Ñoâng Nam AÙ laø khu vöïc voâ cuøng ña daïng veà xaõ hoäi, kinh teá vaø chính trò taïi moãi quoác gia cuõng nhö treân toaøn khu vöïc. Söï ña daïng naøy ñöôïc ñònh hình bôûi lòch söû, vò trí ñòa lyù vaø vai troø laø ñaàu moái giao dòch thöông maïi, trung chuyeån haøng hoùa vaø dòch vuï.
Nhöõng yeáu toá naøy khoâng chæ goùp phaàn phaân hoùa tình traïng söùc khoûe cuûa nhöõng ngöôøi daân trong khu vöïc, maø coøn taïo neân söï ña daïng cho caùc heä thoáng y teá cuûa caùc quoác gia trong khu vöïc. Söï phaùt trieån kinh teá nhanh choùng nhöng khoâng ñoàng ñeàu, ñi keøm vôùi tyû leä dòch chuyeån daân soá vaø dòch teã hoïc khaùc nhau ñaõ laøm gia taêng cheânh leäch tình traïng söùc khoûe vaø taïo ra nhöõng thaùch thöùc y teá coâng coäng to lôùn ñoái vôùi heä thoáng y teá cuûa caùc quoác gia, nhaát laø ñoái vôùi vieäc kieåm soaùt nhöõng beänh truyeàn nhieãm môùi xuaát hieän vaø söï gia taêng cuûa caùc beänh khoâng truyeàn nhieãm ôû ngöôøi cao tuoåi. Khi trong khu vöïc nhöõng hình thaùi chaêm soùc y teá môùi ñang ñöôïc hình thaønh nhö töï chuû hoùa heä thoáng y teá coâng (chính phuû sôû höõu nhöng vaän
haønh theo caùc nguyeân taéc töï chuû vaø coù söï tham gia cuûa lónh vöïc y teá tö nhaân) vaø caùc cô cheá taøi chính nhaèm ñaït ñöôïc ñoä bao phuû toaøn daân, vaãn coù nhöõng baøi hoïc cô baûn veà caûi caùch vaø phaân quyeàn hoùa heä thoáng y teá. Nhöõng thaùch thöùc môùi noåi leân cuøng vôùi söï gia taêng thöông maïi trong caùc dòch vuï y teá, söï di cö cuûa nhaân löïc y teá, vaø y teá du lòch. Naèm giöõa hai neàn kinh teá lôùn môùi troãi daäy laø Trung Quoác vaø AÁn Ñoä, caùc quoác gia trong khu vöïc ñang noã löïc ñeå taïo ra moät baûn saéc chung cho khu vöïc, baát chaáp söï ña daïng cuûa caùc quoác gia, nhaèm tìm ra nhöõng giaûi phaùp phuø hôïp vaø hieäu quaû cho nhöõng thaùch thöùc y teá trong khu vöïc. Trong soá ñaàu tieân cuûa loaït saùu baøi veà söùc khoûe ôû Ñoâng Nam AÙ, chuùng toâi xin giôùi thieäu ñeán ñoäc giaû moät böùc tranh toång quan veà nhöõng thay ñoåi daân soá vaø dòch teã hoïc chính trong khu vöïc, nhöõng thaùch thöùc maø caùc heä thoáng y teá ñang phaûi ñöông ñaàu, vaø thu huùt moái quan taâm cuûa ñoäc giaû tôùi khaû naêng hôïp taùc khu vöïc trong lónh vöïc y teá.
Söùc khoûe vaø heä thoáng y teá ôû Ñoâng Nam AÙ SÖÏ ÑA DAÏNG VAØ DÒCH CHUYEÅN
Virasakdi Chongsuvivatwong, Kai Hong Phua, Mui Teng Yap, Nicola S Pocock, Jamal H Hashim, Rethy Chhem,
Siswanto Agus Wilopo, Alan D Lopez Ngöôøi dòch:Ñoã Mai Hoa vaø Phaïm Thuøy Linh
Giôùi thieäu
Ñoâng Nam AÙ bao goàm möôøi quoác gia ñoäc laäp naèm doïc rìa luïc ñòa chaâu AÙ vaø caùc quaàn ñaûo ngoaøi khôi - Brunei, Singapore, Malaysia, Thaùi Lan, Philippines, Indonesia, Vieät Nam, Laøo, Campuchia, vaø Myanmar (Burma) (Hình 1) - ñöôïc bieát ñeán vôùi teân goïi chung laø Hieäp hoäi caùc quoác gia Ñoâng Nam AÙ (ASEAN). Khu vöïc coù hôn nöûa tyû ngöôøi, phaân boá ôû caùc quoác gia ña daïng, töø nhöõng quoác gia coù neàn kinh teá maïnh nhö Singapore tôùi caùc neàn kinh teá ngheøo hôn nhö Laøo, Campuchia, vaø Myanmar (xem baûng) [1-7].
Thoâng ñieäp chính
• Söï ña daïng ñòa lyù, lòch söû cuõng nhö vaên hoùa, kinh teá, xaõ hoäi ñaõ goùp phaàn taïo neân söï phaân hoùa cao trong tình hình söùc khoûe vaø heä thoáng y teá trong moãi quoác gia cuõng nhö treân toaøn khu vöïc Ñoâng Nam AÙ.
• Söï chuyeån dòch daân soá ñang dieãn ra vôùi toác ñoä nhanh nhaát so vôùi caùc khu vöïc khaùc treân theá giôùi, döôùi daïng giaûm tyû suaát sinh, giaø hoùa daân soá vaø chuyeån dòch töø noâng thoân leân thaønh thò.
Söï chuyeån dòch dòch teã hoïc cuõng ñang dieãn ra, gaùnh naëng beänh taät chuyeån töø caùc beänh truyeàn nhieãm sang caùc beänh maïn tính.
• Toác ñoä ñoâ thò hoùa nhanh choùng, chuyeån dòch daân soá vaø maät ñoä daân soá cao ñang laøm daáy leân nhöõng quan ngaïi veà nhöõng beänh truyeàn nhieãm môùi xuaát hieän, ñoàng thôøi nhöõng vuï dòch buøng phaùt cuõng thuùc ñaåy hôïp taùc trong khu vöïc ñeå chia seû thoâng tin vaø tieán boä trong heä thoáng giaùm saùt dòch beänh.
• Ñaëc ñieåm ñòa chaát khaùc thöôøng ñaõ khieán khu vöïc Ñoâng Nam AÙ trôû thaønh khu vöïc coù nhieàu thieân tai nhaát treân theá giôùi, nhaïy caûm hôn vôùi caùc thaûm hoïa töï nhieân vaø nhaân taïo aûnh höôûng tôùi söùc khoûe nhö ñoäng ñaát, baõo luït vaø oâ nhieãm moâi tröôøng. Bieán ñoåi khí haäu cuøng vôùi söï phaùt trieån kinh teá nhanh choùng coù theå taêng toác ñoä laây lan cuûa caùc beänh truyeàn nhieãm môùi xuaát hieän.
• Caùc heä thoáng y teá trong khu vöïc keát hôïp giöõa coâng vaø tö, veà cô cheá cung caáp vaø taøi chính, vôùi nhöõng hình thaùi toå chöùc môùi nhö beänh vieän coâng töï chuû, vaø caûi tieán cung caáp dòch vuï nhaèm caïnh tranh vôùi thò tröôøng y teá tö nhaân vaø söï phaùt trieån y teá du lòch.
• Caùc heä thoáng y teá trong khu vöïc raát ña daïng, töø cô cheá taøi chính döïa treân nguoàn thueá ñeán baûo hieåm xaõ hoäi vaø chi traû tröïc tieáp. Ñaõ coù noã löïc lôùn hôn nhaèm taêng ñoä bao phuû cho toaøn quaàn theå nhöng vaãn caàn nhieàu noã löïc hôn ñeå ñaûm baûo ngöôøi ngheøo coù theå tieáp caän dòch vuï y teá.
