PATOFISIOLOGI PUA-I KARENA KONTRASEPSI
4.4. Pendarahan pada Penggunaan Kontrasepsi Hormonal
Penelitian Gentile dkk, 1998, menemukan adanya gangguan menstruasi pasca sterilisasi yang dikaitkan dengan gangguan fungsi ovarium yang dapat mengakibatkan pendarahan uterus abnormal, dismenore, dispareunia , nyeri panggul dan gangguan hormonal yang disebut sebagai sindrom pasca ligasi tuba. 38 (level of evidene III) .
Cevrioglu AS, 2004 pada penelitiannya mendapatkan bahwa komplikasi yang berkaitan dengan pendarahan uterus abnormal pasca sterilisasi tuba dianggap berkaitan dengan gangguan aliran darah arteri ke ovarium dan gangguan drainase vena karena pleksus vena terletak di dekat arteri. 37,38 (level of evidence III). Ozyer 2012, mendapatkan kejadian gangguan fungsi ovarium ternyata lebih rendah pada kelompok yang dilakukan sterilisasi pasca operasi sesar. Volume rata-rata ovarium dan jumlah folikel antral lebih rendah pada kelompok yang dilakukan sterilisasi tuba secara elektif dibandingkan dengan sterilisasi tuba yang dilakukan selama operasi sesar (level of evidence III).39
Pengaruh sterilisasi terhadap pola pendarahan ataupun cadangan ovarium masih bersifat kontroversi. Collaborative Review of Sterilization Working Group 2000, mendapatkan bahwa selama 5 tahun observasi, perempuan yang menjalani sterilisasi ternyata lebih mungkin mengalami pemendekan durasi haid, dismenorea, dan ketidakteraturan siklus menstruasi.40 (level of evidence III). Di sisi lain, penelitian Dede FS, dkk 2006 tidak mendapatkan perbedaan bermakna dalam hal perubahan pola menstruasi, cadangan ovarium dan kejadian dismenorea pasca sterilisasi tuba menggunakan elektrokauter.41 (level of evidence III).
Rekomendasi
Pengguna kontrasepsi IUD harus diberikan informasi tentang pendarahan ireguler, pendarahan ringan, berat, ataupun pendarahan yang berkepanjangan yang umumnya terjadi pada 3 sampai 6 bulan pertama penggunaan IUD (Rekomendasi C).42
4.4. Pendarahan pada Penggunaan Kontrasepsi Hormonal
4.4.1. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi hormonal kombinasi
Penggunaan PKK umumnya jarang menjadi masalah yang memicu penghentian penggunaan kontrasepsi, karena >90% pengguna PKK tidak mengalami gangguan pola pendarahan. Sebagian besar penyebab gangguan pendarahan pada pengguna PKK
adalah disebabkan oleh karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan akibat pasien tidak meminum satu atau beberapa pil atau akibat interaksi dengan obat-obatan tertentu (contohnya rifampisin), dan malabsorpsi (muntah dalam 2 jam setelah minum pil atau diare berat). 43,44
Kejadian pendarahan irreguler mencapai 20% dari seluruh pengguna kontrasepsi hormonal kombinasi. 20 Penggunaan PKK estrogen dosis rendah dapat memicu terjadinya pendarahan abnormal, karena estrogen dosis rendah tidak dapat mempertahankan integritas endometrium, sementara progestin akan menyebabkan endometrium mengalami atropi. Kedua kondisi ini selanjutnya dapat menyebabkan pendarahan bercak. Pada penggunaan kontrasepsi kombinasi, pendarahan yang terjadi bervariasi tergantung jenis, dosis dan lamanya pemakaian pil progestin, rasio dosis estrogen dan progestin, kadar estrogen (E2) dan progesterone endogen dan respon endometrium terhadap pemberian kontrasepsi hormonal yang sangat bersifat individual. Gambaran histologi yang berkaitan dengan pendarahan sela pada penggunaan PKK dihubungkan dengan adanya angiogenesis endometrium yang abnormal. Perubahan struktural dan kerapuhan pembuluh darah yang mengkibatkan terjadinya kerusakan dan pendarahan, yang terlihat terutama pada awal (bulan) penggunaan kontrasepsi kombinasi dosis rendah atau yang mengandung progestin saja.45
4.4.2. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi hormonal progestin-only 45,46
Pendarahan sela pada pengguna kontrasepsi progestin-only disebabkan oleh paparan endometrium terhadap progestogen dengan dosis yang relatif konstan dan berlangsung secara terus menerus. Pendarahan sela berkaitan dengan serangkaian gangguan molekuler yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah akibat gangguan angiogenesis, meningkatnya fragilitas pembuluh darah, hilangnya integritas endotel, epitel dan stroma struktur penunjang. Penyebab pasti kerapuhan pembuluh darah belum sepenuhnya dimengerti. Aktivitas matriks metalloproteinase (MMP) endometrium pada pengguna kontrasepsi progestogen meningkat, terutama MMP-9 dan aktivitas Tissue Inhibitory Metalo Proteinase (TIMP) yang menurun. Hal ini menyebabkan lemahnya jaringan penunjang disekitar pembuluh darah, dan di bawah epitel, sehingga endometrium menjadi rapuh, dan terjadi kerusakan pada pembuluh darah, yang pada akhirnya dapat memicu terjadinya pendarahan pada pengguna kontrasepsi progestin.
