Definisi Sepsis adalah suatu respon tubuh terhadap inflamasi sistemik.
Sepsis berat adalah sepsis dengan disfungsi organ secara akut atau hipoperfusi jaringan akibat infeksi atau diduga adanya infeksi).
Syok sepsis adalah sepsis berat dengan hipotensi yang tidak membaik dengan resusitasi cairan yang agresif.
Anamnesis Tidak spesifik ditujukan untuk mencari sumber infeksi dari organ yang terkena dan gangguan fungsi organ terkait
Pemeriksaan Fisik Demam > 38,30C atau hipotermia (suhu inti) <360 C
Laju Nadi > 90 X/menit atau > 2 x SD nilai normal sesuai usia
Takhipnea
Perubahan status mental
Edema atau balans cairan positif (>20 ml/kg selama 24 jam) Kriteria Diagnosis Sepsis Lekositosis >12000 atau lekopenia < 4000
Hitung jenis normal dengan sel imatur >10%
CRP plasma > 2 x SD diatas nilai normal
Prokalsitonin plasma > 2 x SD diatas nilai normal
Hipotensi arterial Tekanan Darah Sistolik < 90 mmHg , Tekanan Arteri Rerata < 65 mmHg atau turun > 40 mmHg atau <2x SD dibawah normal
Hiperglikemia (kadar gula darah >180 mg/dl) tanpa ada diabetes Kriteria Diagnosis Sepsis
Berat Hipoksemia arterial (Pa02/FIO2 < 300)
Oliguria akut (urin <0,5 ml/kgBB/jam paling sedikit 2 jam walaupun dengan resusitasi adekuat
Peningkatan kreatinin > 0,5 mg/dL dari basal
Koagulopati abnormal (INR . 1,5 atau aptt> 60 detik
Ileus (Bising usus negatif)
Trombositopenia < 100.000 mol/L)
Hiperbilirubinemia (Bilirubin > 4 mg/dL)
Hiperlaktatemia > 4 mg/dL
Penurunan pengisian kapiler atau motling
Diagnosis Kerja Pengambilan Kultur sebelum pemberian antibiotika
Kultur darah 2 X (untuk aerobik dan anaerobic)
Ektra diambil dari akses IV
Bila diagnosa banding dengan invasive candidiasis gunakan pemeriksaan 1-3 Beta D-Glukan, manna dan antimanan
Untuk mencari sumber infeksi, gunakan pemeriksaan imaging Diagnosis banding Invasive Candidiasis
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Kultur dan Resistensi
Elektrolit (Na,K,Ca,Mg,Cl)
Pemeriksaan PT, D-Dimer, Fibrinogen
Pemeriksaan Bilirubin
Pemeriksaan Foto Torak
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan Echokardiografi
Pemeriksaan Urinalisis
Pemeriksaan Prokalsitonin atau CRP
Terapi: Resusitation Bundle harus selesai dalam 3 jam 1. Pengukuran kadar Laktat
2. Ambil kultur sebelum pemberian antibiotik 3. Berikan Antibiotik Empirik Spektrum luas
4. Berikan cairan kristaloid pada hipotensi atau laktat > 4 mmol/L
Syok Sepsis Bundle harus selesai dalam 6 jam
1. Berikan vasopresor (pada hipotensi yang tidak memberikan respon terhadal resusitasi cairan awal) untuk mempertahankan Tekanan Arteri Rerata > 65 mmHg
2. Apabila tetap hipotensi walaupun telah diberikan resusitasi cairan atau kadar laktat awal > 4 mmol/L
a. Pasang kateter vena sentral (CVC)
b. Periksa Saturasi Oksigen dari CVC (ScvO2) c. Periksa ulang kadar laktar
(Target > CVP 8 – 12 mmHg /10-15 cmH2O, ScvO2> 70% dan kadar Laktat normal dan TAR > 65 mmHg)
Terapi Antimikroba harus diberikan dalam satu jam setelah diagnosis - Empirik anti infeksi satu atau lebih yang mempunyai aktifitas terhadap patogen (bakteri dan/atau jamur atau virus) dan mengalami penetrasi dengan konsentrasi yang adekuat terhadap jaringan yang diduga sebagai sumber infeksi
- Pemberian antimikroba harus dinilai ulang setiap hari untuk memungkinkan dilakukan de-eskalasi
- Pemeriksaan Prokalsitonin yang rendah atau parameter lain yang sama digunakan untuk menghentikan antimikroba empirik, tapi tidak ada bukti infeksi lain.
