Standard V : Evaluasi keperawatan
BAK/ BAB
o Mengkaji kemampuan/ kebiasaan BAB/ BAK.
o Menjaga privasi klien untuk meningkatkan harga diri dan
Subjektif:
- Keluarga mengatakan senang ada yang memperhatikan Tn.B dan akan melakukan
meningkatkan kemampuan untuk buang air kecil / buang air besar.
o Menganjurkan keluarga untuk tetap membantu klien membersihkan daerah vital setelah selesai BAB/BAK
Personal hygiene:
o Mengkaji kebiasaan mandi klien.
o Mempersiapkan peralatan mandi (seperti sabun, pasta gigi, sikat, shampoo, handuk)
Menganjurkan keluarga untuk selalu membantu klien dalam menjaga kebersihan tubuh
perawatan pada klien Objektif:
- Klien tampak bersih dan rapi Analisa: - Keluarga mau bekerjasama dalam memenuhi kebutuhan dasar Tn.B Planning:
- Anjurkan klien dan keluarga untuk tetap melakukan perawatan diri setiap hari
- Evaluasi perawatan diri yang dilakukan klien setiap harinya secara menyeluruh
18 Juni 2012/ 10.30 WIB
Dx. 1
o Mengkaji kembali karakteristik nyeri klien : skala nyeri, intensitas, penyebab, waktu timbul nyeri, hal yang memperberat nyeri
o Menganjurkan klien untuk mengatur posisi yang nyaman, mengurangi mobilisasi daerah kaki yang nyeri dan menganjurkan istirahat dalam suasana ruangan yang tenang
o Menganjurkan klien untuk mengalihkan pikiran dengan mengingat hal-hal yang menyenangkan
o Mengobservasi tingkat nyeri dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian intervensi
Subjektif:
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang dan merasa lebih nyaman bila istirahat dan mengingat
hal-hal yang menyenangkan.
Objektif:
- Skala nyeri dari : 7 (berat) menjadi 6 (sedang)
- Klien tampak lebih tenang, wajah keliatan rileks
Analisa:
nyeri.
Planning:
Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi dengan :
- Menganjurkan kepada
klien untuk mendengarkan musik
atau membaca buku
cerita untuk mengalihkan pikiran
untuk mengurangi nyeri
Evaluasi teknik relaksasi nafas dalam ketika dikombinasikan dengan pemberian posisi yang nyaman
Dx.2
o Memberi posisi yang nyaman pada klien
o Menghindari laken / sprei kusut
o Menjaga tempat tidur bersih, kering dan bebas kusut
o Memantau kondisi kulit
o Menjelaskan pentingnya
melakukan ROM pada klien
o Melatih dalam melakukan ROM aktif dan pasif pada klien
o Membantu dalam kebutuhan harian
o Meninggikan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan
Subjektif :
- Klien dan keluarga menanyakan kembali mengapa
pergerakannya masih lemah
Objektif :
Klien mau mengikuti instruksi untuk melakukan pergerakan pada kaki dan tangannya (kecuali kaki kiri).
Analisa :
Latihan ROM baik dilakukan untuk menghindari adanya kontraktur sendi dan atrofi
otot pada klien yang mengalami kelemahan dan telah lama bedrest
Planning :
Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi :
- Evaluasi pemahaman
klien tentang penyakitnya
Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan ROM aktif dan pasif tiap 2 jam
Dx.3
BAK/ BAB
o Mengkaji kemampuan/ kebiasaan BAB/ BAK.
o Menjaga privasi klien untuk meningkatkan harga diri dan meningkatkan kemampuan untuk buang air kecil / buang air besar.
o Menganjurkan keluarga untuk tetap membantu klien membersihkan daerah vital setelah selesai BAB/BAK
Personal hygiene:
o Mengkaji kebiasaan mandi klien.
