PNPK Perdatin 2015

(1)

PEDOMAN NASIONAL

PELAYANAN

KEDOKTERAN

[PNPK] ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI

DAN TERAPI INTENSIF INDONESIA (PERDATIN)

(2)

DAFTAR ISI

hal

Pendahuluan ..………... 1

Anestesi umum inhalasi dengan sungkup muka ... 2

Anestesi umum inhalasi dengan intubasi endotrakheal ... 4

Anestesi umum dengan total intravena ... 6

Anestesi regional dengan subarachnoid block ... 8

Anestesi regional dengan epidural block ………... 10

Anestesi kombinasi: anestesi umum dengan inhalasi dan anestesi regional dengan epidural……... 12

Anestesi regional dengan blok interskalenus ………... 14

Anestesi umum pada bedah sesar ... 16

Anestesi regional pada bedah sesar ... 20

Anestesi umum untuk operasi jantung tanpa penyulit ... 24

Anestesi umum untuk operasi jantung dengan penyulit ... 27

Anestesi umum pada operasi tonsilektomi pada pasien anak ... 30

Anestesi umum pada operasi appendicitis akut tanpa penyulit pada pasien anak ... 32

Anestesi umum pada operasi bibir sumbing elektif tanpa penyulit pada pasien anak ... 34

Anestesi umum hypertroli pyloric stenosis pada pasien anak ... 36

Anestesi umum pada operasi gastroschisis pada neonatus ... 39

Nyeri radicular cervical ………... 42

Nyeri pada facet cervical ... 44

Nyeri radicular lumbosacral ... 46

Nyeri pada sendi facet lumbal ... 48

Nyeri pada sacroilliacal joint ... 50

Nyeri kanker ... 51

Nyeri pasca bedah ... 52

Prosedur sedasi sedang – berat ... 55

Gagal napas akut ... 58

Gangguan elektrolit ... 61

Eklampsia dan preeklamsia berat ... 66

(3)

Syok hipovolemik ... 70

Stroke hemorragik ... 71

Sepsis berat dan syok septic ... 79

Acute respiratory distress syndrome ... 84

Acute Kidney Injury ... 88

Cedera Kepala Berat ... 94

(4)

PENDAHULUAN

Latar belakang

Kemajuan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kedokteran khususnya anestesiologi dan terapi intensif menjadi dasar diperlukannya pedoman atau acuan kerja yang berkualitas dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan profesional. Acuan kerja ini dapat menjadi pedoman nasional dalam memberikan pelayanan kepada pasien di rumah sakit pemerintah dan swasta.

Permenkes No. 1438/IX/2010 yang mengamanatkan kepada Organisasi Profesi Dokter Spesialis untuk membuat Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran yang akan ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan Republik Indonesia menjadi acuan setiap institusi pelayanan kesehatan (Rumah Sakit/Rumah Sakit Khusus/Klinik dan lain-lain) dalam membuat Standar Pelayanan Operasional atau Pedoman Pelayanan Klinis di setiap institusinya.

Berkaitan dengan hal tersebut, Pengurus Pusat Perhimpunan Doktes Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif (PERDATIN) berusaha menyusun suatu buku Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Anestesiologi dan Terapi Intensif.

Tujuan

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Anestesiologi dan Terapi Intensif adalah standar prosedur operasional pelayanan anestesiologi dan terapi intensif seorang spesialis Anestesiologi dalam kegiatan pelayanan yang berkualitas, optimal dan profesional.

(5)

Definisi Tindakan anestesi dengan menggunakan obat anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasien via face mask.

Indikasi 1. Prosedur pembedahan yang singkat.

2. Pembedahan dengan kontra indikasi anestesi regional. Kontra Indikasi

1. Pembedahan di daerah kepala dan leher. 2. Prosedur pembedahan panjang.

3. Pembedahan pada pasien dengan lambung penuh. Persiapan 1. Pasien :

- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum dengan inhalasi via face mask.

- Ijin persetujuan tindakan anestesi umum dengan inhalasi via face mask.

- Puasa.

- Medikasi sesuai resiko anestesi. - Premedikasi pra anestesi.

- Kelengkapan pemeriksaan penunjang. 2. Alat:

- Sulfast Atropin 0,25 mg (2 ampul) - Lidokain 2 % (3 ampul)

- Efedrin 50 mg (1 ampul) - Midazolam 5 mg (2 ampul)

- Pethidin 100 mg/fentanyl 100µg (2 ampul) - Propofol 200 mg (1 ampul)

- Sungkup muka - Laringoskop 1 buah - Set Suction 1 buah - Oksigen

- Mesin anestesi

- Isofulran/Sevofluran/Halotan (1 botol) 3. Dokter :

- Visite perioperatif.

- penentuan klasifikasi ASA PS. - Check list kesiapan anestesi.

Prosedur Tindakan 1. Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1µg/kg dan lidokain 1% 1 mg/kg.

2. Induksi menggunakan propofol 1,5 mg/kg.

3. Maintanance anestesi menggunakan anestesi inhalasi

isofluran/sevofluran/halotan 0,5-1,5 vol% via face mask, analgetik berupa fentany 1µg/kg jika perlu.

Pasca Prosedur Tindakan 1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan.

2. Terapi oksigen dengan menggunakan masker NRM. 3. Atasi komplikasi yang terjadi.

Daftar Pustaka 1. Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and physiology in anesthesic practice. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2006. p.461-69.

(6)

2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Airway Management. In: Clinical anesthesiology. 4th_{Edition. New York: Lange Medical} Books; 2006. p.412-49.

(7)

ANESTESI UMUM DENGAN INTUBASI ENDOTRAKHEAL

Definisi Tindakan anestesi dengan menggunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasien dengan menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukkan ke dalam trakhea.

Indikasi 1. Pembedahan daerah kepala dan leher. 2. Pembedahan yang membutuhkan relaksasi.

3. Pembedahan dengan kontra indikasi anestesi regional. Kontra Indikasi Tidak ada.

Persiapan 1. Pasien :

- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum dengan intubasi endotrakheal.

- Ijin persetujuan tindakan anestesi umum dengan intubasi endotrakheal.

- Puasa.

- Fentanyl 100µg atau Pethidin 100mg(2 ampul) - Propofol 200 mg (1 ampul)

- Atracurium 50 mg (1 ampul). - Laringoskop 1 buah

- Sungkup muka - Set Suction 1 buah - Pipa endotrakheal 1 buah - Selotip 1 buah - Oksigen - Mesin anestesi - Isofulran/Sevofluran/Halotan (1 botol) 3. Dokter : - Visite perioperatif.

Prosedur Tindakan 1. Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1µg/kg atau Pethidin 1 mg/kg dan lidokain 1,5 mg/kg.

2. Induksi menggunakan propofol 1,5 mg/kg. 3. Preoksigenasi dengan oksigen 4-6 lt/mnt.

4. Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot atracurium 0,5 mg/kg. 5. Laringoskopi dan insersi pipa endotrakheal.

6. Check ketepatan insersi pipa endotrakheal, kesamaan bunyi nafas kemudian fiksasi pipa endotrakheal.

(8)

isofluran/sevofluran/halotan sebanyak 0,5-1,5 vol%, analgetik berupa fentanyl 1µg/Kg/jam dan pelumpuh otot Atracurium 0,1 mg/kg/30 menit.

8. Ekstubasi jika nafas spontan adekuat. Pasca Prosedur Tindakan 1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan.

2. Terapi oksigen 6 lt/mnt dengan menggunakan masker NRM. 3. Atasi komplikasi yang terjadi.

Daftar Pustaka 1. Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and physiology in anesthesic practice. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2006. p.461-69.

2.Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Airway Management. In: Clinical anesthesiology. 4th_{Edition. New York: Lange Medical} Books; 2006. p.412-49.

(9)

ANESTESI UMUM DENGAN TOTAL INTRAVENA

Definisi Tindakan anestesi dengan menggunakan obat anestesi intravena total yang diberikan secara intermitten lewat infus.

Indikasi

1. Prosedur pembedahan yang singkat.

2. Prosedur pembedahan yang tidak membutuhkan relaksasi. 3. Pembedahan dengan kontra indikasi anestesi regional. Kontra Indikasi 1. Pembedahan di daerah kepala dan leher.

2. Pembedahan yang membutuhkan relaksasi 3. Prosedur pembedahan panjang.

Persiapan 1. Pasien :

- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum dengan total intravena.

- Ijin persetujuan tindakan anestesi umum dengan total intravena. - Puasa.

- Sulfast Atropin 0,25 mg (2 ampul) - Lidokain 2 % (3 ampul) - Efedrin 50 mg (1 ampul) - Midazolam 5 mg (2 ampul) - Fentanyl 100µg (2 ampul) - Propofol 200 mg (1 ampul) - Kanula oksigen - Laringoskop 1 buah - Set Suction 1 buah - Oksigen

- Mesin anestesi 3. Dokter :

Prosedur Tindakan 1. Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1µg/kg dan lidokain 1% 1mg/kg.

2. Induksi menggunakan propofol 1,5 mg/kg.

3. Maintanance anestesi menggunakan oksigen via nasal kanul 2 lt/mnt, obat induksi propofol 1 mg/kg/15 mnt diberikan secara intermitten, analgetik berupa fentanyl 1µg/kg.

Pasca Prosedur Tindakan 1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan.

2. Terapi oksigen 2 lt/mnt dengan menggunakan nasal kanula. 3. Atasi komplikasi yang terjadi.

Daftar Pustaka 1. Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and physiology in anesthesic practice. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2006. p.461-69.

(10)

2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Airway Management. In: Clinical anesthesiology. 4th_{Edition. New York: Lange Medical Books;} 2006. p.412-49.

