Definisi Penyakit ARDS memiliki karakteristik :
1. Cedera paru dengan onset akut, yang timbul dalam 1 minggu sejak gejala timbul, dengan perburukan gejala pernafasan.
2. Gambaran opak bilateral pada rontgen toraks yang tidak disebabkan oleh penyakit paru lainnya (efusi pleura, kolaps paru, atau nodul paru)
3. Gagal nafas yang tidak disebabkan oleh gagal jantung atau kelebihan cairan (edema paru)
4. Rasio PO2/FiO2 <300 mmHg.
Anamnesis - Keluhan sesak napas
- Riwayat sepsis, transfusi darah, kontusio paru, aspirasi isi lambung, penyalahgunaan obat atau overdosis.
- Atau riwayat syok, hampir tenggelam, inhalasi zat iritan atau toksik.
PemeriksaanFisik - Takipneu
- Hipoksemia
- Penyerta : penurunan kesadaran, takikardi - Ronki paru.
Kriteria Diagnosis Terpenuhinya 4 kriteria :
1. Cedera paru dengan onset akut, yang timbul dalam 1 minggu sejak gejala timbul, dengan perburukan gejala pernapasan. 2. Gambaran opak bilateral pada rontgen toraks yang tidak
disebabkan oleh penyakit paru lainnya (efusi pleura, kolaps paru, atau nodul paru)
3. Gagal napas yang tidak disebabkan oleh gagal jantung atau kelebihan cairan (edema paru)
4. Rasio PO2/FiO2<300 mmHg. Kategori ARDS :
- ARDS ringan PaO2/FiO2 200-300 mmHg - ARDS sedang PaO2/FiO2 101-200 mmHg - ARDS berat PaO2/FiO2 ≤100 mmHg - (dengan PEEP minimum 5 cmH2O) Diagnosis Kerja ARDS ringan / ARDS sedang / ARDS berat Diagnosis Banding - Edema paru
- Penyakit paru kronis (luluh paru, penyakit paru interstisial) - Keganasan paru.
Pemeriksaan Penunjang - Analisis Gas Darah - Foto toraks
- Tekanan vena sentral
Terapi 1. Perawatan di ICU
2. Pemberian ventilasi mekanik
- Target volum tidal 6 mL/kgBBP(Berat Badan Prediksi) pada pasien ARDS-sepsis (grade 1A)
- Tekanan plateau diukur dengan target batas atas inisial saat inflasi paru pasif ≤30 cmH2O (grade 1B).
- Tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) diberikan untuk menghindari kolaps alveolar pada ekspirasi akhir (atelektrauma) (grade 1B).
- Strategi menggunakan PEEP yang lebih tinggi pada pasien sepsis dengan ARDS sedang atau berat. (grade 2C.
hipoksemia refrakter berat (grade 2C).
- Posisi tengkurap dilakukan pada pasien ARDS dengan PaO2/FiO2 ≤100 mmHg di fasilitas yang telah berpengalaman (grade 2B).
- Kepala pasien dielevasi 30-45 derajat untuk mencegah risiko aspirasi dan mencegah VAP (grade 1B).
- Ventilasi sungkup non-invasif (NIV) dapat diberikan pada sebagian kecil pasien ARDS yang mungkin dapat memperoleh manfaat positif dari NIV dengan penuh pertimbangan (grade 2B).
- Protokol penyapihan harus dilakukan, dan pasien secara teratur menjalani Uji Napas Spontan untuk evaluasi penghentian ventilasi mekanik ketika pasien memenuhi kriteria: a) sadar, dapat dibangunkan; b) hemodinamik stabil (tanpa vasopresor); c) tidak ada kondisi perburukan baru yang berpotensi serius; d)kebutuhan ventilasi rendah dan PEEP rendah; e)kebutuhan FiO2 yang rendah yang dapat terpenuhi dengan sungkup muka atau kanula nasal. Bila Uji Napas Spontan berhasil, ekstubasi harus dipertimbangkan. (grade 1A).
