PATOFISIOLOGI PUA-I KARENA KONTRASEPSI
PENDEKATAN TERAPI PUA-I KARENA KONTRASEPSI
6.5. Terapi hormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal
6.5.2. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping kontrasepsi hormonal progestin only
Perubahan siklus menstruasi yang terjadi pada penggunaan DMPA dapat berupa amenorea (12%) pada penggunaan 3 bulan pertama dan 46 % setelah penggunaan 1 tahun. Apabila terjadi pendarahan, jarang sekali bersifat berat, akan tetapi hal inilah yang sering kali menyebabkan penggunaan metode ini tidak berlanjut. Penyebab pendarahan abnormal pada DMPA ini tidak diketahui secara pasti. Berdasarkan penelitian, diduga penyebabnya ialah endometritis kronis atau atropi. Bahkan dari hasil biopsy endometrium menunjukan bahwa endometritis yang terjadi adalah akibat dari atropi endometrium, bukan disebabkan oleh infeksi. Pendarahan yang terjadi akan menurun dan berkurang seiring waktu pemakaian. Pendarahan ini kemungkinan juga disebabkan oleh paparan kontinyu progesterone dengan dosis menetap pada endometrium yang akan menyebabkan endometrium kurang menerima paparan dari estrogen. Hal ini akan menyebabkan perubahan histopatologi endometrium, yang tidak mengalami fase sekresi, menjadi tipis. Perubahan pada permukaan endometrium menyebabkan permukaan endometrium tidak rata karena proses ini tidak terjadi pada
52
seluruh permukaan. Berikut masing-masing penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi hormonal progestin only:
Pil Progestogen-only (POP)
- PUA baik berupa pendarahan yang tidak teratur ataupun spotting karena kontrasepsi progestin only, dapat diperbaiki baik dengan pemberian estrogen ataupun dengan mengurangi durasi pemberian 1 hari, sehingga meningkatkan interruption window (8 hari, bukan 7 hari) (GPP). Namun hal ini tidak menunjukkan perbaikan pada beberapa perempuan, sehingga mengganti metode kontrasepsi menjadi indikasi. Umumnya PUA yang terjadi pada pemakaian kontrasepsi progestin, direkomendasikan untuk mengganti jenis pil kontrasepsi (GPP). Tidak ada data tentang rekomendasi pemberian AINS, antifibrinolitik, atau ditambahkan estradiol untuk mengurangi pendarahan terkait dengan pil progestin mikro (GPP).11
- Belum ada bukti yang diidentifikasi dan menyatakan bahwa 1 POP berhubungan dengan pendarahan yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan jenis yang lain (termasuk pil desogestrel-only). Meskipun pendarahan dapat berhenti seiring jalannya waktu, belum ada data untuk menjelaskan berapa lama waktu yang dibutuhkan bagi seorang perempuan yang mengharapkan pendarahan-nya berhenti atau membaik. Belum ada bukti bahwa terjadi perbaikan pendarahan dengan penggunaan 2 POP per hari, meskipun hal ini telah digunakan dalam praktik klinik.87
Progestogen-only injectable contraception
- Review Cochrane mengevaluasi efek estrogen pada pendarahan karena DMPA. Studi terandomisasi ini mengikutsertakan 278 perempuan pengguna DMPA dengan pendarahan yang ireguler yang telah dilakukan randomisasi untuk menerima salah satu dari EE (50 ȝg), estrogen sulphate (2.5 mg) atau plasebo setiap hari selama 14 hari. Meskipun penelitian ini didesain untuk mengidentifikasi baik efek jangka pendek maupun jangka panjang, terdapat angka penghentian penggunaan kontrasepsi yang tinggi (40% pada masing-masing kelompok) sehingga memberikan risiko bias yang besar. Hanya EE yang efektif dalam menghentikan pendarahan dalam 14 hari terapi ((RR) 0.26, 95% CI0.11–0.60)). Meskipun demikian, pada 3 bulan berikutnya, efek manfaat dari 50 ȝg EE pada pendarahan adalah minimal (RR 0.06, 95% CI 0.00–1.00).88
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
- Tidak ada bukti langsung mengenai penggunaan COC dosis rendah (<50 ȝg) untuk menatalaksana unscheduled bleeding pada perempuan yang menggunakan injeksi progestogen-only. Meskipun demikian UKSPR mendukung penggunaan EE sebagai pilihan terapi jangka pendek pada perempuan dengan pendarahan ringan atau berat yang menggunakan injeksi progestogen-only. Belum ada rekomendasi yang diberikan berkaitan dengan penggunaan NSAID. Bukti-bukti yang baru menunjukkan adanya manfaat jangka pendek dari penggunaan asam mefenamat.75 - Satu studi RCT menunjukkan bahwa mifepristone (50 mg dosis tunggal pada hari
ke-14 dan setiap 2 minggu selama 6 siklus) dilaporkan menyebabkan pengurangan yang signifikan dari BTB dibandingkan dengan plasebo.