• Chi tieâu y teá tö ñang taêng leân so vôùi chi tieâu cuûa chính phuû, vôùi nhieàu hình thaùi taøi chính môùi nhö phí söû duïng, caûi thieän muïc tieâu bao caáp, vaø thu hoài chi phí. Taøi chính y teá coù theå ñöôïc taùi caáu truùc maïnh hôn nhaèm ñaùp öùng vôùi söï chuyeån dòch tyû leä phuï thuoäc trong daân soá töông lai, ví duï nhö aùp duïng tieát kieäm y teá vaø baûo hieåm xaõ hoäi trong chaêm soùc laâu daøi.
· Hình thöùc coâng-tö keát hôïp coù tieàm naêng cuøng vôùi söï taêng tröôûng kinh teá thoâng qua hoäi nhaäp ASEAN vaø hôïp taùc y teá khu vöïc, maëc duø hieän taïi vaãn ñöôïc chia trong hai khu vöïc khaùc nhau thuoäc Toå chöùc Y teá Theá giôùi.
Khi so saùnh vôùi AÁn Ñoä vaø Trung Quoác, Ñoâng Nam AÙ ít noåi baät hôn trong neàn kinh teá vaø chính trò cuõng nhö trong neàn y hoïc toaøn caàu.
Chieán löôïc tìm kieám vaø tieâu chí choïn löïa Chuùng toâi söû duïng soá lieäu ñònh löôïng vaø ñònh tính töø caùc taøi lieäu haøn laâm vaø taøi lieäu chöa ñöôïc ñaêng taûi chính thoáng ñeå xem xeùt thöïc traïng söùc khoûe ôû Ñoâng Nam AÙ. Chuùng toâi söû duïng caùc thuaät ngöõ tìm kieám laø "söùc khoûe/y teá", "thoáng keâ y teá",
"caùc heä thoáng y teá", "phaùt trieån kinh teá - xaõ hoäi", vaø "Ñoâng Nam AÙ". Soá lieäu ñöôïc thu thaäp sau khi caùc chuyeân gia khu vöïc keâu goïi thu thaäp thoâng tin veà moät soá chuû ñeà lieân quan tôùi y teá (ñòa lyù, lòch söû, daân soá, dòch teã vaø heä thoáng y teá). Soá lieäu ñöôïc thu thaäp töø thaùng 6 naêm 2009 ñeán thaùng 6 naêm 2010.
Soá lieäu ñònh löôïng ñöôïc hoài cöùu töø cô sôû döõ lieäu cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi (TCYTTG), Ngaân haøng Theá giôùi vaø Quyõ daân soá Lieân Hieäp Quoác (LHQ), cuõng nhö töø caùc taøi lieäu khoa hoïc khaùc. Thoâng tin ñònh tính ñöôïc thu thaäp töø taøi lieäu chöa ñöôïc ñaêng taûi chính thoáng (nhö caùc baùo caùo cuûa TCYTTG) cuõng nhö caùc taøi lieäu haøn laâm, bao goàm caû caùc baøi baùo ñaõ ñöôïc phaûn bieän vaø caùc chöông töø nhöõng cuoán saùch ñaõ xuaát baûn. Soá lieäu ñöôïc thaåm ñònh chaët cheõ vaø phaân tích ñeå tìm ra xu höôùng, döï ñoaùn vaø caùc moái lieân quan giöõa tình traïng kinh teá xaõ hoäi vôùi nhöõng ño löôøng veà söùc khoûe quaàn theå.
Baøi baùo ñaàu tieân trong loaït saùu baøi veà söùc khoûe ôû Ñoâng Nam AÙ naøy phaân tích nhöõng dòch chuyeån daân soá vaø dòch teã hoïc cuûa khu vöïc nhaèm chæ ra nhöõng thaùch thöùc maø caùc heä thoáng y teá phaûi ñöông ñaàu vaø nhaán maïnh tieàm naêng hôïp taùc khu vöïc treân lónh vöïc y teá. Baøi toång quan naøy ñöa ra boái caûnh ñeå chuùng ta coù theå baøn luaän kyõ hôn veà nhöõng vaán ñeà y teá cuï theå seõ ñöôïc trình baøy trong 5 baùo caùo tieáp theo trong soá naøy veà söùc khoûe baø meï vaø treû em[8] caùc beänh truyeàn nhieãm[9], caùc beänh khoâng truyeàn nhieãm[10], nhöõng thaùch thöùc vôùi nguoàn nhaân löïc y teá[11] vaø caûi caùch taøi chính y teá[12].
Söï chuyeån dòch daân soá vaø söùc khoûe Ñoâ thò hoùa
Ñoâng Nam AÙ coù khoaûng 600 trieäu daân, chieám 9% daân soá theá giôùi, vôùi Indonesia coù daân soá ñoâng nhaát (xeáp thöù tö treân theá giôùi) vaø Brunei coù ít daân nhaát (xem baûng). Gaàn moät nöûa daân soá khu vöïc (43%) soáng ôû thaønh thò, ít hôn trung bình cuûa theá giôùi, nhöng dao ñoäng lôùn giöõa caùc quoác gia, töø 15%
ôû Campuchia ñeán 100% ôû Singapore. Maät ñoä daân soá trung bình cuûa khu vöïc laø 133ngöôøi/km², song laïi coù söï khaùc bieät thöïc söï giöõa caùc quoác gia vaø trong moät soá quoác gia caù bieät. Maät ñoä daân soá thay ñoåi töø möùc thaáp vôùi 27ngöôøi/km² ôû Laøo tôùi cao vôùi 7.022ngöôøi/km² ôû Singapore[16]. Maät ñoä daân soá ôû hai thaønh phoá lôùn cuûa Ñoâng Nam AÙ, laø Jakarta vaø Manila, coøn cao hôn nhieàu, ôû möùc hôn 10.000ngöôøi/km²[17]. Maëc duø coù toång soá daân töông
ñöông nhau (vaøo khoaûng 14 trieäu), nhöng dieän tích traûi daøi hôn cuûa Manila vaø Jakarta giuùp hai thaønh phoá naøy coù maät ñoä daân soá ít daøy ñaëc hôn Mumbai vaø Delhi (ñöùng thöù 15 vaø 17 treân theá giôùi so vôùi thöù 1 vaø thöù 13). Thaønh phoá lôùn tieáp theo ôû Ñoâng Nam AÙ, Bangkok, ñöùng thöù 39. Maëc duø ñoâ thò hoùa ñöôïc döï baùo seõ tieáp tuïc gia taêng trong khu vöïc, daân cö khu oå chuoät coøn thieáu thoán hôn ôû baát cöù nôi naøo khaùc, vôùi khoaûng ¼ soáng trong ñieàu kieän thieáu thoán cuøng cöïc (theo ñònh nghóa nhaø ôû cuûa LHQ, moät ngoâi nhaø oå chuoät thieáu töø 3 ñieàu kieän trôû leân trong soá sau: tieáp caän vôùi nguoàn nöôùc, tieáp caän vôùi veä sinh, tieáp caän vôùi ñaát an cö, caáu truùc nhaø beàn vöõng, vaø ñuû khoâng gian soáng)[18,19].
Xu höôùng beänh taät vaø töû vong
Maëc duø tuoåi thoï ôû taát caû caùc quoác gia trong khu vöïc ñaõ ñöôïc caûi thieän, nhöng vaãn coù söï khaùc bieät lôùn veà tyû leä caûi thieän. Haàu heát caùc quoác gia ñaõ coù tuoåi thoï taêng lieân tuïc töø nhöõng naêm 1950. Trong moät soá tröôøng hôïp (nhö Myanmar, Campuchia) cheá ñoä chính trò vaø nhöõng maâu thuaãn trong lòch söû ñaõ taùc ñoäng tôùi tieán trình beänh dòch, ví duï nhö dòch HIV ôû Thaùi Lan (Hình 2). Toác ñoä taêng tuoåi thoï bò chaäm laïi chuû yeáu do toác ñoä giaûm tyû leä töû vong ôû ngöôøi tröôûng thaønh chaäm[15]. Trong suoát 50 naêm qua, vieäc giaûm cheânh leäch tuoåi thoï giöõa caùc quoác gia ñaõ coù raát ít tieán trieån, khoaûng caùch vaãn coøn ôû möùc xaáp xæ 20 naêm.
