DESAIN RINCI PROGRAM SJSN
4. RANCANGAN PROGRAM JAMINAN HARI TUA DAN PENDANAANNYA
6.2 BIAYA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
Setelah penentuan manfaat dan pelayanan kesehatan, maka iuran untuk program ini dapat dihitung berdasarkan tingkat utilisasi yang diharapkan dan biaya untuk setiap layanan. Melalui diskusi dengan PT ASKES dan ahli kesehatan di Indonesia, dapat diasumsikan bahwa paket manfaat yang telah ada saat ini yaitu program ASKES bagi Pegawai Negeri Sipil akan menjadi paket manfaat di bawah program Jaminan Kesehatan Nasional SJSN. Estimasi biaya untuk program ini terlalu tinggi dan sumber daya yang diperlukan tidak memadai sehingga manfaat program ini mungkin harus disesuaikan secara bertahap.
95
Untuk menentukan biaya dari paket manfaat SJSN, telah dipelajari pengeluaran pelayanan kesehatan pada program ASKES untuk Pegawai Negeri Sipil dan program ASKESKIN untuk masyarakat miskin pada tahun 2005 dan 2006. Untuk selanjutnya dilakukan penyesuaian biaya-biaya untuk:
• Pengeluaran untuk penggantian (berdasarkan informasi dari PT ASKES, 40% dari biaya total pada program pelayanan masyarakat dibayar oleh peserta).
• Harapan untuk perbaikan kualitas pelayanan dimasa mendatang. • Peningkatan pelayanan secara bertahap kepada seluruh masyarakat. • Kenaikan biaya pengobatan.
• Peningkatan utilisasi dengan adanya asuransi, perluasan fasilitas, dan bertambahnya pengetahuan penduduk mengenai program jaminan kesehatan.
• Saat ini program ASKES menyediakan jaminan kesehatan umum, namun peserta tidak puas dengan kualitas pelayanan yang diterima sehingga banyak peserta yang keluar dari program tersebut khususnya untuk peserta yang mendapatkan manfaat rawat jalan. Masalah tersebut dapat diselesaikan dengan adanya program jaminan kesehatan SJSN.
Tabel selanjutnya menunjukkan rincian biaya klaim yang terdiri dari biaya pelayanan kesehatan tingkat pertama, tingkat kedua, dan perawatan rumah sakit bagi Pegawai Negeri Sipil dalam program ASKES, masyarakat miskin, dan komersial. Kolom terakhir menunjukkan persentase dari total klaim untuk setiap kelompok yang terdiri dari pelayanan kesehatan tingkat pertama, tingkat kedua, dan perawatan rumah sakit.
Pengeluaran Pelayanan Kesehatan (Rp juta)
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pegawai Negeri Sipil 192,431 9.6%
Komersial 79,851 23.2%
Masyarakat Miskin 798,323 24.0%
Total 1,070,605 18.8% Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua
Pegawai Negeri Sipil 781,576 39.0%
Komersial 93,240 27.1% Masyarakat Miskin 11.9%
96
Pengeluaran Pelayanan Kesehatan (Rp juta)
395,623 Total
1,270,439 22.4% Pelayanan Rumah Sakit
Pegawai Negeri Sipil
1,031,420 51.4% Komersial 171,239 49.7% Masyarakat Miskin 2,137,331 64.2% Total 3,339,990 58.8% Total Pelayanan Jaminan Kesehatan
Pegawai Negeri Sipil
2,005,427 Komersial 344,330 Masyarakat Miskin 3,331,277 Total 5,681,034
Tabel diatas menunjukkan bahwa persentase biaya pelayanan kesehatan tingkat pertama dari total pelayanan kesehatan untuk Pegawai Negeri Sipil lebih kecil dibanding dengan komersial dan masyarakat miskin. Hal tersebut menunjukkan bahwa Pegawai Negeri Sipil cenderung berada di luar program pelayanan kesehatan tingkat pertama. Masyarakat miskin memiliki persentase yang lebih tinggi untuk perawatan rumah sakit dan lebih rendah untuk pelayanan kesehatan tingkat kedua dibandingkan dengan dua kelompok lainnya. Menurut ASKES, Indonesia kekurangan tenaga dokter, terutama spesialis di daerah pedesaan. Akibatnya, masyarakat miskin harus bergantung pada rumah sakit untuk pelayanan yang mungkin diberikan oleh dokter di daerah perkotaan.