- Berdasarkan data yang terbatas, CEU merekomendasikan bahwa sebagai lini pertama, COC dapat digunakan oleh perempuan yang menggunakan injeksi progestogen-only jika tidak ada kontraindikasi. COC dapat digunakan sampai 3 bulan bersamaan dengan lanjutan DMPA.75
- Sebuah RCT kecil menyatakan bahwa terdapat beberapa bukti bahwa Cox- 2 inhibitor (valdecoxib) efektif dalam terapi pendarahan uterus dengan DMPA, meskipun demikian penggunaannya untuk tujuan ini masih belum berlisensi.89 Progestogen-only implants90.
- Data yang berhubungan dengan manajemen pendarahan yang berhubungan dengan implant masih terbatas.
- Riset menyatakan bahwa doxycycline dan mifepristone dapat bermanfaat, namun masih terdapat keterbatasan bukti untuk mendukung penggunaannya dalam praktik rutin.
- Untuk perempuan dengan pendarahan ringan atau berat dengan implant, penggunaan estrogen, atau NSAID direkomendasikan, meskipun dosis dan durasinya masih belum dispesifikasikan.
Levonorgestrel-releasing IUS
- Belum ada bukti yang mampu diidentifikasi berkaitan dengan pilihan terapi untuk perempuan yang mengeluhkan unscheduled bleeding dengan levonorgestrel-releasing IUS. Penetapan informasi yang baik mengenai ekspektasi pola pendarahan yang kemungkinan dapat dialami merupakan bagian penting dari manajemen.
seluruh permukaan. Berikut masing-masing penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi hormonal progestin only:
Pil Progestogen-only (POP)
- PUA baik berupa pendarahan yang tidak teratur ataupun spotting karena kontrasepsi progestin only, dapat diperbaiki baik dengan pemberian estrogen ataupun dengan mengurangi durasi pemberian 1 hari, sehingga meningkatkan interruption window (8 hari, bukan 7 hari) (GPP). Namun hal ini tidak menunjukkan perbaikan pada beberapa perempuan, sehingga mengganti metode kontrasepsi menjadi indikasi. Umumnya PUA yang terjadi pada pemakaian kontrasepsi progestin, direkomendasikan untuk mengganti jenis pil kontrasepsi (GPP). Tidak ada data tentang rekomendasi pemberian AINS, antifibrinolitik, atau ditambahkan estradiol untuk mengurangi pendarahan terkait dengan pil progestin mikro (GPP).11
- Belum ada bukti yang diidentifikasi dan menyatakan bahwa 1 POP berhubungan dengan pendarahan yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan jenis yang lain (termasuk pil desogestrel-only). Meskipun pendarahan dapat berhenti seiring jalannya waktu, belum ada data untuk menjelaskan berapa lama waktu yang dibutuhkan bagi seorang perempuan yang mengharapkan pendarahan-nya berhenti atau membaik. Belum ada bukti bahwa terjadi perbaikan pendarahan dengan penggunaan 2 POP per hari, meskipun hal ini telah digunakan dalam praktik klinik.87
Progestogen-only injectable contraception
- Review Cochrane mengevaluasi efek estrogen pada pendarahan karena DMPA. Studi terandomisasi ini mengikutsertakan 278 perempuan pengguna DMPA dengan pendarahan yang ireguler yang telah dilakukan randomisasi untuk menerima salah satu dari EE (50 ȝg), estrogen sulphate (2.5 mg) atau plasebo setiap hari selama 14 hari. Meskipun penelitian ini didesain untuk mengidentifikasi baik efek jangka pendek maupun jangka panjang, terdapat angka penghentian penggunaan kontrasepsi yang tinggi (40% pada masing-masing kelompok) sehingga memberikan risiko bias yang besar. Hanya EE yang efektif dalam menghentikan pendarahan dalam 14 hari terapi ((RR) 0.26, 95% CI0.11–0.60)). Meskipun demikian, pada 3 bulan berikutnya, efek manfaat dari 50 ȝg EE pada pendarahan adalah minimal (RR 0.06, 95% CI 0.00–1.00).88
- Tidak ada bukti langsung mengenai penggunaan COC dosis rendah (<50 ȝg) untuk menatalaksana unscheduled bleeding pada perempuan yang menggunakan injeksi progestogen-only. Meskipun demikian UKSPR mendukung penggunaan EE sebagai pilihan terapi jangka pendek pada perempuan dengan pendarahan ringan atau berat yang menggunakan injeksi progestogen-only. Belum ada rekomendasi yang diberikan berkaitan dengan penggunaan NSAID. Bukti-bukti yang baru menunjukkan adanya manfaat jangka pendek dari penggunaan asam mefenamat.75 - Satu studi RCT menunjukkan bahwa mifepristone (50 mg dosis tunggal pada hari
ke-14 dan setiap 2 minggu selama 6 siklus) dilaporkan menyebabkan pengurangan yang signifikan dari BTB dibandingkan dengan plasebo.
