DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT
FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
2011
Lampiran 1
KUESIONER PENELITIAN (diisi oleh anak)
STUDI KONSUMSI PANGAN HEWANI DAN WAKTU PUBERTAS PADA
REMAJA PUTERI SEKOLAH DASAR DI BOGOR
Oleh:
Sumi Arrofi I14070030
Nama Lengkap Siswa :
Sekolah/Kelas :
Pewawancara :
Tanggal Wawancara :
Jam Wawancara :
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN (KarRes) A1 Nama Lengkap:
A2 Umur/Tanggal Lahir: ...tahun/... A3 Telepon/HP
A4 Uang saku per hari Rp... A5 Berat Badan ...kg
A6 Tinggi Badan ...cm Pilih dan silang (X) jawaban yang paling tepat
C. PENGETAHUAN GIZI (PengGiz)
C1 Istilah lain dari gizi adalah:
a. Nutrisi b. Vitamin c. mineral d. Tidak tahu
C2 Berikut ini adalah susunan menu bergizi seimbang:
a. Nasi, telur, tumis kangkung, buah semangka
b. Burger dan susu
c. Nasi, tahu, ayam goreng d. Tidak tahu
C3 Protein merupakan kumpulan- kumpulan dari:
a. Asam amino b. Vitamin c. mineral d. Tidak tahu C4 Berdasarkan asalnya protein dibagi
menjadi:
a. Protein hewani dan nabati b. Protein komplit dan tidak komplit c. Protein komplit dan agak komplit d. Tidak tahu
C5 Zat gizi yang berfungsi sebagai zat pembangun dan pengatur adalah:
a. Karbohidrat b. Protein c. Lemak d. Tidak tahu C6 Zat gizi pembangun berfungsi
sebagai:
a. Penghasil energi
b. Pembentuk jaringan baru c. Menjaga kesehatan mata d. Tidak tahu
C7 Ikan merupakan pangan yang mengandung: a. Protein b. Lemak c. Vitamin d. Tidak tahu C8
Manakah jenis makanan yang merupakan pangan sumber protein hewani:
a. Kacang tanah c. Jeruk b. Ikan d. tidak tahu C9 Mengonsumsi protein berlebihan
akan berdampak...bagi kesehatan
a. Sangat baik c. Berbahaya b. Baik d. Tidak tahu C10
KEP (Kurang Energi Protein) adalah penyakit akibat kekurangan zat gizi yaitu zat gizi....
a. Vitamin b. Protein c. Karbohidrat d. Tidak tahu C11
Jika tubuh kurang mengonsumsi protein akan menyebabkan timbul penyakit:
a. Kwashiorkor b. Gondok c. Cacingan d. Tidak tahu
C12
Jenis protein yang paling lengkap mengandung asam amino esensial berasal dari:
a. Protein nabati b. Protein hewani
c. Tidak ada jawabannya d. Tidak tahu
C13 Pangan hewani adalah pangan yang berasal dari:
a. Hewan
b. Tumbuhan yang dimakan hewan c. Makanan yang telah diolah d. Tidak tahu
C14 Sumber protein hewani tertinggi berasal dari pangan:
a. Telur b. Ikan c. Ayam d. Tidak tahu C15 Dampak dari konsumsi pangan
sumber protein hewani yang kurang:
a. TBC b. Anemia c. Diare d. Tidak tahu C16 Kelompok usia yang paling banyak
membutuhkan protein hewani adalah:
a. Lansia b. Dewasa
c. Anak-anak dan Remaja d. Tidak tahu
C17 Anak-anak dan remaja membutuhkan protein hewani lebih banyak untuk:
a. Kekuatan
b. Kecerdasan dan pertumbuhan c. Cepat kenyang
d. Tidak tahu C18 Kandungan zat gizi yang lebih
banyak terdapat di dalam telur:
a. Vitamin C c. Vitamin B b. Vitamin A d. Tidak tahu C19 Keju merupakan pangan sumber:
a. Karbohidrat b. Protein c. Lemak d. Tidak tahu C20 Kecukupan protein harus selalu
terpenuhi pada:
a. Remaja dan anak-anak saja b. Semua usia
c. Lansia d. Tidak tahu D. KEBIASAAN MAKAN (KebiMak) D1 Berapa kali Kamu makan dalam
sehari?