ÔÛ moät soá quoác gia khaùc, giaûm tyû suaát sinh laïi laø yeáu toá chính khieán cho daân soá bò giaø hoùa. Toác ñoä vaø thôøi gian giaûm tyû suaát sinh thay ñoåi raát lôùn giöõa caùc quoác gia trong khu vöïc (phuï luïc treân web, trang 1).
Singapore coù tyû leä giaûm sôùm nhaát vaø nhanh nhaát - toång tyû suaát sinh giaûm töø 6 treû/1 phuï nöõ vaøo naêm 1957 xuoáng coøn 2,1 vaøo giöõa thaâp nieân 70 vaø töø naêm 2003, Singapore naèm trong soá nhöõng quoác gia coù tyû suaát sinh sieâu thaáp (baûng)[20]. Tyû suaát sinh cuûa Thaùi Lan cuõng töông töï nhö Singapore, duø baét ñaàu giaûm muoän hôn moät chuùt; hieän nay ñaây laø quoác gia duy nhaát trong khu vöïc coù tyû suaát sinh thaáp hôn tyû suaát thay theá.
Vieät Nam, Brunei, vaø Indonesia ñeàu coù tyû suaát sinh xaáp xæ tyû suaát thay theá. Trong khi toång tyû suaát sinh ôû Laøo, Campuchia vaø Philippines seõ tieáp tuïc taêng leân treân 3 treû/1 phuï nöõ.
Söï phaùt trieån kinh teá nhanh choùng vaø caùc chöông trình keá hoaïch hoùa gia ñình maïnh meõ döôøng nhö coù taùc ñoäng tôùi giaûm tyû suaát sinh. Ñieàu thuù vò laø
M A L A Y S I A
I N D O N E S I A
PAPUA NEW GUINEA
C H I N A
PHILIPPINES THAILAND
VIETNAM CAMBODIA LAOS
BRUNEI TAIWAN
SINGAPORE Irr
aw addy
Mekong Salween
Chang Jiang
E A
S T
I N D I E S
E a s t C h i n a
S ea
S o u t h C h i n a S e a
C e l e b e s S e a P
hi li
pp in
e Se
a Bangkok
Kuala Lumpur
Bandar Seri Begawan
Jakarta Ho Chi Minh
Shanghai
Manila
Phnom Penh
Pontianak T’ai-pei
Yangon
Hanoi
Hong Kong
Da Nang Vientiane
Wuhan
Hue Xi’an
Moulmein MYANMAR
Hình 1. Khu vöïc Ñoâng Nam AÙ
khaúng ñònh treân ñuùng vôùi Indonesia, nhöng laïi khoâng ñuùng laém ñoái vôùi Brunei vaø Malaysia, maëc duø caû ba quoác gia ñeàu coù chung moät toân giaùo chuû ñaïo laø Ñaïo Hoài[21] Malaysia tieán haønh chính saùch khuyeán khích sinh ñeû töø cuoái thaäp nieân 70 döôùi thôøi Thuû töôùng Mahathir Mohammad[22] Ñaïo Thieân chuùa cuøng vôùi nhöõng chuaån möïc vaên hoùa uûng hoä gia ñình ñoâng con cuõng laø yeáu toá taùc ñoäng lôùn tôùi tyû leä söû duïng dòch vuï keá hoaïch hoùa gia ñình thaáp ôû Philippines[23].
Tyû suaát sinh cao ôû Campuchia vaø Laøo lieân quan tôùi trình ñoä hoïc vaán thaáp, phaûn aùnh qua tyû leä hoïc sinh trung hoïc cô sôû ôû möùc 25-44%, so vôùi nhöõng nôi khaùc trong khu vöïc ôû möùc 61-90% (vaø Vieät Nam ôû möùc 72%)[24]. Theo Cleland[25], maëc duø hoïc vaán aùm chæ khaû naêng nhaän thöùc ñeå coù theå söû duïng caùc bieän phaùp traùnh thai, kyõ naêng xaõ hoäi vaø taâm lyù coù ñöôïc do hoïc vaán cao hôn coù theå giuùp moïi ngöôøi "theå hieän mong muoán trì hoaõn hay giôùi haïn soá laàn sinh con thoâng qua söû duïng caùc bieän phaùp traùnh thai…
[vaø] hoï coù nhieàu khaû naêng söû duïng caùc dòch vuï y teá caân ñoái hôn cho moät loaït nhu caàu khaùc nhau bao goàm chaêm soùc tröôùc vaø trong khi sinh, tieâm chuûng cho treû vaø chöõa trò beänh [giuùp cho treû coù khaû naêng soáng cao hôn]".
Di daân
Phaùt trieån kinh teá vaø daân soá ñaõ taïo ra söï di daân treân toaøn khu vöïc, chuû yeáu ñeå laøm caùc coâng vieäc thôøi vuï, ñoàng thôøi cuõng ñeå taùi ñònh cö[26]. Taêng tröôûng kinh teá nhanh choùng vaø toác ñoä taêng tröôûng daân soá cuõng nhö nhaân coâng noäi ñòa chaäm laïi do giaûm tyû suaát sinh ñaõ khieán cho caùc quoác gia nhö Singapore môû cöûa cho ngöôøi ngoaïi quoác vôùi moïi loaïi trình ñoä, kyõ naêng khaùc nhau nhaäp cö tìm vieäc laøm, vaø cho pheùp nhöõng lao ñoäng kyõ thuaät cao ñöôïc ñònh cö vónh vieãn. Philippines, Indonesia, vaø Vieät Nam laø nhöõng quoác gia xuaát khaåu lao ñoäng chính trong khi Malaysia vaø Thaùi Lan vöøa nhaäp lao ñoäng vöøa xuaát lao ñoäng ra nöôùc ngoaøi. Beân caïnh thò tröôøng lao ñoäng trong khu vöïc, caùc quoác gia ôû Ñoâng Nam AÙ cuõng göûi lao ñoäng ra ngoaøi khu vöïc vaø nhaän lao ñoäng töø khu vöïc khaùc. Tuy nhieân, töø thaäp nieân 80, lao ñoäng di cö ñaõ thay ñoåi ñieåm ñeán töø caùc quoác gia nhö Myõ vaø Trung Ñoâng sang caùc quoác gia trong chaâu AÙ[26].
Coù raát nhieàu di cö traùi pheùp hoaëc khoâng coù giaáy tôø cuõng nhö phong traøo di chuyeån nôi aên choán ôû trong khu vöïc[27,28]. Nhöõng nhoùm naøy ñaëc bieät deã bò toån thöông bôûi "ngöôøi daân di cö khoâng coù giaáy tôø phôi nhieãm vôùi nhieàu nguy cô söùc khoûe hôn nhieàu do ñieàu kieän laøm vieäc thieáu thoán vaø söï di cö khoâng chính thoáng, nhöng laïi ít khi tìm kieám dòch vuï y teá hôn, vaø cuõng thöôøng naèm ngoaøi caùc chöông trình hoã trôï trong caùc tröôøng hôïp khaån caáp vaø thaûm hoïa"[27].