Penelitian Gentile dkk, 1998, menemukan adanya gangguan menstruasi pasca sterilisasi yang dikaitkan dengan gangguan fungsi ovarium yang dapat mengakibatkan pendarahan uterus abnormal, dismenore, dispareunia , nyeri panggul dan gangguan hormonal yang disebut sebagai sindrom pasca ligasi tuba. 38 (level of evidene III) .
Cevrioglu AS, 2004 pada penelitiannya mendapatkan bahwa komplikasi yang berkaitan dengan pendarahan uterus abnormal pasca sterilisasi tuba dianggap berkaitan dengan gangguan aliran darah arteri ke ovarium dan gangguan drainase vena karena pleksus vena terletak di dekat arteri. 37,38 (level of evidence III). Ozyer 2012, mendapatkan kejadian gangguan fungsi ovarium ternyata lebih rendah pada kelompok yang dilakukan sterilisasi pasca operasi sesar. Volume rata-rata ovarium dan jumlah folikel antral lebih rendah pada kelompok yang dilakukan sterilisasi tuba secara elektif dibandingkan dengan sterilisasi tuba yang dilakukan selama operasi sesar (level of evidence III).39
Pengaruh sterilisasi terhadap pola pendarahan ataupun cadangan ovarium masih bersifat kontroversi. Collaborative Review of Sterilization Working Group 2000, mendapatkan bahwa selama 5 tahun observasi, perempuan yang menjalani sterilisasi ternyata lebih mungkin mengalami pemendekan durasi haid, dismenorea, dan ketidakteraturan siklus menstruasi.40 (level of evidence III). Di sisi lain, penelitian Dede FS, dkk 2006 tidak mendapatkan perbedaan bermakna dalam hal perubahan pola menstruasi, cadangan ovarium dan kejadian dismenorea pasca sterilisasi tuba menggunakan elektrokauter.41 (level of evidence III).
Rekomendasi
Pengguna kontrasepsi IUD harus diberikan informasi tentang pendarahan ireguler, pendarahan ringan, berat, ataupun pendarahan yang berkepanjangan yang umumnya terjadi pada 3 sampai 6 bulan pertama penggunaan IUD (Rekomendasi C).42
4.4. Pendarahan pada Penggunaan Kontrasepsi Hormonal
4.4.1. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi hormonal kombinasi
Penggunaan PKK umumnya jarang menjadi masalah yang memicu penghentian penggunaan kontrasepsi, karena >90% pengguna PKK tidak mengalami gangguan pola pendarahan. Sebagian besar penyebab gangguan pendarahan pada pengguna PKK
adalah disebabkan oleh karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan akibat pasien tidak meminum satu atau beberapa pil atau akibat interaksi dengan obat-obatan tertentu (contohnya rifampisin), dan malabsorpsi (muntah dalam 2 jam setelah minum pil atau diare berat). 43,44
Kejadian pendarahan irreguler mencapai 20% dari seluruh pengguna kontrasepsi hormonal kombinasi. 20 Penggunaan PKK estrogen dosis rendah dapat memicu terjadinya pendarahan abnormal, karena estrogen dosis rendah tidak dapat mempertahankan integritas endometrium, sementara progestin akan menyebabkan endometrium mengalami atropi. Kedua kondisi ini selanjutnya dapat menyebabkan pendarahan bercak. Pada penggunaan kontrasepsi kombinasi, pendarahan yang terjadi bervariasi tergantung jenis, dosis dan lamanya pemakaian pil progestin, rasio dosis estrogen dan progestin, kadar estrogen (E2) dan progesterone endogen dan respon endometrium terhadap pemberian kontrasepsi hormonal yang sangat bersifat individual. Gambaran histologi yang berkaitan dengan pendarahan sela pada penggunaan PKK dihubungkan dengan adanya angiogenesis endometrium yang abnormal. Perubahan struktural dan kerapuhan pembuluh darah yang mengkibatkan terjadinya kerusakan dan pendarahan, yang terlihat terutama pada awal (bulan) penggunaan kontrasepsi kombinasi dosis rendah atau yang mengandung progestin saja.45
4.4.2. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi hormonal progestin-only 45,46
Pendarahan sela pada pengguna kontrasepsi progestin-only disebabkan oleh paparan endometrium terhadap progestogen dengan dosis yang relatif konstan dan berlangsung secara terus menerus. Pendarahan sela berkaitan dengan serangkaian gangguan molekuler yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah akibat gangguan angiogenesis, meningkatnya fragilitas pembuluh darah, hilangnya integritas endotel, epitel dan stroma struktur penunjang. Penyebab pasti kerapuhan pembuluh darah belum sepenuhnya dimengerti. Aktivitas matriks metalloproteinase (MMP) endometrium pada pengguna kontrasepsi progestogen meningkat, terutama MMP-9 dan aktivitas Tissue Inhibitory Metalo Proteinase (TIMP) yang menurun. Hal ini menyebabkan lemahnya jaringan penunjang disekitar pembuluh darah, dan di bawah epitel, sehingga endometrium menjadi rapuh, dan terjadi kerusakan pada pembuluh darah, yang pada akhirnya dapat memicu terjadinya pendarahan pada pengguna kontrasepsi progestin.