o Mempersiapkan peralatan mandi (seperti sabun, pasta gigi, sikat, shampoo, handuk)
o Menganjurkan keluarga untuk selalu membantu klien dalam menjaga kebersihan tubuh
Subjektif:
- Keluarga mengatakan terima kasih karena telah memperhatikan Tn.B Objektif:
- Klien tampak bersih dan rapi Analisa: - Keluarga mau bekerjasama dalam memenuhi kebutuhan dasar Tn.B Planning:
- Anjurkan klien dan keluarga untuk tetap melakukan perawatan diri setiap hari
Evaluasi perawatan diri yang dilakukan klien setiap harinya secara menyeluruh
DX. 4
Mengkaji riwayat sosiokultural individu, keluarga dan kelompok tentang perilaku hidup sehat
Mengkaji pengetahuan pasien tentang kesehatan dan perilaku hidup individu, keluarga dan kelompok
Membuat strategi/ cara untuk membantu meningkatkan harga diri pasien
Memberikan informasi pada klien tentang pengobatan dan prognosa penyakit
Memodifikasi perilaku/gaya hidup pasien, keluarga, kelompok intervensi, melalui perencanaan dan implementasi yang kita lakukan
Subjektif:
- Klien dan keluarga dapat memahami penjelasan klien dan mengatakan yakin kalau penyakit yang di derita Tn.B akan sembuh kemabli.
Objektif:
- Keluarga tampak antusias selama
penyuluhan berlangung dan dapat menjawab pertanyaan yang diberikan ketika di evaluasi
Analisa:
- Pengetahuan klien dan keluarga sangat penting untuk menentukan dan pengambilan keputusan atas tindakan
pengobatan klien - Planning:
Evaluasi tingkat pemahaman klien dan
keluarga tentang pentingnya dilakukannya tindakan-tindakan pada Tn.B 19 Juni 2012/ 10.30 WIB Dx. 1
o Mengkaji kembali karakteristik nyeri klien : skala nyeri, intensitas, penyebab, waktu timbul nyeri, hal yang memperberat nyeri
Subjektif:
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang dan merasa lebih nyaman bila istirahat dan mengingat
o Menganjurkan klien untuk mengatur posisi yang nyaman, mengurangi mobilisasi daerah kaki yang nyeri dan menganjurkan istirahat dalam suasana ruangan yang tenang
o Menganjurkan klien untuk mengalihkan pikiran dengan mengingat hal-hal yang menyenangkan
o Mengobservasi tingkat nyeri dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian intervensi
hal-hal yang menyenangkan.
Objektif:
- Skala nyeri dari : 6 (sedang) menjadi 5 (sedang)
- Klien tampak lebih tenang, wajah keliatan rileks
Analisa:
Teknik distrksi dapat mengurangi sedikit rasa nyeri.
Planning:
Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi dengan :
- Menganjurkan kepada
klien untuk mendengarkan musik
atau membaca buku
cerita untuk mengalihkan pikiran
untuk mengurangi nyeri
Evaluasi teknik relaksasi nafas dalam ketika dikombinasikan dengan pemberian posisi yang nyaman
o Memberi posisi yang nyaman pada klien
o Menghindari laken / sprei kusut
o Menjaga tempat tidur bersih, kering dan bebas kusut
o Memantau kondisi kulit
o Menjelaskan pentingnya
melakukan ROM pada klien
o Melatih dalam melakukan ROM aktif dan pasif pada klien
o Membantu dalam kebutuhan harian
o Meninggikan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan menanyakan kembali mengapa pergerakannya masih lemah Objektif :
Klien mau mengikuti instruksi untuk melakukan pergerakan pada kaki dan tangannya (kecuali kaki kiri).