- Berdasarkan data yang terbatas, CEU merekomendasikan bahwa sebagai lini pertama, COC dapat digunakan oleh perempuan yang menggunakan injeksi progestogen-only jika tidak ada kontraindikasi. COC dapat digunakan sampai 3 bulan bersamaan dengan lanjutan DMPA.75
- Sebuah RCT kecil menyatakan bahwa terdapat beberapa bukti bahwa Cox- 2 inhibitor (valdecoxib) efektif dalam terapi pendarahan uterus dengan DMPA, meskipun demikian penggunaannya untuk tujuan ini masih belum berlisensi.89 Progestogen-only implants90.
- Data yang berhubungan dengan manajemen pendarahan yang berhubungan dengan implant masih terbatas.
- Riset menyatakan bahwa doxycycline dan mifepristone dapat bermanfaat, namun masih terdapat keterbatasan bukti untuk mendukung penggunaannya dalam praktik rutin.
- Untuk perempuan dengan pendarahan ringan atau berat dengan implant, penggunaan estrogen, atau NSAID direkomendasikan, meskipun dosis dan durasinya masih belum dispesifikasikan.
Levonorgestrel-releasing IUS
- Belum ada bukti yang mampu diidentifikasi berkaitan dengan pilihan terapi untuk perempuan yang mengeluhkan unscheduled bleeding dengan levonorgestrel-releasing IUS. Penetapan informasi yang baik mengenai ekspektasi pola pendarahan yang kemungkinan dapat dialami merupakan bagian penting dari manajemen.
54
KESIMPULAN
- Pendarahan adalah hal biasa terjadi pada beberapa bulan pertama menggunakan kontrasepsi yang hanya mengandung progestin dan keluhan dapat menghilang tanpa pengobatan. Namun terapi terhadap efek samping dapat dipertimbangkan jika dapat meningkatkan kepatuhan pasien. (GPP)
- Tidak didapatkan bukti yang menunjukkan bahwa merubah jenis dan dosis pil yang hanya mengandung progestogen dapat mengurangi gejala pendarahan tetapi hal ini bermanfaat pada beberapa pasien. (GPP)
- Pendarahan pada pengguna kontrasepsi injeksi, implant atau LNG IUS yang masih ingin melanjutkan menggunakan metode tersebut, dan layak secara medis, COC dapat digunakan sampai 3 bulan. (GPP)
REKOMENDASI
Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi injeksi yang hanya berisi progestin , asam mefenamat 500 mg 2 x perhari (atau sampai 3 kali perhari) selama 5 hari dapat mengurangi lamanya episode pendarahan tetapi mempunyai efek yang minimal terhadap pendarahan dalam periode lama (Rekomendasi B)
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi
Tabel 6.2. Ringkasan beberapa penelitian tentang PUA–I karena kontrasepsi hormonal progestin
Jenis
pengobatan Implan DMPA LNG IUD
PKK Penelitian selama 3 bulan pada
perempuan pengguna Norplant, menunjukkan penurunan pada lamanya episode
pendarahan/spotting , namun tidak pada jumlah episode pendarahan pada pemakaian 30 mcg EE dan 150 mcg levonorgestrel 72
Level of evidence: II
Tidak ditemukan penelitian terkait
PKK Tidak ditemukan penelitian terkait PKK Obat-obatan anti inflamasi nonsteroid (AINS) – Dimulai saat pendarahan mulai terjadi
Penelitian pada pengguna kontrasepsi norplant:
1) Asam mefenamat 500 mg 2 kali perhari selama 5 hari dapat mengurangi jumlah hari berdarah/spotting dan menurunkan jumlah perempuan pengguna kontrasepsi dengan keluhan pendarahan uterus abnormal karena efek samping kontrasepsi73 Level of evidence: II