(11)

ANESTESI REGIONAL DENGAN SUBARACHNOID BLOCK

Definisi Tindakan anestesi dengan menggunakan obat anestesi lokal yang disuntikkan ke ruang sub arachnoid.

Indikasi 1. Pembedahan daerah lower abdomen.

2. Pembedahan daerah ekstremitas bawah 3. Pembedahan daerah urogenitalia. Kontra Indikasi 1. Gangguan faal koagulasi

2. Kelainan Tulang belakang 3. Pasien menolak

4. Syok.

- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan spinal anestesi.

- Ijin persetujuan tindakan spinal anestesi.an - Puasa.

- Kelengkapan jarum spinal 25/26/27 G (1 buah). - Lidokain 2% (1 ampul).

- Bupivacain 0,5% (1 ampul). - Dispo 5 cc(1 buah)

- Dispo 3 cc(1 buah) - Kassa steril (5 lembar) - Doeck steril (1 buah) - Betadine (10cc) - Efedrine (1 ampul) - Midazolam (1 ampul)

- Sulfast atropin 0,25 mg (2 ampul) - Oksigen

- Kanula oksigen - Mesin anestesi. 3. Dokter :

- penentuan klasifikasi ASA PS. - Check list kesiapan anestesi. - Pengelolaan nyeri pasca bedah.

4. Prosedur Tindakan 1. Pasang monitor standar berupa, Tekanan darah, EKG, Saturasi oksigen.

2. Loading menggunakan cairan kristaloid sebanyak 500cc. 3. Posisikan Pasien duduk atau tidur miring.

4. Indentifikasi tempat insersi jarum spinal dan diberikan penanda. 5. Desinfeksi daerah insersi jarum spinal, injeksi anestesi lokal

lidokain 2% 40 mg.

6. Insersi jarum spinal ditempat yang telah ditandai. 7. Pastikan LCS keluar.

8. Barbotage cairan LCS yang keluar.

9. Injeksikan Bupivacain 0,5% 5-20 mg dikombinasikan dengan fentanyl 25 µg/pethidin 25 mg intratekal.

(12)

11. Maintenance dengan oksigen 2 lt/mnt, sedasi dengan midazolam 2 mg. Jika terjadi hipotensi, lakukan prosedur terapi hipotensi. Pasca Prosedur Tindakan 1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan.

2. Observasi tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial 3. Oksigenasi menggunakan oksigen via simple mask. 4. Atasi komplikasi yang terjadi.

2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Spinal, Spinal, Epidural and Caudal Blocks. In: Clinical anesthesiology. 4th_{Edition. New York:} Lange Medical Books; 2006. p.472-99.

(13)

ANESTESI REGIONAL DENGAN EPIDURAL

Definisi Tindakan anestesi dengan menginjeksikan obat lokal anestesi ke ruang epidural melalui kateter epidural yang diberikan secara intermitten.

Indikasi 1. Pembedahan di daerah abdomen.

2. Pembedahan di daerah thoraks.

3. Pembedahan di daerah ekstremitas bawah. 4. Pembedahan di daerah urogenital. Kontra Indikasi 1. Gangguan faal koagulasi

2. Kelainan Tulang belakang

3. Terdapat inefeksi ditempat insersi kateter epidural 4. Pasien menolak

5. Syok.

- Mendapat penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang dapat terjadi.

- Puasa.

- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan spinal anestesi.

- Ijin persetujuan tindakan spinal anestesi.an - Puasa.

- Epidural set (1 buah).

- Hipafix sebagai fiksassi kateter peidural - Lidokain 2% (10 ampul).

- Epinefrin 1:1000 (1 ampul).

- Bupivacain 0,5% 20cc isobarik (1 vial). - Dispo 1 cc (1 buah)

- Dispo 5 cc(1 buah) - Dispo 3 cc(1 buah) - Dispo 10 cc (1 buah) - Kassa steril (10 lembar) - Doeck steril (1 buah) - Betadine (10cc) - Efedrine (1 ampul) - Midazolam (1 ampul)

- Kanula oksigen 3. Dokter :

- Perencanaan kesiapan anestesi dan pasca bedah. Prosedur Tindakan 1. Dilakukan prosedur premedikasi.

2. Loading menggunakan cairan kristaloid sebanyak 500cc. 3. Posisikan pasien duduk atau tidur miring.

4. Indentifikasi tempat insersi jarum touchy epidural dan berikan penanda.

(14)

anestesi lokal lidokain 2% di tempat insersi.

6. Insersi jarum epidural ditempat yang telah ditandai dengan teknik ‘Loss Of Resistance’ atau ‘Hanging Drop’.

7. Tarik penuntun pada jarum touchy dan pastikan LCS tidak keluar. 8. Insersikan kateter epidural menuju ruang epidural melalui jarum

touchy.

9. Diberikan anestesi lokal berupa lidokain 2% 60 mg+epinefrin 1:200.000 sebagi dosis test untuk mengetahui kemungkinan masuknya obat anestesi lokal ke intravena maupun ruang sub arachnoid.

10. Fiksasi kateter epidural.

11. Maintanance anestesi menggunakan obat anestesi lokal yang disuntikkan ke ruang epidural sesuai dermatom tubuh yang akan di blok dan dapat dikombinasikan dengan prosedur anestesi spinal atau prosedur anestesi umum dengan intubasi endotrakheal.

Pasca Prosedur Tindakan 1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan. 2. Prosedur terapi oksigen di kamar pemulihan. 3. Atasi komplikasi yang terjadi.

(15)

KOMBINASI ANESTESI UMUM DENGAN INHALASI DAN ANESTESI

REGIONAL DENGAN EPIDURAL

Definisi Kombinasi Tindakan anestesi dengan menggunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasien dengan menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukkan ke dalam trakhea dan

Anestesi dengan menginjeksikan obat lokal anestesi ke ruang epidural melalui kateter epidural yang diberikan secara intermitten.

Indikasi 1. Pembedahan di daerah abdomen.

2. Pembedahan di daerah thoraks. 3. Pembedahan di daerah urogenital.

4. Pembedahan yang membutuhkan relaksasi.

5. Pembedahan yang membutuhkan Post Op pain Epidural analgesia Kontra Indikasi 1. Gangguan faal koagulasi

2. Kelainan Tulang belakang

3. Terdapat inefeksi ditempat insersi kateter epidural 4. Pasien menolak

5. Syok.

- Puasa.

- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan Kombinasi baik General anestesia dan Epidural anestesi.

- Ijin persetujuan tindakan CEGA anestesi - Puasa.

- Kelengkapan pemeriksaan penunjang. 2. Alat dan Bahan:

- Fentanyl 100µg atau Pethidin 100mg(2 ampul) - Propofol 200 mg (1 ampul)

- Atracurium 50 mg (1 ampul). - Laringoskop 1 buah

- Sungkup muka - Set Suction 1 buah - Pipa endotrakheal 1 buah - Selotip 1 buah

- Oksigen - Mesin anestesi

- Isofulran/Sevofluran/Halotan (1 botol) - Epidural set (1 buah).

- Hipafix sebagai fiksassi kateter peidural - Lidokain 2% (10 ampul).

(16)

- Dispo 5 cc(1 buah) - Dispo 3 cc(1 buah) - Dispo 10 cc (1 buah) - Kassa steril (10 lembar) - Doeck steril (1 buah) - Betadine (10cc) - Oksigen 3. Dokter :

- Perencanaan kesiapan anestesi dan pasca bedah.

Prosedur Tindakan 1. Pasang monitor standar berupa, Tekanan darah, EKG, Saturasi oksigen.

2. Dilakukan prosedur premedikasi.

3. Loading menggunakan cairan kristaloid sebanyak 500cc. 4. Posisikan pasien duduk atau tidur miring.

5. Indentifikasi tempat insersi jarum touchy epidural dan berikan penanda.

6. Desinfeksi daerah insersi jarum touchy dan lakukan penyuntikan anestesi lokal lidokain 2% di tempat insersi.

7. Insersi jarum epidural ditempat yang telah ditandai dengan teknik ‘Loss Of Resistance’ atau ‘Hanging Drop’.

8. Tarik penuntun pada jarum touchy dan pastikan LCS tidak keluar. 9. Insersikan kateter epidural menuju ruang epidural melalui jarum

touchy.

10. Diberikan anestesi lokal berupa lidokain 2% 60 mg+epinefrin 1:200.000 sebagi dosis test untuk mengetahui kemungkinan masuknya obat anestesi lokal ke intravena maupun ruang sub arachnoid.

11. Fiksasi kateter epidural.

12. Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1µg/kg atau Pethidin 1 mg/kg dan lidokain 1,5 mg/kg.

13. Induksi menggunakan propofol 1,5 mg/kg. 14. Preoksigenasi dengan oksigen 4-6 lt/mnt.

15. Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot atracurium 0,5 mg/kg. 16. Laringoskopi dan insersi pipa endotrakheal.

18. Maintanance anestesi menggunakan oksigen 4lt/mnt, anestesi inhalasi isofluran/sevofluran/halotan sebanyak 0,5-1,5 vol%, analgetik berupa fentanyl 1µg/Kg/jam dan pelumpuh otot Atracurium 0,1 mg/kg/30 menit.

19. Ekstubasi jika nafas spontan adekuat. Pasca Prosedur Tindakan 1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan.

2. Prosedur terapi oksigen di kamar pemulihan. 3. Atasi komplikasi yang terjadi.

(17)

ANESTESI REGIONAL DENGAN BLOK INTERSKALENUS

Definisi Tindakan anestesi yang menginjeksikan obat lokal anestesi dengan bantuan nerve stimulator untuk memblok inervasi pada pleksus brachialis

Indikasi 1. Pembedahan di daerah Bahu

2. Pembedahan di daerah ekstrimitas atas Kontra Indikasi 1. Infeksi lokal site of Injection

2. Koagulopati

3. Alergi pada agen anestesi lokal 4. Pasien Menolak

- Puasa.

- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan Interskalenus blok anestesi.

- Ijin persetujuan tindakan spinal anestesi. - Medikasi sesuai resiko anestesi. - Premedikasi pra anestesi.

- Nerve Stimulator (1 buah). - Stimuplex 100 ( 1 buah ) - USG Doppler ( 1 buah )

- Hipafix sebagai fiksassi kateter peidural - Lidokain 1% (30-40ml).

- Dispo 5 cc(1 buah) - Dispo 3 cc(1 buah) - Dispo 10 cc (1 buah) - Kassa steril (10 lembar) - Doeck steril (1 buah) - Betadine (10cc) - Alkohol 70% - Efedrine (1 ampul) - Midazolam (1 ampul)

- Kanula oksigen 3. Dokter :

- Perencanaan kesiapan anestesi dan pasca bedah. Prosedur Tindakan 1. Dilakukan prosedur premedikasi.

(18)

2. Posisikan pasien tidur dengan memutar kepala 30 derajat pada sisi kontralateral

3. Indentifikasi tempat insersi stimuplex dan berikan penanda.

4. Disinfeksi pada daerah interskalenus dengan betadin 10% dan Alkohol 70%

5. Lakukan penyuntikan anestesi lokal lidokain 2% di tempat insersi. 6. Insersi jarum stimuplex yang dihubungkan dengan nerve stimulator

dengan arus tertentu dengan sudut 30 derajat mediocaudal dengan bantuan USG doppler.

7. Melihat respon motorik pada target inervasi

8. Diberikan anestesi lokal berupa lidokain 1% 30-40ml+epinefrin 1:200.000 atau Bupivacain 0,375 % melalui kateter pada jarum stimuplex.

Pasca Prosedur Tindakan 1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan. 2. Prosedur terapi oksigen di kamar pemulihan. 3. Atasi komplikasi yang terjadi.

2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Spinal, Spinal, Epidural and Caudal Blocks. In: Clinical anesthesiology. 4th_{Edition. New York:} Lange Medical Books; 2006. p.982-86

(19)

ANESTESI UMUM PADA BEDAH SESAR

A. Definisi

Caesarean berasal dari bahasa latin “caedere” yang artinya “memotong”. Teknik ini digunakan pertama kali pada zaman romawi tahun 700 SM untuk mengeluarkan bayi dari seorang wanita hamil aterm meninggal pada saat persalinan. Dan pasien hidup pertama yang berhasil dilakukan sectio caesarea diperkenalkan pada tahun 1610 dimana keselamatan dan kondisi optimal dari pasien merupakan fokus utama pada tindakan bedah tersebut. Keselamatan dari ibu, janin dan bayi harus selalu dipastikan dan ini memberikan hal yang baru pada dunia anestesia untuk melakuakan pembiusan sectio caesarea. Anestesi umum dan regional telah digunakan untuk membantu persalinan secara sectio caesarea.1

Anestesi umum pada sectio caeasarea merupakan teknik yang pertama kali dikembangkan dan selalu dipertimbangkan pada beberapa kondisi pasien seperti pada hipovolemia maternal, koagulopati, infeksi pada tempat penyuntikan, peningkatan tekanan intra kranial dan pasien-pasien yang menolak untuk dilakukan anestesi regional.2

Keuntungan anestesi umum adalah induksinya cepat, mudah dikendalikan, kegagalan anestesi tidak ada, dapat menghindari terjadinya hipotensi. Kerugiannya adalah kemungkinan adanya aspirasi, masalah pengelolaan jalan nafas, bayi terkena obat-obat narkotik.1

B. Indikasi 2,3

Anestesia regional merupakan teknik yang paling sering dilakukan oleh seorang anestesiologi untuk memfasilitasi anestesia pada sectio caesarea. Indikasi dilakukannya anestesi umum pada sectio

caesarea adalah bila terdapat beberapa kondisi seperti pasien menolak untuk dilakukan anestesi regional,

gagal dalam melakukan anestesi regional ataupun terdapat kontraindikasi dilakukannya anestesi regional seperti :

1. Koagulopati atau trombositopenia 2. Peningkatan tekanan intra kranial 3. Sepsis

4. Infeksi pada tempat penyuntikan anestesi regional 5. Multiple sclerosis

6. Syok hipovolemik C. Evaluasi pra bedah

Seluruh pasien obstetrik yang membutuhkan pelayanan anestesi untuk persalinan normal ataupun sectio caesaria harus dilakukan evaluasi pre anestesi secepatnya dan sesegera mungkin. Pemeriksaannya meliputi riwayat kehamilan, asma, penyakit jantung, penyakit paru,riwayat pembedahan atau anestesi sebelumnya, tekanan darah, penilaian jalan nafas dan pemeriksaan punggung dan tulang belakang untuk persiapan dilakukannya anestesi regional.1,4

Aspirasi pulmonal dari cairan lambung dan kegagalan intubasi merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas maternal pada anestesi umum. Tanpa menghiraukan kapan waktu terakhir kali makan, seluruh pasien harus selalu diduga memiliki lambung yang penuh dan sangat beresiko untuk terjadinya aspirasi paru. Waktu puasa yang dibutuhkan saat ini masih kontroversial, akan tetapi direkomendasikan 6 jam untuk makanan ringan dan 8 jam puasa untuk makan makanan yang berat.4

Pemberian obat profilaksis seperti antasida 30 menit sebelum dilakukannya sectio caesaria dapat membantu mengatur PH lambung >2.5 dan menurunkan angka kejadian pneumonitis aspirasi. Obat anti histamine reseptor-2 (ranitidine) atau metoclopramid oral atau intravena harus selalu dipertimbangkan untuk diberikan 1 jam sebelum operasi pada pasien-pasien dengan resiko tinggi (obesitas morbid, GERD, curiga terdapat kesulitan jalan nafas atau pada pasien emergensi tanpa puasa) dan pada pasien-pasien yang akan dipertimbangkan untuk dilakukan anestesi umum. H2 bloker menurunkan volume dan PH lambung, akan tetapi tidak berpengaruh terhadap isi yang sudah ada di lambung. Metoclopramid mempercepat pengosongan lambung, menurunkan volume lambung dan meningkatkan tonus otot sfingter esofagus. Premedikasi oral dengan omeprazole 40 mg pada malam dan pagi hari terbukti efektif pada pasien-pasien resiko tinggi yang akan dilakukan operasi sectio caesarea. Walaupun secara teoritis antikolinergik dapat menurunkan tonus otot sfngter esofagus, premedikasi dengan glycopyrolate (0.1mg) dapat mengurangi sekresi dan selalu dipertimbangkan untuk diberikan pada pasien-pasien yang curiga memiliki kesulitan intubasi.4,5

(20)

D. Intra operatif

Peningkatan cairan ekstraseluler dan pelebaran pembuluh darah tidak hanya mengakibatkan edema pada ekstremitas, tetapi juga pada jalan nafas atas. Membran mukosa menjadi rapuh dan mudah berdarah saat kehamilan terutama saat memasukan NPA, NGT atau ETT. Edema jalan nafas berat dapat terjadi khususnya pada pasien dengan pre-eklampasia, pasien yang diposisikan tredelenburg pada waktu yang lama atau pada pasien yang menggunakan obat tokolitik. Tindakan laringoskopi dapat sulit dilakukan pada pasien yang obese, wanita hamil dengan leher yang pendek dan dada yang besar. Menggunakan

handle laringoskop yang pendek terbukti dapat membantu tindakan laringoskopi6_.

Diafragama meninggi seiring dengan pembesaran dari uterus yang mengakibatkan FRC (functional residual capacity) menurun hingga 40% dibanding pasien yang tidak hamil. Pada sebagian besar wanita hamil, penurunan FRC tidak mengakibatkan masalah, akan tetapi pada pasien dengan obesitas, merokok atau skoliosis dapat mempercepat terjadinya hipoksemia6_.

Teknik Anestesi5,7

1. Pasien dalam posisi supinedengan dengan bantalan pada pinggul kanan untuk memposisikan rahim ke sebelah kiri (left uterine displacement)

2. Denitrogenisasi dengan menggunakan oksigen 100%, 3-5 menit

3. Persiapkan pasien, asepsis antisepsis dan dibungkus dengan kain pembedahan steril

4. Saat dokter bedah sudah siap, pemberian analgetik opioid short acting untuk menumpulkan respons simpatis pada saat intubasi dapat diberikan, teknik rapid sequence induction dengan penekanan cricoid (Sellick's maneuver) dapat dilakukan menggunakan propofol 2mg/kg atau ketamine 1-2 mg/kg, danpelumpuh otot succinylcholine 1.5mg/kg atau rocuronium 0.9-1.2mg/kg

5. Pembedahan dimulai setelah ETT dikonfirmasi berada pada tempat yang tepat. Hiperventilasi yang berlebihan harus dihindari (PaCo2 <25 mmHg) karena dapat menurunkan aliran darah uterus dan berhubungan dengan asidosis fetus

6. 50 % N2O dalam oksigen dengan 0.75 MAC dari gas anestesi (sevoflurane 1%, isofluurane 0.75% atau desflurane 3%) digunakan untuk pemeliharaan anestesi. Dosis rendah anestesi inhalasi membantu memberikan efek amnesia akan tetapi tidak cukup kuat untuk menyebabkan uterus relaksasi atau mencegah uterus kontraksi akibat pemberian oksitosin. Pelumpuh otot durasi menengah (atracurium, cisatracurium atau rocuronium) dapat diberikan akan tetapi durasi pelumpuh otot tersebut mungkin akan memanjang pada pasien yang menerima magnesium sulfat

7. Setelah bayi dan placenta lahir, 20-80 unit oksitosin harus segera diberikan dalam 1 liter cairan infusan pertama dan 20 unit lagi pada cairan infus berikutnya. Penambahan propofol, opioid atau benzodiazepine dapat diberikan untuk memastikan pasien dalam keadaan amnesia

8. Bila uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka opioid harus segera diberikan dan anestesi inhalasi golongan halogen harus segera dihentika. Methylergonovine (Methergin) 0.2 mg IM atau dalam 100 ml NaCl infus lambat harus seger diberikan akan tetapi dapat meningkatkan tekanan darah arteri. Methylprostaglandin F2, 0.25 mg IM juga dapat diberikan.