Analisa :
Latihan ROM baik dilakukan untuk menghindari adanya kontraktur sendi dan atrofi otot pada klien yang mengalami kelemahan dan telah lama bedrest
Planning :
Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi :
- Evaluasi pemahaman
klien tentang penyakitnya
Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan ROM aktif dan pasif tiap 2 jam
Dx.3
BAK/ BAB
o Mengkaji kemampuan/ kebiasaan BAB/ BAK.
o Menjaga privasi klien untuk meningkatkan harga diri dan meningkatkan kemampuan untuk buang air kecil / buang air besar.
o Menganjurkan keluarga untuk tetap membantu klien membersihkan daerah vital setelah selesai
Subjektif:
- Keluarga mengatakan terima kasih karena telah memperhatikan Tn.B Objektif:
- Klien tampak bersih dan rapi
BAB/BAK Personal hygiene:
o Mengkaji kebiasaan mandi klien.
o Mempersiapkan peralatan mandi (seperti sabun, pasta gigi, sikat, shampoo, handuk)
o Menganjurkan keluarga untuk selalu membantu klien dalam menjaga kebersihan tubuh Analisa: - Keluarga mau bekerjasama dalam memenuhi kebutuhan dasar Tn.B Planning:
- Anjurkan klien dan keluarga untuk tetap melakukan perawatan diri setiap hari
Evaluasi perawatan diri yang dilakukan klien setiap harinya secara menyeluruh
20 Juni 2012/ 10.30 WIB
Dx. 1
o Mengkaji kembali karakteristik nyeri klien : skala nyeri, intensitas, penyebab, waktu timbul nyeri, hal yang memperberat nyeri
o Menganjurkan klien untuk mengatur posisi yang nyaman, mengurangi mobilisasi daerah kaki yang nyeri dan menganjurkan istirahat dalam suasana ruangan yang tenang
o Menganjurkan klien untuk mengalihkan pikiran dengan mengingat hal-hal yang menyenangkan
o Mengobservasi tingkat nyeri dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian intervensi
Subjektif:
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang dan merasa lebih nyaman bila istirahat dan mengingat
hal-hal yang menyenangkan.
Objektif:
- Skala nyeri dari : 5 (sedang) menjadi 4 (sedang)
- Klien tampak lebih tenang, wajah keliatan rileks
Analisa:
Teknik distrksi dapat mengurangi sedikit rasa nyeri.
Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi dengan :
- Menganjurkan kepada
klien untuk mendengarkan musik
atau membaca buku
cerita untuk mengalihkan pikiran
untuk mengurangi nyeri
Evaluasi teknik relaksasi nafas dalam ketika dikombinasikan dengan pemberian posisi yang nyaman
Dx.2
o Memberi posisi yang nyaman pada klien
o Menghindari laken / sprei kusut
o Menjaga tempat tidur bersih, kering dan bebas kusut
o Memantau kondisi kulit
o Menjelaskan pentingnya
melakukan ROM pada klien
o Melatih dalam melakukan ROM aktif dan pasif pada klien
o Membantu dalam kebutuhan harian
o Meninggikan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan
Subjektif :
- Klien dan keluarga menanyakan kembali mengapa
pergerakannya masih lemah
Objektif :
Klien mau mengikuti instruksi untuk melakukan pergerakan pada kaki dan tangannya (kecuali kaki kiri).
Analisa :
Latihan ROM baik dilakukan untuk menghindari adanya kontraktur sendi dan atrofi otot pada klien yang mengalami kelemahan dan telah lama bedrest
Planning :
Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi :
- Evaluasi pemahaman
klien tentang penyakitnya
Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan ROM aktif dan pasif tiap 2 jam
Dx.3
BAK/ BAB
o Mengkaji kemampuan/ kebiasaan BAB/ BAK.
o Menjaga privasi klien untuk meningkatkan harga diri dan meningkatkan kemampuan untuk buang air kecil / buang air besar.
o Menganjurkan keluarga untuk tetap membantu klien membersihkan daerah vital setelah selesai BAB/BAK
Personal hygiene:
o Mengkaji kebiasaan mandi klien.
