STRATEGI NEUROPROTEKTIF

CEDERA KEPALA BERAT

5. STRATEGI NEUROPROTEKTIF

a. Spinal Alignment Pergerakan segmen yang mengalami trauma akan dapat menyebabkan eksaserbasi trauma yang telah dialami. Sehingga strategi neuroproteksi yang sangat penting adalah menghilangkan kompresi medula spinalis dan mencegah gangguan neurologis lebih lanjut dengan jalan immobilisasi yang efektif sesegera mungkin baik menggunakan tong atau

halotraction. Kegagalan melakukan hal tersebut dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurologis

yang masih ada atau bahkan naiknya level trauma.4,5

b. Pembedahan bertujuan untuk reduksi mal aligment, dekompresi elemen neural, restorasi stabilitas spinal. Dekompresi dengan pembedahan dalam dua jam pertama dapat meningkatkan peluang recovery.8

c. Moderat Hypotermi setelah trauma medula spinalis hanya sedikit manfaatnya. Sebaliknya Hipertermi sangat merugikan menyebabkan kerusakan neuron setelah trauma.

d. MAP dipertahankan normal-normal tinggi sekitar 85 mmHg dengan cara penggantian cairan ( kristaloid, koloid atau darah) apabila shock perdarahan lebih dominan, atau dengan menggunakan inotropik atau vasopressor apabila diduga shok neurologis yang menyebabkan hipotensi.

Hipertensi beresiko perdarahan dan edema intramedula.5 Hindari cairan mengandung glukosa.1,5

 Kortikosteroid

Metilprednisolon diberikan dalam 8 jam setelah trauma dengan dosis 30 mg/kg BB bolus intravena pada jam pertama dan kemudian infus 5,4 mg/kgBB/jam dalam 23 jam berikutnya. 4,5

 Obat lain

Pemberian manitol 0,25-1 g/kg BB untuk edema medula spinalis.1,5 outcome dan penggunaannya saat ini tidak direkomendasikan lagi 6. Persiapan:

a. Setting Ruangan Operasi harus memberi kenyamanan, ketenangan b. Seluruh Team Operasi, sdm lainnya harus sudah siap dikamar operasi. c. Obat Alat dan Meja operasi sudah diposisikan dan disiapkan sejak awal. d. Pasen Sadar, Kooperatif, Verbal comand saat dilakukan Brain mapping

e. Monitor EKG, Sa, Tekanan Darah, Tidak diperlukan Monitor invasif, kateter urin. 7. Tatalaksana Anestesi

Berdasarkan waktu terjadinya trauma medula spinalis dibagi dalam 3 fase : fase akut ( 0-48 jam),

fase semi akut ( 48 jam sampai 1-12 minggu),

fase intermediet ( 1-12 minggu) dan fase kronis ( sudah lebih dari 3 bulan)

Pada Fase Akut; tonus simpatis setinggi lesi kebawah akan hilang sehingga akan terjadi hipotensi, bradikardi dan respon yang sangat buruk terhadap berbagai stimulus. Lesi pada cervikal 3,4,5 menyebabkan disfungsi diafragma dan dapat terjadi respiratory arrest. Lesi pada cervikal bawah dan daerah thorak juga terjadi gangguan respirasi dengan derajat yang lebih ringan karena disfungsi otot interkosta. Hipovolumia relatif atau absolut memerlukan kombinasi penggantian cairan atau suport inotropik dengan memonitor CVP. Kondisi lambung penuh memerlukan RSI dengan Sellicks manuver dalam intubasi. Kemungkinan trauma pada daerah lain terutama pada tulang panjang, abdomen dan thorak.1

Fase Semi Akut berlangsung 48 jam sampai periode waktu antara 1-12 minggu. Pada fase ini pada beberapa pasien masih terjadi spinal shock. Resiko hiperkalemia pada penggunaan suksinilkholin dan juga hiperkalsemia.

