% bệnh nhân biết cần xét nghiệm đông máu và 61,8% bệnh nhân biết cần điều chỉnh thuốc chống đông theo giá trị INR [6]. Nghiên cứu của Hoàng Quốc Toàn và cộng sự tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 có 31,3% bệnh nhân uống thuốc chống đông tuân thủ kém [14].
Qua đây cho thấy mức độ hiểu về thuốc chống đông và chế độ ăn đối với người bệnh sử dụng chống đông kháng vitamin K chưa cao, như vậy đối với việc tư vấn cho người bệnh ngoài trú, nhân viên y tế cần dành nhiều thời gian hơn là chỉ trú trọng chỉnh đơn thuốc.
Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố với biến chứng chảy máu khi điều trị thuốc kháng vitamin K trong nghiên cứu của chúng tôi là: tuổi > 60 OR 1.62 (95%CI: 0,76-3,44), INR>5,0 OR=0.74(95%CI: 0.24-2.29), bệnh lý dạ dày –tá tràng OR=0.8 (95%CI: 0,071 – 9,045); Suy tim OR=2,06 (95%CI: 0,70-6,0); Suy thận OR=1,33 (95%CI: 0,43 – 4,12); Uống nước chè, nước vối OR=1,69 (95%CI: 0,26-10,82); sử dụng thuốc giảm đau OR=2,33 (95%CI: 0,36-15,28), thuốc đông y OR=4,41 (95%CI: 0,32-61,09); Lipanthyl OR=2,35 (95%CI: 0,21-26,69); uống kháng sinh OR=6,94 (95%CI: 0,82-58,87), và uống sai thuốc OR=3,49 (95%CI: 0,28-43,37).
Điều này có khác biệt với các nghiên cứu:
trong nghiên cứu của Phạm Gia Trung là: giới nữ OR=1,69 (95% CI: 1,03-2,76), INR>5,0 OR=12,62 (95%CI: 6,60-24,14), bệnh gan OR=1,17 (95%CI: 1,04-1,32)[5]
Nghiên cứu của Zhang K và cộng sự [21]:
các yếu tố nguy cơ của chảy máu gồm: nữ giới (OR:1,149; 95%CI: 1,053-1,253), bệnh gan (OR=1,764; 95%CI: 1,360-2,288) và suy tim (OR=1,559; 95%CI: 1,373-1,770) (p<0,05).
Đánh giá liên quan của chế độ ăn với hiệu quả điều trị chống đông, tại Brazil (2009) Michelli C. De Assis và cộng sự tiến hành một nghiên cứu thử nghiệm ở 132 bệnh nhân dùng thuốc wafarin được phân ngẫu nhiên vào hai nhóm với các đặc điểm lâm sàng tương đương nhau, nhóm I quản lý tại phòng khám chống đông thông thường, nhóm II được các nhân viên y tế giáo dục và kiểm soát chế độ ăn bằng một hướng dẫn cụ thể những loại thực phẩm và số lượng ăn từng ngày, bệnh nhân của hai nhóm được làm xét nghiệm INR sau 15, 30, 60 và 90 ngày. Trong quá trình theo dõi, bệnh nhân nhóm II tiếp tục được tư vấn và hướng dẫn chế độ ăn tùy thuốc vào giá trị INR mỗi lần xét nghiệm. Kết quả sau 90 ngày với 523 lần xét nghiệm INR, bệnh nhân nhóm II có tỷ lệ INR đạt mục tiêu 74% so với 58% ở nhóm quản lý thông thường và các biến chứng cũng ít hơn (p<0,05) [19].
Do vậy việc giáo dục chế độ ăn cho người bệnh là rất cần thiết khi kê đơn điều trị bằng thuốc kháng vitamin K, cần nhấn mạnh tầm quan trọng của một chế độ ăn ổn định đặc biệt đối với rau xanh. Bệnh nhân cần biết và thực hiện một chế độ ăn vừa phải ở một số thực phẩm có chứa nhiều vitamin K như rau xanh đậm, họ cải, đậu...Giáo dục chế độ ăn cho bệnh nhân là một phương pháp ít tốn kém, không những làm tăng hiệu quả chống đông, hạn chế biến chứng mà còn có lợi về kinh tế cho người bệnh.
V. KẾT LUẬN
Nghiên cứu 675 người bệnh ngoại trú dùng thuốc chống đông kháng vitamin K có tình trạng rối loạn đông máu tại Bệnh viện Tim Hà Nội, sau khi phân tích chúng tôi đưa ra một số kết luận sau:
- Nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình là 60,17±10,13, tuổi nhỏ nhất là 30, tuổi lớn nhất là 90.
- Acenocoumarol có liều trung bình là 13,19±8,57/tuần tương ứng với INR 3,73±2,12, warfarin là 12,88±3,41mg/tuần tương ứng với INR 5,56±2,68.
