PATOFISIOLOGI PUA-I KARENA KONTRASEPSI
Nilai 1 Bekuan kecil darah (Australian 5 cent coin) Nilai 5 Bekuan besar darah (Australian 50 cent coin)
5.4. Pemeriksaan ultrasonografi
Sebuah systematic review penggunaan USG, sonohysteroscopy dan histeroskopi pada populasi AUB. Kajian ini menemukan akurasi setiap penelitian memiliki variasi luas. Untuk USG transvaginal (TVS) (sepuluh penelitian) dengan kisaran sensitivitas 48-100% dan spesifisitas 12-100%, untuk identifikasi setiap patologi intrauterin. Sonohysteroscopy (11 penelitian) dengan kisaran sensitifitas 85–100% dan spesifisitas 50–100. Hysteroscopy (3 penelitian) dengan kisaran sensitifitas 90–97% dan spesifisitas 62–93%. Systematic review ini menyimpulkan bahwa ketiga metode pemeriksaan tersebut mempunyai akurasi minimal sedang untuk mengidentifikasi kelainan di uterus 56,57 (level of evidence II)
Penelitian oleh Critchley, dkk 2001 mendapatkan akurasi USG untuk mengidentifikasi kanker endometrium mempunyai sensitifitas 66.7%, spesifisitas 55.7%, PPV 6.9% dan NPV 97%.58 (level of evidene 1b)
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
Saline infusion sonography
Penelitian kohort prospektif yang dilakukan di (n = 223) di Turkey membandingkan TVS, hysteroscopy dan saline infusion sonography, menggunakan biopsi, dan dilatasi dan kuretase sebagai referensi. Saline infusion sonography untuk mendeteksi mioma uteri submukosum dibandingkan dengan histologi: sensitivitas = 81.3%, spesitifitas = 98.0%, PPV = 81.3%, NPV = 98.0%, LR+ = 40.35, LRí = 0.19.59 (Level of evidence II).
Histeroskopi
Tindakan pemeriksaan histeroskopi saat ini dapat dilakukan di poliklinik rawat jalan, tanpa membutuhkan anestesi umum (office hysteroscopy). Histeroskopi di poliklinik rawat jalan umumnya dapat ditolera nsi dan diterima sangat baik oleh pasien. Histeroskopi digunakan sebagai alat diagnostik hanya ketika hasil USG tidak dapat disimpulkan.60
Rekomendasi
- USG panggul, baik abdomen (suprapubik) dan transvaginal, direkomendasikan sebagai prosedur lini pertama diagnosis etiologi AUB (Rekomendasi A). - Doppler ultrasonografi memberikan informasi tambahan yang berguna untuk
mengetahui kelainan endometrium dan miometrium (Rekomendasi B).
- Histeroskopi atau histerosonografi dapat digunakan sebagai prosedur lini kedua apabila pemeriksaan USG menunjukkan adanya kelainan intrauterin atau jika perawatan medis gagal setelah 3-6 bulan (Rekomendasi B).
- Pada pasien dengan faktor risiko kanker endometrium (harus kombinasikan dengan biopsi terarah) (Rekomendasi B).
Gambaran sonografi ovarium dan endometrium normal
Pencitraan uterus normal melalui ultrasonografi transvaginal mencitrakan uterus dalam bidang longitudinal dan horizontalnya dan memberikan informasi ukuran, bentuk dan posisi uterus dalam satuan sentimeter. Ukuran dan bentuk uterus berubah sesuai usia pasien namun pada masa reproduksi umumnya berukuran 7x4x4 cm. Tampilan miometrium akan memberikan gambaran tekstur yang homogen dengan ekogenisitas rendah/medium.