Tabel di bawah menunjukkan statistik lainnya di tahun 2006 terhadap 3 (tiga) program asuransi kesehatan ASKES, Pegawai Negeri Sipil, masyarakat miskin, dan komersial.
97 Jumlah Peserta
Premi per peserta per bulan
(PPPB)
Biaya per Peserta Per Bulan (BPPB) Rasio Kerugian Pegawai Negeri Sipil 14,274,776 16,045 11,707 73.0% Masyarakat Miskin 60,000,000 5,000 4,627 92.5% Komersial 1,909,662 23,382 16,331 69.8%
Sekilas pada awalnya, angka tersebut muncul tidak konsisten satu sama lain karena pada dasarnya tiga kelompok tersebut memiliki cakupan yang sama tetapi biaya bagi masyarakat miskin jauh lebih sedikit daripada untuk pegawai negeri, dan biaya untuk asuransi komersial adalah yang tertinggi dari semua. Namun, angka tersebut lebih konsisten dari kenyataannya dan menghasilkan informasi penting tentang kemungkinan biaya untuk program jaminan kesehatan SJSN.
• Premi bagi pegawai negeri lebih rendah dibanding Askes komersial karena jumah maksimal yang dibayarkan Askes kepada penyedia ditentukan oleh Departemen Kesehatan (Depkes). RSUD dan Puskesmas tidak diperkenankan menagih melebihi jumlah maksimal tersebut, dan di beberapa daerah, penyedia jasa/rumah sakit bersedia utuk menerima kurang dari nilai yang ditetapkan oleh Depkes. Akan tetapi, dibeberapa daerah seperti Jakarta, RS dan klinik swasta menolak untuk menerima pembayaran maksimum yang ditetapkan Depkes. Dalam hal ini, peserta diwajibkan untuk membayar kelebihan biaya dari yang biasa dibayarkan secara maksimum oleh Askes. Menurut pejabat Askes, sekitar 40% dari biaya perawatan medis dibayar sendiri oleh anggota. Karena itu, premi yang diperlukan untuk pegawai negeri harus disesuaikan untuk mencerminkan biaya kesehatan yang harus dikeluarkan sendiri jika jaminan kesehatan SJSN direncanakan untuk menyediakan cakupan layanan yang komprehensif dan secara wajar dapat membiayai penyedia jasa.
• PPPB untuk menjangkau masyarakat miskin hanya Rp.5.000, dan secara mengejutkan BPPB hanya Rp.4.627. Berarti pada tahun 2006 premi tersebut cukup untuk menyediakan cakupan bagi rakyat miskin. Pertanyaan yang logis adalah mengapa biaya bagi masyarakat miskin untuk cakupan yang sama sangat jauh lebih sedikit daripada untuk pegawai negeri atau asuransi komersial. menurut penjelasan pejabat Askes, karena pemanfaatan yang sangat rendah dan skala ekonomi yang menjaga biaya administrasi per orang untuk lebih rendah dari dua kelompok lainnya. Meskipun 60 juta orang rakyat miskin Indonesia yang dibahas, hanya sekitar 60% yang benar-benar menggunakan asuransi kesehatan. Ada beberapa alasan untuk pemanfaatan yang rendah ini:
Banyak rakyat miskin Indonesia hidup jauh dari Puskesmas atau RS dan tidak mampu untuk ke sana.
Banyak yang tidak percaya pengobatan modern dan lebih memilih obat tradisional dan alternatif.