o Mempersiapkan peralatan mandi (seperti sabun, pasta gigi, sikat, shampoo, handuk)
o Menganjurkan keluarga untuk selalu membantu klien dalam menjaga kebersihan tubuh
Subjektif:
- Keluarga mengatakan terima kasih karena telah memperhatikan Tn.B Objektif:
- Klien tampak bersih dan rapi Analisa: - Keluarga mau bekerjasama dalam memenuhi kebutuhan dasar Tn.B Planning:
- Anjurkan klien dan keluarga untuk tetap melakukan perawatan diri setiap hari
Evaluasi perawatan diri yang dilakukan klien setiap harinya secara menyeluruh
21 Juni 2012/ 10.30 WIB
Dx. 1
o Mengkaji kembali karakteristik nyeri klien : skala nyeri, intensitas, penyebab, waktu timbul nyeri, hal yang memperberat nyeri
Subjektif:
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang dan merasa lebih nyaman bila
mobilisasi daerah kaki yang nyeri dan menganjurkan istirahat dalam suasana ruangan yang tenang
o Menganjurkan klien untuk mengalihkan pikiran dengan mengingat hal-hal yang menyenangkan
o Mengobservasi tingkat nyeri dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian intervensi
Objektif:
- Skala nyeri dari : 4 (sedang) menjadi 3 (ringan)
- Klien tampak lebih tenang, wajah keliatan rileks
Analisa:
Teknik distrksi dapat mengurangi sedikit rasa nyeri.
Planning:
Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi dengan :
- Menganjurkan kepada
klien untuk mendengarkan musik
atau membaca buku
cerita untuk mengalihkan pikiran
untuk mengurangi nyeri
Evaluasi teknik relaksasi nafas dalam ketika dikombinasikan dengan pemberian posisi yang nyaman
Dx.2
o Memberi posisi yang nyaman pada klien
o Menghindari laken / sprei kusut
o Menjaga tempat tidur bersih, kering dan bebas kusut
o Memantau kondisi kulit
o Menjelaskan pentingnya
melakukan ROM pada klien
o Melatih dalam melakukan ROM aktif dan pasif pada klien
o Membantu dalam kebutuhan harian
o Meninggikan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan
Subjektif :
- Klien dan keluarga menanyakan kembali mengapa
pergerakannya masih lemah
Objektif :
Klien mau mengikuti instruksi untuk melakukan pergerakan pada kaki dan tangannya (kecuali kaki kiri).
Analisa :
Latihan ROM baik dilakukan untuk menghindari adanya kontraktur sendi dan atrofi otot pada klien yang mengalami kelemahan dan telah lama bedrest
Planning :
Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi :
- Evaluasi pemahaman
klien tentang penyakitnya
Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan ROM aktif dan pasif tiap 2 jam
Dx.3
BAK/ BAB
o Mengkaji kemampuan/ kebiasaan BAB/ BAK.
o Menjaga privasi klien untuk meningkatkan harga diri dan meningkatkan kemampuan untuk buang air kecil / buang air besar.
o Menganjurkan keluarga untuk tetap membantu klien membersihkan daerah vital setelah selesai
Subjektif:
- Keluarga mengatakan terima kasih karena telah memperhatikan Tn.B Objektif:
- Klien tampak bersih dan rapi
Personal hygiene:
o Mengkaji kebiasaan mandi klien.
o Mempersiapkan peralatan mandi (seperti sabun, pasta gigi, sikat, shampoo, handuk)
o Menganjurkan keluarga untuk selalu membantu klien dalam menjaga kebersihan tubuh - Keluarga mau bekerjasama dalam memenuhi kebutuhan dasar Tn.B Planning:
- Anjurkan klien dan keluarga untuk tetap melakukan perawatan diri setiap hari
Evaluasi perawatan diri yang dilakukan klien setiap harinya secara menyeluruh
22 Juni 2012/ 10.30 WIB
Dx. 1
o Mengkaji kembali karakteristik nyeri klien : skala nyeri, intensitas, penyebab, waktu timbul nyeri, hal yang memperberat nyeri
o Menganjurkan klien untuk mengatur posisi yang nyaman, mengurangi mobilisasi daerah kaki yang nyeri dan menganjurkan istirahat dalam suasana ruangan yang tenang
o Menganjurkan klien untuk mengalihkan pikiran dengan mengingat hal-hal yang menyenangkan
o Mengobservasi tingkat nyeri dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian intervensi
Subjektif:
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang dan merasa lebih nyaman bila istirahat dan mengingat
hal-hal yang menyenangkan.
