Bab III Pembahasan Kasus
3.2 Analisa Data
NO DATA MASALAH
1. DS:
Klien mengeluh sesak pada malam hari dan pada saat berbaring
DO:
TD kiri berbaring: 140/90 mmHg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC
Hasil rontgen: kardiomegali dan adanya kongesti pulmonal
Klien bernafas cepat dangkal
Klien terpasang nasal kanul oksigen 3 tpm/L Klien menggunakan otot-otot bantu pernafasan Suara nafas: vesikuler (+), ronkhi (+), wheezhing (-)
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru
NO DATA MASALAH 2. DS:
Klien mengatakan mudah capek setelah melakukan aktivitas, terutama saat ke kamar mandi
DO:
Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (+), gallop (-) Nadi perifer lemah
Urin output 24 jam: 2300 cc (dengan pemberian Lasix 40 mg).
CRT >2”
Konjungtiva anemis, bibir dan kuku pucat Akral hangat
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokard, perubahan frekuensi
3. DS:
Klien mengatakan mudah capek setelah aktivitas.
DO:
Klien terlihat lemah, dan hanya berbaring di tempat tidur
TD kiri berbaring: 140/90 mmHg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit, suhu 35,5 ºC
Klien nampak lemah
Aktivitas klien dibantu keluarga
Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dengan kebutuhan, kelemahan umum
4. DS:
Klien mengatakan bengkak di kaki DO:
Edema pada ekstremitas bawah Asites
Lingkar abdomen 90 cm
Urin output 24 jam: 2300 cc (dengan pemberian Lasix 40 mg).
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah
jantung.)
Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard, perubahan frekuensi
3. Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan, kelemahan umum
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung.)
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Dibuktikan dengan:
DS: Klien mengeluh sesak DO:
Pola nafas kembali efektif o Menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (laju pernafasan normal 20-24 x/menit).
o Melaporkan penurunan sesak .
o Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernapasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi.
o Baringkan klien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60-90 derajat o Observasi tanda-tanda vital
o Lakukan auskultasi suara napas
o Bantu dan ajarkan klien batuk atau napas dalam yang efektif.
o Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan
o Dengan mengkaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernapasan, dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi klien
o Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal
o Peningkatan RR dan takikardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru o Auskultasi dapat menentukan
kelainan suara napas pada bagian paru-paru
o Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau napas dalam.
Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif
o Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernapasan dan mencegah terjadinya sianosis
Penurunan curah jantung berhubungan dengan:
perubahan kontraktilitas
Penurunan curah jantung teratasi.
o Menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (misal parameter
Mandiri:
o Auskultasi nadi apical; kaji frekuensi, irama jantung.
o Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dibuktikan dengan:
o Melaporkan penurunan sesak dan bengkak.
o Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung. karena menurunnya kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi. Murmur dapat menunjukkan
inkompetensi/stenosis katup.
o Penurunan curah jantung dapat menunjukan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis pedis, dan postibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi, dan pulsus alternan (denyut kuat lain dengan denyut lemah) mungkin ada.
o Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat meningkat sehubungan dengan SVR. Pada CHF lanjut tubuh tidak mampu lagi
mengkompensasi dan hipotensi tak dapat normal lagi.
o Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder tehadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokonstriksi dan anemia.
Sinosis dapat terjadi sebagai refraktori GIK. Area yang sakit sering berwarna biru atau belang karena peningkatan kongesti vena.
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
o Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan kepekatan/konsentrasi urine.
o Kaji perubahan pada sensori, contoh letargi, bingung,
disorientasi, cemas, dan depresi
o Berikan istirahat semi rekumben atau semi fowler pada tempat tidur atau kursi. Kaji dengan pemeriksaan fisik sesuai indikasi.
o Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan tenang;
menjelaskan manajemen medik/keperawatan; membantu pasien menghindari situasi stress, mendengar/berespon terhadap ekspresi
perasaan/takut.