- Tidak perlu secara rutin menggunakan kateter Swan-Ganz (grade 1A)
- Pemberian cairan secara konservatif bila tidak ada tanda hipoperfusi jaringan (grade 1C).
- Obat beta 2 agonis tidak diperlukan bila tidak ada indikasi spesifik seperti bronkospasme (grade 1B)
3. Setting ventilasi mekanik mengikuti protokol ARDSnet.
Tahap I : Pengaturan ventilator tahap awal
1. Hitung Berat
Badan Prediksi (BBP)/Predicted Body Weight (PBW) »Laki-laki (kg) = 50 + 0,9 (tinggi badan(cm) – 153) »Perempuan (kg) = 45,5 + 0,9 (tinggi badan(cm) – 153) 2. Pilih mode ventilasi (Volume Controlled / Pressure Controlled 3. Volume tidal inisial = 8 mL/kgBBPrediksi
4. Turunkan volume tidal 1 mL/kg tiap ≤2 jam hingga volume tidal 6 mL/kgBBPrediksi.
5. Laju napas diatur dengan target tercapainya ventilasi semenit basal (<35x/menit)
6. Sesuaikan volume tidal dan laju napas agar target pH dan tekanan
plateau tercapai.
Target pH: 7,300-7450
Tatalaksana asidosis : (pH <7,30)
Bila pH 7,150-7,300: Naikkan Laju Napas hingga pH>7,300 atau PaCO2 <25 (Laju Napas maksimum = 35x/menit)
Bila pH <7,150:Naikkan Laju Napas ke 35 x/menit.
Bila pH tetap <7,150, volume tidal dapat dinaikkan sebesar 1 mL/kg sampai pH >7,150 (Pplat 30 cmH2O boleh dilampaui)
Tatalaksana alkalosis: (ph >7,45) Turunkan Laju Napas bila memungkinkan.
Target rasio I:E: Inspirasi ≤ ekspirasi
Target oksigenasi: PaO2 55-80 mmHg atau SpO2 88-95%
PEEP minimum 5 cmH2O. Pertimbangkan untuk meningkatkan kombinasi FiO2/PEEP seperti tabel di bawah ini untuk mencapai target.
PEEP lebih rendah / FiO2 lebih tinggi
FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7
FiO2 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0 PEEP 14 14 14 16 18 18-24
PEEP lebih tinggi / FiO2 lebih rendah
FiO2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 PEEP 5 8 10 12 14 10 10 12 FiO2 0,5 0,5-0,8 0,8 0,9 1,0 1,0
PEEP 5 5 8 8 10 10
Target Tekanan Plateau: ≤30 cmH2O
Periksa Pplat (0,5 inspiratory pause), sekurangnya tiap 4 jam dan setiap setelah perubahan PEEP atau volume tidal.
Bila Pplat >30 cmH2O: turunkan volume tidal 1 mL/kg (minimum 4 mL/kg)
Bila Pplat <25 cmH2O dan volume tidal <6 mL/kg, naikkan volume tidal 1 mL/kg hingga Pplat >25 cmH2O atau volume tidal = 6 mL/kg.
Bila Pplat <30 dan tampak dis-sinkroni: tingkatkan volume tidal 1 mL/kg hingga 7-8 mL/kg bila Pplat tetap ≤30 cmH2O.
Tahap II: Penyapihan
A. Lakukan Uji Napas Spontan setiap hari, ketika: 1. FiO2 ≤0,4 dan PEEP ≤8.
2. PEEP dan FiO2 ≤ dari nilai di hari sebelumnya.
3. Pasien mengeluarkan usaha bernapas spontan yang cukup. (Dengan cara menurunkan laju ventilator hingga 50% selama 5 menit untuk mendeteksi usaha napas).