a. Terapi kombinasi diberikan pada pasien netropeni dan pada pasien yang susah diterapi, infeksi MDR seperti pseudomonas dan acinetobachter. Pada pasien dengan infeksi berat dengan gagal nafas dan syok bisa diberikan kombinasi beta laktam spectrum luas dengan aminoglikosida atau fluoroquinolon untuk P.aeruginosa. Kombinasi beta laktam dengan makrolid diberikan pada infeksi Streptococcus pneumoniae
b. Terapi kombinasi empirik tidak boleh diberikan lebih dari 3-5 hari. De-eskalasi dilakukan segera setelah diketahui kuman penyebab.
c. Lama pemberian 7-10 hari, pemberian lebih lama bisa diberikan pada pasien dengan respon klinis yang lambat, tidak dipasang drainage dari sumber infeksi, atau bakteriemi dengan S.aureus, infeksi jamur dan virus atau defisiensi imun termasuk netropeni.
d. Terapi antivirus harus dimulai sedini mungkin pada pasien dengan syok sepsis atau sepsis berat pada daerah endemik virus.
Kontrol sumber infeksi
- Apabila diketahui ada sumber infeksi, maka harus dilakukan kontrol dalam 12 jam setelah di diagnosis.
- Bila kontrol sumber infeksi harus dilakukan sebaiknya sefisiologis mungkin yaitu dengan pemasangan drainage perkutaneus daripada tindakan bedah.
- Apabila dicurigai akses IV sebagai sumber infeksi, harus dicabut setelah bisa dipasang akses IV lain.
Pencegahan Infeksi
a. Dekontaminasi oral selektif atau dekontaminasi digestif harus dimulai dan diduga sebagai metoda untuk mengurangi insidensi VAP.
b. Untuk dekontaminasi orofaringeal digunakan chlorhexidine untuk mengurangi risiko VAP
Support Hemodinamik dan terapi penunjang Terapi Cairan:
- Kristaloid - Albumin 4-5%
- Resusitasi cairan pada pasien dengan gejala hipoperfusi dengan curiga hipovolemia diberikan minimal 30 ml/kgBB kristaloid (albumin dengan dosis ekivalen). Pada beberapa pasien memerlukan pemberian yang lebih banyak dan lebih cepat. Vasopresor:
- Terapi vasopresor awal untuk mencapai TAR > 65 mmHg - Pilihan utama adalah Norepinefrin
- Epinefrin dapat ditambahkan untuk mengurangi dosis norepinefrin, apabila diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah.
- Vasopresin 0,03 U/menit dapat ditambahkan pada norepinefrin untuk lebih meningkatkan tekanan darah atau untuk menurunkan dosis norepinefrin
- Dosis rendah vasopressin tidak dianjurkan sebagai vasopresor awal tunggal.
- Dopamin dapat digunakan sebagai alternatif pada beberapa pasien (misal pada pasien dengan risiko rendah untuk mengalami takhiaritmia dan absolut atau relatif bradikardi) - Dosis rendah dopamine tidak boleh diberikan untuk proteksi
ginjal
- Semua pasien yang diberikan vasopresor harus dipasang kateter urin
Terapi Inotropik
- Dobutamin bisa diberikan sampai dosis 20 g/kgBB/menit bila diduga ada:
a. Disfungsi miokard, peningkatan tekanan pengisian jantung, isi sekuncup rendah
b. Apabila gejala hipoperfusi menetap walaupun CVP dan TAR sudah tercapai.