9. Dapat digunakan oral gastric tube untuk mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi paru dalam keadaan gawat darurat.

10. Pada akhir pembedahan, pelumpuh otot harus secara total di-reverse, gastric tube dilepas, dan pasien diekstubasi saat sadar untuk mengurangi risiko aspirasi.

Bila terdapat kemungkinan kesulitan jalan nafas, penggunaan video assisted laryngoscopy (glidescope) dapat mengurangi insiden kegagalan intubasi. Walaupun demikian kita harus memiliki strategi untuk mengatasi kegagalan intubasi endotrakheal. Bila tidak terdapat gawat janin maka pasien harus dibangunkan. terjadi gawat janin. Pada pasien dengan gawat janin, jika ventilasi spontan atau ventilasi tekanan positif (dengan sungkup atau LMA) dengan tekanan krikoid memungkinkan, percobaan untuk melahirkan janin dapat dilakukan. Dalam hal ini, agen volatil poten dengan oksigen diberikan untuk anestesi, tapi saat janin dilahirkan, dapat ditambahkan NO2 untuk mengurangi konsentrasi agen volatil; sevofluran merupakan agen volatil terbaik karena mempunyai efek depresi pernafasan paling sedikit. Jika ventilasi ke pasien tidak dapat diberikan, butuh dilakukan krikotirotomi atau trakeostomi secepatnya6_.

(21)

Gambar 1. Algoritma sulit intubasi pada pasien obstetrik (sumber : Frolich MA, Butterworth JF, Mackey DC, Wasick JD. Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology 5th ed. Obstetric Anesthesia . New York :

Lange Medical Books/McGraw Hill Educaion; 2013.

(22)

1. Keleş E, Yazgan H, Gebeşçe A, Pakır E. Clinical Study : The Type of Anesthesia Used during Cesarean Section is Related to the Transient Tachypnea of the Newborn. ISRN Pediatrics Volume 2013. April 7th_, 2013. Downloaded from http://www.hindawi.com/journals/isrn.pediatrics/2013/264340/. Accessed April 12th_{, 2014.}

2. McGlennan Alan, Mustafa Adnan. General Anaesthesia for Caesarean Section. Continuing Education

Critical Care & Pain Volume 9, 2009. Downloaded from

http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/9/5/148.full.pdf. Accesed April 12th_{, 2014.}

3. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

4. Martin TC, Bell P, Ogunbiyi O. Comparison of General Anaesthesia and Spinal Anaesthesia for Caesarean Section in Antigua and Barbuda. West Indian med. j. vol.56 no.4 Mona Sept. 2007 [serial online].

Downloaded from http://caribbean.scielo.org/scielo.php?

pid=S004331442007000400004&script=sci_arttext. Accessed April 12th, 2014.

5. Frolich MA, Butterworth JF, Mackey DC, Wasick JD. Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology 5th ed. Obstetric Anesthesia . New York :Lange Medical Books/McGraw Hill Educaion; 2013.

6. Frolich MA, Butterworth JF, Mackey DC, Wasick JD. Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology 5th ed. Maternal & Fetal Physiology & Anesthesia. New York : Lange Medical Books/McGraw Hill Educaion; 2013.

7. Joseph A, Mushambi M. Principles of General Anaesthesia for Caesarean Section. Updated January 2010. Downloaded from http://www.oaa-anaes.ac.uk/assets/_managed/editor/File/Guidelines/GA %20section/GA_forCS_mushambi_leicester.pdf. Accessed April 12th, 2014.

(23)

Latar Belakang

Pemilihan SC terus meningkat hingga saat ini berkisar antara 25-30% secara nasional dan internasional. Persalinan dengan SC dilakukan paling sering dengan insisi transversal di abdomen bagian bawah (pfanensteil). Dengan diseksi dari fascia dan pemisahan otot rectus abdominis, diikuti pembukaan peritoneum, insisi uterus secara transversum (histerotomi).

Teknik ini merupakan pilihan terbaik pada section caesaria dengan fetal distress. Resiko lebih rendah terhadap ibu dan neonatus, serta memberikan kenyamanan kepada ibu.

Evaluasi Pre Anestesia

1. Mempelajari rekam medis

2. Melakukan wawancara dan pemeriksaan khusus untuk: membahas riwayat penyakit, pengalaman anestesia sebelumnya dan pengobatan yang sedang dijalani

3. Menilai aspek kondisi fisik yang mungkin merubah keputusan dalam hal resiko dan pengelolaan anestesia 4. Meminta dan mempelajari hasil- hasil pemeriksaan dan konsultasi yang diperlukan untuk tindakan

anestesia

5. Menentukan obat-obat atau medikasi pra anestesia yang diperlukan untuk tindakan anestesia

6. Penjelasan tentang keadaan pasien kepada keluarga atau pasien sendiri meliputi diagnosa kerja, rencana tindakan dan resiko baik terhadap ibu dan atau janin dan faktor penyulit anestesia serta kemungkinan komplikasi intra ataupun pasca tindakan anestesia

7. Dokter anestesia bertanggung jawab memeriksa kembali bahwa hal tersebut diatas telah dilakukan secara benar dan dicatat dalam rekam medis.

Definisi Regional Anestesia

Anestesia regional adalah teknik anestesia dengan penyuntikan obat anestesiaa lokal dengan atau tanpa obat tambahan di sekitar serabut saraf, sehingga menghambat hantaran sensorik area yang dipersarafinya. Rangsang nyeri dari area yang diblok akan terhambat dalam waktu tertentu yang terkait dengan obat anestesia lokal yang digunakan dan penambahan adjuvan.

Tujuan

1. Mencegah terjadinya nyeri yang ditimbulkan selama operasi SC

2. Meningkatkan kenyamanan pasien dan mencegah efek samping yang tidak diinginkan. Modalitas Regional Anestesia

Terdapat beberapa pilihan teknik regional anestesia, antara lain: 1. Anestesia Spinal

Merupakan teknik yang sederhana dan sangat baik dengan onset yang cepat. Teknik ini sangat menguntungkan terutama karena pasien tetap terbangun dan nyaman, sehingga resiko aspirasi isi gaster ke dalam paru sangat minimal. Walaupun insisi dilakukan di abdomen bagian bawah, blok sensori dibutuhkan setinggi T4 untuk mencegah nyeri yang diakibatkan traksi dari peritoneum dan uterus. Jenis dan dosis dari anestetik local yang digunakan harus mempertimbangkan tingkat anestesia yang diharapkan, lama operasi, rencana analgesia postoperative dan yang lebih disukai oleh seorang anestesiologis. Spinal anestesia dengan menggunakan bupivacaine 0.5% hiperbarik dengan fentanyl dan morfin merupakan kombinasi yang kuat. Onset yang cepat dari morfin mengurangi nyeri visceral dan mual selama pembedahan, sedangkan onset yang lambat dari morfin (durasi 18-20 jam) memberikan efek analgesia setelah operasi. Resiko terjadinya postdural puncture headace sama dengan pada anestesia epidural, terutama bila menggunakan gauge 25 whitacre digunakan. Resiko toksisitas obat anestesia local cenderung rendah. 2. Anestesia Epidural atau kombinasi Anestesia Epidural-Spinal

Teknik ini diindikasikan pada Section Caesar dengan waktu operasi diperkirakan lama (antisipasi bila waktu operasi lebih dari 90 menit). Epidural catheter dapat digunakan untuk analgesia dalam kehamilan sampai saat menjalani section caesar. Hindari perubahan epidural (untuk kehamilan atau dengan efek analgesia yang rendah) menjadi spinal, tanpa pengurangan dosis spinal. Hal ini dapat menyebabkan tingginya resiko terhadap spinal tinggi.

Evaluasi Pre Anestesia

1. Evaluasi preoperative dilakukan untuk memperoleh data pasien, adanya perubahan selama persalinan atau adanya penyakit penyerta apat mempengaruhi pemilihan teknik anestesia. Lakukan inform consent. Diskusikan dengan dokter obstetrik indikasi dilakukannya section caesaria. Pengetahuan tentang obstetric

(24)

dapat membantu seorang anestesiaolog dalam memberikan anestesia yang optimal dalam setiap persalinan. Pastikan pasien juga mendapatkan analgesia post operatif.

2. Pasang infus dengan iv cath 18G, pastikan lancar.

3. Pasien dipuasakan selama 6 jam, berikan ranitidin 50 mg IV. Monitoring Pada Anestesia Regional

Monitoring standar intra operatif yang dibutuhkan termasuk denyut jantung janin sebelum dan setelah pemberian blok neuraksial ( Guideline ASA untuk obstetric 2007). Monitoring harus dilakukan harus sesuai dengan kondisi klinis ibu hamil dan fetus.