Berikan pispot di samping
o Ginjal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium. Haluaran urin biasanya menurun selam sehari karena perpindahan cairan ke jaringan tetapi dapat meningkat pada malam hari sehingga cairan berpindah kembali ke sirkulasi bila pasien tidur
o Dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder tehadap penurunan curah jantung.
o Istirahat fisik harus
dipertahankan selama GJK akut atau refraktori untuk
memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan kebutuhan/konsumsi oksigen miokard dan kerja berlebihan.
o Stres emosi menghasilkan vasokonstriksi, yang
meningkatkan tekanan darah dan meningkatkan
frekuensi/kerja jantung.
o Pispot digunakan untuk
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
o Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut. Dorong olahraga aktif/pasif. Tingkatkan ambulasi/aktivitas sesuai toleransi.
o Periksa nyeri tekan betis, menurunnya nadi pedal, pembengkakan, kemerahan local atau pucat pada ektremitas.
o Jangan beri preparat digitalis dan laporkan dokter bila perubahan nyata terjadi pada frekuensi jantung atau irama atau tanda toksisitas digitalis.
Kolaborasi :
o Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi.
o Berikan obat sesuai indikasi.
Diuretic, contoh furosemid (Lasix); asam etakrinik (decrin); bumetanid (Bumex); spironolakton
o Menurunkan stasis vena dan dapat menurunkan insiden thrombus/pembentukan embolus
o Menurunnya curah jantung, bendungan/stasis vena dan tirah baring lama meningkatkan resiko tromboflebitis.
o Insiden toksisitas tinggi (20%) karena menyempitnya batas antara rentang terapeutik dan toksik. Digoksin harus
dihentikan pada adanya kadar obat toksik, frekuensi jantung lambat, atau kadar kalium rendah.
o Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia.
o Banyaknya obat dapat
digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas, dan menurunkan kongesti.
Digunakan untuk menurunkan preload jantung.
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Vasodilator, contoh nitrat (nitro-dur, isodril);
arteriodilator, contoh hidralazin (Apresoline);
kombinasi obat, contoh prazosin (Minippres).
Digoksin (Lanoxin).
Captopril (Capoten);
lisinopril (Prinivil); enalapril (Vasotec).
Morfin sulfat.
Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi (vasodilator) dan tahanan vaskuler sistemik
(arteriodilator), juga kerja ventrikel.
Meningkatkan kekuatan kontraksi miokard dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan konduksi dan memperlama periode refraktori pada hubungan AV untuk
meningkatkan efesiensi/curah jantung.
Inhibitor ACE dapat digunakan untuk mengontrol gagal jantung dengan menghambat konversi angiotensin dalam paru dan menurunkan vasokonstriksi, SVR, dan TD.
Penurunan tahanan vaskuler dan aliran balik vena menurunkan kerja miokard.
Menghilangkan cemas dan mengistirahatkan siklus umpan balik
cemas/pengeluaran katekolamin/cemas.
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Antikoagulan, contoh heparin dosis rendah, warfarin (Coumadin).
o Pemberian cairan IV,
pembatasan jumlah total sesuai indikasi. Hindari cairan garam.
o Pantau/ganti elektrolit.
o Pantau seri EKG dan perubahan foto dada.
Dapat digunakan secara profilaksis untuk mencegah pembentukan
thrombus/emboli pada adanya factor resiko seperti statis vena, tirah baring, disritmia jantung, dan riwayat episode trombolik
sebelumnya.
o Karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri, pasien tidak dapat mentolerir peningkatakn volume cairan (preload). Pasien GJK juga mengeluarkan sedikit natrium yang menyebabkan retensi cairan dan meningkatkan kerja miokard.
o Perpindahan cairan dan pengguanaan diuretic dapat mempengaruhi elektrolit (khususnya kalium dan klorida) yang mempengaruhi irama jantung dan kontraktilitas.
o Deprsi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen miokard, meskipun tak ada penyakit arteri koroner.
Foto dada dapat menunjukkan pembesaran jantung dan perubahan kongesti pulmonal.