4. Tekanan darah sistolik ≥90 mmHg tanpa topangan vasopresor. 5. Tidak ada obat pelumpuh otot.
B. Uji Napas Spontan:
Bila seluruh kriteria di atas terpenuhi, mulai Uji Napas Spontan hingga 120 menit dengan FiO2 ≤0,5 dan PEEP ≤5:
1. Pasangkan T-piece, atau CPAP ≤5 cmH2O dengan PS ≤5. 2. Nilai toleransi pasien hingga 2 jam dengan parameter :
a. SpO2 ≥90: dan/atau PaO2 ≥60 mmHg. b. Volume tidal ≥4 mL/kgBB Prediksi. c. Laju napas ≤35x/menit
d. pH ≥7,300
e. Tidak ada distres pernapasan (distres=adanya 2 gejala atau lebih):
- Denyut jantung >120% dari basal. - Penggunaan otot napas aksesoris - Napas paradoks
- Diaforesis - Tanda sesak napas
3. Bila pasien tampak toleran selama 30 menit, pertimbangkan ekstubasi.
4. Identifikasi dan terapi penyebab / kondisi yang menyebabkan terjadinya ARDS. Bila penyebabnya adalah pneumonia, maka diberikan terapi antibiotika sesuai panduan dari ATS/IDSA tentang CAP, HAP, VAP, HCAP.
5. Mengembalikan dan mempertahankan fungsi hemodinamik. Pemberian cairan menggunakan strategi yang konservatif dengan target, dan menggunakan topangan vasopresor dan inotropik sesuai target.
pemberian profil aksisulkus lambung, pencegahan emboli parudan Deep Vein Thrombosis, pencegahan
Ventilator-associated Pneumonia, kontrol gula darah dan fungsi metabolik,
dan pencegahan gagal organ multipel. 7. Pemberian nutrisi yang cukup.
8. Sedasi kontinu atau sedasi berkala harus diminimalisasi pada pasien sepsis dengan ventilasi mekanik dengan memakai target sedasi.
9. Pemakaian metil prednisolon dosis rendah pada fase awal ARDS berat dapat diberikan.
10. Penggunaan High Frequency Oscillation Ventilation bila pasien terintubasi dalam ventilator >48 jam dan; FiO2 > 0.6 dan tidak dapat mempertahankan PaO2 > 65mmHg (PEEP >15 cmH2O) bila fasilitas tersedia.
11. Penggunaan Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) hanya di rumah sakit yang telah berpengalaman. ECMO dapat dipertimbangkan bila rasio PaO2/FiO2 <150 mmHg, dan ECMO diindikasikan ketika PaO2/FiO2 <80 mmHg. PaCO2> 80 mm Hg atau tekanan plateau akhir inspirasi >30 cmH2O juga dapat menjadi indikasi ECMO pada pasien ARDS.
Daftar Pustaka 1. Acute Respiratory Distress Syndrome; the Berlin definition. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E. JAMA. 2012 Jun 20;307(23):2526-33.
2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
3. ARDSnet. Protokol Ventilasi Mekanik.
http://www.ardsnet.org/system/files/ventilator%20protocol %20card.pdf Diunduh tanggal 15 Oktober 2013.
4. Gurka DP, Balk RA. Acute respiratory failure. In: Parillo Je, Dellinger RP. Critical care medicine: principles of diagnosis and management in the adult. 3rd ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2008. P.773-89
5. Meduri GU, Golden E, Freire AX, et al. Methylprednisolone infusion in early severe ARDS: results of a randomized controlled trial. Chest 2007; 131:954-63.
6. Intensive Care Prince of Wales Hospital. Clinical Practice Guidelines HFOV.
http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/doc/POW/ventilation_high _frequency_oscillation_V_pow.pdf
7. Extracorporeal Life Support Organization. Patient specific guidelines: a supplement to the ELSO general guidelines. April 2009:15-19 (http://www.elso.med.umich.edu/WordForms/ELSO %20Pt%20Specific%20Guidelines.pdf).