Rekomendasi
Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan pada semua perempuan dengan HMB. Pemeriksaan ini harus dilakukan paralel dengan pengobatan HMB yang diberikan. (Rekomendasi C)
Pemeriksaan gangguan koagulasi harus dipertimbangkan pada perempuan dengan HMB sejak menarche dan memiliki riwayat pribadi atau keluarga dengan gangguan koagulasi. (Rekomendasi C)
Pemeriksaan serum feritin tidak harus dilakukan secara rutin pada perempuan dengan pendarahan uterus abnormal. (Rekomendasi B)
Pemeriksaan hormonal tidak dilakukan pada perempuan dengan HMB. (Rekomendasi C)
Pemeriksaan hormon tiroid seharusnya hanya dilakukan bila terdapat tanda dan gejala penyakit tiroid hadir. (Rekomendasi C)49
5.4.Pemeriksaan ultrasonografi
Sebuah systematic review penggunaan USG, sonohysteroscopy dan histeroskopi pada populasi AUB. Kajian ini menemukan akurasi setiap penelitian memiliki variasi luas. Untuk USG transvaginal (TVS) (sepuluh penelitian) dengan kisaran sensitivitas 48-100% dan spesifisitas 12-100%, untuk identifikasi setiap patologi intrauterin. Sonohysteroscopy (11 penelitian) dengan kisaran sensitifitas 85–100% dan spesifisitas 50–100. Hysteroscopy (3 penelitian) dengan kisaran sensitifitas 90–97% dan spesifisitas 62–93%. Systematic review ini menyimpulkan bahwa ketiga metode pemeriksaan tersebut mempunyai akurasi minimal sedang untuk mengidentifikasi kelainan di uterus 56,57 (level of evidence II)
Penelitian oleh Critchley, dkk 2001 mendapatkan akurasi USG untuk mengidentifikasi kanker endometrium mempunyai sensitifitas 66.7%, spesifisitas 55.7%, PPV 6.9% dan NPV 97%.58 (level of evidene 1b)
Saline infusion sonography
Penelitian kohort prospektif yang dilakukan di (n = 223) di Turkey membandingkan TVS, hysteroscopy dan saline infusion sonography, menggunakan biopsi, dan dilatasi dan kuretase sebagai referensi. Saline infusion sonography untuk mendeteksi mioma uteri submukosum dibandingkan dengan histologi: sensitivitas = 81.3%, spesitifitas = 98.0%, PPV = 81.3%, NPV = 98.0%, LR+ = 40.35, LRí = 0.19.59 (Level of evidence II).
Histeroskopi
Tindakan pemeriksaan histeroskopi saat ini dapat dilakukan di poliklinik rawat jalan, tanpa membutuhkan anestesi umum (office hysteroscopy). Histeroskopi di poliklinik rawat jalan umumnya dapat ditolera nsi dan diterima sangat baik oleh pasien. Histeroskopi digunakan sebagai alat diagnostik hanya ketika hasil USG tidak dapat disimpulkan.60
Rekomendasi
- USG panggul, baik abdomen (suprapubik) dan transvaginal, direkomendasikan sebagai prosedur lini pertama diagnosis etiologi AUB (Rekomendasi A). - Doppler ultrasonografi memberikan informasi tambahan yang berguna untuk
mengetahui kelainan endometrium dan miometrium (Rekomendasi B).
- Histeroskopi atau histerosonografi dapat digunakan sebagai prosedur lini kedua apabila pemeriksaan USG menunjukkan adanya kelainan intrauterin atau jika perawatan medis gagal setelah 3-6 bulan (Rekomendasi B).
- Pada pasien dengan faktor risiko kanker endometrium (harus kombinasikan dengan biopsi terarah) (Rekomendasi B).
Gambaran sonografi ovarium dan endometrium normal
Pencitraan uterus normal melalui ultrasonografi transvaginal mencitrakan uterus dalam bidang longitudinal dan horizontalnya dan memberikan informasi ukuran, bentuk dan posisi uterus dalam satuan sentimeter. Ukuran dan bentuk uterus berubah sesuai usia pasien namun pada masa reproduksi umumnya berukuran 7x4x4 cm. Tampilan miometrium akan memberikan gambaran tekstur yang homogen dengan ekogenisitas rendah/medium.
