BAB V: Analisis Pengaruh Neoliberalisme di Amerika Serikat dan Korea Selatan
5.1. Amerika Serikat
5.1.1. Kebijakan Neoliberalis di Sektor Kesehatan Amerika Serikat
5.1.2.1 Austerity: Asuransi
Politik sektor kesehatan di Amerika Serikat diwarnai dengan perjuangan dalam menciptakan sistem asuransi kesehatan yang universal. Jenis asuransi ini mengalami perubahan nama dan bentuk mengikuti dari presiden yang mencetuskannya. Beberapa jenis asuransi kesehatan universal yang terkenal adalah Medicaid dan Medicare. Namun, di luar kedua jenis tersebut, sejarah Amerika Serikat mencatat ada berbagai tipe lain yang diperjuangkan.
Tabel 5.2 Kebijakan Asuransi Kesehatan di Amerika Serikat
Tahun Pihak Terkait Kebijakan Terkait
1912 Theodore Roosevelt Inisiasi asuransi asuransi kesehatan 1915 American Association
for Labor Legislation
Proposal regulasi asuransi kesehatan wajib yang gagal
1929-1939 Periode “The Great Depression”
1933-1945 Franklin D. Roosevelt Kongres menyetujui Social Security Act
1945-1949 Harry S. Truman Perlawanan dari American Medical Association terhadap Social Security Act
1953-1961 Dwight D.
Eisenhower
- Pemerintah Konservatif: Program asuransi tidak dijalankan
- Inisiasi Federal Employees Health Benefit Plan (FEHBP)
1963-1969 Lyndon B. Johnson Penandatanganan Social Security Act
1968 Perkembangan teori “Moral Hazard” dan “Rand
health insurance experiment (HIE)”
1969-1974 Richard M. Nixon Proposal asuransi ditolak dan Nixon terkena skandal sehingga harus turun jabatan
1977-1981 Jimmy Carter Rencana ekspansi Medicaid gagal 1981-1989 Ronald Reagan - Asuransi dijadikan for-profit
- Affordable Care Act mengalami pengurangan jumlah reimburse ke rumah sakit
1983 Managed Care dikembangkan oleh pihak swasta
1993-2001 Bill Clinton - Proposal Health Security Act gagal
- Hadir Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)
- Pengembangan Medicaid
1996 Medical Savings Accounts muncul
1997 Census Bureau 15,7% masyarakat tidak memiliki asuransi
1999 Ticket to Work Incentives Improvement Act
2002 George W. Bush Health Center Growth Initiative 2003 National Center for
Policy Analysis
Medical Saving Accounts (MSA)
2006 Negara bagian Program asuransi universal masing-masing 2007 Census Bureau 15,3% masyarakat tidak memiliki asuransi
2009-2014 Barack Obama - American Reinvestment and Recovery Act (ARRA)
- Legalisasi Affordable Care Act
- Occupational Safety and Health Administration (OSHA) gagal
Bentuk asuransi kesehatan Amerika Serikat secara resmi dicetuskan pertama kali oleh Presiden Theodore Roosevelt di tahun 1912 (Kaiser Family Foundation, 2011). Kebijakan yang dicetuskan adalah asuransi wajib termasuk asuransi kesehatan. Namun, di masa selanjutnya kebijakan ini belum bisa dilegalisasikan karena adanya Perang Dunia I dan perlawanan dari perusahaan-perusahaan farmasi di Amerika yang tergabung dalam American Medical Association (AMA). Keadaan Amerika Serikat yang tertimpa krisis ekonomi besar atau “The Great Depression” selama satu abad pada 1929-1939 juga membuat semua proposal mengenai kesehatan tidak terurus.
A.W. Gaffney (2014) menjelaskan titik-titik penting dari usaha berbagai presiden Amerika Serikat dalam menciptakan sistem asuransi kesehatan universal. Awalnya, pada tahun 1935, Presiden Franklin D. Roosevelt (FDR) berusaha untuk mewujudkan asuransi kesehatan yang bernama Social Security Act. Tujuan implementasi program ini adalah agar terciptanya sistem kesehatan yang tunggal dan gratis. Namun, kebijakan tersebut baru diambil setelah masa jabat yang pertamanya habis sehingga program belum sempat dijalankan.
Social Security Act ini selanjutnya ingin diteruskan oleh presiden yang menjabat setelah FDR, Harry S. Truman. Namun, selama masa jabatannya, Truman mengalami perlawanan dari industri farmasi di Amerika Serikat. Karena industri tersebut masih kecil mereka berusaha untuk menggagalkan Social Security Act agar bisa industri farmasi berkembang.