Teknik Regional Anestesia Anestesia Spinal

Persiapan untuk Anestesia Spinal

Pastikan dokter obstetric telah dating atau berada dekat sebelum tindakan anestesia spinal dilakukan. Apabila waktu insisi telah ditetapkan, maka pasien harus telah diposisikan di atas meja operasi 15 menit sebelumnya. Bila dicurigai kemungkinan sulit dalam tindakan anestesia spinal pasien harus telah diposisikan lebih awal. Anestesia spinal merupakan pilihan yang baik pada pasien dengan pre-eklamsia berat dengan status koagulasi yang dapat diterima. Resiko hipotensi sangat kurang pada pasien pre-eklamsia berat jika dibandingkan pasien normal.

1. Co-loading: setiap pasien harus sudah terpasang IV line yang lancar, dan pemberian ringer laktat bersamaan dengan tindakan anestesia direkomendasikan selama anestesia spinal.

2. Peralatan yang dibutuhkan untuk anestesia spinal dalam persalinan terdiri dari jarum whitacre 25 gauge dan bupivacaine hiperbarik. Penggunaan jarum whitacre 27 gauge dapat digunakan (mengurangi resiko PDPH dimana insidensinya 0,1% jika dibandingkan jarum whitacre 25 gauge dengan resiko PDPH 1%). 3. Posisi untuk teknik spinal anestesia pada ibu hamil adalah lateral dekubitus kearah kanan atau posisi

duduk. Setelah anestesia spinal dilakukan, segera posisikan pasien dalam supine dengan posisi uterus ke kiri. Posisi uterus ke kiri dapat dilakukakn dengan bantuan kolf 1 liter yang dimasukkan dibawah matras meja operasi dibawah pinggang sebelah kanan. Tindakan ini selain mempermudah kerja dari dokter obstetric, juga memudahkan pelepasan kolf setelah bayi keluar. Posisi lateral dari uterus adalah sangat dianjurkan (pastikan dengan perabaan uterus). Penempatan kasa gulung dibawah pinggang kanan tidaklah adekuat, harus dipastikan kembali apakah posisi uterus ke kiri telah berhasil.

4. Hipotensi dapat terjadi pada pasien yang mendapat anestesia spinal. Untuk mengurangi insiden dari hipotensi dianjurkan pemberian co-loading yang adekuat. Pemberian efedrin profilaksis (10 mg IV) disaat bersamaan deengan anestesia spinal dapat membantu. Pemberian efedrin intramuskuler tidak bermanfaat atau efektif dalam mengurangi resiko terjadinya hipotensi selama section caesar. Nilai tekanan darah setiap 2-2,5 menit setelah anestesia spinal dilakukan, sampai bayi keluar. Setelah bayi keluar, penilaian tekanan darah dapat dikurangi menjadi setiap 5 menit. Bila selama prosedur terjadi hipotensi dan mual, maka harus diterpai secara agresif dengan pemberian efedrin 10 mg IV atau fenilefrin 40 mcg IV (0,04mg). Patokan yang digunakan dalam pemberian kedua obat tersebut: gunakan efedrin jika frekuensi denyut jantung di bawah 80 dan gunakan fenilefrin jika frekuensi denyut jantung di atas 110. Gunakan penilaian klinis. Fenilefrin merupakan vasopresor yang efektif dan aman pada pasien tanpa insufisiensi utero-plasenta. Penilaian efektifitas efedrin dibanding fenilefrin berdasarkan penelitian 2002 (Anesth Analg 2002; 94:920), tidak membuktikan bahwa efedrin lebih baik. Pasien yang diberikan fenilefrin menyebabkan peningkatan pH yang lebih tinggi pada arteri umbilicus, jika dibandingkan pemberian efedrin. Harus diperhatikan terhadap terjadinya penurunan frekuensi denyut jantung yang bermakna saat pemberian fenilefrin, bila dibandingkan dengan pada pasien yang tidak hamil. Sediakan glikopropilat atau atropine untuk pencegahannya.

5. Dosis obat spinal untuk ukuran tinggi (berkisar 140-165 cm) tidak terkait dengan tinggi badan. Barisitas dan posisi akan mempengaruhi jumlah dermatom yang akan terblok. Untuk pasien dengan tinggi yang ekstrim makan dapat digunakan bupivacaine 0.5 % dengan dextrose 8.25%.

6. Usahakan mencapai sasaran level sensorik sampai sekitar T 10

Fentanyl merupakan obat tambahan untuk bupivacain yang sangat tepat dalam anestesia spinal pada ibu hamil. Dosis fentanyl 10 mcg secara segera memberikan efek yang baik dalam blok nyeri intraoperatif dengan efek samping yang minimal. Fentanyl harus tetap diberikan dalam anestesia spinal, walaupun telah digunakan morfin untung analgesia post operatif.

Dosis duramorph (preserfatif morfin bebas dalam spinal) dapat dimasukkan ke dalam regimen spinal, terutama untuk control nyeri postoperative. Penelitian menggunakan metode double-blinded random yang membandingkan morfin intratekal 100 mcg, 200 mcg dan 3 mg duramorph, terbukti pengurangan insiden gatal pada dosis morfin 100 mcg.

(25)

Regimen Spinal pada Section Caesar

Bupivacain spinal: 10 mg (1.3 cc) sampai 12 mg (1,6 cc) atau lidocaine spinal 60 mg (4 cc). Fentanyl: 10 mcg (0,2 cc)

Duramorph: 100 mcg sampai 200 mcg (0,2 sampai 0,4 cc dari 5 mg duramorph 10 cc)

Bila pasien dengan ukuran tinggi kurang dari 150 cm maka dosis dapat dikurangi menjadi 9 mg (1,2 cc) dan jika pasien dengan tinggi di atas 165 dosis dapat dinaikkan menjadi 15 mg (2cc).

Bupivacaine dengan dosis 12 mg dapat memberikan anestesia selama 90 menit sejak regimen disuntikkan. Lidocain spinal dapat memberikan anestesia selama 45-60 menit menurut kisaran dosis. Apabila dibutuhkan peningkatan durasi kerja obat yang lebih untuk antisipasi operasi yang lebih lama, maka dapat dilakukan 4 pilihan:

1. Dosis bupivacaine ditingkatkan menjadi 15 mg (2 cc), dapat memberikan tambahan waktu 15 sampai 20 menit.

2. Penambahan epinefrin 0,2 mg ke dalam regimen spinal. Dapat memberikan tambahan waktu 15-20 menit dan meningkatkan densitas dari blok. Akan tetapi penggunaan epinefrin menyebabkan pemanjangan blok motorik, sehingga secara tidak langsung juga memperlama waktu pulih dari blok. Sehingga regimen ini tidak menjadi pilihan yang tepat.

3. Hindari penggunaan spinal dan epidural bersamaan. Anestesia Epidural

Persiapan untuk Anestesia Epidural

1. Bila waktu insisi telah ditetapkan, maka pasien harus telah diposisikan diatas meja operasi 30 menit sebelumnya. Apabila diprediksi adanya kemungkinan kesulitan dalam teknik epidural maka sebaiknya dimulai lebih awal.

2. Co-loading: Setiap pasien harus telah terpasang IV line dan dipastikan lancar. Pemberian RL awal dianjurkanselama tindakan anestesia epidural.

3. Posisikan uterus ke lateral.

4. Obat yang dapat digunakan untuk section Caesar: Regimen epidural pada Sectio Caesar

Lidocain 2%

Lidocain 2% dengan volume 20 cc dapat memberikan waktu anestesia selama 60 menit. Volume sebanyak 10 mL dibutuhkan untuk meningkatkan durasi obat analgesia selama 60 menit tindakan (dalam waktu tersebut dapat terjadi regresi dermatome yang diblok, dari T4 ke T6). Onset akan turun dan blok yang dilakukan dapat diperkuat dengan pemberian 1 mL sodium bikarbonat yang dikombinasikan dengan 10 mL volume lidocain. Penambahan 100 mcg fentanyl ke dalam regimen epidural dapat memperkuat intensitas blok serta meningkatkan kenyamanan pasien.

Dosis lidocain untuk epidural

 20 mL lidocain 2%

 2 mL sodium bikarbonat

 2 mL Fentanyl

 3-4 mL duramorph untuk tatalaksana nyeri post operatif 2-Chloroprocain 3%

2-Chloroprocain 3% dalam volume 20-25 mL memberikan efek anestesia yang cepat pada operasi dan bertahan sampai 45 menit. Diperlukan penambahan dosis 10 mL ( 1,5 x dosis) setiap 30 menit dari pemanjangan waktu operasi.

Penambahan dosis 10 mL adalah sangat penting, hal ini mengingat ketidak nyamanan pasien akibat nyeri terjadi dengan sangat cepat. Dan sangat sulit untuk membuat pasien kembali nyaman bila nyeri tersebut telah meningkat.

Chloroprocain 3% memiliki durasi kerja yang sangat singkat jika dibanding obat lokal anestesia lainnya ( 23 detik pada ibu dan 45 detik pada fetus). Obat ini menjadi pilihan pada keadaan futus asidosis (contoh; fetal distress) karena: memiliki waktu paruh yang pendek, onset cepat, ion-trapping fetus sangat sedikit dan kekuatan blok.

Onset kerja dapat dikurangi dengan penambahan sodium bikarbonat 1 mL dan chloroprokain 3% 10 mL. 2-chloroprokain 3% bekerja sebagai antagonis μ epidural. Penambahan fentanyl tidak memperkuat efek blok sedangkan penambahan morfin tidak banyak dalam menambah durasi kerja (dikarenakan sifat obat). Walaupun demikian penggunaan duramorph masih berguna dalam tatalaksana nyeri post operasi.

(26)

2-chloroprocain 3% memiliki efek penting yaitu kemampuan dalam difusi ke jaringan. Efek ini dapat berguna pada saat blok epidural yang menggunakan lidocaine 2% hanya bekerja sempit, walaupun dengan volume yang maksimal dan telah ditambahkan fentanyl ke dalam regimen. 2-chloroprokain 10 mL dalat emeberikan analgesia yang cukup, tanpa perlu merubah teknik menjadi general anestesia.