a. 1 kali c. 3 kali b. 2 kali d. 4 kali D2 Apakah Kamu sarapan pagi sebelum
melakukan aktifitas? a. Ya b. Tidak D3 Setiap Kamu makan apakah terdapat
pangan sumber protein hewani? a. Ya b. Tidak
D4 Pangan sumber protein hewani yang paling disukai adalah:
a. Susu b. Telur c. Daging d. Ikan
e. Suka semua D5 Pangan sumber protein hewani yang
paling tidak disukai adalah:
a. Susu b. Telur c. Daging d. Ikan
e. Suka semua
D6 Pangan hewani yang jarang dikonsumsi adalah: a. Susu b. Telur c. Daging d. Ikan e. Tidak ada
D7 Alasan jarang/tidak mengonsumsi pangan hewani: a. Kepercayaan b. Alergi c. Tidak suka d. Tidak boleh e. Tidak ada D8
Siapa yang mengatur menu, memasak, dan menyiapkan makanan di rumah: a. Ibu b. Ayah c. Pembantu d. Nenek e. Lainnya...
D9 Cara pengolahan daging yang paling disukai: a. Digoreng b. Dibakar c. Dipanggang d. Disate e. Suka semua
D10 Cara pengolahan ayam yang paling disukai: a. Digoreng b. Dibakar c. Dipanggang d. Disate e. Suka semua
D11 Cara pengolahan ikan yang paling disukai: a. Digoreng b. Dibakar c. Dipepes d. Dipresto e. Suka semua
D12 Cara pengolahan telur yang paling disukai: a. Didadar b. Diceplok c. Direbus d. Dibalado e. Suka Semua
D13 Produk susu yang paling disukai:
a. Susu b. Keju c. Yoghurt d. Es krim e. Suka semua D14
Pangan jajanan sumber protein hewani yang sering dikonsumsi: (Isi maksimal 3 pilihan)
a. Kaki naga e. Otak-otak b. Cireng isi f. Pempek c. Burger g. Baso goreng d. Siomay h. Sate
D15 Alasan membeli jajanan protein hewani:
a. Lapar b. Murah c. Enak d. Suka
E. WAKTU PUBERTAS (WakPuber)
menstruasi?
(Jika Sudah, lanjutkan ke
pertanyaan “E2”
Jika Belum, lanjutkan ke
pertanyaan “E8”)
E2 Kapan Kamu pertama kali mengalami menstruasi?
Bulan ...tahun... E3 Apa reaksi Kamu ketika mengalami
menstruasi?
a. Terkejut c. Biasa saja b. Takut d. Senang E4 Berapa lama masa menstruasi kamu
biasanya berlangsung?
a. ≤ 3hari c. 9-15 hari b. 4-8 hari d. >15 hari E5 Apakah Kamu sering merasa nyeri
saat haid/menstruasi?
(Jika Ya, lanjutkan ke pertanyaan
“E7”
Jika Tidak, lanjutkan ke
pertanyaan “E8”)
a. Ya b. Tidak
E6 Apakah Kamu sering mengonsumsi minuman/jamu pereda nyeri haid/menstruasi (seperti KIRANTI)? (Jika Ya, lanjutkan ke pertanyaan
“E7”
Jika Tidak, lanjutkan ke
pertanyaan “E8”)
b. Ya b. Tidak
E7 Berapa hari Kamu mengonsumsi minuman/jamu tersebut selama haid/menstruasi?
...hari
E8 Apakah payudara Kamu sudah membesar?
(Jika Sudah, lanjutkan ke
pertanyaan “E9”
Jika Belum, lanjutkan ke
pertanyaan “E10”)
a. Sudah b. Belum
E9 Kapan payudara Kamu mulai membesar?
Umur ...tahun E10 Apakah rambut di ketiak Kamu
sudah tumbuh?
(Jika Sudah, lanjutkan ke
pertanyaan “E11”
Jika Belum, lanjutkan ke
pertanyaan “E12”)
a. Sudah b. Belum
E11 Kapankah rambut di ketiak Kamu mulai tumbuh?