98
Rakyat miskin cenderung tidak mempunyai akses untuk menggunakan prosedur pengobatan yang mahal.
Jenis perawatan rakyat miskin berbeda dengan orang kaya. Sebagai contoh, rakyat miskin lebih membutuhkan untuk perawatan penyakit menular, yang lebih murah jika dibandingkan dengan penyakit akibat gaya hidup modern seperti kanker dan penyakit jantung.
Seiring waktu, Departemen Kesehatan membangun lebih banyak klinik, rumah sakit dan fasilitas lain didaerah terpencil, program tersebut semakin luas dan warga menjadi lebih sadar tentang hak mereka terhadap program tersebut, banyak keistimewaan untuk tetap menjaga biaya yang rendah bagi rakyat miskin, selain untuk dua kelompok lainnya, akan hilang, yang secara signifikan akan mengakibatkan biaya yang lebih tinggi.
Satu lagi alasan biaya yang relatif rendah pada program saat ini ini karena pembangunan fasilitas baru tersebut dibiayai oleh Depkes dengan menggunakan anggaran negara (APBN). Menurut Askes, dana tersebut tidak sering seluruhnya masuk sebagai biaya pembangunan. Dana tersebut cukup untuk menutupi biaya operasional, tetapi dalam banyak kasus tidak cukup untuk membiayai amortisasi pembangunan gedung dan pembelian atau peningkatan peralatan. Ini meninggalkan beban perbaikan atau penggantian fasilitas yang sudah ada dan pembelian peralatan baru menggunakan anggaran negara, dan ini merupakan subsidi pemerintah terhadap sistem jaminan kesehatan. Sebagai langkah akselerasi konstruksi fasilitas, Pemerintah mungkin memerlukan biaya untuk meningkatkan amortisasi minimal untuk membiayai pembangunan geddung baru dan pembelian peralatan. Peningkatan kebutuhan dasar dan tambahan untuk perawatan medis, foto sinar-x dan laboratorium tes, peralatan medis dan teknologi baru juga kemungkinan akan mengakibatkan pembiayaan medis tersebut lebih cepat.
Meniadakan beberapa peningkatan tersebut akan mengubah badan hukum BPJS jaminan kesehatan dan meningkatkan jumlah anggota. Setelah struktur badan hukum berubah, BPJS jaminan kesehatan tidak perlu lagi membayar pajak kepada pemerintah. Hal ini akan mengurangi biaya keseluruhan, yang mengarah kepada pengurangan premi. Ketika program tersebut tumbuh semakin besar, skala ekonomi juga akan mengakibatkan penurunan unit biaya, lebih stabil dan pola klaim yang dapat diperkirakan. Hal ini akan mengurangi tingkat kemungkinan atau klaim cadangan fluktuasi.
Hal tersebut juga akan mengambil waktu bagi sistem asuransi kesehatan untuk mencakup seluruh rakyat Indonesia. Sebelum program Askes bagi masyarakat miskin, sebagian besar rumah sakit dan klinik kesehatan yang beroperasi di bawah kapasitas. Tempat tidur rumah sakit hanya sekitar 50% lengkap dan klinik publik yang buka hanya sekitar dua jam per hari. Saat ini program jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin telah diterapkan, daya tampung rumah sakit semakin mendekati kapasitas penuh dan klinik semakin buka lebih lama tiap harinya. Saat program berkembang semakin besar, kemungkinan akan melebihi sarana perawatan kesehatan yang sekarang ada dan akan menciptakan perminntaan yang tinggi untuk sarana dan doktor, khususnya di daerah terpencil. Perluasan cakupan kesehatan tersebut harus disinkronkan dengan kemampuan pemerintah dan swasta untuk menyediakan fasilitas yang dibutuhkan. Tujuan Pemerintah untuk mancakup semua rakyat Indonesia adalah tahun 2015, namun pejabat Askes percaya mungkin memakan waktu hingga 2025 sebelum sistem tersebut dapat mencakup seluruh penduduk.