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
o Pemeriksaan fungsi hati (AST, LDH).
o PT/APTT/pemeriksaan koagulasi.
o Siapkan untuk
insersi/mempertahankan alat pacu jantung, bila diindikasikan.
o Siapkan pembedahan sesuai indikasi.
o AST/LDH dapat meningkat sehubungan dengan kongesti hati dan menunjukkan kebutuhan untuk obat dengan dosis lebih kecil yang
didetoksikasi oleh hati.
o Mengukur perubahan pada proses koagulasi atau
keefektifan terapi antikoagulan.
o Mungkin perlu untuk
memperbaiki bradisritmia tak responsive terhadap intervensi obat yang dapat berlanjut menjadi gagal
kongesti/menimbulkan edema paru
o Gagal kongesti sehubungan dengan aneurisma ventrikuler atau disfungsi katup dapat membutuhkan aneurisektomi atau penggantian katup untuk memperbaiki kontraksi/fungsi miokard.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan:
o Ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan.
o Kelemahan umum o Tirah baring
Klien mampu aktivitas sesuai kemampuannya.
o Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri.
o Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya
Mandiri:
o Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien mengguanakan vasodilator, diuretic, penyekat beta.
o Catat respons kardiopulmonal
o Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktiviyas karena efek obat (vasodilatasi), perpindahan cairan (diuretik) atau pengaruh fungsi jantung.
o Penurunan miokardium untuk
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dibuktikan dengan:
DS:
o Klien mengeluh mudah capek saat aktivitas berat
o Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh, pengobatan, nyeri, obat.
o Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
o Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.
Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.
Kolaborasi :
o Implementasikan program rehabilitasi jantung/aktivitas.
o Kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker, traquilizer, dan sedatif). Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan.
o Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas.
o Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stress miokard/kebutuhan oksigen berlebihan.
o Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan:
o menurunnya laju filtrasi glomerulus
(menurunnya curah jantung).
Kelebihan volume cairan dapat teratasi.
o Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan
keseimbangan masukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil, dan tak ada edema.
o Menyatakan pemahan tentang pembatasan caiaran individual.
Mandiri:
o Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana diuresis terjadi.
o Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.
o Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khususnya selama sehari) karena penururnan perfusi ginjal. Posisi telentang membantu diuresis, sehingga haluaran urine dapat
ditingkatkan pada
malam/selama tirah baring.
o Mencegah terjadinya kehilangan/ kelebihan cairan
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dibuktikan dengan:
o Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.
o Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin. Berikan perawatan mulut
o Timbang berat badan tiap hari.
o Kaji distensi leher dan pembuluh perifer. Lihat area tubuh dependen untuk edema dengan/tanpa pitting; catat adanya edema tubuh umum (anasarka).
o Posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.
o Melibatkan pasien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerja sama dalam pembatasan cairan o Catat perubahan ada/hilangnya
edema sebagai respons terhadap terapi. Peningkatan 2.5 kg menunjukkan kurang lebih 2L cairan. Sebaliknya, diuretic dapat mengakibatkan cepatnya
kehilangan/perpindahan cairan dan kehilangan berat badan.
o Retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh
pembendungan vena dan pembentukan edema. Edema perifer mulai pada kaki/mata kaki (atau area dependen) dan meningkat sebagai kegagalan paling buruk. Peningkatan kongesti vaskuler (sehubungan dengan gagal jantung kanan) secara nyata mengakibatkan edema jaringan sistemik.
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
o Ubah posisi dengan sering.
Tinggikan kaki bila duduk. Lihat permukaan kulit, pertahanakan tetap kering dan berikan bantalan sesuai indikasi.
o Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan dan/atau bunyi tambahan, contoh krekels, mengi. Catat adanya
peningkatan dispnes, takipnea, ortopnea, dispnea noktyurnal paroksismal, batuk persisiten.
o Selidiki keluhan dispnea ekstrem tiba-tiba, kebutuhan untuk bangun dari duduk, sensasi sulit bernafas, rasa panic atau ruangan sempit.
o Pantau TD dan CVP (bila ada).
o Pembentukan edema, sirkulasi melambat, gangguan
pemasukan nutrisi dan imobilisasi/tirah baring lama merupakan kumpulan stressor yang mempengaruhi integritas kulit dan memerlukan
intervensi pengawasan ketat/pencegahan.
o Kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru.