Dosis 2-chloroprokain 3% untuk epidural pada SC

 2-chloroprokain 3% 20-25 mL

 Sodium bikarbonat 2-3 mL

 Duramorph 4 mg untuk tatalaksana nyeri post operatif (Penambahan obat dilakukan setiap 30 menit)

ANESTESI UMUM UNTUK OPERASI JANTUNG TANPA PENYULIT

Definisi Pemberian anestesia yang adekuat, pemasangan dan interprestasi pemantauan, invasif maupun tidak pada pasien yang menjalani operasi jantung

(27)

Indikasi Pasien dengan penyakit jantung tanpa penyulit yang akan menjalani operasi operasi-operasi sebagi berikut :

- CABG

- Katub jantung

- Kelainan Kongenital Dewasa Kontra Indikasi Tidak ada

Persiapan 1. Persiapan Pasien 2. Persiapan Alat

a. Mesin anestesi volume cycle.

b. Sumber oksigen dan gas terkompresi (40 psi) c. Sirkuit nafas setengah tertutup.

d. Alat monitor: EKG, Tekanan darah invasive (arteri, vena sentral dan arteri pulmonalis), Saturasi oksigen, Suhu dan Kapnografi

e. Alat untuk intubasi: face mask, laringoskopi dengan bilah yang sesuai (no 3-5), kanul endotrakeal dengan ukuran yang sesuai( no 7-8), stetoskop, orofaringeal airway (no 3-5), plester, introducer, dan penghubung

f. Kanul intravena dengan berbagai ukuran : 14,16,18 dan 20G @2 buah g. Blood set dengan konektor kunci (3) dan cairan infus : RD (1), RL(1),

koloid gelatin(1), koloid starch(1) 3. Persiapan Obat

a. Obat sedatif hipnotik: midazolam 15 mg ampul(1) b. Obat analgetik narkotik: Sufentanyl @ 50 mcg ampul (2) c. Obat pelumpuh otot: Pankuronium 4 mg ampul (3) d. Obat inhalasi: SEVOFLURAN 250 cc

e. Obat antiaritmia: Amiodaron ampul(1), f. Obat inotropik dan vasoaktif

g. Obat emergensi

h. Obat profilaksis mual muntah i. Obat antidotum

Prosedur Tindakan 1. Preoperasi :

Baca seluruh status pasien, catatan, temuan, hasil pemeriksaan penunjang dan jawaban konsul sejawat. Pastikan inform consent sudah dibaca dan ditandatangani pasien/keluarga

2. Premedikasi :

- Obat per oral ativan 1mg, 1 jam sebelum ke OK (lihat situasi dan kondisi pasien

- Morfin 0.2mg/kgbb atau midazolam 2.5-5 mg segera setelah pemasangan jalur iv

3. Persiapan di kamar persiapan:

- Selimut, pasang penghangat dan penutup pasien - Duk untuk mengganjal lengan pasien

- Pasang EKG, kanul arteri dengan cara yang baik dan benar - Preoksigenasi jika diperlukan

- Arteria radialis dekstra : kanul 20 G perkutan, sambungkan ke T-connector, lalu 50 cm extention line sampai ke tranduser segera setelah sampai di kamar operasi. Fiksasi dengan baik dan catat tekanan darah. Gunakan arteri radialis dekstra untuk kanulasi jika yang sinistra akan digunakan sebagai arteri penghubung pada pasien yang menjalani operasi CABG

4. Induksi :

- Morfin 10-30 mg (0.5 mg/kg) atau

- Etomidate 0.15-0.3 mg/kg atau propofol 1-3 mg/kg

- Fentanil 1-2mg (10-20 ug/kg) atau sufenta 1-2 ug/kg, turunkan dosis jika direncakan ekstubasi lebih awal

- Pankuronium 6-8 mg(70-100 ug/kg), vecuronium 4-8 mg (70-100 ug/kg), rocuronium 0.3 – 1.2 mg/kgbb

(28)

5. Intubasi :

- Intubasi dilakukan dengan ukuran ETT yang sesuai

- Lakukan ventilasi manula terlebih dahulu lalu ganti ke ventilasi mekanik ( Fi02 0.3-0.5 (air/02)

6. Kanulasi vena subklavia sinistra untuk mengukur tekanan vena sentral : - Kateter double/triple lumen, sambungkan ke tranduser dan catat

tekanan vena sentral 7. Pasang temperature probe

8. Pasang nasogastric/orogastric probe

9. Duk untuk mengganjal lengan dan badan pasien 10. Pasang anesthetic screen

11. Diathermy pad 12. Pasang kateter urine

13. Pasang ganjal bahu dan bantal kepala

14. Cek posisi kepala, bila diperlukan, tambahkankain di bawah ganjal kepala agar posisi kepala tidak hiperekstensi

15. Pasang duk alas di bawah kepala, pastikan semua tubing/line dan three way stopcocks berada pada posisi yang terlihat dan mudah dijangkau

16. Setelah pasien siap untuk prosedur operasi :

- Cek ventilasi pasien : laju nafas 10-12 kali.menit

- Minute volume diatur untuk mendapatkan PaCO2 sekitar 35-40mmHg - Bacterial/viral filter dengan penghangat dan moisture exchanger - Pasang tiang tranduser, pindahkan tranduser dan lakukan kalibrasi - Pastikan pasien telah mendapatkan analgesia yang cukup

(morfin/fentanil/sufenantil)

- Dalamkan anestesi dengan gas anestesi inhaasi 0.5% sevoflurane/desflurane

- Siapkan heparine 3mg/kgbb, berikan heparine sesuai permintaan spesialis bedah,

- Mulai hitung waktu setelah heparin diberikan, catat waktu dan dosis ke dalam status anestesi

- Cek ACT 5 menit, setelah pemberian heparin. Jika < 400 detik beri tambahan dosis heparin 1 mg/kg

- Catat dengan seksama waktu penambahan pelumpuh otot intermittent 17. Saat berada dalam mesin pintas

Pintas parsial :

- Berikan 02 100% - Catat waktu

- Matikan sevoflurane/desflurane,alihkan pemberian anestesi inhalasi melalui mesin CPB jika direncanakan teknik sedasi inhalasi selama periode CPB

- Perhatikan tekanan vena, seharusnya menurun

- Perhatikan tekanan arterial, biasanya hanya tampak pulsasi kecil Pintas total :

- Saat aorta ascending di klem, terjadi fibrilasi ventrikel, ventilasi diubah ke sirkuit manual

- Buka valve. Minimal gas flow - Ctata waktu

- Mulai penghitungan untuk iskemik miokard

18. Pemberian kardioplegia oleh perfusionist menggunakan pump. Catat waktu : - Saat dumulainya CPB

- Saat aorta diklem

- Saat dilepaskannya klem aorta - Saat CPB berakhir

19. Perhatikan betul hasil-hasil : - Analisa gas darah

- Jumlah produksi urin selama CPB - Jumlah hemofiltrasi selama CPB

20. Perhatikan obat yang diberikan saat berada dalam mesin pintas 21. Klem aorta dilepas,:

(29)

- Lakukan deairing (pada operasi jantung terbuka) dengan memposisikan kepala lebih rendah dan pemberian ventilasi manual perlahan

- Perfusi koroner kembali setelah klem aorta dilepas tetapi jantung masih VF

- Pasang defibrillator 20-30 joule - Observasi jantung dan EKG

- Berikan 50 mg xylocard/amiodarone 150-300 mg bolus perlahan di mesin ke akses CVP jika defib dilakukan lebih dari 1 kali

22. Akhir dari mesin pintas: - Mulai lagi ventilasi - Ventilasi dengan 02 100%

- Ventilasi dimulai saat graft vena proksimal dijahit saat operasi CABG dan secepatnya saat irama jantung normal pada operasi yang lain - Sebagai tambahan, berikan nafas secara perlahan dengan oksigen saat

aorta/atrium kiri/atrium kanan ditutup - Mulai kembali ventilasi

- Akses untuk mengukur tekanan atrium kiri akan dipasang oleh spesialis bedah pada beberapa pasien jika diperlukan

23. Penyapihan dari mesin pintas :

- Evaluasi CVP : cold, conduction, calcium, cardiac output, cells, coagulation, ventilaton, vaporizer, volume expanders , visualization, predictors, protamine, pressure, pressors, pacers, potassium

24. Saat akhir operasi : - Teruskan IPPV

- Evalusi hemodinamik pasien

- Amankan jalur-jalur intravena, arteri, CVP dan PA

- Pasien dipindahkan setelah drainase dada diklem, kabel EKG dicabur, kantong urine dilepas dan yang paling akhir adalah melepas akses monitor tekanan vena sentral dan pulmonal arterial.