Fase Intermediet pada fase ini terjadi peningkatan kalium serum. Sebaiknnya hindari pemakaian suksinil kholin. Pada trauma medula spinalis terjadi denervasi otot dalam jumlah besar, usaha fisiologis tubuh agar setiap rangsangan mendapat jawaban adalah dengan cara meningkatkan jumlah reseptor postsinaptik dan juga meningkatkan sensitifitas reseptor tersebut. Spinal shock telah hilang. Komplikasi lain berupa hiperrefleksia otonom.

Pada fase Kronis terjadi hiperrefleksia otonom, postural hipotensi, gangguan kontrol respirasi, gangguan ginjal dan elektrolit, kehilangan kontrol temperatur tubuh, ulkus dekubitus dan tromboemboli. Hiperrefleksia otonom terjadi pada periode 3 bulan/lebih setelah trauma medula spinalis diatas T7. Ditandai dengan adanya hiperrefleksia, spastisitas dan spasme otot secara involunter. Hiperrefleksia ini terjadi karena hilangnya kontrol dari koordinasi simpatis pusat pada hipotalamus terhadap sistem saraf simpatis spinal antara T1-L2. Stimulasi kandung kencing daerah genital, usus dan kulit daerah perineum, impuls akan dihantarkan melalui serabut saraf simpatis diatas lesi. Keadaan ini akan menyebabkan berkeringat dan vasokonstriksi pada bagian tubuh tersebut. Postural hipotensi terjadi pada lesi diatas T4 karena gangguan respon kardiovaskuler. Imobilisasi yang lama pada penderita trauma medula spinalis dapat mengakibatkan perubahan dalam metabolisme kalsium yang dapat mengakibatkan terjadinya kalsifikasi otot, immobilitas sendi, osteoporosis, hiperkalsemia dan nefrokalsinosis dengan gagal ginjal. Fungsi ginjal akan menurun akibat nefrokalsinosis maupun infeksi berulang yang menyebabkan hilangnya protein, natrium dan kalium.Oleh karena itu pemeriksaan elektrolit, protein, ureum dan kreatinin penting sebelum operasi. Kerusakan medula spinalis diatas T7 bisa merusak pusat berkeringat yang menyebabkan beberapa penderita menjadi poikilotermi oleh karena temperatur tubuhnya tergantung pada suhu sekitar dan sering berkembang menjadi hipertermia yang disebabkan penderita tidak mampu menurunkan suhu tubuh akibat terganggunya proses berkeringat. Pada saat dilakukan pembedahan penderita cenderung hipotermi karena pelepasan panas tubuh berlebihan karena pembuluh darah yang terbuka tidak mampu melakukan vasokonstriksi dan hal ini bisa memperpanjang masa pemulihan anestesi. Oleh karena itu penting untuk memantau suhu tubuh baik di dalam maupun di luar kamar operasi untuk memastikan apakah suhu penderita tetap normal dan mempersiapkan cairan infus yang hangat serta pemakaian alas penghangat diatas meja operasi.1 Prosedur

1. Persiapan

Pasien dengan trauma medula spinalis seringkali mempunyai komplikasi lain yang akan mempengaruhi rencana menejemen anestesi.

b. Pemeriksaan Penunjang meliputi darah lengkap, elektrolit, BUN, creatinin, glukosa, test fungsi hepar, urinalisis. EKG, AGD, Ro thorax dan test fungsi paru. Lesi pada servikal 4-5 akan menyebabkan gangguan pada otot-otot interkostalis bahkan pada otot pernapasan utama diafragma sehingga pemeriksaan AGD dan spirometri harus dilakukan. Selain itu penurunan kemampuan membersihkan sekret pernapasan juga beresiko hipoksemia dan hiperkarbi1,4,5,8

c. Evaluasi Jalan Napas/Respirasi; sangat diperlukan. Pemeriksaan jalan napas meliputi oropharing dengan klasifikasi malampati dan gerakan leher. Apabila pasien menggunakan alat fiksasi cervikal harus direncanakan intubasi sadar atau tekhnik lain untuk mengamankan jalan napas. Pasien dengan trauma servikal mengalami gangguan paru restriktif dengan penurunan volume paru beresiko hipoksemia. Trauma cervikal dan thorak atas menyebabkankesulitan dalam membersihkan sekret yang juga berpotensi hipoksemia dan hiperkarbi.

