PATOFISIOLOGI PUA-I KARENA KONTRASEPSI
Nilai 1 Bekuan kecil darah (Australian 5 cent coin) Nilai 5 Bekuan besar darah (Australian 50 cent coin)
2. Biopsi diindikasikan bila riwayat klinis menemukan unopposed estrogen lama dengan endometrium yang normal (5 – 12 mm)
Leiomioma uteri
Diagosis mioma submukosum secara USG adalah berdasarkan distorsi kontur uterus baik fokal ataupun difus, pembesaran uterus dan perubahan tekstur. Tekstur sonografinya bervariasi dari hipoekoik hingga ekogenik dan berbatas tegas bergantung dari jumlah otot polos dan jaringan penyambung. Salah satu ciri khas yang membedakan mioma uteri adalah adanya gambaran pseudokapsel dan shadowing dengan bercak kalsifikasi. Mioma uteri dengan degenerasi kistik akan memberikan gambaran anekoik.63
Kecurigaan hiperplasia endometrium
Kecurigaan hiperplasia endometrium ditegakkan dengan ditemukannya gambaran diskontinuitas fokal endometrium, adanya deformasi, hilangnya garis sentral ekogenik ataupun ekspansi fokal endometrium. Kecurigaan akan adanya hiperplasia endometrium akan semakin dikuatkan dengan menggunakan saline infusion sono histerosalpingografi (SIS) yang akan lebih meningkatkan sensivitas dan spesifitas dari diagnosis.
Tindakan biopsi dilakukan hanya berdasarkan adanya kecurigaan utama dan faktor risiko. Indikasi dilakukan biopsi endometrium pada wanita perimenopause dan postmenopause adalah sebagai berikut :
1. Biopsi tidak diperlukan bila tebal endometrium <5mm
2. Biopsi diindikasikan bila riwayat klinis menemukan unopposed estrogen lama dengan endometrium yang normal (5 – 12 mm).
3. Biopsi perlu dilakukan pada endometrium dengan ketebalan > 12mm.
Gambar 10. Potongan sagital TVS menunjukkan penebalan endometrium 16 mm. 64
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi Adenomiosis
Pembesaran difus uterus (globuler) dengan gambaran heterogenitas, endometrium intak, batas endometrium-miometrum yang ireguler dan perubahan kistik kecil serta area hiperekogenik di miometrium adalah penampakan khas adenomiosis. Cenderung ditemukan adanya asimetri anteroposterior pada gambaran longitudinal uterus 64
Karsinoma endometrium
Gambaran UGS karsinoma endometrium berupa penebalan endometrium lebih dari 5 mm pada perempuan post menopause dan lebih dari 8 mm pada perimenopause, endometrium hiperekhoik, batas endometrium dan lapisan dibawahnya tidak tidak jelas, adanya cairan intrauterine, dll.62
Sindroma ovarium polikistik
Kriteria USG dari ovarium polikistik adalah: folikel multipel (n>12), berdiameter kecil (2-9mm) dengan volume ovarium lebih besar dari 10 cm .
Gambar 11. Gambaran aspek ovarium polikistik
(Sumber gambar: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004;81(1):19-25)
Leiomioma uteri
Diagosis mioma submukosum secara USG adalah berdasarkan distorsi kontur uterus baik fokal ataupun difus, pembesaran uterus dan perubahan tekstur. Tekstur sonografinya bervariasi dari hipoekoik hingga ekogenik dan berbatas tegas bergantung dari jumlah otot polos dan jaringan penyambung. Salah satu ciri khas yang membedakan mioma uteri adalah adanya gambaran pseudokapsel dan shadowing dengan bercak kalsifikasi. Mioma uteri dengan degenerasi kistik akan memberikan gambaran anekoik.63
Kecurigaan hiperplasia endometrium
Kecurigaan hiperplasia endometrium ditegakkan dengan ditemukannya gambaran diskontinuitas fokal endometrium, adanya deformasi, hilangnya garis sentral ekogenik ataupun ekspansi fokal endometrium. Kecurigaan akan adanya hiperplasia endometrium akan semakin dikuatkan dengan menggunakan saline infusion sono histerosalpingografi (SIS) yang akan lebih meningkatkan sensivitas dan spesifitas dari diagnosis.