Untuk keperluan proyeksi, kami memperkirakan PPPB tiap tahun dan dikali dengan nilai asumsi cakupan anggota (termasuk para tanggungannya). Kami membuat asumsi berikut ini ketika mempersiapkan perhitungan:
99
• Persentase populasi yang dicakupi akan meningkat sekitar 50% pada tahun 2007 menjadi 100% pada tahun 2020. Peningkatan dalam persentase cakupan akan linear. Persentase dari populasi yang dicakupi bervariasi dengan asumsi jumlah rakyat miskin karena kami memperkirakan semua masyarakat miskin tercakup dari mulai saat sistem jaminan kesehatan SJSN dimulai. • Biaya sebenarnya program asuransi untuk pegawai negeri pada tahun 2006 adalah sama dengan
BPPB, disesuaikan dengan penggunaan dari layanan dasar perawatan dokter dan disesuaikan secara signifikan biaya dari pegawai negeri sendiri untuk layanan tambahan dokter dan rumah sakit . Hasil akhir adalah PPPB Rp.31.397 per orang per bulan. Hal ini dihitung dengan membagi jumlah klaim untuk layanan tambahan oleh dokter dan rumah sakit dengan 0,6 untuk menyesuaikan 40% pengeluaran dari pegawai negeri. Kemudian kami memutuskan untuk menyesuaikan klaim untuk perawatan dokter dasar dengan asumsi biaya tersebut 23% dari total klaim (persentase yang sama dengan asuransi komersial). Akhirnya, kami yang menggunakan klaim yang disesuaikan untuk menghitung revisi BPPB dan dibagi dengan rasio kerugian sekarang untuk mendapatkan perbaikan jumlah PPPB. Penyesuaian ini akan ditampilkan dalam tabel di bawah.
(1) Biaya Klaim untuk Pegawai Negeri Tahun 2006 (jutaan Rp)
(a) Layanan Kesehatan Dasar 192.431
(b) Layanan Kesehatan tambahan dan rumah sakit 1.812.996
(c) Total 2.005.427
(2) Penyesuaian uang yang dikeluarkan sendiri (Jutaan Rp)
(a) Layanan Kesehatan Dasar 192.431
(b) Layanan Kesehatan tambahan dan rumah sakit: (1)(a) / 0.6 3.021.660
(c) Total direvisi 3.214.091
(3) Penyesuaian pengeluaran perawatan dasar (jutaan Rp)
(a) Layanan kesehatan dasar: (2)(b)* 0.23 / 0.77 902.574 (b) Layanan Kesehatan tambahan dan rumah sakit 3.021.660
(c) Total akhir 3.924.234
(4) Perhitungan revisi PPPB dan BPPB
(a) Keanggotaan 14.274.776
(b) CMPM: (3)(c) / (4)(a) / 12 22.909
(c) Rasio kerugian tahun 2006 73%
(d) BPPB: (4)(b) / (4)(c) 31.397
• Biaya pokok cakupan untuk rakyat miskin akan setara dengan 90% dari biaya untuk pegawai negeri. Pada tahun 2006, PPPB untuk rakyat miskin hanya 28,3% dari PPPB untuk asuransi komersial. Persentase ini akan meningkat secara linier menjadi 90% pada tahun 2020.
100
• Rasio kerugian untuk jaminan kesehatan secara bertahap akan meningkat dari rata-rata 86% pada tahun 2006 menjadi 90% pada tahun 2020. Hal ini disebabkan oleh perubahan dalam struktur badan hukum BPJS dan ekonomi skala.
• Biaya perawatan medis akan meningkat tiap tahunnya 1% lebih besar dibanding peningkatan PDB. Hal ini akan memperlambat peningkatan biaya perawatan medis sebagai persentase dari PDB dan dimaksudkan untuk menyesuaikan perubahan dalam perawatan medis dan teknologi serta pembangunan fasilitas baru dan pembelian untuk perawatan.