d. Evaluasi jantung penting untuk membuktikan kelainan akibat oleh trauma medula spinalis atau kelainan tersebut memang sudah ada sebelumnya. Harus dilakukan penilaian derajat hipotensi ortostatik dan resiko hiperrefleksia otonom.

e. Evaluasi Neurologis untuk menilai defisit neurologis pre operasi.

Penilaian neurologis menurut American Spinal Injury Association (ASIA) meliputi:

1. Test otot: Ada 10 kelompok otot yang harus diperiksa, 5 pada ekstremitas atas dan 5 pada ekstremits bawah. Skala pemeriksaan dari 0-5 (Tabel 2).1,6

2. Test sensori: Diperiksa pada 28 dermatom pada tiap sisi. Pemeriksaan dengan sentuhan dan pin

prick dengan skala 0-2 (Tabel 3)1,6

3. Penilaian completness of injury

2. Tatalaksana anestesi; pada operasi tulang belakang khususnya vertebra servicalis memerlukan perhatian khusus mulai dari persiapan operasi. Harus ditentukan berapa lama lesi tersebut sudah berlangsung, karena penatalaksanaannya akan berbeda setiap fase.1,5,8

1. Prinsip Utama; Amankan jalan napas jangan menyebabkan eksaserbasi trauma medula spinalis. a. Intubasi Sadar menguntungkan karena pasien dapat menjadi monitor untuk menghindari

perburukan trauma medula spinalis. Intubasi sadar juga menghindari penggunaan suksinil kolin dan resiko hiperkalemia.

b. Intubasi nasal (blind) seringkali direkomendasikan menjadi salah satu cara terbaik intuk menghindari manipulasi spinal selama intubasi. Pemberian lidokain 4 % dengan phenyleprin 0,2 % penting untuk vasokonstriksi jaringan nasal dan mencegah perdarahan.

c. Intubasi sadar dengan fiber optic dapat digunakan dalam kasus yang bukan emergensi.

d. Direct laringoskopy dapat dilakukan apabila cara lain tidak mungkin lagi dilakukan. Netralitas leher harus dijaga untuk mencegah trauma medula spinalis lebih lanjut. In line manual cervical

immobilization merupakan cara paling aman untuk meminimalkan gerakan kolumn spinal. In line manual cervical immobilization dilakukan dengan cara seorang asisten meletakkan tangannya pada

kedua sisi kepala dan menekan occiput dan mencegah gerakan rotasi leher. 2. Induksi dan Rumatan Anestesi

Fungsi sistem saraf simpatis pada pasien dengan trauma medula spinalis tidak dapat diprediksi. Induksi dilakukan perlahan dalam prosedur operasi elektif karena pasien biasanya juga dalam status

hipovolumia.

 Ketamin 1-2 mg/kg BB intra vena menghasilkan profil hemodinamik yang stabil. Namun. (Tidak direkomendasikan bila ada trauma kepala dengan peningkatan TIK).

 Etomidate juga menghasilkan stabilitas kardiovaskular selama induksi.

 Pemakaian thiopental harus hati-hati karena dapat menyebabkan hipotensi berat.  Pilihan lain dapat digunakan kombinasi midazolam dan alfentanil.2

Selama induksi spinal cord perfusion pressure dijaga minimal 60 mmHg (idealnya 80-90 mmHg). Pasien trauma medula spinalis bagian atas beresiko terjadi bradikardi dan asystole, sehingga dianjurkan penggunaan antikolinergik profilaksis untuk mencegah komplikasi tersebut.