Giaø hoùa daân soá
Caáu truùc tuoåi cuûa daân soá moãi quoác gia trong khu vöïc thay ñoåi raát khaùc nhau do söï khaùc bieät töø tyû suaát sinh, tyû leä töû vong vaø xu höôùng di daân (Hình 3). Veà phaàn mình, nhöõng xu theá naøy chòu taùc ñoäng bôûi söï Baûng. Caùc chæ soá daân soá cô baûn
phaùt trieån kinh teá, xaõ hoäi, vaên hoùa vaø chính trò.
Singapore vaø Thaùi Lan laø hai trong soá nhöõng quoác gia coù tyû leä giaø hoùa daân soá nhanh nhaát treân theá giôùi vôùi tyû leä ngöôøi giaø ñöôïc döï baùo seõ taêng gaáp ñoâi töø 7% leân 14% trong 19 naêm (Singapore) vaø 22 naêm (Thaùi Lan) - ít hôn con soá 26 naêm ñoái vôùi Nhaät Baûn 29-31 do tyû suaát sinh cuûa hai quoác gia naøy giaûm nhanh hôn. Cuøng vôùi tuoåi thoï ñöôïc taêng cöôøng, toác ñoä gia taêng daân soá giaø (nhöõng ngöôøi giaø hôn hoaëc baèng 80 tuoåi) ôû Ñoâng Nam AÙ ñöôïc döï baùo seõ vöôït qua Ñoâng AÙ trong giai ñoaïn 2025-50[32]. Söï gia taêng naøy coù yù nghóa quan troïng trong vieäc quaûn lyù gaùnh naëng beänh taät vaø cung caáp dòch vuï y teá cho ngöôøi cao tuoåi.
Giaûm tyû leä töû vong cuõng laø moät yeáu toá goùp phaàn gaây ra giaø hoùa daân soá. Hình 4 cho thaáy öôùc tính caùc xu höôùng cuûa nguy cô töû vong treû em (töø khi sinh ra tôùi khi ñöôïc 5 tuoåi) cuûa caùc quoác gia trong khu vöïc trong boán thaäp kyû qua. Tyû leä treû soáng soùt ñaõ ñöôïc caûi thieän lieân tuïc ôû moïi quoác gia, ñaëc bieät laø ôû Indonesia, Vieät Nam, Thaùi Lan, Malaysia, Brunei,
vaø Singapore, vôùi nguy cô töû vong treû em giôø ñaõ thaáp hôn 0,5% so vôùi 15-20% trong thaäp nieân 70[13]. Khi ño löôøng nguy cô töû vong ôû nhöõng ngöôøi 15 ñeán 60 tuoåi, söï khaùc bieät veà tyû leä töû vong ôû ngöôøi tröôûng thaønh trong khu vöïc thaäm chí coøn lôùn hôn tyû leä töû vong treû em (Hình 5). Ví duï ñieån hình laø, nguy cô töû vong trong ñoä tuoåi naøy ôû nam giôùi laø 20-30%, vaø cao hôn (32%) ôû Campuchia, Laøo vaø Myanmar (26-27%), vaø thaáp hôn nhieàu ôû Singapore nôi nguy
cô naøy gaàn gioáng vôùi UÙc vaø Nhaät Baûn (7-8%). Söï khaùc bieät naøy cuõng töông töï ôû phuï nöõ, nhöng thaáp hôn con soá 20-30% nhö ôû nam giôùi[15].
Thay ñoåi gaùnh naëng beänh taät Tyû leä töû vong
Giaûm gaùnh naëng töø caùc beänh truyeàn nhieãm, töû vong meï hay cheát chu sinh giuùp taêng cöôøng tuoåi thoï (nhoùm beänh taät 1; phuï luïc treân web trang 2), trong khi caùc quoác gia coù daân soá giaø laïi chòu nhieàu gaùnh naëng töø caùc beänh khoâng truyeàn nhieãm hôn (nhoùm beänh taät 2). Ñieåm caàn löu yù laø tyû leä töû vong do hai nhoùm beänh taät naøy cuõng nhö do chaán thöông laïi coù töông quan vôùi nhau. Caùc quoác gia coù tyû leä töû vong do caùc beänh truyeàn nhieãm cao ñoàng thôøi cuõng coù tyû leä töû vong do beänh maïn tính cao (phuï luïc treân web trang 2). Töû vong do beänh truyeàn nhieãm vaãn chieám ña soá ôû Campuchia, Myanmar, vaø Laøo. Chaán thöông laø moät nguyeân nhaân töû vong quan troïng ôû moïi quoác gia nhöng ít quan troïng hôn ôû Singapore vaø Brunei.
Raát ít quoác gia trong khu vöïc coù heä thoáng ghi nhaän nguyeân nhaân töû vong hoaøn chænh ñeå giuùp cho hoaïch ñònh vaø chính saùch y teá, trong soá ñoù, chæ coù Singapore laø nöôùc coù heä thoáng chöùng nhaän vaø maõ hoùa nguyeân nhaân töû vong ñaùng tin caäy. Maëc duø noù khoâng ñaïi dieän cho tình hình söùc khoûe hieän nay cuûa caùc nöôùc laùng gieàng nhöng vieäc hieåu roõ söï thay ñoåi cuûa caùc nguyeân nhaân töû vong haøng ñaàu ôû Singapore trong 40 naêm qua coù theå giuùp caùc quoác gia khaùc trong khu vöïc naém roõ hôn nhöõng ñieàu maø hoï coù theå ñaït ñöôïc, vôùi ñieàu kieän laø caùc quoác gia ñoù cuõng coù söï cam keát maïnh meõ nhaèm kieåm soaùt beänh dòch vaø phoøng ngöøa chaán thöông. Hình 6 toång keát xu höôùng thay ñoåi cuûa caùc nguyeân nhaân töû vong ôû caû hai giôùi ôû Singapore töø naêm 1963.
Trong giai ñoaïn ñaàu cuûa quaù trình dòch chuyeån dòch teã hoïc, chuùng ta ñaõ laøm giaûm ñaùng keå caùc beänh truyeàn nhieãm nhö beänh lao, buø laïi bôûi söï gia taêng caùc beänh khoâng truyeàn nhieãm bao goàm caùc beänh tim maïch vaø ung thö, cuõng nhö chaán thöông.
Maëc duø töû vong do tai naïn giao thoâng sau ñoù ñaõ giaûm vaø caùc beänh tim maïch döôøng nhö ñaõ ñaït ngöôõng, ung thö vuù vaãn tieáp tuïc taêng. Ngoaïi tröø ung thö daï daøy vaø coå töû cung, töû vong do caùc loaïi ung thö khaùc vaãn khoâng ngöøng gia taêng (soá lieäu chöa theå
90 80 70 60 50 40 30 20 10
Tuổi thọ trung bình khi sinh (năm)
0
1950–54 1955–5 9
1960–64 1970–7
4 1965–6
9
1975–7 9
1980–84 1985–89 1990–94 1995–9 9
2000–04 Brunei Singapore Malaysia Thailand Philippines Indonesia Vietnam Laos Cambodia Myanmar
Hình 2 - Tuoåi thoï trung bình khi sinh ôû Ñoâng Nam AÙ, 1950- 2010 (Soá lieäu töø caû hai giôùi, trích töø taøi lieäu tham khaûo 16)
hieän). Nhöõng soá lieäu naøy minh hoïa cho thaønh coâng cuûa Singapore trong vieäc giaûm tyû leä töû vong do nhöõng beänh coù lieân quan tôùi ngheøo ñoùi, cuõng nhö taùc ñoäng cuûa chöông trình kieåm soaùt beänh maïn tính chöa thoûa ñaùng, maëc duø coù ít baèng chöùng veà thaønh coâng trong kieåm soaùt caùc beänh lieân quan tôùi loái soáng trong nhöõng naêm gaàn ñaây. Khi caùc quoác gia khaùc trong khu vöïc cuõng thaønh coâng trong vieäc kieåm soaùt
caùc beänh truyeàn nhieãm thì caùc chöông trình phoøng ngöøa chaán thöông vaø kieåm soaùt caùc beänh maïn tính seõ ngaøy caøng trôû neân quan troïng hôn.