Berdasarkan asumsi tersebut, total biaya dari jaminan kesehatan dalam persentase dari PDB muncul dalam tabel di bawah ini. Untuk tujuan tabel ini, kami diasumsikan 35 juta pekerja miskin dan tanggungannya tercakup pada program jaminan kesehatan saat program tersebut dimulai. Biaya pada tahun 2010 sedikit berbeda tergantung pada jumlah awal rakyat miskin karena kami mengasumsikan semua rakyat miskin pada sektor informal yang tercakup mulai dari tanggal program kesehatan SJSN dimulai. Tahun 2020, semua pekerja yang dianggap akan dicakupi sehingga biaya dalam persen dari PDB tidak berbeda dengan asumsi jumlah rakyat miskin setelah tanggal tersebut.
Tahun Biaya dalam % dari PDB
2010 1.6% 2020 2.2% 2030 2.6% 2050 3.5% 2070 4.4% Rata-rata 3.3%
Biaya pada awal tahun adalah rendah karena seluruh penduduk yang tidak tercakup dan pemanfaatan yang rendah karena kurangnya fasilitas yang memadai dan penyedia layanan di banyak daerah di negeri ini. Namun demikian, kami telah diasumsikan tahun 2020, seluruh penduduk tercakupi dan tersedia fasilitas yang memadai untuk memenuhi permintaan.
Biaya program jaminan kesehatan rata-rata 3,3% di atas periode 75 tahun, namun biaya tersebut lebih rendah 3,3% sampai 2044. Dengan standar internasional, hal ini biasa bagi negara-negara berkembang yang biasanya menghabiskan 3-4% dari PDB untuk jaminan kesehatan. Untuk negara-negara kaya pengeluaran kesehatan biasanya antara 8 dan 10%.
Namun, ini juga berarti akan ada (dan harus ada) peran untuk asuransi kesehatan swasta seiring berlakunya program jaminan kesehatan SJSN. Misalnya mereka yang ingin tambahan cakupan untuk layanan yang tidak tercakup, cakupan melebihi batas maksimum dalam program SJSN, atau yang ingin mendapat tempat tidur kelas satu di rumah sakit atau lebih fleksibel dalam memilih penyedia layanan, dapat membeli cakupan tambahan kesehatan dari perusahaan asuransi swasta.
Perlu diketahui bahwa pengaturan ini sangat berbeda dengan program jaminan kesehatan Jamsostek saat ini di mana perusahaan mempunyai hak untuk memilih atau keluar dari program kesehatan dalam hal untuk menyediakan pekerjanya dengan cakupan yang setara atau yang lebih baik melalui perusahaan asuransi swasta. Ketika sebuah opsi memilih diberikan, pengusaha besar dan orang-orang yang mempekerjakan pekerja yang baik dalam kesehatan umumnya memilih untuk keluar dari program ini. Program-program seperti ini meninggalkan Jamsostek dengan pengusaha kecil, dan pekerja yang memiliki kesehatan lebih buruk daripada rata-rata, upah penghasilan minimum, pekerja di industri
101
bahan berbahaya, dan lain-lain. Hal ini pasti akan mengakibatkan kenaikan biaya rutin dan penurunan jumlah anggota yang tercakup dalam program sampai akhirnya kolaps. Ini merupakan pengaturan yang jelek dan harus dilarang di bawah program jaminan kesehatan SJSN.
Untuk mendapatkan skala ekonomis dan penyebaran risiko pada kelompok besar sesegera mungkin, adalah sangat penting untuk semua orang untuk berpartisipasi dalam program asuransi dasar SJSN. Jika proyeksi premi yang lebih tinggi dari yang diharapkan, manfaat tersebut dapat dikembalikan skalanya dari yang rencana awal agar premi dapat terjangkau. Mereka yang ingin tambahan cakupan dapat memilih untuk membeli dari perusahaan asuransi swasta. Pendekatan dasar dan tambahan tidak akan menyebabkan masalah keuangan yang terkait dengan pendekatan pilihan keluar.