Trauma medula spinalis mengakibatkan otot skelet mengalami supersensitivitas terhadap pelumpuh otot depolarisasi. Akibat denervasi otot jumlah reseptor asetilkolin post sinap meningkat dan melipatgandakan rangsang neuromuskuler yang hanya kecil saja. Ketika terjadi depolarisasi karena penggunaan suksinilkholin menyebabkan keluarnya simpanan kalium masif. Karena berapa lama waktu yang dibutuhkan dalam peningkatan reseptor ekstrajuntional tidak diketahui (bisa dalam 24 jam saja) maka penggunaan suksinilkholin perlu dihindari meski trauma baru saja terjadi.5

Prosedur operasi biasanya dilakukan dalam posisi prone. Anestesi dilakukan di atas bed atau stretcher kemudian menggulingkan keatas meja operasi. Jaga kepala dan leher dalam posisi netral, ganjal yang adekuat pada dada, perut, kepala dan ekstremitas dan mencegah pergerakan leher fleksi dan ekstensi. Perhatikan posisi ET perubahan posisi, dapat mengubah posisi ET. Hindari perubahan posisi yang mendadak karena dapat terjadi perubahan hemodinamik signifikan akibat kurangnya mekanisme kompensasi untuk vasokonstriksi dan reflek kardiak dalam menjaga venous return dan kardiak output. Kepala diposisikan dalam keadaan bagian keras dari kepala menyokong berat kepala dan hindari penekanan pada mata, telinga dan hidung.1,8

4. Monitoring

Penggunaan monitor tergantung level trauma, defisit neurologis, kompleksitas, lamanya prosedur operasi serta adanya penyakit yang lain.1

 Monitor Rutin; seperti EKG, pulse oksimetri, kapnograp, NIBP, temperatur. Kateter urin untuk memonitor status volume pasien.

 Monitoring Neurofisiologis diperlukan pada pasien yang mengalami trauma neurologis dan dalam resiko instabilitas kelainan spinalnya dan pada pasien yang mengalami trauma neurologis incomplet dan menjalani operasi stabilisasi. Monitoring neurofisiologis meliputi test wake-up intra

operatif, somatosensory evoke potential (SSEP) atau motor evoked potential. SSEP memonitor

kolumn posterior medula spinalis sedangkan motor evoked potential memonitor bagian anterior medula spinalis. 5

 Monitor tekanan intra kranial diperlukan bagi pasien yang juga mengalami trauma kepala.

 Pasien yang mengalami spinal shock, indikasi pemasangan monitor tekanan darah langsung yang idealnya dipasang sebelum induksi. Pemasangan catheter arteri juga bermanfaat untuk pemeriksaan AGD dan pemeriksaan laboratorium lain yang diperlukan selama operasi.

 Penggunaan cateter arteri pulmoner selama spinal shock juga sangat tepat. Pengukuran CVP (central venous pressure), PCWP (pulmonary capillary wedge pressure), LVEDP (left ventrikular

end diastolic pressure) dalam hubunan dengan cardiac output dan TD untuk membedakan

hipovolemia dari rendahnya SVR Simpulan

 Trauma pada vertebra servikalis memiliki banyak potensi masalah yang dapat timbul sebelum operasi, pada saat operasi dan setelah operasi. Semua potensi masalah tersebut harus dapat diprediksi dan dilakukan langkah-langkah antisipasinya.

 Proteksi medula spinalis pada pasien dengan trauma servikal harus dilakukan dengan menejemen yang benar-benar cermat dan teliti sejak saat resusitasi, periode perioperatif dan selama perawatan di ICU.

 Selama operasi menejemen anestesi mempunyai tujuan utama melindungi medula spinalis untuk perbaikan defisit neurologis yang terjadi atau paling tidak mencegah perburukan. Proteksi dilakukan dengan cara:

1. Induksi anestesi dilakukan hati-hati dengan memonitor hemodinamik. Pinsip obat induksi yang dipakai pemberiannya harus perlahan-lahan sambil mengobservasi respon kardiovaskuler. Target MAP idealnya 80-90 mmHg, minimal 60 mmHg.