24
Metabolisme asam arakidonat endometrium pada pengguna kontrasepsi progestin terganggu, yang ditunjukkan dengan peningkatan bermakna kadar PGF2D dan metabolit epoxide.
Perubahan pola pendarahan adalah alasan paling umum bagi seorang perempuan untuk menghentikan penggunaan POPs. Antara 10% - 25% perempuan pengguna POP umumnya akan menghentikan metode ini dalam waktu 1 tahun karena komplikasi berupa pendarahan. Hampir setengah dari pengguna POPs mengalami pendarahan berkepanjangan dan sampai 70% dilaporkan mengalami pendarahan sela atau bercak dalam satu atau lebih siklus. Pola pendarahan terkait dengan penggunaan POPs mungkin terkait dengan jenis progestogen yang digunakan, dosis dan konsentrasi estradiol endogen dalam sirkulasi. Terjadinya ovulasi dan konsentrasi progestogen endogen juga dapat mempengaruhi pola pendarahan yang terjadi. Dibandingkan dengan Norplant, pola pendarahan selama penggunaan kontrasepsi implan ditandai dengan pendarahan lebih sedikit, tetapi juga oleh pola lebih bervariasi. Secara keseluruhan terdapat sedikit peningkatan konsentrasi hemoglobin selama penggunaan kontrasepsi implan.47,48 Perubahan pendarahan yang lebih menonjol terjadi dalam 3 bulan pertama setelah insersi. Mayoritas perempuan menghentikan kontrasepsi implan dalam 1 tahun pertama digunakan karena masalah pendarahan 47,48.
Metabolisme asam arakidonat endometrium pada pengguna kontrasepsi progestin terganggu, yang ditunjukkan dengan peningkatan bermakna kadar PGF2D dan metabolit epoxide.
Perubahan pola pendarahan adalah alasan paling umum bagi seorang perempuan untuk menghentikan penggunaan POPs. Antara 10% - 25% perempuan pengguna POP umumnya akan menghentikan metode ini dalam waktu 1 tahun karena komplikasi berupa pendarahan. Hampir setengah dari pengguna POPs mengalami pendarahan berkepanjangan dan sampai 70% dilaporkan mengalami pendarahan sela atau bercak dalam satu atau lebih siklus. Pola pendarahan terkait dengan penggunaan POPs mungkin terkait dengan jenis progestogen yang digunakan, dosis dan konsentrasi estradiol endogen dalam sirkulasi. Terjadinya ovulasi dan konsentrasi progestogen endogen juga dapat mempengaruhi pola pendarahan yang terjadi. Dibandingkan dengan Norplant, pola pendarahan selama penggunaan kontrasepsi implan ditandai dengan pendarahan lebih sedikit, tetapi juga oleh pola lebih bervariasi. Secara keseluruhan terdapat sedikit peningkatan konsentrasi hemoglobin selama penggunaan kontrasepsi implan.47,48 Perubahan pendarahan yang lebih menonjol terjadi dalam 3 bulan pertama setelah insersi. Mayoritas perempuan menghentikan kontrasepsi implan dalam 1 tahun pertama digunakan karena masalah pendarahan 47,48.
26
Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi Anamnesis pada pendarahan karena kontrasepsi hormonal dapat dilihat pada tabel 5.2.7 Tabel 5.2. Anamnesis keluhan pendarahan pada penggunaan kontrasepsi