Söùc khoûe vaø söï giaøu coù
Caû khu vöïc hieän chöa coù soá lieäu theo chieàu doïc ñuû tin caäy ñeå ñöa ra xu höôùng beänh taät. Tuy nhieân, baèng chöùng töø caùc nghieân cöùu veà tyû leä beänh taät cho
thaáy moái quan heä nghòch ñaûo maïnh vôùi möùc ñoä giaøu cuûa quoác gia, bôûi möùc ñoä giaøu cuûa quoác gia ñöôïc coi laø lieân quan tôùi caùc yeáu toá xaùc ñònh söùc khoûe nhö heä thoáng y teá hieäu quaû hôn vôùi ñoä bao phuû lôùn hôn.
Hình veõ ôû trang 3 treân phuï luïc treân web cho thaáy moái lieân quan giöõa tyû leä hieän nhieãm lao vaø thu nhaäp bình quaân ñaàu ngöôøi (thang logarit). Phöông trình hoài quy (khoâng theå hieän treân hình) gôïi yù raèng neáu taêng thu nhaäp bình quaân ñaàu ngöôøi leân gaáp ñoâi thì seõ giaûm tyû leä hieän nhieãm lao ñöôïc 73%. Vôùi tyû leä ñaùi thaùo ñöôøng, caùc quoác gia coù theå ñöôïc taïm chia thaønh ba nhoùm coù moái töông quan döông tính vôùi thu nhaäp, maëc duø taùc ñoäng seõ giaûm daàn ôû möùc thu nhaäp bình quaân ñaàu ngöôøi cao hôn (phuï luïc treân web trang 4), coù khaû naêng vì caùc chöông trình kieåm soaùt beänh taät hieäu quaû hôn vôùi ñoä bao phuû cao hôn.
HIV xuaát hieän ôû khu vöïc töø thaäp nieân 80. Söï laây nhieãm ñaït ñænh vaøo ñaàu thaäp nieân 90 ôû Thaùi Lan, tieáp theo laø Myanmar vaø Campuchia [33]. HIV/AIDS ñaõ trôû thaønh moät nguyeân nhaân töû vong chính ôû moät soá quoác gia trong khu vöïc (nhö Thaùi Lan)[34], maëc duø söï laây lan cuûa noù ñaõ phaàn naøo ñöôïc kieåm soaùt nhôø vieäc khuyeán khích söû duïng bao cao su[35]. Ñaàu nhöõng naêm 2000 baét ñaàu xuaát hieän caùc lieäu phaùp khaùng virus hieäu quaû hôn, theo sau ñoù laø vieäc söû duïng giaáy pheùp baét buoäc (compulsory licensing)[36]. Duø chuùng ta ñaõ noã löïc höôùng tôùi tieáp caän toaøn daân (universal access), vaán ñeà tuaân thuû cuûa beänh nhaân vaø beänh nhaân boû trò vaãn coøn khaù phoå bieán[37,38]. Töû vong do AIDS ôû Ñoâng Nam AÙ ñaõ oån ñònh töø giöõa thaäp nieân 90 duø tyû leä hieän nhieãm vaãn coøn cao ôû Myanmar, Laøo vaø Campuchia[15].
0% 20% 40% 60% 80% 100%
0–4 tuổi 5–14 tuổi 15–24 tuổi 25–59 tuổi ≥60 tuổi Brunei
Singapore Malaysia Thailand Philippines Indonesia Vietnam Laos Cambodia Myanmar
Hình 3. Phaân boá daân soá theo tuoåi ôû Ñoâng Nam AÙ, 2005
(Soá lieäu töø taøi lieäu tham khaûo 16).
1970 0
50 100
Tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi (trên 1000 trẻ đẻ sống)
150 200 250
1980 1990 2000 2010
Brunei Singapore Malaysia Thailand Philippines Indonesia Vietnam Laos Cambodia Myanmar
Hình 4. Tyû leä töû vong treû döôùi 5 tuoåi ôû Ñoâng Nam AÙ, 1970-2010
(Soá lieäu töø taøi lieäu tham khaûo 13).
Moâi tröôøng khu vöïc vaø söùc khoûe
Moâi tröôøng vaãn laø moät yeáu toá quan troïng aûnh höôûng tôùi beänh taät vaø töû vong ôû caùc quoác gia ñang phaùt trieån, bao goàm caû caùc quoác gia ôû Ñoâng Nam AÙ, chieám tôùi ¼ toång soá ca töû vong[39]. Gioù muøa vaø baõo thöôøng xuyeân xaûy ra ôû Ñoâng Nam AÙ. Hieän töôïng El Nino vaø La Nina cuõng khieán cho söï dao ñoäng haøng naêm giöõa khí haäu noùng vaø aåm trôû neân lôùn hôn, daãn tôùi haïn haùn, luõ luït, vaø xuaát hieän caùc beänh truyeàn nhieãm nhö soát reùt vaø beänh taû[40]. Caùc quoác gia ôû phía baéc cuûa khu vöïc nhö Philippines vaø Vieät Nam chòu aûnh höôûng naëng neà bôûi baõo theo muøa, vôùi cöôøng ñoä ngaøy caøng taêng.
Philippines vaø Indonesia naèm ôû vaønh ñai nuùi löûa cuûa Thaùi Bình Döông[41], khu vöïc thöôøng xuyeân coù ñoäng ñaát vaø nuùi löûa vôùi khoaûng 90% caùc traän ñoäng ñaát treân theá giôùi[42]. Ñoâng Nam AÙ laø moät trong nhöõng khu vöïc coù nguy cô xaûy ra thaûm hoïa nhieàu nhaát treân theá giôùi; traän ñoäng ñaát treân AÁn Ñoä Döông ven bôø bieån Sumatra vaøo naêm 2004 ñaõ taïo ra moät côn soùng thaàn huûy dieät ôû Aceh, Indonesia, vaø caùc quoác gia naèm ven AÁn Ñoä Döông, laø moät trong nhöõng thaûm hoïa töï nhieân toài teä nhaát ñaõ töøng ñöôïc ghi nhaän.
Nhöõng traän chaùy röøng khoâng theå kieåm soaùt ñöôïc ñaõ giaùng xuoáng hai bang cuûa Indonesia laø Kalimantan vaø Sumatra vaøo naêm 1997. Chaùy röøng döõ doäi cuõng lieân quan maät thieát tôùi hieän töôïng El Nino coù teân Southern Oscillation ñaõ gaây ra haïn haùn nghieâm troïng ôû Ñoâng Nam AÙ vaøo naêm ñoù, taïo ñieàu kieän chín muoài cho chaùy röøng. Naêm 1997, oâ nhieãm khoùi muø traàm troïng treân quy moâ lôùn chöa töøng coù ñaõ aûnh höôûng tôùi khoaûng 300 trieäu ngöôøi treân toaøn khu vöïc[43]. Chi phí y teá do khoùi muø öôùc tính khoaûng 164 trieäu ñoâ la Myõ[44].
Taùc ñoäng tôùi söùc khoûe do khoùi muø naêm 1997 ôû Ñoâng Nam AÙ ñaõ ñöôïc ghi laïi khaù ñaày ñuû[45,46]. Söï gia taêng noàng ñoä chaát raén lô löûng vôùi ñöôøng kính 10μm hoaëc ít hôn töø 50μg/m³ tôùi 150μg/m³ coù moái lieân quan lôùn tôùi söï gia taêng 12% beänh ñöôøng hoâ haáp treân, 19% hen suyeãn vaø 26% beänh vieâm muõi ôû caùc cô sôû y teá ngoaïi truù coâng ôû Singapore[47]. Phaân tích chuoãi thôøi gian treân nhöõng beänh nhaân nhaäp vieän ôû Kuching, Malaysia, cho thaáy gia taêng phôi nhieãm lieân quan tôùi hoûa hoaïn xaûy ra nhieàu hôn ñaùng keå ôû caùc ca nhaäp beänh vieän hoâ haáp vì beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính vaø hen suyeãn. Phaân tích treân nhöõng beänh nhaân coøn soáng gôïi yù raèng nhöõng ngöôøi giaø hôn 65 tuoåi tröôùc ñaây ñaõ töøng nhaäp vieän vì caùc beänh tim phoåi vaø caùc beänh hoâ haáp seõ coù nhieàu nguy cô taùi nhaäp vieän hôn trong naêm 1997 khi coù khoùi muø[48].