- Có 126 người bệnh chiếm 18.7% có biến chứng liên quan đến chống đông, bao gồm 108 người bệnh chiếm 16% có chảy máu và 18 người bệnh chiếm 2.7 % có huyết khối tắc mạch hoặc kẹt van. Và trong số đó có 63 người bệnh chiếm 9,42% cần vào viện điều trị nội trú.
- Số bệnh nhân thực hiện chế độ ăn đúng mới chỉ đạt 31.25% và hiểu về xét nghiệm đông máu chỉ đạt 45.09%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Koertke H, Zittermann A, Tenderich G, et al (2007), “Low-dose oral anticoagulation in patients with mechanical heart valve prostheses:
final report from the early self-management anticoagulation trial II”, Eur Heart J, 20, pp.
2479-2484.
2. Koertke H, Korfer R (2001), “INR self management after mechanical heart valve replacement: is an early start advantageous”, Ann Thorac Surg, 72, pp. 44-48.
3. Cannegieter S.C, Rosendaal F.R, Wintzen, et al (1995), “Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves”, N Engl J Med, 333(1), pp. 11-17.
4. Wolkanin Bartnik J, Zielinski T,
and haemorrhagic complications in patients treated with anticoagulants after artificial heart valve replacement. Risk factors dependent on quality of anticoagulant treatment”, Pol Arch Med Wewn, 114(1), pp. 673-680
5. Phạm Gia Trung (2013), “Đánh giá thực trạng điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội”. Luận văn Thạc sĩ.
6. Đỗ Quốc Hùng và cộng sự (2011), “So sánh việc sử dụng thuốc chống đông acenocoumarol và warfarin ở bệnh nhân thay van tim nhân tạo cơ học”, Y học Việt Nam - Năm 2011.
7. Wolkanin Bartnik J, Zielinski T, Pogorzelska H, et al (2005), “Thromboembolic and haemorrhagic complications in patients treated with anticoagulants after artificial heart valve replacement. Risk factors dependent on quality of anticoagulant treatment”, Pol Arch Med Wewn, 114(1), pp. 673-680.
8. Raja Parver Akhtar, Abdul Rehman Abid, Hasnain Zafar, et al (2009), “Anticoagulation in patients following prosthetic heart valve replacement”, Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol.
15, No.1, pp. 10-17
9. Kakkar N, Kaur R, Mary Jonh (2005),
“Outpatient Oral Anticoagulant Management-An Audit of 82 patients”, JAPI, Vol. 53, pp. 847-852.
10. Koertke H, Zittermann A, Tenderich G, et al (2007), “Low-dose oral anticoagulation in patients with mechanical heart valve prostheses:
final report from the early self-management anticoagulation trial II”, Eur Heart J, 20, pp.
2479-2484.
11. Van Nooten G.J, Caes F, Francoi K, et al (2012), “Twenty years´ single-center experience with mechanical heart valves: a critical review of anticoagulation policy”, J Heart Valve Dis, 01, pp. 88-98.
12. Herijgers P, Verhamme P (2007),
“Improving the quality of anticoagulant therapy
in patients with mechanical heart valves: What are we waiting for?”, Eur Heart J, 28(20), pp.
2424-2426.
13. Lengyel M (2004), “Warfarin or acenocoumarol is better in the anticoagulant treatment of chronic atrial fibrillation?”, Orv Hetil, 124(52), pp. 2619-2621.
14. Hoàng Quốc Toàn, Ngô Vi Hải, Ngô Tuấn Anh và cộng sự (2010), “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van tim nhân tạo tại viện TWQĐ 108 - Biến chứng và các yếu tố liên quan tới việc sử dụng thuốc chống đông”, Y học Việt Nam, tập 375, tr. 106-116.
15. Cannegieter S.C, Rosendaal F.R, Wintzen, et al (1995), “Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves”, N Engl J Med, 333(1), pp. 11-17.
16. Xin Min Zhou, Wei Zhuang, Jian Gou Hu,
at al (2005), “Low-Dose Anticoagulation in Chinese Patients with Mechanical Heart Valves”, Asian Cardiovasc Thorac Ann, 13, pp. 341-344.
17. Katsuhiko Matsuyama, Masahiko, Matsumoto, et al (2002), “Anticoagulant therapy in Japanese patients with mechanical mitral valves”, Circ J, 66, pp. 668-670.
18. Zhang K, Young C, Berger J (2006),
“Administrative claims analysis of the relationship between warfarin use and risk of hemorrhage including drug-drug and drug-disease interactions”, J Manag Care Pharm, 12(8), pp.
640-648.
19. Michelli C. de Assis, Eneida R. Rabelo, Christiane W. Ávila, et al (2009), “Improved Oral Anticoagulation After a Dietary Vitamin K- Guided Strategy: A Randomized Controlled Trial”, Circulation, 120, pp. 1115-112.