- Monitor tekanan arterial paling akhir dilepas

25. Pasien dipindahkan dengan ventilasi manual, SpO2 dan monitor tekanan arteri

Pasca Prosedur Tindakan 1. Transportasi pasien ke ruang rawat intensif 2. Pemantauan pasien pasca bedah di ruang intensif Daftar Pustaka

ANESTESI UMUM UNTUK OPERASI JANTUNG DENGAN PENYULIT

Definisi Pemberian anestesia yang adekuat, pemasangan dan interpretasi pemantauan, invasif maupun tidak pada pasien yang menjalani operasi jantung dengan nilai ASA lebih dari 3

Indikasi Pasien dengan penyakit jantung yang akan menjalani operasi operasi-operasi sebagi berikut :

(30)

- CABG : - Katub jantung

- Kelainan Kongenital Dewasa - Pembuluh darah besar

- Kombinasi tindakan operasi di atas Kontra Indikasi Tidak ada

Persiapan 1. Persiapan Pasien

2. Persiapan Alat

a. Mesin anestesi volume cycle.

b. Sumber oksigen dan gas terkompresi (40 psi) c. Sirkuit nafas setengah tertutup.

d. Alat monitor: EKG, Tekanan darah invasive (arteri, vena sentral dan arteri pulmonalis), Saturasi oksigen, Suhu dan Kapnografi

e. Alat untuk intubasi: face mask, laringoskopi dengan bilah yang sesuai (no 3-5), kanul endotrakeal dengan ukuran yang sesuai( no 7-8), stetoskop, orofaringeal airway (no 3-5), plester, introducer, dan penghubung

f. Kanul intravena dengan berbagai ukuran : 14,16,18 dan 20G @2 buah

g. Blood set dengan konektor kunci (3) dan cairan infus : RD (1), RL(1), koloid gelatin(1), koloid starch(1)

3. Persiapan Obat

a. Obat sedatif hipnotik: midazolam 15 mg ampul(1) b. Obat analgetik narkotik: Sufentanyl @ 50 mcg ampul (2) c. Obat pelumpuh otot: Pankuronium 4 mg ampul (3) d. Obat inhalasi: SEVOFLURAN 250 cc

e. Obat antiaritmia: Amiodaron ampul(1), f. Obat inotropik dan vasoaktif

g. Obat emergensi

h. Obat profilaksis mual muntah i. Obat antidotum

Prosedur Tindakan 1. Konsultasi anastesi 2. Preoperasi :

 Preop visit,

 Pastikan inform consent sudah dibaca dan ditandatangani pasien/keluarga

3. Premedikasi :

- Obat per oral lorazepam1mg, 1 jam sebelum ke OK (lihat situasi dan kondisi pasien

- Morfin 0.2mg/kgbb atau midazolam 2.5-5 mg segera setelah pemasangan jalur iv

4. Persiapan di kamar persiapan:

- Selimut, pasang penghangat dan penutup pasien - Duk untuk mengganjal lengan pasien

- Pasang EKG

- pemasangan kanul untk mengukur tekanan arteri. - Preoksigenasi jika diperlukan

5. Induksi :

- Morfin 10-30 mg (0.5 mg/kg) atau

- Etomidate 0.15-0.3 mg/kg atau propofol 1-3 mg/kg

- Fentanil 1-2mg (10-20 ug/kg) atau sufentanil 1-2 ug/kg, turunkan dosis jika direncakan ekstubasi lebih awal

- Pankuronium 6-8 mg(70-100 ug/kg), vecuronium 4-8 mg (70-100 ug/kg), rocuronium 0.3 – 1.2 mg/kgbb

(31)

- Intubasi dilakukan dengan ukuran ETT yang sesuai

- Lakukan ventilasi manula terlebih dahulu lalu ganti ke ventilasi mekanik (Fi02 0.3-0.5 (air/02)

7. Pemasanagan kanula untuk mengukur tekanan vena sentral. 8. Pemasanagan kanula untuk mengukur arteri pulmonal 9. Pemasangan IABP atas indikasi.

10. Pemasangan ECMO atas indikasi 11. Pasang temperature probe nasal 12. Pemasangan probe TEE

13. Duk untuk mengganjal lengan dan badan pasien 14. Pasang anesthetic screen

15. Diathermy pad 16. Pasang kateter urine

17. Pasang ganjal bahu dan bantal kepala

18. Cek posisi kepala, bila diperlukan, tambahkankain di bawah ganjal kepala agar posisi kepala tidak hiperekstensi

19. Pasang duk alas di bawah kepala, pastikan semua tubing/line dan three way stopcocks berada pada posisi yang terlihat dan mudah dijangkau 20. Setelah pasien siap untuk prosedur operasi :

- Cek ventilasi pasien : laju nafas 10-12 kali.menit

- Minute volume diatur untuk mendapatkan PaCO2 sekitar 35-40mmHg - Bacterial/viral filter dengan penghangat dan moisture exchanger - Pasang tiang tranduser, pindahkan tranduser dan lakukan kalibrasi - Pastikan pasien telah mendapatkan analgesia yang cukup

(morfin/fentanil/sufenantil)

- Dalamkan anestesi dengan gas anestesi inhaasi 0.5% sevoflurane/desflurane

- Siapkan heparine 3mg/kgbb, berikan heparine sesuai permintaan spesialis bedah,

- Mulai hitung waktu setelah heparin diberikan, catat waktu dan dosis ke dalam status anestesi

- Cek ACT 5 menit, setelah pemberian heparin. Jika < 400 detik beri tambahan dosis heparin 1 mg/kg

- Catat dengan seksama waktu penambahan pelumpuh otot intermittent 21. Saat berada dalam mesin pintas

Pintas parsial : - Berikan 02 100% - Catat waktu

- Matikan sevoflurane/desflurane,alihkan pemberian anestesi inhalasi melalui mesin CPB jika direncanakan teknik sedasi inhalasi selama periode CPB

- Perhatikan tekanan vena, seharusnya menurun

- Perhatikan tekanan arterial, biasanya hanya tampak pulsasi kecil Pintas total :

- Saat aorta ascending di klem, terjadi fibrilasi ventrikel, ventilasi diubah ke sirkuit manual

- Buka valve. Minimal gas flow - Ctata waktu

- Mulai penghitungan untuk iskemik miokard

22. Pemberian kardioplegia oleh perfusionist menggunakan pump. Catat waktu :

- Saat dumulainya CPB - Saat aorta diklem

- Saat dilepaskannya klem aorta - Saat CPB berakhir

23. Perhatikan betul hasil-hasil : - Analisa gas darah

- Jumlah produksi urin selama CPB - Jumlah hemofiltrasi selama CPB

(32)

25. Klem aorta dilepas,:

- Lakukan deairing (pada operasi jantung terbuka) dengan memposisikan kepala lebih rendah dan pemberian ventilasi manual perlahan

- Perfusi koroner kembali setelah klem aorta dilepas tetapi jantung masih VF

- Pasang defibrillator 20-30 joule - Observasi jantung dan EKG

- Berikan 50 mg xylocard/amiodarone 150-300 mg bolus perlahan di mesin ke akses CVP jika defib dilakukan lebih dari 1 kali

26. Akhir dari mesin pintas: - Mulai lagi ventilasi - Ventilasi dengan 02 100%

- Ventilasi dimulai saat graft vena proksimal dijahit saat operasi CABG dan secepatnya saat irama jantung normal pada operasi yang lain

- Sebagai tambahan, berikan nafas secara perlahan dengan oksigen saat aorta/atrium kiri/atrium kanan ditutup

- Mulai kembali ventilasi

- Akses untuk mengukur tekanan atrium kiri akan dipasang oleh spesialis bedah pada beberapa pasien jika diperlukan

27. Penyapihan dari mesin pintas :

- Evaluasi CVP : cold, conduction, calcium, cardiac output, cells, coagulation, ventilaton, vaporizer, volume expanders , visualization, predictors, protamine, pressure, pressors, pacers, potassium

28. Saat akhir operasi : - Teruskan IPPV

- Evaluasi hemodinamik pasien

- Amankan jalur-jalur intravena, arteri, CVP dan PA

- Pasien dipindahkan setelah drainase dada diklem, kabel EKG dicabur, kantong urine dilepas dan yang paling akhir adalah melepas akses monitor tekanan vena sentral dan pulmonal arterial.

- Monitor tekanan arterial paling akhir dilepas

29. Pasien dipindahkan dengan ventilasi manual, SpO2 dan monitor tekanan arteri

Pasca Prosedur Tindakan 1. Transportasi pasien ke ruang rawat intensif 2. Pemantauan pasien pasca bedah di ruang intensif Daftar Pustaka

ANESTESI UMUM PADA OPERASI TONSILEKTOMI PADA PASIEN ANAK

Pengertian Tindakan anestesi pada pasien anak yang menjalani operasi tonsilektomi dengan menggunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasien menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukkan ke dalam trakhea Indikasi 1. Pembedahan pada Tonsilektomi

Kontra Indikasi 1. Tidak ada

Persiapan 1. Pasien:

(33)

pada operas tonsilektomi dengan intubasi endotrakheal - Ijin persetujuan tindakan anestesi umum pada pasien operasi

tonsilektomi dengan intubasi endotrakheal - Pemeriksaan penunjang:

 DL, FH

 ECG bila ada indikasi

 Thorak foto bila ada indikasi - Pasien dipuasakan

- Medikasi sesuai resiko anestesi - Premedikasi pra anestesi 2. Alat

- Sulfast Atropin 0,25 mg (4 ampul) - Lidocaine 2% (3 ampul)

- Efedrin 50 mg (1 ampul) - Midozolam 5 mg (1 ampul)

- Fentanyl 100 mcg / Remifentanyl / Morphine 10 mg / Pethidin 100mg / (2 ampul)

- Propofol 200 mg (1 ampul)

- Rocuronium 50 mg atau atracurium 50 mg (1 ampul), atau vecuronium 10 mg (1 ampul)

- Neostigmin 0,5 mg/ml - Paracetamol 1 g

- ETT nonkrink nomor sesuai dengan perhitungan [(umut/4)+4], disiapkan 1 nomor dibawahnya dan 1 nomor diatasnya. - Suction cath sesuai dengan umur

- Transfusion set atau pediatric set - Iv cath no disesuaikan dengan umur - Opsite infus

- 3 way stop cock

- Isolfulrane / Sevoflurane (1 botol) - Laringoskop 1 buah

- Oropharing 1 buah - Sungkup muka - Set suction 1 buah - Selotip 1 buah - Oksigen - Mesin anestesi 3. Dokter:

- Visite perioperatif

- Penentuan klasifikasi PS ASA teristimewa pasien dengan tonsil besar serta riwayat OSA

- Check list kesiapan anestesi Prosedur Tindakan 1. Pemasangan IV line

2. Pemasangan mmonitor standar berupa, Tekanan darah, EKG, Saturasi oksigen, precordial.

3. Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 5 menit.