Kortikosteroid
- Apabila pemberian cairan dan vasopresor sudah bisa memperbaiki hemodinamik , tidak usah diberikan hidrokortison . Apabila tidak bisa tercapai bisa diberikan hidrokortison dosis 200 mg/hari kontinu intravena
- Hidrokortison tidak usah diberikan apabila tidak ada syok sepsis
- Gunakan secara kontinu Terapi Suportif lain Pemberian Produk Darah
- Bila tidak ada iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut, maka pemberian transfusi hanya diberikan bila Hb < 7 gr/dL dengan target 7 – 9 gr/dl pada dewasa
- FFP tidak boleh diberikan untuk memperbaiki faktor koagulasi kecuali ada perdarahan
- Pemberian profilaksis platelet hanya diberikan bila < 10.000/mm3 (walaupun tidak ada perdarahan). Bila pasien mempunyai risiko perdarahan disarankan diberikan tranfusi platelet bila kadarnya < 20.000mm3 . Pada perdarahan aktif atau akan dilakukan prosedur invasif disarankan diberikan transfusi
platelet untuk mencapai kadar > 50.000/mm3. Ventilasi Mekanik pada ARDS akibat sepsis
- Target Volum Tidal 6 ml/kgBB prediksi pada ARDS akibat sepsis
- Tekanan plateau < 30 mmH2O
- Gunakan PEEP untuk mencegah kolaps alveoli
- Gunakan strategi PEEP tinggi dibandingkan PEEP rendah - Recruitment maneuver digunakan pada hipoksemia berat
refrakter
- Pada pasien dengan ventilasi mekanik Kepala tempat tidur harus dinaikkan 30-450 untuk mencegah risiko aspirasi dan VAP
- Penggunaan NIV harus dipertimbangkan risiko nya
- Protokol penyapihan dengan Spontaneous Breathing Tria (SBT) harus dilakukan secara reguler untuk evaluasi kemampuan untuk dilepas dari ventilasi mekanik, bila memenuhi kriteria: a. sadar, b. hemodinamik stabil (tanpa vasopresor), c. tidak ada kondisi serius baru, d. kebutuhan ventilasi dan PEEP rendah, e. kebutuhan FiO2 rendah, dapat diberikan dengan kanula nasal atau sungkup muka. Bila SBT berhasil, lakukan ekstubasi - Strategi pemberian cairan konservatif dibandingkan liberal pada
pasien tanpa tanda-tanda hipoperfusi
- Bila tidak ada indikasi spesifik jangan diberikan -2 agonis Sedasi, analgesi dan Pelumpuh otot pada sepsis
- Pemberian sedasi kontinu atau intermiten pada pasien dengan ventilasi mekanik harus diminimalkan dengan target tertentu - Pelumpuh otot sebaiknya dihindarkan pada pasien dengan
ventilasi mekanik. Bila diperlukan pemberian intermiten atau kontinu harus diberikan dengan monitor train-of-four untuk monitor kedalaman blokade
- Penggunaan pelumpuh otot tidak boleh > 48 jam Kontrol Glukosa
- Protokol pengelolaan gula darah di ICU dilakukan bila pada 2 kali pemeriksaan kadar gula darah > 180 gr/dL. Target gula darah < 180 gr/dL
- Pemeriksaan gula darah dilakukan 1-2 jam sampai gula darah stabil, kemudian dilakukan setiap 4 jam
- Hati-hati apabila menggunakan pemeriksaan gula darah kapiler, karena bisa tidak akurat
Terapi Renal Pengganti (Renal Replacement Therapy)
- CRRT dan IHD bisa dilakukan pada sepsis berat dengan hemodinamik stabil
- Bila hemodinamik tidak stabil harus digunakan CRRT Terapi bikarbonat
- Jangan menggunakan bikarbonat untuk memperbaiki hemodinamik atau untuk mengurangi vasopresor pada pasien hipoperfusi akibat laktatemia dengan pH > 7,15
Profilaksis DVT (Deep Vein Thrombosis)
- Pemberian 1X /hari LMWH lebih baik dibandingkan dengan 2 X/hari UFH
- Kalau klirens kreatinin < 30 mL/menit, gunakan LMWH lain dengan metabolisme ginjal yang rendah.
- Bila memungkinkan diberikan kombinasi dengan intermitten pneumatic compression.
- Bila pasien dengan kontraindikasi dengan heparin (misal pada pasien trombositopeni, koagulopati berat, perdarahan aktif, perdarahan intraserebral) gunakan terapi mekanik profilaksis seperti stocking atau intermitten pneumatic compression, kecuali ada kontraindikasi
- Anti Histamin-2 (AH-2)atau Proton Pump Inhibitor (PPI)diberikan pada pasien dengan risiko perdarahan
- PPI lebih baik dibandingkan AH-2
- Pasien tanpa faktor risiko tidak usah diberikan profilaksis Nutrisi
- Pemberian oral atau enteral lebih baik daripada puasa atau pemberian IV glukosa selama 48 jam pertama setelah diagnosis - Hindarkan pemberian kalori penuh pada minggu pertama (lebih
baik sampai 500 kalori/hari), bila toleransi baik bisa ditingkatkan
- Gunakan IV Glukosa dan enteral nutrisi daripada TPN atau PN untuk menambah enteral nutrisi dalam 7 hari pertama setelah diagnosis
- Jangan memberikan immunomodulasi spesifik
Daftar Pustaka 1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A etal. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012. Crit Care Med,2013;41(2):580-637.