2. Menejemen jalan napas merupakan tahap yang paling krusial dalam menejemen anestesi, laringoskopi dan intubasi dilakukan dengan manual inline neck stabilization untuk mengurangi pergerakan leher. 3. Apabila operasi dalam posisi prone, jaga kepala-leher dalam posisi netral, ganjal adekuat pada dada,

perut, kepala dan ekstremitas dan mencegah pergerakan leher fleksi dan ekstensi karena pergerakan segmen yang mengalami trauma akan dapat menyebabkan eksaserbasi trauma yang telah dialami. Hindari perubahan posisi yang mendadak karena dapat terjadi perubahan hemodinamik yang signifikan.

4. Selama operasi MAP dipertahankan antara 60-120 mmHg untuk menjaga aliran darah medulla spinalis (SCBF) tetap normal sehingga medulla spinalis mendapatkan tekanan perfusi yang optimal.

5. Gunakan monitor tekanan darah invasif, CVC dan monitor urin output selain monitor standar (EKG, NIBP, Pulse Oksimetri, Capnometri dan monitor suhu) karena resiko terjadi instabilitas hemodinamik yang bisa timbul akibat eksaserbasi trauma akibat prosedur anestesi maupun pembedahan.

6. Cairan dipilih kristaloid dan koloid sebagai cairan resusitasi dan hindari glukosa yang terbukti memperburuk outcome neurologis.

7. Gunakan agent inhalasi yg tidak menggangu autoregulasi Spinal Cord Blood Flow.

8. Paska operasi perawatan di ICU dan ekstubasi dilakukan setelah pasien sadar penuh sehingga tidak perlu manipulasi leher untuk mempertahankan jalan napas.

Semua tindakan tersebut dilakukan dengan simultan dan terintegrasi dalam menejemen anestesi selama operasi.

Daftar Pustaka

1.

Umamaheswara R, Anaesthetic and Intensive Care Management of Traumatic Cervical

Spine Injury. Indian Journal of Anaesthesia 2008; 52 (1): 13-22.

2.

Wargahadibrata AH, Bisri T, Surahman E. Brain Protection. In: Neuroanestesi. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran , Bandung, 1997.

3.

Patel PM, Drummond JC. Cerebral Physiology and the effects of Anesthetics and

techniques. in : Miller RD. eds. Miller`s Anesthesia 6ed. Philadelphia : Elsevier Churchill Livingstone; 2005.

4.

Schreiber Donald, Spinal Cord Injuri, http://www.emedicine.com. Accessed September 2, 2008.

5.

Pittman J, Cottrell JE. Cerebral Protection and resuscitation. In : Newfield P, Cottrel JE, eds. Handbook of Neuroanesthesia, 3rd ed., Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins; 1999.

6.

Wise Young,Spinal Cord Injury Levels & Classification, www.sci-info-pages. Accessed

September 2, 2008.

7.

Holwerda Teri, Spinal Fractures: The Three-Column Concept, Spine Universe.

http://www.spineuniverse.com./displayarticl/article2718.html.

8.

Samantaray A, Anesthesia for Spine Surgery, The Indian Anaesthetists’ Forum – (www.theiaforum.org) Accessed September 2, 2008.

9.

Japardi Iskandar, Cervikal Injury. USU Digital Library, Accessed September 2, 2008

10.

Chiodo E Anthony, Scelza W, Martin Forchheimer Martin, Predictors of Ventilator

Weaning in Individuals With High Cervical Spinal Cord InjuryJ Spinal Cord Med. 2008 January; 31(1): 72–77.

11.

Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Neurophysiology & Anesthesia. Clinical

Anesthesioloy. 3rd edition. Lange Medical Book; 2002.

12.

Thaib RM. Pengaruh obat anestetik dan obat lainnya terhadap alirah darah otak, Metabolisme dan tekanan kranial. Anestesia & Critical Care 2002; 20; 146-164.