36
Visualisasi endometrium dilakukan mulai dari serviks hingga fundus untuk menilai kontinuitas miometrium-endometrium. Ditemukannya gambaran massa pada uterus dideskripsikan sebagai gambaran fokal bila massanya berbatas tegas membentuk gema tertentu atau gambaran difus bila pembesaran terjadi pada seluruh lapang pemeriksaan. Sinkronisasi antara pertumbuhan endometrium dan ovarium harus selalu dideskripsikan bila ditemukan pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal. Pada awal menstruasi kadang tampak gambaran pengumpulan darah (anekoik) pada kavum uteri.
Pencitraan ovarium normal melalui ultrasonografi transvaginal akan memberikan gambaran struktur ovoid pada antero medial dalam fossa ovarica tepat diatas arteri iliaka interna. Dengan tanda khas berupa gambaran anekoik dari folikel-folikel. Volume ovarium dewasa kurang lebih 4,3 cm3 dengan ukuran 3-4 mm.
Fase Proliferasi
Perekrutan folikel dimulai sebelum onset menstruasi. Penumpukan cairan di antrum folikel menyebabkan folikel bertambah besar dan terlihat pada pemeriksaan USG. Saat ukuran folikel 1 – 2 mm, dapat dilihat dengan TVS. Pada hari ke-5 sampai 7, beberapa folikel yang terlihat dalam ovarium. Pada hari ke 8-12, satu atau lebih folikel dominan akan terlihat. Rerata diameter folikel non dominan biasanya berukuran lebih kecil dari 14 mm. Pada hari ke 4-5 sebelum ovulasi, tingkat pertumbuhan folikel dominan 2-3 mm/ hari mencapai rerata diameter maksimum kurang lebih 20 mm (berkisar 16-30 mm). Kira-kira 24 jam sebelum ovulasi akan tampak gambaran cincin hipoechoik pada pemeriksaan USG. Kadangkala terlihat kumulus ooforus.61,62
Gambaran fase proliferasi awal endometrium berupa garis tipis yang ekogenik dengan tebal 1-4 mm. Dengan progresifnya fase proliferasi, ekogenisitas endometrium berkurang dbandingkan miometrium sekitarnya. Gambaran endometrium fase proliferasi akhir berupa gambaran triple layer. Ketebalan endometrium normal 4-8 mm pada fase proliferasi dan 8-12 mm selama periode periovulasi (Gambar 6A dan 6B).62
Gambar 6. A.Gambaran endometrium fase proliferasi, B. Folikel dengan berbagai ukuran pada fase proliferasi.62
Gambaran ultrasonografi periode periovulasi sebagai berikut 62: 1. Gambaran 3 garis endometrium hilang
2. Menurunnya ukuran folikel
3. Bentuk folikel irreguler dan hiperekoik 4. Gambaran cairan di kavum Douglas
Fase Sekresi
Pada pemeriksaan USG endometrium tampak sebagai lapisan yang homogen dan hiperekogenik dengan tebal 8-16 mm dan tidak berubah sampai menstruasi dimulai. Apabila tidak terjadi kehamilan, ketebalan endometrium mulai berkurang, namun ekogenisitasnya tidak berubah (Gambar 7.A).62
B
A
Visualisasi endometrium dilakukan mulai dari serviks hingga fundus untuk menilai kontinuitas miometrium-endometrium. Ditemukannya gambaran massa pada uterus dideskripsikan sebagai gambaran fokal bila massanya berbatas tegas membentuk gema tertentu atau gambaran difus bila pembesaran terjadi pada seluruh lapang pemeriksaan. Sinkronisasi antara pertumbuhan endometrium dan ovarium harus selalu dideskripsikan bila ditemukan pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal. Pada awal menstruasi kadang tampak gambaran pengumpulan darah (anekoik) pada kavum uteri.
Pencitraan ovarium normal melalui ultrasonografi transvaginal akan memberikan gambaran struktur ovoid pada antero medial dalam fossa ovarica tepat diatas arteri iliaka interna. Dengan tanda khas berupa gambaran anekoik dari folikel-folikel. Volume ovarium dewasa kurang lebih 4,3 cm3 dengan ukuran 3-4 mm.