Objektif:
- Skala nyeri 3 (ringan) - Klien tampak tenang,
wajah keliatan rileks Analisa:
Teknik distrksi dapat mengurangi sedikit rasa nyeri.
Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi dengan :
- Menganjurkan kepada
klien untuk mendengarkan musik
atau membaca buku
cerita untuk mengalihkan pikiran
untuk mengurangi nyeri
Evaluasi teknik relaksasi nafas dalam ketika dikombinasikan dengan pemberian posisi yang nyaman
Dx.2
o Memberi posisi yang nyaman pada klien
o Menghindari laken / sprei kusut
o Menjaga tempat tidur bersih, kering dan bebas kusut
o Memantau kondisi kulit
o Menjelaskan pentingnya
melakukan ROM pada klien
o Melatih dalam melakukan ROM aktif dan pasif pada klien
o Membantu dalam kebutuhan harian
o Meninggikan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan
Subjektif :
- Klien dan keluarga menanyakan kembali mengapa
pergerakannya masih lemah
Objektif :
Klien mau mengikuti instruksi untuk melakukan pergerakan pada kaki dan tangannya (kecuali kaki kiri).
Analisa :
Latihan ROM baik dilakukan untuk menghindari adanya kontraktur sendi dan atrofi otot pada klien yang mengalami kelemahan dan telah lama bedrest
Planning :
Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi :
Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan ROM aktif dan pasif tiap 2 jam
Dx.3
BAK/ BAB
o Mengkaji kemampuan/ kebiasaan BAB/ BAK.
o Menjaga privasi klien untuk meningkatkan harga diri dan meningkatkan kemampuan untuk buang air kecil / buang air besar.
o Menganjurkan keluarga untuk tetap membantu klien membersihkan daerah vital setelah selesai BAB/BAK
Personal hygiene:
o Mengkaji kebiasaan mandi klien.
o Mempersiapkan peralatan mandi (seperti sabun, pasta gigi, sikat, shampoo, handuk)
o Menganjurkan keluarga untuk selalu membantu klien dalam menjaga kebersihan tubuh
Subjektif:
- Keluarga mengatakan terima kasih karena telah memperhatikan Tn.B Objektif:
- Klien tampak bersih dan rapi Analisa: - Keluarga mau bekerjasama dalam memenuhi kebutuhan dasar Tn.B Planning:
- Anjurkan klien dan keluarga untuk tetap melakukan perawatan diri setiap hari
Evaluasi perawatan diri yang dilakukan klien setiap harinya secara menyeluruh
23 Juni 2012/ 10.30 WIB
Dx. 1
o Mengkaji kembali karakteristik nyeri klien : skala nyeri, intensitas, penyebab, waktu timbul nyeri, hal yang memperberat nyeri
Subjektif:
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang dan merasa lebih nyaman bila istirahat dan mengingat
o Menganjurkan klien untuk mengatur posisi yang nyaman, mengurangi mobilisasi daerah kaki yang nyeri dan menganjurkan istirahat dalam suasana ruangan yang tenang
o Menganjurkan klien untuk mengalihkan pikiran dengan mengingat hal-hal yang menyenangkan
o Mengobservasi tingkat nyeri dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian intervensi
hal-hal yang menyenangkan.
Objektif:
- Skala nyeri dari 3 (ringan) menjadi 2 (ringan)
- Klien tampak lebih tenang, wajah keliatan rileks
Analisa:
Teknik distrksi dapat mengurangi sedikit rasa nyeri.