Gejala edema paru dapat menunjukkan gagal jantung kiri akut. Gejala pernafasan pada gagal jantung kanan (dispnea, batuk, otopnea) dapat timbul lambat tetapi lebih sulit membaik.
o Dapat menunjukkan terjadinya komplikasi (edema
paru/emboli) dan berbeda dari ortopnea dan dispnea nocturnal paroksismal yang terjadi lebih cepat dan memerlukan intervensi segera.
o Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan volume cairan dan dapat menunjukkan terjadinya/peningkatan kongesti paru, gagal jantung.
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
o Berian makanan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering.
o Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi.
o Dorong untuk menyatakan perasaan sehubungan dengan pembatasan
o Palpasi hepatomegali. Catat keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas/nyeri tekan.
o Catat peningkatan letargi, hipotensi, kram otot.
o Penurunana motilitas gaster dapat berefek merugikan pada digestif dan absorpsi. Makan sedikit dan sering
meningkatkan digesti/mencegah
ketidaknyamanan abdomen.
o Pada gagal ajntung lanan lanjut, cairan dapat berpindah ke dalam area peritoneal, menyebabkan meningkatnya lingkar abdomen (asites).
o Ekpresi perasaan/masalah dapat menurunkan stress/cemas, yang
mengeluarkan energi dan dapat menimbulkan perasaan lemah o Perluasan gagal jantung
menimbulkan kongesti vena, menyebabkan distensi abdomen, pembesaran hati, dan nyeri. Ini akan mengganggu fungsi hati dan mengganggu /memperpanjang metabolisme obat
o Tanda defesit kalium dan natrium yang dapat terjadi sehubungan denga
perpindahan cairan dan terapi diuretic.
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Kolaborasi :
Pemberian obat sesuai indikasi (Lasix); bumetadine (Bumex).
Diuretik, contoh furosemid Tiazid dengan agen pelawan kalium, contoh spironolakton (Aldakton) Tambahan kalium contoh
Asparka.
Mempertahankan cairan/pembatasan natrium sesuai indikasi Konsul dengan ahli diet.
Pantau foto torak.
Kaji dengan torniket rotasi/flebotomi, dialysis, atau ultrafiltrasi sesuai indikasi
Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat
reabsorpsi natrium/klorida pada tubulus ginjal.
Meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebihan.
Mengganti kehilangan kalium sebagai efek samping terapi diuretic, yang dapat
mempengaruhi fungsi jantung.
o Menurunkan air total
tubuh/mencegah reakumulasi cairan.
o Perlu memberikan diet yang dapat diterima pasien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.
o Menunjukkan perubahan indikasi peningkatan/perbaikan kongesti paru.