4. Fentanyl 1 mcg/kg atau Remifentanyl 1 mcg/kg dan lidocaine 1,5 mg/kg. 5. Induksi menggunakan propofol 1 – 1,5 mg/kg

6. Laringoskopi dan insersi pipa endotracheal, meleakkan pipa endotracheal ditengah bibir

8. Maintenance anestesi menggunakan oksigen 4 lt/mnt, anestesi inhalasi isofluran / sevofluran sebanyak 0,5-1,5 atau 2-4 vol % analgetik berupa fentanyl atau remifentanyl atau morphine atau pethidine dan pelumpuh otot rocuronium, atau atracurium atau vecuronium dosis sesuai umur dan berat badan.

9. Pernafasan di kontrol selama perjalanan operasi

(34)

dengan precordial, memperhatikan posisi mouthgag agar tube tidak endobronchial)

11. Injeksi perlahan reversal neostigmine (0.5 – 2 mg + SA 0.25 – 1 mg) 12. Injeksi analgetik post op

13. Ekstubasi jika nafas spontan adekuat dan pasien sudah sadar baik Pasca Prosedur Tindakan 1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan

2. Terapi oksigen 6 lt/mnt dengan menggunakan masker NRM.

3. Posisi Tonsil, yaituyaitu tubuh dimiringkan semilateral, kepala ekstensi tanpa bantal disangga oleh lengan yang diatas diletakkan dibawah kepala, tungkai yang bawah diletakkan lurus yang atas fleksi

4. Atasi komplikasi yang terjadi terutama pendarahan 5. Pertahankan suhu tubuh

6. Memberikan cairan rumatan intravena 7. Memberikan analgesia yang cukup

Tingkat evidens IV

Tingkat rekomendasi C

Penelaah kritis 1.

2.

Indikator Prosedur Tindakan 90% dari pasien yang menjalani pembedahan dapat di anestesi dengan anestesi umum intubasi endotrakheal.

Kepustakaan 1.

2.

ANESTESI UMUM PADA OPERASI APPENDICITIS AKUT TANPA PENYULIT

PADA PASIEN ANAK

Pengertian Tindakan anestesi pada pasien anak yang menjalani operasi appendicitis akut dengan menggunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasien menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukkan ke dalam trakhea Indikasi 1. Pembedahan pada appendicitis akut

Kontra Indikasi 1. Tidak ada

Persiapan 1. Pasien:

- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum pada operasi appendicitis akut dengan intubasi endotrakheal

(35)

appendicitis akut dengan intubasi endotrakheal - Pemeriksaan penunjang:

 DL, FH

 ECG bila ada indikasi

- Medikasi sesuai resiko anestesi - Premedikasi pra anestesi 2. Alat

- Sulfast Atropin 0,25 mg (4 ampul) - Lidocaine 2% (3 ampul)

- Efedrin 50 mg (1 ampul) - Midozolam 5 mg (1 ampul)

- Fentanyl 100 mcg / Remifentanyl / Morphine 10 mg / Pethidin 100mg / (2 ampul)

- Propofol 200 mg (1 ampul)

- Rocuronium 50 mg atau atracurium 50 mg (1 ampul), atau vecuronium 10 mg (1 ampul)

- ETT nonkrink nomor sesuai dengan perhitungan [(umut/4)+4], disiapkan 1 nomor dibawahnya dan 1 nomor diatasnya.

- Suction cath sesuai dengan umur - NG tube no sesuai dengan umur - Transfusion set atau pediatric set - Iv cath no disesuaikan dengan umur - Opsite infus

- 3 way stop cock

- Isolfulrane / Sevoflurane (1 botol) - Laringoskop 1 buah

- Oropharing 1 buah - Sungkup muka - Set suction 1 buah - Selotip 1 buah - Oksigen - Mesin anestesi 3. Dokter:

- Penentuan klasifikasi PS ASA - Check list kesiapan anestesi Prosedur Tindakan 1. Pemasangan iv line

2. Pemasangan monitor standar berupa, Tekanan darah, EKG, Saturasi oksigen, precordial.

3. Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 5 menit.

4. Fentanyl 1 mcg/kg atau Remifentanyl 1 mcg/kg dan lidocaine 1,5 mg/kg. 5. Induksi menggunakan propofol 1 – 1,5 mg/kg

6. Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot rocuronium 1 mg/kg atau atracurium 0,5 mg/kg atau vecuronium 1 mg/kg

7. Laringoskopi dan insersi pipa endotracheal, meleakkan pipa endotracheal ditengah bibir

9. Maintenance anestesi menggunakan oksigen 4 lt/mnt, anestesi inhalasi isofluran / sevofluran sebanyak 0,5-1,5 atau 2-4 vol % analgetik berupa fentanyl atau remifentanyl atau morphine atau pethidine dan pelumpuh otot rocuronium, atau atracurium atau vecuronium dosis sesuai umur dan berat badan.

10. Pernafasan di kontrol selama perjalanan operasi

(36)

dengan precordial, memperhatikan posisi mouthgag agar tube tidak endobronchial)

12. Injeksi perlahan reversal neostigmine (0.5 – 2 mg + SA 0.25 – 1 mg) 13. Injeksi analgetik post op

14. Ekstubasi jika nafas spontan adekuat. Pasca Prosedur Tindakan 1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan

2. Terapi oksigen 6 lt/mnt dengan menggunakan masker NRM. 3. Atasi komplikasi yang terjadi

Tingkat evidens IV

Tingkat rekomendasi C

Penelaah kritis 1.

2.

Indikator Prosedur Tindakan 90% dari pasien yang menjalani pembedahan dapat di anestesi dengan anestesi umum intubasi endotrakheal

Kepustakaan 1.

2.

ANESTESI UMUM PADA OPERASI BIBIR SUMBING ELEKTIF TANPA

PENYULIT PADA PASIEN ANAK

Definisi Tindakan anestesi pada pasien anak yang menjalani operasi bibir sumbing dengan menggunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasien menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukan ke dalam trakhea Indikasi 1. Pembedahan pada bibir sumbing

Kontra Indikasi Tidak ada.

Persiapan 1. Pasien

- Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum pada operasi bibir sumbing dengan intubasi endotrakheal .

- Ijin pesetujuan tindakan anestesi umum pada pasien operasi bibir sumbing dengan intubasi endotrakheal

- Pemeriksaan penunjang :

 DL,FH

(37)

- Medikasi sesuai resiko anestesi - Premedikasi pra anestesi 2. Alat :

- Sulfas Atropin 0,25 mg (4 ampul) - Lidocaine 2 %(3 ampul)

- Efidrin 50 mg ( 1 ampul) - Midazolam 5 mg (1 ampul)

- Fentanyl 100mmcg/Remifentanyl/Morphine 10 mg/ Pethidin 100 mg/(2 ampul )

- Propofol 200 mg ( 1 ampul )

- Rocuronium 50 mg atau atracurium 50 mg ( 1ampul ) ,atau vecuronium 10 mg )1 ampul )

- ETT nonkink atau RAE nomor sesuai dengan perhitungan (umur/4)+4 ) ,disiapkan 1 nomor dibawah nya dan 1 nomor diatasnya.

- Suction cath no sesuai dengan umur - Transfusion set atau pediatric set - Iv cath no disesuaikan dengan umur - Opsite infus

- 3 way stop cock

- Isoflurance/Sevoflurance (1 boto) - Laringgoskop 1 buah

- Oropharing 1 buah - Sungkup muka - Set Suction 1 buah - Selotip 1 buah - Oksigen - Mesin anestesi 3. Dokter

- Penentuan klasifikasi PS ASA - Check list kesiapan anestesi Prosedur Tindakan 9. Pemasangan IV line

10.Pasang monitor standar berupa, tekanan darah, EKG, Saturasi oksigen, suhu, EtCO2, stetoskop precordial.

11.Pemasangan pipa nasogastric dengan nomor besar dengan kateter berlubang, dilakukan aspirasi sebelum induksi dengan bayi posisi miring kiri, kanan dan terlentang untuk membersihkan volume sisa dari lambung. 12.Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 5 menit.

13.Atropine 0,02mg/kg IV.

14.Fentany l mcg/kg atau Remifentanyl l mcg/kg dan lidocaine 1,5 mg/kg. 15.Induksi menggunakan propofol 1 – 1,5 mg/kg

16.Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot rocuronium l mg/kg (rafid sequence intubation dengan penekanan cricoid merupakan pilihan). 17.Awake intubasi dipertimbangkan apabila intubasi tampak sulit. 18.Laringoskop dan insersi pipa endotrakheal.

19.Check ketepatan insersi pipa endotrakheal, kesamaan bunyi nafas kemudian fiksasi pipa endotrakheal.

20.Maintenance anestesi menggunakan oksigen 4lt/mnt, anestesi inhalasi isofluran/sevofluran sebanyak 0,5-1,5 atau 2-4 vol%, analgetik berupa fentanyl atau remifentanyl atau morphine 0.1 - 1mg/kg atau dan pelumpuh ototnocuronium, atau atracurium atau vecuronium.

21.Pernafasan di kontrol selama perjalanan operasi.

22.Monitoring fungsi vital (SpO2, ECG, Madi, Tekanan darah, suhu) 23.Akhir prosedur memeriksa mukosa pylorus dengan memberikan udara

melalui ppa nasogastrik.