0 50 100 150 200
1970 1990
Năm Năm
2010 1970 1990 2010
250 300 350 400 450 500
Phụ nữ Nam giới
Số tử vong (trên 1000 người)
A B
Brunei Singapore Malaysia Thailand Philippines Indonesia Vietnam Laos Cambodia Myanmar
Hình 5. Xu höôùng töû vong ôû (A) phuï nöõ vaø (B) nam giôùi 15-59 tuoåi ôû Ñoâng Nam AÙ, 1970-2010 (Soá lieäu töø taøi lieäu tham khaûo 15).
Số tử vong trên 100 000 người hàng năm
1
1970 1980 1990
Năm
2000 10
100
200 Bệnh tim mạch
(loại trừ bệnh tim thấp khớp) Ung thư vú
Lao
Tai nạn giao thông
Hình 6. Xu höôùng töû vong do moät soá nguyeân nhaân ôû Singapore, 1960-2009. (Soá lieäu töø taøi lieäu tham khaûo 5. RHD= beänh tim thaáp khôùp).
Singapore, heä thoáng y teá ñang chuyeån töø caùc dòch vuï do chính phuû chi phoái sang coù söï tham gia nhieàu hôn cuûa y teá tö nhaân. Caùc noã löïc tö nhaân hoùa beänh vieän coâng vaãn ñang gaây tranh caõi, vì theá daãn tôùi nhieàu hình thöùc keát hôïp caùc hình thaùi coå phaàn nhöng vaãn do nhaø nöôùc kieåm soaùt hoaëc bao caáp[58-61].
Moät trong nhöõng hình thöùc saùng taïo vaø öu vieät nhaát cuûa coâng tö keát hôïp trong dòch vuï y teá ñaõ ñöôïc hình thaønh trong khu vöïc, ví duï nhö taùi caáu truùc hay coå phaàn hoùa beänh vieän coâng ôû Singapore töø ñaàu naêm 1985 vaø sau ñoù laø beänh vieän Swadana (töï chuû) ôû Indonesia[62]. Vôùi xu höôùng giaø hoùa daân soá ñaõ ñöôïc tieân löôïng vaø nhöõng vaán ñeà töông lai lieân quan tôùi söï toàn taïi cuûa cô cheá chi traû töø tieàn tuùi cuûa beänh nhaân khi nhaän dòch vuï, ñaõ coù nhöõng cô cheá taøi chính y teá môùi ñöôïc thöû nghieäm nhö tieát kieäm y teá baét buoäc vaø baûo hieåm xaõ hoäi cho nhöõng chaêm soùc daøi haïn[63- 65]. Moät soá quoác gia nhö Philippines, Vieät Nam vaø Indonesia ñaõ phaân quyeàn hoùa trieät ñeå heä thoáng y teá cuûa mình baèng caùch uûy thaùc dòch vuï y teá cho chính quyeàn ñòa phöông, ñaây laø moät caùch taùi caáu truùc taùc ñoäng tôùi nhieàu khía caïnh hoaït ñoäng vaø coâng baèng cuûa heä thoáng maëc duø chính trò môùi laø ñoäng löïc chính daãn tôùi phaân quyeàn hoùa[66]. Bôûi vaäy, nhaèm ñaûm baûo taêng ñoä bao phuû taøi chính vaø khaû naêng chi traû, nhieàu chính quyeàn ñaõ thoâng qua luaät thaønh laäp caùc heä thoáng baûo hieåm y teá quoác gia vaø baét buoäc ñaït ñoä bao phuû phoå caäp, duø vieäc thöïc hieän vaãn coøn gaëp nhieàu khoù khaên. Vôùi nhöõng chính saùch phaân quyeàn hoùa vaø töï chuû hoùa hieän haønh, vaán ñeà coâng baèng vaø cô sôû haï taàng ngheøo naøn seõ tieáp tuïc laø thaùch thöùc ñoái vôùi söï phaùt trieån cuûa ngaønh y teá[57,67].
Höôùng tôùi hôïp taùc khu vöïc trong söùc khoûe toaøn caàu
Dòch SARS (hoäi chöùng hoâ haáp caáp tính naëng) ñaõ nhaán maïnh nhu caàu taêng cöôøng hôïp taùc y teá trong khu vöïc. Söï hôïp taùc naøy ñaõ dieãn ra treân hai keânh - hôïp taùc song phöông tröïc tieáp giöõa caùc quoác gia (boä y teá vaø boä ngoaïi giao) vaø hôïp taùc döôùi söï baûo hoä cuûa ASEAN. Döï aùn Giaùm saùt Beänh taät ôû löu vöïc soâng Mekong laø moät ví duï veà hôïp taùc y teá thaønh coâng. Döï aùn ñöôïc hình thaønh thoâng qua moät hieäp ñònh taäp theå giöõa caùc Boä Y teá cuûa caùc quoác gia thaønh vieân cuûa Khu vöïc tieåu vuøng soâng Mekong nhaèm chia seû nhöõng thoâng tin y teá coâng coäng quan troïng. Söï buøng phaùt cuûa dòch cuùm A H5N1 vaø H1N1 ñaõ daãn tôùi nhöõng noã löïc chung nhaèm taêng cöôøng giaùm saùt dòch teã hoïc vaø döï tröõ thuoác khaùng virus.
Nhieät tình ñoái vôùi hôïp taùc kinh teá khu vöïc tieáp tuïc phaùt trieån, coù theå thaáy qua muïc tieâu roõ raøng cuûa Khu vöïc maäu dòch töï do ASEAN nhaèm taêng öu theá caïnh tranh cuûa khu vöïc nhö moät cô sôû saûn xuaát höôùng tôùi thò tröôøng theá giôùi. Caùc nhaø laõnh ñaïo ASEAN ñaõ xaùc ñònh y teá laø lónh vöïc öu tieân cho hoäi nhaäp treân toaøn khu vöïc. Töø quan ñieåm kinh teá, môû cöûa thò tröôøng y teá höùa heïn ñem laïi nhöõng lôïi ích kinh teá to lôùn. Ñoàng thôøi, quaù trình naøy cuõng coù theå laøm taêng theâm thaùch thöùc hieän höõu lieân quan tôùi khuyeán khích tieáp caän y teá coâng baèng hôn trong caùc quoác gia. Noù cuõng coù theå daãn tôùi nhöõng keát quaû khoâng mong ñôïi nhö chæ coù nhöõng ngöôøi giaøu coù môùi ñöôïc höôûng lôïi töø söï töï chuû hoùa theo chính saùch thöông maïi trong y teá.