Selain dari industri farmasi, kebijakan Truman untuk melegalkan Social Security Act ini juga dilawan oleh American Medical Association (AMA). AMA menolak Social Security Act karena menurut mereka program tersebut memiliki nilai-nilai yang berkaitkan dengan komunisme.
Beberapa dekade setelahnya, tepatnya dalam kurun waktu 1940-1970, berbagai presiden di Amerika Serikat berusaha untuk merubah sistem ekonomi dengan mengurangi peran pemerintah (Sahu and Kumar 2020). Namun, kegagalan pun terus terjadi di periode presiden yang berikutnya (A.W. Gaffney 2014). Presiden selanjutnya, Dwight D. Eisenhower, merupakan orang yang konservatif sehingga rencana untuk mengadakan asuransi kesehatan universal digagalakan. Selama perang dingin pun, asuransi yang berkembang adalah yang disediakan oleh perusahaan tempat orang bekerja. Asuransi ini pun dibebaskan dari pajak.
Selain itu, Eisenhower juga menciptakan asuransi untuk PNS dalam program Federal Employees Health Benefit Plan (FEHBP) (Henderson, 2020).
Bentuk adanya asuransi kesehatan untuk masyarakat mulai terbentuk lagi pada masa Lyndon B. Johnson (LBJ) (Gaffney, 2015). LBJ berusaha untuk membentuk fasilitas kesehatan untuk para manula melalui program Medicare, dan program untuk masyarakat tidak mampu melalui program Medicaid. Namun pada kurun waktu 1970-1980, program asuransi kesehatan universal mengalami berbagai pertentangan untuk dilegalisasikan.
Faktor-faktor terbesar yang mempengaruhi perlawanan terhadap asuransi kesehatan universal pada saat itu ada tiga: stagflasi, koalisi dari para pebisnis, dan juga tingginya biaya kesehatan saat itu. Memang, pada dekade tersebut, muncul banyaknya pergerakan bersama dari para pebisnis secara institusional melalui berbagai organisasi formal. Ketiga faktor ini secara inti memberikan kesan bahwa pelayanan kesehatan secara universal itu terlalu mahal sehingga memang seharusnya tidak menjadi tanggung jawab dari pemerintah.
Ada beberapa teori yang berkembang yang kemudian semakin mengkonsolidasikan naratif bawah asuransi universal seharusnya tidak ditanggung oleh negara. Salah satu teori yang
berkembang adalah teori “moral hazard.” Teori ini berasal dari karya di tahun 1968 berjudul
“The Economics of Moral Hazard” yang ditulis oleh Mark Pauly. Pauly yang adalah seorang peneliti yang berasal dari kaum neoliberal.
Pauly menekankan bahwa asuransi kesehatan universal tidak bisa diimplementasikan karena tidak ada hal yang “universal” ketika menyangkut dengan masyarakat. Ada berbagai preferensi masyarakat yang membuat fasilitas kesehatan tersebut akan merugikan negara bila diberikan kepada siapa saja secara gratis. Hal ini tidak bisa disamaratakan. Tidak semua memiliki keinginan yang sama. Fasilitas yang gratis ini juga bisa membuat masyarakat menjadi tidak “menghargai” kesehatan dengan semestinya. Dengan adanya asuransi dari pemerintah, masyarakat akan memakai fasilitas tersebut dengan seenaknya.
Argumen utama dari Pauly tidak membahas mengenai pasar yang lebih efektif sebagai alat distribusi fasilitas kesehatan. Akan tetapi, Pauly lebih menegaskan bahwa masyarakat keseluruhan akan rugi apabila fasilitas kesehatan itu gratis. Kerugian itu terjadi ketika masyarakat memiliki prioritas yang berbeda-beda mengenai ‘budget’ kesehatan mereka.
Istilah ‘kelebihan asuransi’ atau ‘overinsurance’ ini kemudian berkembang dan mempengaruhi naratif dalam perihal kesehatan di Amerika Serikat pada zaman tersebut.
Naratif dari overinsurance semakin kuat tertanam di masyarakat karena adanya satu penelitian terkenal saat itu. Penelitian tersebut adalah “Rand health insurance experiment (HIE).” HIE adalah sebuah penelitian skala besar yang hasilnya menunjukkan bahwa orang dengan asuransi yang semakin sedikit tanggungannya akan semakin jarang untuk mengambil fasilitas kesehatan. Teori mengenai “overinsurance” dan HIE ini dibahas secara terus
menerus hingga mengkonsolidasikan pelepasan negara dari tanggung jawab mengenai asuransi kesehatan universal.