2) Ibuprofen peroral 800 mg 3 kali perhari selama 5 hari mengurangi lamanya pendarahan 74 Level of evidence: III
Pada penelitian efektifitas asam mefenamat pada pendarahan didapatkan bahwa lebih banyak perempuan pada kelompok yang diberikan asam mefenamat 500 mg 2 kali sehari selama 5 hari , pendarahan berhenti dalam waktu 7 hari pengobatan dibandingkan dengan kelompok plasebo75 Level of evidence III
Tidak ditemukan penelitian terkait AINS Asam salisilat
(aspirin) Tidak terdapat bukti yang menyatakan bermanfaat 21 Level of evidence: II
Tidak ditemukan penelitian terkait
asam salisilat Tidak ditemukan
penelitian terkait asam salisilat Asam traneksamat
– dimulai pada saat terjadi pendarahan
Penelitian skala kecil pada perempuan yang menggunakan Norplant menunjukkan lebih banyak perempuan dengan keluhan PUA , pendarahan berhenti dalam waktu 7 hari penggunaan asam traneksamat 500 mg 2 kali perhari selama 5 hari dibandingkan kelompok plasebo. 77 Level of evidence: II
Asam traneksamat 250 mg 4 kali perhari lebih efektif dibandingkan plasebo pada terapi jangka pendek pendarahan uterus yang tidak teratur/spotting terkait penggunaan kontrasepsi DMPA 78 Level of evidence: II Tidak ditemukan penelitian terkait asam traneksamat
Vitamin E Tidak ada bukti yang menunjukkan
bermanfaat 76 Level of evidence: II
Tidak ditemukan penelitian terkait
vitamin E Tidak ditemukan
penelitian terkait vitamin E
KESIMPULAN
- Pendarahan adalah hal biasa terjadi pada beberapa bulan pertama menggunakan kontrasepsi yang hanya mengandung progestin dan keluhan dapat menghilang tanpa pengobatan. Namun terapi terhadap efek samping dapat dipertimbangkan jika dapat meningkatkan kepatuhan pasien. (GPP)
- Tidak didapatkan bukti yang menunjukkan bahwa merubah jenis dan dosis pil yang hanya mengandung progestogen dapat mengurangi gejala pendarahan tetapi hal ini bermanfaat pada beberapa pasien. (GPP)
- Pendarahan pada pengguna kontrasepsi injeksi, implant atau LNG IUS yang masih ingin melanjutkan menggunakan metode tersebut, dan layak secara medis, COC dapat digunakan sampai 3 bulan. (GPP)
REKOMENDASI
Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi injeksi yang hanya berisi progestin , asam mefenamat 500 mg 2 x perhari (atau sampai 3 kali perhari) selama 5 hari dapat mengurangi lamanya episode pendarahan tetapi mempunyai efek yang minimal terhadap pendarahan dalam periode lama (Rekomendasi B)
Tabel 6.2. Ringkasan beberapa penelitian tentang PUA–I karena kontrasepsi hormonal progestin
Jenis
pengobatan Implan DMPA LNG IUD
PKK Penelitian selama 3 bulan pada
perempuan pengguna Norplant, menunjukkan penurunan pada lamanya episode
pendarahan/spotting , namun tidak pada jumlah episode pendarahan pada pemakaian 30 mcg EE dan 150 mcg levonorgestrel 72
Level of evidence: II
Tidak ditemukan penelitian terkait
PKK Tidak ditemukan penelitian terkait PKK Obat-obatan anti inflamasi nonsteroid (AINS) – Dimulai saat pendarahan mulai terjadi
Penelitian pada pengguna kontrasepsi norplant:
1) Asam mefenamat 500 mg 2 kali perhari selama 5 hari dapat mengurangi jumlah hari berdarah/spotting dan menurunkan jumlah perempuan pengguna kontrasepsi dengan keluhan pendarahan uterus abnormal karena efek samping kontrasepsi73 Level of evidence: II