Y teá vaø chính saùch thöông maïi coù theå maâu thuaãn vôùi nhau. Ví duï nhö, söû duïng thuoác laù laø nguyeân nhaân coù theå döï phoøng raát lôùn cuûa nhöõng beänh khoâng truyeàn nhieãm vaø töû vong ôû nhieàu quoác gia ASEAN[68]. Taát caû caùc thaønh vieân ASEAN (ngoaïi tröø Indonesia) ñaõ tuaân theo Hieäp öôùc khung veà kieåm soaùt thuoác laù (FCTC)[69] vaø moïi quoác gia ñeàu ñaõ thöïc thi moät soá chính saùch kieåm soaùt thuoác laù. Tuy nhieân, haàu heát caùc quoác gia naøy vaãn tham gia ôû nhieàu möùc ñoä khaùc nhau vaøo vieäc ñaàu tö hay khuyeán khích ngaønh coâng nghieäp saûn xuaát thuoác laù, vaø thöôøng vieän lyù do ñeå xoùa ñoùi giaûm ngheøo. Roõ raøng coù söï maâu thuaãn ôû moãi quoác gia khi vöøa tìm caùch ngaên ngöøa huùt thuoác vì muïc tieâu söùc khoûe, laïi vöøa chuû ñoäng khuyeán khích thuoác laù vì lôïi ích kinh teá cuûa quoác gia mình, daãn tôùi toån haïi cho noã löïc thöïc thi FCTC[70]. Ví duï, saûn xuaát thuoác laù laø hôïp phaùp;
caùc nguyeân taéc chính saùch bò vi phaïm, vaø chính phuû coù theå hôïp taùc tröïc tieáp vôùi caùc coâng ty thuoác laù ña quoác gia thoâng qua vieäc söûa ñoåi chính saùch kieåm soaùt. Xuaát khaåu thuoác laù trong khu vöïc ASEAN cuõng ñe doïa muïc tieâu hôïp taùc y teá cuûa khoái. Vieäc loaïi boû voán nhaø nöôùc trong caùc coâng ty thuoác laù[71]
vaø cam keát maïnh meõ hôn nöõa cuûa chính phuû nhaèm kieåm soaùt vieäc söû duïng vaø quaûng baù thuoác laù laø yeâu caàu caáp baùch ñoái vôùi caùc quoác gia ASEAN hieän nay.
Caùc vaán ñeà lieân quan tôùi quyeàn sôû höõu trí tueä ñoái vôùi caùc saûn phaåm nhö döôïc phaåm thieát yeáu cuõng laø vaán ñeà maø nhieàu quoác gia ñang quan taâm. Thaùi Lan baét ñaàu quy ñònh caáp pheùp thuoác baét buoäc töø naêm 2008. Indonesia ñaõ keâu goïi xaây döïng khaån caáp moät heä thoáng môùi ñeå tieáp caän virus vaø chia seû moät caùch coâng baèng hôn nhöõng lôïi ích coù ñöôïc töø vieäc söû duïng virus cuùm trong nghieân cöùu (nay ñöôïc bieát ñeán vôùi
Taøi lieäu tham khaûo
1. Population Reference Bureau. World population data sheet 2009. http://www.prb.org/pdf09/09wpds_eng.pdf (accessed Mar 11, 2010).
2. Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the UN Secretariat. World population prospects: the 2008 revision highlights. New York, NY, USA: United Nations, 2009.
http://www.un.org/esa/population/publications/wpp2008/
wpp2008_highlights.pdf (accessed Nov 22, 2010).
3. Statistics Singapore. Key annual indicators.
http://www.singstat.gov. sg/stats/keyind.html#popnarea (accessed Mar 11, 2010).
4. UN Statistics Division. Social Indicators.
http://unstats.un.org/unsd/demographic/products/socind/lit eracy.htm (accessed Mar 11, 2010).
5. WHO. World Health Statistics 2009.
http://www.who.int/whosis/whostat/2009/en/index.html (accessed Nov 11, 2009).
6. UN Social Indicators 2009.
http://unstats.un.org/unsd/demographic/products/socind/he alth.htm (accessed Mar 11 2010).
7. UN Population Fund. State of world population 2009.
http://www. unfpa.org/swp/2009/en/indicators.shtml (accessed Mar 11, 2010).
8. Acuin CS, Khor GL, Liabsuetrakul T, et al. Maternal, neonatal, and child health in southeast Asia: towards greater collaboration. Lancet 2011; published online Jan 25.
DOI:10.1016/S0140-6736(10)62049-1.
9. Coker RJ, Hunter BM, Rudge JW, Liverani M, Hanvoravongchai P. Emerging infectious diseases in southeast Asia: regional challenges to control. Lancet 2011;
published online Jan 25. DOI:10.1016/S0140- 6736(10)62004-1.
10. Dans A, Ng N, Varghese C, Tai ES, Firestone R, Bonita R. The rise of chronic non-communicable diseases in southeast Asia: time for action. Lancet 2011; published online Jan 25. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61506-1.
11. Kanchanachitra C, Lindelow M, Johnston T, et al.
Human resources for health in southeast Asia: shortages, distributional challenges, and international trade in health services. Lancet 2011; published online Jan 25.
DOI:10.1016/S0140-6736(10)62035-1.
12. Tangcharoensathien V, Patcharanarumol 12 W, Ir P, et al. Health-Financing reforms in southeast Asia: challenges
in achieving universal coverage. Lancet 2011; published online Jan 25. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61890-9.
13. Rajaratnam JK, Marcus JR, Flaxman A, et al. Neonatal, postneonatal, childhood, and under-5 mortality for 187 countries, 1970-2010: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 4. Lancet 2010;
375: 1988-2008.
14. Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet 2010; 375: 1609-23.
15. Rajaratnam JK, Marcus JR, Levin-Rector A, et al.
Worldwide mortality in women and men aged 15-59 years from 1970 to 2010: a systematic analysis. Lancet 2010; 375:
1704-20.
16. UN Population Division. World population prospects:
the 2008 revision population database.
http://esa.un.org/unpp/index. asp?panel=2 (accessed June 28, 2010).
17. City Mayors Statistics. The largest cities in the world by land area, population and density.
http://www.citymayors.com/statistics/ largest-cities- density-125.html (accessed June 22, 2010).
18. Leete R. Human development and urbanisation. Ethos 2008; June (World Cities Summit Issue): 88-97.
19. UN-Habitat. State of the World's Cities 2006/7: the Millennium Goals and Urban Sustainability. London, UK:
Earthscan, 2006: 27.
20. Jones G, Tay Straughan P, Chan A, eds. Ultra-low fertility in Pacific Asia: trends, causes and policy issues.
Abingdon, UK: Routledge, 2008.
21. Robinson WC, Ross JA. Family planning: the quiet revolution. In: Robinson WC, Ross JA, eds. The global family planning revolution: hree decades of policies and programs. Washington, DC, USA: The World Bank, 2007:
421-49.
22. Govindasamy P, Davanzo J. Ethnicity and fertility differentials in peninsular Malaysia: do policies matter?
Popul Dev Rev 1992; 18: 243-67.
23. Costello MP, Casterline JB. Fertility decline in the Philippines: current status, future prospects. In: UN Department of Economic and Social Affairs Population Division. Completing the fertility transition.
h t t p : / / w w w . u n . o r g / e s a / p o p u l a t i o n / p u b l i c a t i o n s / completingfertility/completingfertility.htm (accessed Aug 5, 2010).
24. UN Educational, Scientific and Cultural Organisation.
Regional overview: east Asia and the Paci?c.
h t t p : / / u n e s d o c . u n e s c o . o r g / images/0018/001866/186631e.pdf (accessed Aug 6, 2010).
25. Cleland J. Education and future fertility trends, with special reference to mid-transitional countries. In: UN Department of Economic and Social A?airs Population Division. Completing the fertility transition.
h t t p : / / w w w . u n . o r g / e s a / p o p u l a t i o n / publications/completingfertility/completingfertility.htm (accessed Aug 5, 2010).
26. Skeldon R. The future of labor migration in Asia:
patterns, issues, policies. Research and Seminars, October 1998. http://migration.
ucdavis.edu/rs/more.php?id=58_0_3_0 (accessed June 28, 2010).
27. Chavez JJ. Social policy in ASEAN: the prospects for integrating migrant labour rights and protection. Glob Soc Policy 2007; 7: 378.