Fase Proliferasi
Perekrutan folikel dimulai sebelum onset menstruasi. Penumpukan cairan di antrum folikel menyebabkan folikel bertambah besar dan terlihat pada pemeriksaan USG. Saat ukuran folikel 1 – 2 mm, dapat dilihat dengan TVS. Pada hari ke-5 sampai 7, beberapa folikel yang terlihat dalam ovarium. Pada hari ke 8-12, satu atau lebih folikel dominan akan terlihat. Rerata diameter folikel non dominan biasanya berukuran lebih kecil dari 14 mm. Pada hari ke 4-5 sebelum ovulasi, tingkat pertumbuhan folikel dominan 2-3 mm/ hari mencapai rerata diameter maksimum kurang lebih 20 mm (berkisar 16-30 mm). Kira-kira 24 jam sebelum ovulasi akan tampak gambaran cincin hipoechoik pada pemeriksaan USG. Kadangkala terlihat kumulus ooforus.61,62
Gambaran fase proliferasi awal endometrium berupa garis tipis yang ekogenik dengan tebal 1-4 mm. Dengan progresifnya fase proliferasi, ekogenisitas endometrium berkurang dbandingkan miometrium sekitarnya. Gambaran endometrium fase proliferasi akhir berupa gambaran triple layer. Ketebalan endometrium normal 4-8 mm pada fase proliferasi dan 8-12 mm selama periode periovulasi (Gambar 6A dan 6B).62
Gambar 6. A.Gambaran endometrium fase proliferasi, B. Folikel dengan berbagai ukuran pada fase proliferasi.62
Gambaran ultrasonografi periode periovulasi sebagai berikut 62: 1. Gambaran 3 garis endometrium hilang
2. Menurunnya ukuran folikel
3. Bentuk folikel irreguler dan hiperekoik 4. Gambaran cairan di kavum Douglas
Fase Sekresi
Pada pemeriksaan USG endometrium tampak sebagai lapisan yang homogen dan hiperekogenik dengan tebal 8-16 mm dan tidak berubah sampai menstruasi dimulai. Apabila tidak terjadi kehamilan, ketebalan endometrium mulai berkurang, namun ekogenisitasnya tidak berubah (Gambar 7.A).62
B
A
38
Gambar.7. A. Endometrium fase sekresi, B. USG Doppler Korpus luteum fase luteal.62
Korpus luteum dapat menahan cairan selama 4 sampai 5 hari berikutnya dan ukurannya bertambah menjadi 2-3 cm selama fase luteal. Korpus luteum yang terisi darah disebut ‘korpus hemoragikum’. Pertumbuhan korpus luteum diasosiasikan dengan peningkatan aliran darah dan kadar progesterone serum fase luteal.
Segera setelah ovulasi, dinding folikel menjadi sangat vaskuler pada 48-72 jam pertama, terdapat cincin vaskuler yang jelas, yang muncul setelah corpus luteum matang dan dapat dilihat dengan pemeriksaan Doppler berwarna atau Power Doppler. Bila tidak terjadi kehamilan, korpus luteum secara bertahap akan mangalami involusi dan atropi menjadi corpus albikans.62
Fase Menstruasi
Menstruasi dimulai pada saat kadar estrogen dan progesteron menurun pada akhir siklus ovarium, menyebabkan meluruhnya lapisan fungsional endometrium. Gambaran USG fase menstruasi bervariasi tergantung pada jumlah darah dan fragmen endometrium, yang terlihat sebagai debris ekogenik. Lapisan basalis tampak sebagai garis yang tipis, ireguler, dan hiperekogenik (Gambar 8 ).
B
B
A
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi Gambar 8: Diagram dan USG menunjukkan fase menstruasi.62
Gambaran sonografi ovarium dan endometrium pada kasus pendarahan uterus abnormal
Polip endometrium
Pemeriksaan ultrasonografi TVS polip endometrium tampak sebagai gambaran hyperechoic dengan penebalan fokal endometrium dalam lumen uterus, dikelilingi oleh halo hyperechoic tipis 63. Polip mungkin muncul sebagai penebalan endometrium nonspesifik atau massa fokal dalam rongga endometrium. Gambaran TVS pada fase proliferasi memberikan hasil yang paling dapat diandalkan.