Umur ...tahun E12 Kapan Kamu mulai tertarik kepada
laki-laki?
Umur ...tahun E13 Kapan pertama kali jerawat (bila
ada) di wajah Kamu muncul?
Umur ...tahun E14 Apakah kamu sudah mengalami
keputihan?
(Jika Sudah, lanjutkan ke
pertanyaan “E15”
F. FOOD FREQUENCY QUESTIONAIRE (FFQ)
Nama Pangan
Frekuensi dan Jumlah Konsumsi Pangan (per kali)
Hari Minggu Bulan
Pangan Hewani dan Olahannya F1 Abon F2 Ayam F3 Baso sapi F4 Baso goreng F5 Corned Beef F6 Daging Sapi F7 Jeroan F8 Sosis Daging F9 Telur F10 Ikan asin F11 Ikan segar F12 Ikan pindang F13 Ikan pepes
F14 Kaki Naga/chicken nugget F15 Sardines (kaleng) F16 Susu F17 Keju F18 Yogurth F19 Es krim F20 Siomay
G. FOOD RECALL 48 JAM
Hari/Tanggal:... .
Waktu Makan Menu Bahan
Pangan
Ukuran
URT Gram
Makan Pagi
Selingan Pagi
Jika Belum, berhenti sampai di sini)
E15 Kapan Kamu pertama kali mengalami keputihan ?
Waktu Makan Menu Bahan Pangan Ukuran URT Gram Makan Siang Selingan Siang Makan Malam Hari/Tanggal:... .
Waktu Makan Menu Bahan
Pangan
Ukuran
URT Gram
Makan Pagi
Waktu Makan Menu Bahan Pangan Ukuran URT Gram Makan Siang Selingan Siang Makan Malam
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN (diisi oleh orang tua)
STUDI KONSUMSI PANGAN HEWANI DAN WAKTU PUBERTAS PADA REMAJA PUTERI SEKOLAH DASAR DI BOGOR
Oleh:
Sumi Arrofi I14070030
Nama Orang tua : Ayah /Ibu/ Wali*) Nama Lengkap Anak :
Sekolah/Kelas : Tanggal Pengisian :
*)Coret yang tidak benar
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011
B. KARAKTERISTIK KELUARGA (KK) B1 Umur Ayah [1]< 35 tahun [2] 35-39 tahun [3] 40-44 tahun [3] 45-49 tahun [4] 50-54 tahun [5] 55-59 tahun [6] ≥ 60 tahun B2 Umur Ibu [1]< 30 tahun [2] 30-34 tahun [3] 35-39 tahun [3] 40-44 tahun [4] 45-49 tahun [5] 50-54 tahun [6] ≥ 55 tahun
B3 Pendidikan Terakhir Ayah:
[1] SD/sederajat [2] SMP/sederajat [3] SMA/sederajat [4] Diploma/Akademi [5] Sarjana [6] Pasca Sarjana (...)
B4 Pendidikan Terakhir ibu: [1] SD/sederajat [2] SMP/sederajat [3] SMA/sederajat [4] Diploma/Akademi [5] Sarjana [6] Pasca Sarjana (...) B5 Pekerjaan Ayah: [1] PNS [2] Pegawai Swasta [3] BUMN [4] TNI/Polri [5] Berwiraswasta [6] Lainnya (...) B6 Pekerjaan Ibu: [1] PNS [2] Pegawai Swasta [3] BUMN [4] TNI/Polri [5] Berwiraswasta [6] ibu Rumah Tangga [7] Lainnya (...)
B7 Kendaraan pribadi dan alat elektronik yang dimiliki: (Jawaban boleh lebih dari satu) [1] Mobil, banyaknya...
[2] Motor, banyaknya...
[3] TV, banyaknya...
[4]DVD, banyaknya...
[5]Lemari Es, banyaknya...
[6]AC, banyaknya...
[7]Radio/kaset, banyaknya...
[8]Komputer, banyaknya...
[9]Laptop, banyaknya...
[10]Kamera Digital, banyaknya...
[11]Handphone, banyaknya...