Tindakan biopsi dilakukan hanya berdasarkan adanya kecurigaan utama dan faktor risiko. Indikasi dilakukan biopsi endometrium pada wanita perimenopause dan postmenopause adalah sebagai berikut :
1. Biopsi tidak diperlukan bila tebal endometrium <5mm
2. Biopsi diindikasikan bila riwayat klinis menemukan unopposed estrogen lama dengan endometrium yang normal (5 – 12 mm).
3. Biopsi perlu dilakukan pada endometrium dengan ketebalan > 12mm.
Gambar 10. Potongan sagital TVS menunjukkan penebalan endometrium 16 mm. 64
Adenomiosis
Pembesaran difus uterus (globuler) dengan gambaran heterogenitas, endometrium intak, batas endometrium-miometrum yang ireguler dan perubahan kistik kecil serta area hiperekogenik di miometrium adalah penampakan khas adenomiosis. Cenderung ditemukan adanya asimetri anteroposterior pada gambaran longitudinal uterus 64
Karsinoma endometrium
Gambaran UGS karsinoma endometrium berupa penebalan endometrium lebih dari 5 mm pada perempuan post menopause dan lebih dari 8 mm pada perimenopause, endometrium hiperekhoik, batas endometrium dan lapisan dibawahnya tidak tidak jelas, adanya cairan intrauterine, dll.62
Sindroma ovarium polikistik
Kriteria USG dari ovarium polikistik adalah: folikel multipel (n>12), berdiameter kecil (2-9mm) dengan volume ovarium lebih besar dari 10 cm .
Gambar 11. Gambaran aspek ovarium polikistik
(Sumber gambar: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004;81(1):19-25)
42
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi 5.5. Saline Infusion Sonography (SIS)
Saline infusion sonography (SIS) bermanfaat dalam penilaian distorsi kavum uteri yang disebabkan oleh mioma. SIS paling baik dilakukan saat fase proliferasi dari siklus menstruasi, setelah menstruasi dan sebelum terjadinya ovulasi
Gambar 12. Gambaran polip endometrium pada pemeriksaan SIS (sumber gambar: HIFERI bandung)
Diagnosis pendarahan uterus abnormal karena penggunaan kontrasepsi berdasarkan tingkat pelayanan kesehatan dapat dilihat pada tabel 5.5
Rekomendasi65
- Pencitraan harus dilakukan dalam situasi berikut: Uterus teraba pada pemeriksaan abdomen
Pada pemeriksaan dalam teraba massa di rongga panggul dengan asal tidak pasti
Gagal dengan terapi medikamentosa (Good Practice Point, Rekomendasi D) - USG adalah alat diagnostik lini pertama untuk mengidentifikasi kelainan
struktural (Rekomendasi A)
- Histeroskopi harus digunakan sebagai alat diagnostik hanya apabila hasil USG tidak dapat disimpulkan, misalnya, untuk menentukan lokasi fibroid yang tepat (Rekomendasi A).