BAB. IV. NEURO CRITICAL CARE.

Pengelolaan Neuro Critical Care. Batasan dan Uraian

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, peningkatan mutu kualitas layanan merupakan salah satu aspek yang sangat penting dirumah sakit sebagai salah satu penyedia pelayanan yang professional dan berkwalitas. Sejalan dengan upaya tersebut agar dapat memberikan pelayanan prima bagi para pasiennya diperlukan pedoman pelayanan Neuro Critical Care sebagai acuan dalam setiap tindakan yang dilakukan. Tujuan

Memberikan acuan yang benar tentang pelayanan Neuro Critical Care. Kebijakan:

Kognitif

1. Memahami prinsip-prinsip umum kedokteran gawat darurat dan neuro Critical Care (Emergency and

Critical Care Medicine).Resusitasi Jantung Paru Otak, meliputi Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support),

Bantuan Hidup Lanjut (Advanced Life Support) dan Bantuan Hidup Jangka Panjang (Prolonged Life

Support) pada pasien Neuro Critical Care.

2. Mampu menjelaskan indikasi masuk dan keluar perawatan pada keluarga/pasien Neuro Critical Care. 3. Mampu menjelaskan indikasi dan pengelolaan prosedur invasif seperti pemasangan kateter vena central,

SJVO2, kateter intra-arterial, EVD, trakeostomi pada keluarga/pasien Neuro Critical Care.

4. Mampu menjelaskan pengelolaan jalan napas dan bantuan napas dengan / tanpa ventilasi mekanik pada keluarga/pasien Neuro Critical Care.

5. Mengenal tanda dan gejala yang mengancam nyawa pasien akibat gangguan pernapasan, kardiovaskular, susunan saraf pusat, gangguan keseimbangan cairan, asam basa dan elektrolit, infeksi berat, gangguan hemostasis, krisis metabolik dan endokrin, gangguan fungsi ginjal dan hepar pada keluarga/pasien Neuro Critical Care.

6. Mampu menjelasankan pengelolaan nutrisi, sedasi, analgesia dan termoregulasi pasien kritis. 7. Mampu menentukan mati klasis dan mati batang otak

8. Mampu menjelaskan penanganan akhir kehidupan : mengakhiri dan menunda bantuan hidup (with-drawing dan with-holding life support).

Psikomotor

Menguasai keterampilan dalam posedur klinik, baik untuk pemantauan, diagnosis, maupun untuk terapi: 1. Pemasangan kateter vena sentral, intra arterial. krikotirotomi.

2. Menanggulangi keadaan yang mengancam nyawa pasien akibat gangguan pernapasan, kardiovaskular, susunan saraf pusat, gangguan keseimbangan cairan, asam basa dan elektrolit, infeksi berat, gangguan hemostasis, krisis metabolik dan endokrin, gangguan fungsi ginjal dan hepar.

3. Mampu mengelola nutrisi, sedasi, analgesia dan termoregulasi pasien kritis. 4. Melakukan konsultasi pada disiplin ilmu kedokteran lain pada saat yang tepat.

5. Melakukan jawaban atas konsultasi pasien-pasien dari ruang perawatan atau rumah sakit lain yang akan dirawat di Neuro Critical Care/Rawat Intensif.

6. Melakukan komunikasi dengan sejawat dari beberapa disiplin terkait sebagai anggota tim.

7. Melakukan bimbingan kepada peserta program atau residen lain, mahasiswa kedokteran maupun perawat. 9. Mampu menanggulangi dan mengelola pasien bayi kasus Neuro Critical Care di ICU / NICU

8. Mampu menanggulangi dan mengelola pasien anak kasus Neuro Critical Care di ICU / PICU. 9. Mampu menanggulangi dan mengelola pasien tua kasus Neuro Critical Care (Geriatri) di ICU.

10. Mampu membuat keputusan yang independen dalam menjalankan pekerjaan profesinya berdasarkan