o Meskipun tidak sering
digunakan, penggantian cairan mekanis dilakukan untuk mempercepat penurunan volume sirkulasi
3.4 Evaluasi Keperawatan
Hari Dx: Pola nafas tidak efektif Dx: Penurunan curah jantung Dx: Intoleransi aktifitas Dx: Kelebihan volume cairan Jumat/
24 Mei 2013
S:
- Klien mengatakan sesak terlebih saat tidur berbaring
- Klien nyaman tidur dengan dua bantal O:
- TD kiri berbaring 140/90 mmHg, nadi ( 80
x/menit), RR 31 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC
- RR setelah pemberian posisi semi fowler: 25 x/menit
- Bunyi nafas Vesikuler (+), ronkhi (+), wheezing (-) - Batuk kering, secret (-) - Penggunaan otot bantu
pernafasan (+)
S:
- Klien memiliki penyakit hipertensi dan tidak terkontrol - Klien baru kali ini dirawat
dengan keluhan sesak
memberat dan keadaan makin melemah
- Klien perawatan hari ke 4 O:
- TD kiri berbaring 140/90 mmHg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC
- Nadi mudah diraba, denyutan agak lemah
- Edema di kedua ektremitas bawah melakukan pekerjaan ringan -
O:
- TD kiri berbaring 140/90 mmHg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC - Konjungtiva anemis (+) - Klien lebih banyak tidur
S:
- Intake (minum + Infus) sehari:
1680 cc,
- Output urine: 1800 cc - BC: (-) 120 cc
- Distensi abdomen (+)
Hari Dx: Pola nafas tidak efektif Dx: Penurunan curah jantung Dx: Intoleransi aktifitas Dx: Kelebihan volume cairan Sabtu/
25 Mei 2013
S:
- Klien mengatakan sesak terlebih saat tidur berbaring
- Klien nyaman tidur dengan dua bantal O:
- TD kiri berbaring 120/90 mmHg, nadi ( 78
x/menit), RR 28 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC
- RR setelah pemberian posisi semi fowler: 23 x/menit
- Bunyi nafas Vesikuler (+), ronkhi (+), wheezing (-) - Batuk kering, secret (-) - Penggunaan otot bantu
pernafasan (+) - Hasil rontgen toraks:
terdapat kardiomegali
S:
- Klien mengatakan lemah - Klien mengatakan kadang
sesak, namun tidak terlalu sering muncul
O:
- TD kiri berbaring 120/90 mmHg, nadi ( 78 x/menit), RR 28 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC
- Edema di kedua ektremitas - Derajat pitting edema 3-2 - CRT > 2”
- Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallop (-), murmur (+) - Hasil echocardiographi:
terdapat penebalan katup mitral (stenosis mitral)
S:
- Klien mengatakan masih mudah lelah
- Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga pasien lain saat keluarganya tidak ada.
O:
- TD kiri berbaring 120/90 mmHg, nadi ( 78 x/menit), RR 28 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC - Klien tampak lemah - Konjungtiva anemis (+) - Klien hanya berbaring di
tempat tidur dan aktivitas hanya tiduran atau duduk saja
- Aktivitas klien dibantu keluarga
S:
- Klien minum dibatasi hanya
± 600 cc/ hari
- Bengkak masih ada tapi tidak sebesar saat pertama kali masuk ke IGD ekstremitas bawah 3-2
Hari Dx: Pola nafas tidak efektif Dx: Penurunan curah jantung Dx: Intoleransi aktifitas Dx: Kelebihan volume cairan Senin/
27 Mei 2013
S:
- Klien mengatakan sesak berkurang, hanya pada malam hari dan setelah dari kamar mandi saja - Klien nyaman tidur
dengan posisi kepala ditinggikan (posisi semi fowler)
O:
- TD kiri berbaring 120/80 mmHg, nadi ( 80
x/menit), RR 25 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC
- RR setelah pemberian posisi semi fowler: 21 x/menit
- Bunyi nafas Vesikuler (+), ronkhi (+), wheezing (-) - Bunyi ronkhi sudah mulai
berkurang
- Batuk kering, secret (-) - Penggunaan otot bantu
pernafasan (-)
S:
- Klien mengatakan mulai berasa memiliki tenaga lagi
O:
- TD kiri berbaring 120/80 mmHg, nadi ( 80 x/menit), RR 25 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC
- Edema di kedua ektremitas berkurang berasa memiliki tenaga lagi O:
- TD kiri berbaring 120/80 mmHg, nadi ( 80 x/menit), RR 25 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC - Klien tampak lebih baik dari
hari sebelumnya
- Konjungtiva anemis (+) - Klien mendapat transfusi
PRC 2 kantong ( 450 ml dan
Hari Dx: Pola nafas tidak efektif Dx: Penurunan curah jantung Dx: Intoleransi aktifitas Dx: Kelebihan volume cairan Selasa/
28 Mei 2013
S:
- Klien mengatakan sesak berkurang, hanya pada malam hari dan setelah dari kamar mandi saja - Klien nyaman tidur
dengan posisi kepala ditinggikan (posisi semi fowler)
O:
- TD kiri berbaring 100/80 mmHg, nadi ( 80
x/menit), RR 23 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC
- RR setelah pemberian posisi semi fowler: 21 x/menit
- Bunyi nafas Vesikuler (+), ronkhi (+), wheezing (-) - Bunyi ronkhi minimal - Batuk (-) secret (-) - Penggunaan otot bantu
pernafasan (-)
S:
- Klien mengatakan kondisinya makin membaik
O:
- TD kiri berbaring 100/80 mmHg, nadi ( 80 x/menit), RR 23 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC
- Edema di kedua ektremitas bawah minimal
kondisinya makin membaik O:
- TD kiri berbaring 100/80 mmHg, nadi ( 80 x/menit), RR 23 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC - Klien tampak banyak
berbicara dengan keluarga - Klien mampu melakukan
aktifitas ringan tanpa sesak - Klien mampu melakukan
aktifitas ringan tanpa bantuan orang lain
- Hasil laboratorium terbaru post transfusi belum ada
S:
Hari Dx: Pola nafas tidak efektif Dx: Penurunan curah jantung Dx: Intoleransi aktifitas Dx: Kelebihan volume cairan Rabu/
29 Mei 2013
S:
- Klien mengatakan sesak berkurang, hanya pada malam hari dan setelah dari kamar mandi saja - Klien nyaman tidur
dengan posisi kepala ditinggikan (posisi semi fowler)
O:
- TD kiri berbaring 100/80 mmHg, nadi ( 80
x/menit), RR 21 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 36,3 ºC
- RR setelah pemberian posisi semi fowler: 21 x/menit
- Bunyi nafas Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-) - Batuk (-) secret (-) - Penggunaan otot bantu
pernafasan (-)
S:
- Klien mengatakan kondisinya masih sama seperti ini
O:
- TD kiri berbaring 100/80 mmHg, nadi ( 80 x/menit), RR 21 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 36,3 ºC
- Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 pemberian posisi semi fowler), suhu 36,3 ºC - Klien tampak banyak
berbicara dengan keluarga - Klien mampu melakukan
aktifitas ringan tanpa sesak - Klien mampu melakukan
aktifitas ringan tanpa bantuan orang lain
- Nilai Hb post transfusi: 9.0 mg/dL sesuai dengan target yang diharapkan
bawah masih ada, derajat pitting edema: 2
- Distensi abdomen (-)
Hari Dx: Pola nafas tidak efektif Dx: Penurunan curah jantung Dx: Intoleransi aktifitas Dx: Kelebihan volume cairan Kamis/
30 Mei 2013
- S:
- Klien mengatakan kondisinya masih sama seperti ini
O:
- TD kiri berbaring 110/80 mmHg, nadi ( 84 x/menit), RR 20 x/menit, suhu 36 ºC
- Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2
bawah masih ada, derajat pitting edema: 2
- Klien mengatakan kondisinya lebih baik, sudah beraktivitas ke kamar mandi tanpa sesak O:
- TD kiri berbaring 120/80 mmHg, nadi ( 78 x/menit), RR 22 x/menit, suhu 36 ºC
- Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2
bawah masih ada, derajat pitting edema: 2
- Distensi abdomen (-)
Hari Dx: Pola nafas tidak efektif Dx: Penurunan curah jantung Dx: Intoleransi aktifitas Dx: Kelebihan volume cairan Sabtu/
01 Juni 2013
- S:
- Klien mengatakan keluhan saat ini hanya bengkak saja
O:
- TD kiri berbaring 110/80 mmHg, nadi ( 82 x/menit), RR
- TD kiri berbaring 110/80 mmHg, nadi ( 82 x/menit), RR