- Saline infus sonografi tidak digunakan sebagai alat diagnostik lini pertama (Rekomendasi A)
- Dilatasi dan kuretase saja tidak boleh digunakan sebagai alat diagnostik (Rekomendasi B)
Tabel 5.5. Diagnosis PUA-I berdasarkan strata pelayanan Jenis pemeriksaan Pelayanan
primer Pelayanan sekunder Pelayanan tertier Pemeriksaan laboratorium + + + Darah rutin (Hb, trombosit, lekosit, HT) + + + Pemeriksaan hemostasis sederhana (BT dan CT) + + + Pemeriksaan hemostasis lengkap + Pemeriksaan hormonal + + + Pemeriksaan USG + + Pemeriksaan histeroskopi poliklinik + Salin infusion sonografi + +
5.5. Saline Infusion Sonography (SIS)
Saline infusion sonography (SIS) bermanfaat dalam penilaian distorsi kavum uteri yang disebabkan oleh mioma. SIS paling baik dilakukan saat fase proliferasi dari siklus menstruasi, setelah menstruasi dan sebelum terjadinya ovulasi
Gambar 12. Gambaran polip endometrium pada pemeriksaan SIS (sumber gambar: HIFERI bandung)
Diagnosis pendarahan uterus abnormal karena penggunaan kontrasepsi berdasarkan tingkat pelayanan kesehatan dapat dilihat pada tabel 5.5
Rekomendasi65
- Pencitraan harus dilakukan dalam situasi berikut: Uterus teraba pada pemeriksaan abdomen
Pada pemeriksaan dalam teraba massa di rongga panggul dengan asal tidak pasti
Gagal dengan terapi medikamentosa (Good Practice Point, Rekomendasi D) - USG adalah alat diagnostik lini pertama untuk mengidentifikasi kelainan
struktural (Rekomendasi A)
- Histeroskopi harus digunakan sebagai alat diagnostik hanya apabila hasil USG tidak dapat disimpulkan, misalnya, untuk menentukan lokasi fibroid yang tepat (Rekomendasi A).
- Saline infus sonografi tidak digunakan sebagai alat diagnostik lini pertama (Rekomendasi A)
- Dilatasi dan kuretase saja tidak boleh digunakan sebagai alat diagnostik (Rekomendasi B)
Tabel 5.5. Diagnosis PUA-I berdasarkan strata pelayanan Jenis pemeriksaan Pelayanan
primer Pelayanan sekunder Pelayanan tertier Pemeriksaan laboratorium + + + Darah rutin (Hb, trombosit, lekosit, HT) + + + Pemeriksaan hemostasis sederhana (BT dan CT) + + + Pemeriksaan hemostasis lengkap + Pemeriksaan hormonal + + + Pemeriksaan USG + + Pemeriksaan histeroskopi poliklinik + Salin infusion sonografi + +
44
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi PENDEKATAN TERAPI PUA-I KARENA KONTRASEPSI
Pendarahan akibat kontrasepsi hormonal merupakan hal yang biasa pada beberapa bulan pertama penggunaan dan terapi medis sebaiknya ditunda setelah 3 bulan pertama penggunaan. Meskipun demikian, jika pasien meminta, pilihan terapi yang paling minimal dapat dipertimbangkan. Secara garis besar penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi dapat dilihat pada tabel 6.1.
Tabel 6.1. Penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi
PUA Terapi
Nonhormonal hormonal
Kontrasepsi Non Hormonal + +
Kontrasepsi Hormonal: 1. Kombinasi
2. Progestin only + + + +
6.1. Terapi Non-Hormonal
Terapi nonhormonal merupakan terapi lini pertama PUA, karena efek samping dan risiko yang lebih sedikit. NSAID telah digunakan untuk terapi menoragia, dismenorea, dan pendarahan sela pada penggunaan PKK atau IUS. Pada November 2009, US food and drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan agen fibrinolitik, asam traneksamat, sebagai terapi nonhormonal pada menoragia.
1. Konseling
Pemahaman dan motivasi yang baik merupakan manajemen jangka panjang terbaik dalam menangani pendarahan abnormal akibat penggunaan kontrasepsi. Pendarahan karena kontrasepsi biasanya akan berhenti setelah 3 siklus. Oleh karena itu konseling yang baik mengenai bentuk pendarahan yang mungkin terjadi pada masing-masing metode kontrasepsi sangat diperlukan, sehingga dapat diantisipasi bila terjadi efek samping dari metode yang mereka pilih Tingkat penghentian tergantung pada jenis
BAB
VI
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
atau perubahan pola pendarahan dan keinginan beradaptasi dan mentoleransi perubahan tersebut.. Konseling yang efektif tentang kemungkinan pendarahan dapat membantu mengurangi tingkat penghentian penggunaan kontrasepsi.66,67