2) Ibuprofen peroral 800 mg 3 kali perhari selama 5 hari mengurangi lamanya pendarahan 74 Level of evidence: III
Pada penelitian efektifitas asam mefenamat pada pendarahan didapatkan bahwa lebih banyak perempuan pada kelompok yang diberikan asam mefenamat 500 mg 2 kali sehari selama 5 hari , pendarahan berhenti dalam waktu 7 hari pengobatan dibandingkan dengan kelompok plasebo75 Level of evidence III
Tidak ditemukan penelitian terkait AINS Asam salisilat
(aspirin) Tidak terdapat bukti yang menyatakan bermanfaat 21 Level of evidence: II
Tidak ditemukan penelitian terkait
asam salisilat Tidak ditemukan
penelitian terkait asam salisilat Asam traneksamat
– dimulai pada saat terjadi pendarahan
Penelitian skala kecil pada perempuan yang menggunakan Norplant menunjukkan lebih banyak perempuan dengan keluhan PUA , pendarahan berhenti dalam waktu 7 hari penggunaan asam traneksamat 500 mg 2 kali perhari selama 5 hari dibandingkan kelompok plasebo. 77 Level of evidence: II
Asam traneksamat 250 mg 4 kali perhari lebih efektif dibandingkan plasebo pada terapi jangka pendek pendarahan uterus yang tidak teratur/spotting terkait penggunaan kontrasepsi DMPA 78 Level of evidence: II Tidak ditemukan penelitian terkait asam traneksamat
Vitamin E Tidak ada bukti yang menunjukkan
bermanfaat 76 Level of evidence: II
Tidak ditemukan penelitian terkait
vitamin E Tidak ditemukan
penelitian terkait vitamin E
56
Adapun dosis dan macam obat yang digunakan pada PUA-I karena kontrasepsi dapat dilihat pada table berikut:
Tabel 6.3. Daftar obat PUA I
Jenis terapi Dosis
AINS 800 mg 3 kali/hari selama 1 - 2 minggu, contoh ibuprofen
800 mg 3 kali perhari selama 1 - 2 minggu
Supplementasi estrogen EEK 0.625 - 1.25 mg /hari selama 1 - 2 minggu Ethinyl estradiol (Estinyl) 20
mcg perhari selama 1 - 2 minggu
20 mcg perhari selama 1-2 minggu
Estradiol (Estrase) 0.5 to 1 mg per hari selama 1 - 2 minggu
Tabel 6.4. Pendekatan Terapi PUA Sesuai Level Pelayanan Jenis Terapi Level Primer
(PPK1) Level Sekunder (PPK2) Level Tersier (PPK3) Terapi Non-Hormonal 1. Konseling + + + 2. AINS + + + 3. Antifibrinolitik + + + 4.Antibiotik + + + Tes kehamilan dankonseling 1.Anamnesisdanpemeriksaanfisik,pemeriksaanlaboratoriumyangpenting 2.Apakahterdapatkelainan
4.Nilai kepatuhan minum pil,riwayat tidakminum1ataubeberapapil Dalam3bulanpertama penggunaankontrasepsi Tidak Ya 3.Tatalaksanasesuai kelainan/rujuk Ya Tidak
Setelah 3 bulan penggunaan kontrasepsikontrasepsi 5.Konselingdanyakinkan bahwaperdarahantersebut halbiasa,catatsiklus 7.Cekklamidia,gonorrhea(endometritis) Suplementalestrogen1Ͳ2minggu/sampai perdarahanberhenti 7.AINS(ibuprofen800mg3x sehari)selama2mingguatau sampaiperdarahanberhenti Tidakadaperubahan
8. Pendarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainansaluranreproduksi Apakahterdapatkelainan 9.Ulangipengobatan/hentikan penggunaanPKK,sarankanjenis kontrasepsilain 1.Pendarahansela(breakthroughbleeding) 6.Pasientidakinginmelanjutkan PKK/perdarahanmenetap>3 bulan Ya Tidak
ALGORITMA TATALAKSANA PUA-I KARENA EFEK