Planning:
Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi dengan :
- Menganjurkan kepada
klien untuk mendengarkan musik
atau membaca buku
cerita untuk mengalihkan pikiran
untuk mengurangi nyeri
Evaluasi teknik relaksasi nafas dalam ketika dikombinasikan dengan pemberian posisi yang nyaman
o Memberi posisi yang nyaman pada klien
o Menghindari laken / sprei kusut
o Menjaga tempat tidur bersih, kering dan bebas kusut
o Memantau kondisi kulit
o Menjelaskan pentingnya
melakukan ROM pada klien
o Melatih dalam melakukan ROM aktif dan pasif pada klien
o Membantu dalam kebutuhan harian
o Meninggikan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan menanyakan kembali mengapa pergerakannya masih lemah Objektif :
Klien mau mengikuti instruksi untuk melakukan pergerakan pada kaki dan tangannya (kecuali kaki kiri).
Analisa :
Latihan ROM baik dilakukan untuk menghindari adanya kontraktur sendi dan atrofi otot pada klien yang mengalami kelemahan dan telah lama bedrest
Planning :
Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi :
- Evaluasi pemahaman
klien tentang penyakitnya
- Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan ROM aktif dan pasif tiap 2 jam
Dx.3
BAK/ BAB
o Mengkaji kemampuan/ kebiasaan BAB/ BAK.
o Menjaga privasi klien untuk meningkatkan harga diri dan meningkatkan kemampuan untuk buang air kecil / buang air besar.
o Menganjurkan keluarga untuk tetap membantu klien membersihkan daerah vital setelah selesai BAB/BAK
Subjektif:
- Keluarga mengatakan terima kasih karena telah memperhatikan Tn.B Objektif:
- Klien tampak bersih dan rapi
Analisa:
Personal hygiene:
o Mengkaji kebiasaan mandi klien.
o Mempersiapkan peralatan mandi (seperti sabun, pasta gigi, sikat, shampoo, handuk)
o Menganjurkan keluarga untuk selalu membantu klien dalam menjaga kebersihan tubuh
bekerjasama dalam memenuhi kebutuhan dasar Tn.B
Planning:
- Anjurkan klien dan keluarga untuk tetap melakukan perawatan diri setiap hari
- Evaluasi perawatan diri yang dilakukan klien setiap harinya secara menyeluruh
DX. 4
Mengkaji riwayat sosiokultural individu, keluarga dan kelompok tentang perilaku hidup sehat
Mengkaji pengetahuan pasien tentang kesehatan dan perilaku hidup individu, keluarga dan kelompok
Membuat strategi/ cara untuk membantu meningkatkan harga diri pasien
Memberikan informasi pada klien tentang pengobatan dan prognosa penyakit
Memodifikasi perilaku/gaya hidup pasien, keluarga, kelompok intervensi, melalui perencanaan dan implementasi yang kita lakukan
Subjektif:
- Klien dan keluarga dapat memahami penjelasan klien dan mengatakan yakin kalau penyakit yang di derita Tn.B akan sembuh kembali.
Objektif:
- Keluarga tampak antusias selama
penyuluhan berlangung dan dapat menjawab pertanyaan yang diberikan ketika di evaluasi
Analisa:
- Pengetahuan klien dan keluarga sangat penting untuk menentukan dan pengambilan keputusan atas tindakan
pengobatan klien - Planning:
Evaluasi tingkat pemahaman klien dan
5. Ringkasan Keperawatan Klien Pulang
Tn. B (37 tahun) masuk ke RSUP H Adam Malik pada tanggal 14 Juni 2012 dengan keluhan sakit kepala hebat sejak 1 minggu terakhir. Nyeri berhubungan dengan kecelakaan 5 tahun yang lalu akibat tertimpa balok saat Tn. B berkerja sebagai buruh bangunan. frekuensi BAB dan BAK lancar. Setelah dilakukan pemeriksaan diagnostik maka ditegakkan diagnosa Hemiparase Sinistra ecausal Stroke Haemoragik. Tn. B menjalani perawatan mulai tanggal 14-24 Juni 2012.
tindakan-tindakan pada Tn.B
BAB IV