28. Abella M. Social issues in the management of labour migration in Asia and the Pacific. UN Economic and Social Commission for Asia and the Pacific. Asia Pac Popul J 2005;
20: 61-86.
29. Population Reference Bureau. Graphics bank: aging, speed of aging in selected countries.
h t t p : / / w w w . p r b . o r g / H o m e / P u b l i c a t i o n s / GraphicsBank/Aging.aspx (accessed Jan 14, 2010).
30. Zoubanov A. Population ageing and population decline:
government views and policies. Paper prepared for the Expert Group Meeting on Policy Responses to Population Ageing and Population Decline; New York, NY, USA; Oct 16-18, 2000.
31. Atoh M, Kandiah V, Ivanov S. The second demographic transition in Asia? Comparative analysis of the low fertility situation in east and south-east Asian countries. Jpn J Popul 2004; 2: 42-75.
32. Mujahid G. Population ageing in east and southeast Asia: current situation and emerging challenges. Bangkok, Thailand: UN Population Fund, 2002.
http://asiapaci?c.unfpa.org/webdav/site/asiapaci?c/shared/
Publications/2006/papers%20in%20pop%20agening%20no .%201%20(2006).pdf (accessed Feb 7, 2010).
33. Mertens TE, Low-Beer D. HIV and AIDS: where is the epidemic going? Bull World Health Organ 1996; 74: 121-29.
34. Chropapawon C, Porapakkham Y, Sablon O, Panjajaru R, Jhantharatat B. Thailand's national death registration reform: verifying the causes of death between July 1997
and December 1999. Asia Pac J Public Health 2005; 17:
110-16.
35. Killmarx Ph, Palanuvei T, Limpakarnjanarat K, Chitarakorn A, St Louis ME, Mastro TD. Seroprevalence of HIV among female sex workers in Bangkok: evidence of ongoing infection risk after the "100% condom program"
was implemented. J Acquir Immune De?c Syndr 1999; 21:
313-16.
36. Lybecker KM, Fowler E. Compulsory licensing in Canada and Thailand: comparing regimes to ensure legitimate use of the WTO rules. J Law Med Ethics 2009;
37: 222-39.
37. Thanawuth N, Chongsuvivatwong V. Late HIV diagnosis and delay in CD4 count measurement among HIV-infected patients in Southern Thailand. AIDS Care 2008; 20: 43-50.
38. Raguenaud ME, Isaakidis P, Zachariah R, et al.
Excellent outcomes among HIV+ children on ART, but unacceptably high pre-ART mortality and losses to follow- up: a cohort study from Cambodia. BMC Pediatr 2009; 9: 54.
39. WHO. Preventing diseases through healthy environments. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2006.
40. Kovat RS, Bouma MJ, Hajat S, Worrall E, Haines A. El Ni#o and health. Lancet 2003; 362: 1481-89.
41. ASEAN Secretariat. Implementing the road map for an ASEAN community 2015. Annual report 2008-2009.
Jakarta, Indonesia: ASEAN Secretariat, 2009.
42. United States Geological Survey. Earthquake glossary:
ring of fire. 2009.
http://earthquake.usgs.gov/learn/glossary/?term=Ring%20 of %20Fire (accessed Aug 12, 2010).
43. Awang MB, Jaafar AB, Abdullah AM, et al. Air quality in Malaysia: impacts, management issues and future challenges. Respirology 2000; 5: 183-96.
44. Tacconi L. Fires in Indonesia: causes, costs and policy implications. Jakarta, Indonesia: Center for International Forestry Research, 2003.
45. Brauer M, Jamal HH. Indonesian fires: crisis and reaction. Environ Sci Technol 1998; 32: 404a-07a.
46. Frankenberg E, McKee D, Thomas D. Health consequences of forest fires in Indonesia. Demography 2005; 42: 109-29.
47. Emmanuel SC. Impact to lung function of haze from forest fires: Singapore's experience. Respirology 2000; 5:
175-82.
48. Mott JA, Mannino DM, Alverson CJ, et al. Cardio respiratory hospitalizations associated with smoke exposure during the 1997 Southeast Asian forest fires. Int J Hyg Environ Health 2005; 208: 75-85.
49. Reiter P. Climate change and mosquito-borne disease.
Environ Health Perspect 2001; 109: 141-61.
50. Patz JA, Campbell-Lendrum D, Holloway T, Foley JA.
Impact of regional climate change on human health. Nature 2005; 438: 310-17.
51. Tangcharoensathien V, Hanvoravongchai P, Pitayarangsarit S, Kasemsup V. Health impacts of rapid economic change in Thailand. Soc Sci Med 2000; 51: 789- 807.
52. Phua KH. Comparative health care financing systems, with special reference to east Asian countries. Res Healthc Financ Manage 1999; 5: 113-33.
53. Phua KH, Chew AH. Towards a comparative analysis of health systems reforms in the Asia-Pacific region. Asia Pac J Public Health 2002; 14: 9-16.
54. Waters H, Saadah F, Pradhan M. The impact of the 1997-98 East Asian economic crisis on health and health care in Indonesia. Health Policy Plan 2003; 18: 172-81.
55. Chang SS, Gunnel D, Sterne JA, Lu TH, Cheng AT. Was the economic crisis 1997-1998 responsible for rising suicide rates in east/southeast Asia? A timetrend analysis for Japan, Hong Kong, S. Korea, Taiwan, Singapore and Thailand. Soc Sci Med 2009; 68: 1322.
56. Singh AR, Patel M. Children and the economic crisis. Glob Soc Policy 2009; 9 (suppl): 5-9.
57. WHO. Promoting health and equity: evidence, policy and action-cases from the western Pacific region. Manila, Philippines: WHO Western Pacific Regional Office, 2009.
58. Phua KH. Privatization and restructuring of health services in Singapore. Singapore: Times Academic Press for the Institute of Policy Studies, 1991.
59. Barraclough S. The growth of corporate private hospitals in Malaysia: contradictions in health system pluralism. Int J Health Serv 1997; 27: 643-59.
60. Barraclough S. Constraints on the retreat from a welfare-oriented approach to public health care in Malaysia. Health Policy 1999; 47: 53-67.
61. Barraclough S. The politics of privatization in the Malaysian health care system. Contemp Southeast Asia 2000; 22: 340-59.
62. Preker AS, Harding A, eds. Innovations in health service delivery: the corporatization of public hospitals.
Washington DC, USA: World Bank, 2003.
63. Phua KH. Saving for health. World Health Forum 1987;
8: 38-41.
64. Phua KH. The savings approach to long term care financing in Singapore. J Aging Soc Policy 2001; 13: 169- 83.
65. WHO. Social health insurance: selected cases from Asia and the Pacific. Manila, Philippines, and New Delhi, India:
Western Pacific Regional Office and South-East Asia Regional Office for WHO, 2005.
66. World Bank. East Asia decentralizes: making local government work. Washington, DC, USA: World Bank, 2005.
67. WHO. Health in Asia and the Pacific. New Delhi, India:
South-East Asia Regional Office and Western Paci?c Regional Office for WHO, 2008.
68. Ezzati M, Lopez AD. Measuring the accumulated hazards of smoking: global and regional estimates for 2000.
Tob Control 2003; 12: 79-85.
69. Collin J. Global health, equity and the WHO Framework Convention on Tobacco Control. Glob Health Promot 2010;
17: 73-75.
70. Barraclough S, Morrow M. The political economy of tobacco and poverty alleviation in southeast Asia:
contradictions in the role of the state. Glob Health Promot 2010; 17: 40-50.
71. Lin V. The Framework Convention on Tobacco Control and health promotion: strengthening the ties. Glob Health Promot 2010; 17: 76-80.
72. WHO. Pandemic influenza preparedness: sharing of influenza viruses and access to vaccines and other benefits.
Report by the Secretariat, Nov 27, 2008. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2008.
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/ EB124/B124_4- en.pdf (accessed Nov 22, 2010).