Dalam konteks ini, Richard Nixon, presiden yang menjabat pada tahun 1969-1974, menolak proposal asuransi (Henderson, 2020). Proposal ini berasal dari Senator Ted Kennedy. Nixon terkena skandal ‘Watergate’, yang membuat dia harus turun dari jabatannya sebagai presiden.
Presiden selanjutnya, Jimmy Carter, berusaha untuk memperluas Medicaid ke anak-anak di bawah 6 tahun. Namun, sayangnya, proposal ini ditolak oleh Kongres (Kaiser Family Foundation, 2011).
Dampak neoliberal mencapai titik paling tinggi di sekitar tahun 1970-1980. Selama di bawah pemerintahan Ronald Reagan, banyak rumah sakit yang diprivatisasi. Privatisasi rumah sakit ini menimbulkan kompetisi yang lebih ketat di sektor kesehatan. Untuk bisa terus bertahan, rumah sakit harus mengalahkan rumah sakit lain dengan memberikan pelayanan yang lebih cepat dan murah. Kebutuhan untuk menciptakan pelayanan yang kompetitif inilah yang mendorong perusahaan untuk mengejar profit sebanyak-banyaknya walaupun dengan cara merusak lingkungan (Sahoo 2018). Prioritas terhadap profit ini membuat perusahaan-perusahaan kesehatan tidak memiliki insentif untuk memprioritaskan kesehatan masyarakat.
Kompetisi di sektor kesehatan terus didukung oleh pemerintah. Pada periode Ronald Reagan, banyak muncul “health maintenance organizations” (HMOs). HMOs adalah semua perusahaan asuransi yang bekerja sama dengan penyedia fasilitas kesehatan lain untuk memberikan program asuransi kepada masyarakat. Oleh Ronald Reagan, HMOs ini kemudian dijadikan for-profit.
Pada tahun 1983, muncul juga managed care (Frakt, 2018). Managed care adalah regulasi pemerintah yang membuat sektor kesehatan bergerak sebagai pasar bebas di mana asuransi dan produk-produk kesehatan dikembangkan oleh perusahaan swasta. Pada sistem seperti ini harga meningkat karena fokus perusahaan lebih fokus terhadap profit. Selain itu, harga-harga ini akan terus naik karena tidak ada mekanisme pengontrol harga.
Di periode yang bersamaan, bentuk dari Affordable Care Act (ACA) berubah. Awalnya ACA memiliki sistem pengembalian dana dari pemerintah yang sesuai dengan biaya yang dibayarkan rumah sakit. Namun, pembayaran tersebut berubah sehingga pemerintah hanya membayar sejumlah biaya tetap, dan tidak sesuai dengan pengeluaran rumah sakit. Penetapan peraturan ini membuat rumah sakit merugi karena harus menanggung biaya yang lebih tinggi dari yang diberikan oleh pemerintah. Sebelum sistem ini terbentuk, Presiden Carter yang menjabat berusaha mengontrol harga kesehatan. Namun cara ini dirubah oleh Presiden Reagan yang memimpin pergerakan ACA ini.
Presiden selanjutnya, Bill Clinton, juga ingin terus menciptakan kompetisi di sektor kesehatan. Melalui kompetisi, Bill Clinton ingin mengontrol fasilitas kesehatan agar dapat menurunkan biaya kesehatan (Gaffney, 2015). Tujuan utama dari skema ini adalah agar semakin banyak orang yang bisa mendapatkan akses. Namun, HMOs ini akhirnya tidak bertahan karena berbagai limitasi misalnya keterbatasan dalam jumlah tenaga kesehatan yang dimiliki masing-masing asuransi. Di saat yang bersamaan, Bill Clinton juga mengusahakan perbaikan asuransi kesehatan (Henderson, 2020). Clinton membawa proposal Health Security Act yang kemudian ditolak kongres karena inflasi sedang tinggi. Namun, Clinton tetap berhasil dalam menciptakan regulasi mengenai standar kesehatan melalui Health Insurance
Portability and Accountability Act (HIPAA), dan memperluas Medicaid untuk anak-anak kurang mampu yang berada di bawah usia 19 tahun.
Awalnya, National Center for Policy Analysis (NCPA) mengeluarkan konsep “health savings account” (HSA). Pemimpin dari NCPA, John Goodman, bersama dengan ekonom dari U.S.