Rekomendasi -
seharusnya dilakukan penelitian lebih lanjut bila memungkinkan (Rekomendasi B). - Menambahkan kontras intrauterin pada pemeriksaan USG (dengan atau tanpa 3-D)
meningkatkan kemampuan diagnosis polip endometrium (Rekomendasi B).
Gambar.7. A. Endometrium fase sekresi, B. USG Doppler Korpus luteum fase luteal.62
Korpus luteum dapat menahan cairan selama 4 sampai 5 hari berikutnya dan ukurannya bertambah menjadi 2-3 cm selama fase luteal. Korpus luteum yang terisi darah disebut ‘korpus hemoragikum’. Pertumbuhan korpus luteum diasosiasikan dengan peningkatan aliran darah dan kadar progesterone serum fase luteal.
Segera setelah ovulasi, dinding folikel menjadi sangat vaskuler pada 48-72 jam pertama, terdapat cincin vaskuler yang jelas, yang muncul setelah corpus luteum matang dan dapat dilihat dengan pemeriksaan Doppler berwarna atau Power Doppler. Bila tidak terjadi kehamilan, korpus luteum secara bertahap akan mangalami involusi dan atropi menjadi corpus albikans.62
Fase Menstruasi
Menstruasi dimulai pada saat kadar estrogen dan progesteron menurun pada akhir siklus ovarium, menyebabkan meluruhnya lapisan fungsional endometrium. Gambaran USG fase menstruasi bervariasi tergantung pada jumlah darah dan fragmen endometrium, yang terlihat sebagai debris ekogenik. Lapisan basalis tampak sebagai garis yang tipis, ireguler, dan hiperekogenik (Gambar 8 ).
B
B
A
Gambar 8: Diagram dan USG menunjukkan fase menstruasi.62
Gambaran sonografi ovarium dan endometrium pada kasus pendarahan uterus abnormal
Polip endometrium
Pemeriksaan ultrasonografi TVS polip endometrium tampak sebagai gambaran hyperechoic dengan penebalan fokal endometrium dalam lumen uterus, dikelilingi oleh halo hyperechoic tipis 63. Polip mungkin muncul sebagai penebalan endometrium nonspesifik atau massa fokal dalam rongga endometrium. Gambaran TVS pada fase proliferasi memberikan hasil yang paling dapat diandalkan.
Rekomendasi -
seharusnya dilakukan penelitian lebih lanjut bila memungkinkan (Rekomendasi B). - Menambahkan kontras intrauterin pada pemeriksaan USG (dengan atau tanpa 3-D)
meningkatkan kemampuan diagnosis polip endometrium (Rekomendasi B).
40
Leiomioma uteri
Diagosis mioma submukosum secara USG adalah berdasarkan distorsi kontur uterus baik fokal ataupun difus, pembesaran uterus dan perubahan tekstur. Tekstur sonografinya bervariasi dari hipoekoik hingga ekogenik dan berbatas tegas bergantung dari jumlah otot polos dan jaringan penyambung. Salah satu ciri khas yang membedakan mioma uteri adalah adanya gambaran pseudokapsel dan shadowing dengan bercak kalsifikasi. Mioma uteri dengan degenerasi kistik akan memberikan gambaran anekoik.63
Kecurigaan hiperplasia endometrium
Kecurigaan hiperplasia endometrium ditegakkan dengan ditemukannya gambaran diskontinuitas fokal endometrium, adanya deformasi, hilangnya garis sentral ekogenik ataupun ekspansi fokal endometrium. Kecurigaan akan adanya hiperplasia endometrium akan semakin dikuatkan dengan menggunakan saline infusion sono histerosalpingografi (SIS) yang akan lebih meningkatkan sensivitas dan spesifitas dari diagnosis.
Tindakan biopsi dilakukan hanya berdasarkan adanya kecurigaan utama dan faktor risiko. Indikasi dilakukan biopsi endometrium pada wanita perimenopause dan postmenopause adalah sebagai berikut :
1. Biopsi tidak diperlukan bila tebal endometrium <5mm
2. Biopsi diindikasikan bila riwayat klinis menemukan unopposed estrogen lama