Chamber of Commerce, Richard Rahm, mengusulkan berbagai hal. Salah satunya adalah penghapusan Medicare. Alasan penghapusan ini merupakan alasan yang sama dengan Pauly.
Goodman beranggapan bahwa dana pemerintah akan terbuang bila masyarakat diberikan asuransi universal. Untuk mencapai fasilitas kesehatan maksimal, orang-orang perlu ikut membayar. Menurut Goodman, setidaknya masyarakat harus ikut membayar biaya kesehatan yang berjumlah besar-besar saja.
Teori moral hazard dari Pauly mampu akhirnya melahirkan program berjudul “Medical Savings Accounts” (MSA) pada tahun 1996. MSA adalah deposito bebas pajak yang diperuntukkan
untuk kesehatan. Program ini dimaksudkan agar masyarakat menabung untuk biaya kesehatan mereka masing-masing. Program ini menandai keberhasilan neoliberalisme. Pemerintah secara langsung mengadopsi pendapat bahwa asuransi kesehatan universal akan merugikan masyarakat karena pemakaian yang tidak bertanggung jawab. Pada dekade ini juga Mark Pauly merancang program kesehatan yang berbayar untuk George H. W. Bush.
Kebijakan yang terjadi pada 1990-2010 adalah perkembangan MSA dan juga program kerja dari Presiden Obama yang berusaha secara signifikan untuk menyediakan asuransi nasional (Kaiser Family Foundation, 2011). Pada tahun 1997, Census Bureau, atau lembaga sensus Amerika Serikat mencatat bahwa 15,7% masyarakat belum memiliki asuransi. Pada tahun 1999, Ticket to Work Incentives Improvement Act memberikan masyarakat difabel yang berada 250% di atas garis kemiskinan bantuan untuk mendapatkan asuransi. Beberapa
kebijakan selanjutnya terjadi selama pemerintahan George Bush di mana adalah penambahan jumlah pusat kesehatan untuk orang kurang mampu melalui Health Center Growth Initiative di tahun 2002. Di tahun selanjutnya, hadir Medical Saving Accounts (MSA) yaitu sebuah program untuk menabung eposito bebas pajak untuk menabung keperluan kesehatan. Pada tahun 2006, ada beberapa negara bagian yang berusaha untuk membuat asuransi universal masing-masing. Atas usaha ini, pada tahun 2007, jumlah orang yang tidak memiliki asuransi mengalami penurunan dari 15,7% menjadi 15,3%.
Salah satu kontribusi paling signifikan dari Presiden Obama sendiri adalah legalisasi dari Affordable Care Act (ACA) dan juga American Reinvestment and Recovery Act (ARRA) (Kaiser Family Foundation, 2011). ARRA adalah program investasi ke teknologi dan riset kesehatan. Sedangkan melalui ACA, Presiden Obama mampu melakukan program jangkauan Medicaid dan asuransi kerja yang lebih luas, dan kewajiban asuransi untuk menerima semua orang terlepas dari status dan identitas. Organisasi Occupational Safety and Health Administration (OSHA) pernah berusaha untuk mengeluarkan seperangkat peraturan yang bisa membantu ketika keadaan genting kesehatan datang. Peraturan tersebut berusaha untuk diimplementasikan oleh Presiden Obama tetapi kemudian program dari OSHA tersebut tidak dibahas selama masa jabatan Trump (Mann, 2020).
Rendahnya kualitas kesehatan dari masyarakat di Amerika Serikat didorong karena tidak adanya asuransi kesehatan universal. Yang selanjutnya berkembang adalah tipe fasilitas kesehatan yang bersifat “consumer-driven.” Perkembangan ini terjadi melalui berbagai karya ekonom yang juga berperan dalam berbagai institusi pemerintahan penting. Para ekonomi ini mampu merombak program-program kesehatan di Amerika Serikat secara terus-menerus sehingga semakin juga mempersulit terciptanya asuransi kesehatan universal (Gaffney, 2015).
Walaupun Amerika Serikat memiliki sumber daya dalam bidang biomedik yang paling kuat, masyarakatnya masihlah rentan. Amerika Serikat memiliki angka harapan hidup yang paling rendah (Fitzpatrick and Wolfson 2020) dan sektor kesehatannya masih bergantung pada supply-chains yang kompleks sehingga akan mudah terganggu dalam keadaan emergensi seperti pandemi (Yong 2018).