Dx 3 : kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik
2. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan pengkajian dan observasi yang dilakukan peneliti ditemukan beberapa masalah keperawatan yang muncul pada Tn. Z dan Tn. S yaitu : ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis (Tn. S), resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak ( Tn. Z dam Tn. S ) ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer (Tn. S ), nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ( Tn. Z ), kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (Tn. Z ).
a. Masalah keperawatan pertama yang ditemukan pada Tn. S adalah ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis ditandai dengan data subjektif keluarga mengatakan pasiem tampak sesak, data objektif pasien tampak sesak, pasien menggunakan oksigen nasal kanul 4 l/menit, RR 26/i, tampak retraksi dinding dada.
Teori Randy dan Margareth (2012), yaitu pada aspek pernafasan terjadinya perubahan pola nafas, kedalaman, maupun frekuensi yaitu cepat dan dangkal dan irama tidak teratur. Menurut peneliti masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas pada Tn.S ditegakkan karena pasien terpasang oksigen nasal kanul, RR: 26x/menit dan adanya retraksi dinding dada.
b. Masalah keperawatan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak, dialami pada kedua partisipan, hal ini disebabkan karena partisipan I dan II sama-sama mengalami penurunan kesadaran, pasien sering mengerang dan gelisah. Menurut peneliti kedua partisipan mengalami penurunan kesadaran diakibatkan karena kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan benturan dikepala dan menyebabkan adanya tanda-tanda peningkatan TIK.
c. Masalah keperawatan yang ketiga pada Tn. S adalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer
dengan data subjektif keluarga mengatakan telapak kaki dan tangan pasien teraba dingin, data objektif pasien tampak pucat, Hb 10 g/dl, CRT > 2 detik. Dalam teori NANDA (2-15-2017) dikatakan bahwa diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan perifer adalah penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan dengan batasan karakterisktik CRT > 2 detik, penurunan nadi perifer dan warna kulit pucat. Menurut peneliti data yang didapat ada kesamaan tanda dan gejala pada Tn. S yaitu CRT > 2 detik, pasien tampak pucat maka menyebabkan sirkulasi darah pasien ke perifer dapat terganggu disebabkan karena kurangnya oksigen.
d. Masalah keperawatan kedua yang ditemukan pada Tn. Z adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan data subjektif keluarga mengatakan pasien sering memegang kepalanya dan gelisah, data objektif pasien tampak gelisah, pasien tampak meringis.
Dalam teori NANDA ( 2015-2017) dikatakan bahwa nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau yang digambarkan sebagai kerusakan dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yag dapat diantisipasi atau diprediksi. Dengan menggunakan karakteristik yaitu dengan ekspresi wajah dan perilaku. Menurut peneliti diagnosa yang ditegakkan untuk nyeri akut pada partisipan I ditandai dengan pasien sering memegang kepalanya, pasien gelisah dan tampak meringis.
e. Masalah keperawatan yang ketiga pada partisipan I adalah kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik ditandai dengan terdapat luka jahit di bagian pariental sepanjang 8 cm, luka sudah kering. Dan tampak luka gores di bagian kaki sebelah kiri dengan panjang luka 2,5 x 1,5 cm, luka masih tempak belum kering dan kemerahan.
Sesuai dengan NANDA (2015- 2017), bahwa diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik batasan karakteristiknya adalah integrutas kulit yang baik bisa dipertahankan, tidak ada luka lesi pada kulit dan perfusi jaringan baik.
3. Intervensi keperawatan
Intervensi atau rencanaan keperawatan diartika sebagai suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan dan intevensi keperawatan dan merupakan metode komunikasi tentang asuhan keperawatan pada pasien (Nursalam, 2015).
Perencanaan tindakan keperawatan pada kasus Tn. Z dan Tn. S didasarkan pada tujuan intervensi masalah keperawatan yaitu ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis, resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak, ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer, nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik dan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik.
a) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis
Menurut NANDA internasional tahun 2015 – 2017 rencana tindakan keperawatan pada diagnosa ketidakefektiffan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neurologis dengan tujuan status respiasi baik, frekuensi pernafasan dalam batas normal, irama pernafasan normal, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada retraksi dinding dada dan tidak ada suara nafas tambahan. Dengan NIC yaitu posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, auskultasi suara nafas, pertahankan kepatenan jalan nafas, berikan oksigen sesuai kebutuhan, monitor respirasi dan status O2, monitor aliran O2, amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen. Menurut peneliti intervensi yang dilakukan perawat pada pasien sesuai dengan teori yaitu memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien dan monitor aliran O2.
b) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Menurut NANDA Internasional tahun 2015-2017, rencana tindakan untuk diagnosa resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien akan menunjukan status sirkulasi baik, perfusi jaringan serebral normal, tekanan darah dalam rentang normal, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial, berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai kemampuan, tingkat kesadaran baik. Dengan NIC yaitu pertahankan jalan nafas yang paten, pertahankan posisi pasien, monitor tekanan perfusi serebral, monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas, posisikan pasien pada posisi semi fowler, monitor tanda-tanda vital. Menurut peneliti intervensi yang dilakukan pada pasien sesuai dengan NIC yaitu monitor tingkat kesadaran pasien, posisikan pasien semi fowler, memonitor tanda vital dan monitor adanya tanda-tanda peningkatan TIK.
c) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer
Menurut NANDA Internasional 2015-2017, rencana tindakan keperawatan pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien akan menunjukkan tekanan darah sistol dalam rentang normal, tekanan darah diastol dalam rentang normal, akral teraba hangat, nadi teraba kuat dan teratur, saturasi O2 dalam rentang normal, Capilary refil kecil dari 3 detik. Dengan NIC Pertahankan jalan nafas yang paten, berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien, monitor aliran oksigen, pertahankan posisi pasien, monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernafasan, monitor kualitas nadi, monitor suara pernafasan, onitor suhu, warna, dan kelembapan kulit. d) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Menurut NANDA Internasional 2015-2017, rencana tindakan untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik dengan tujuan rasa nyeri dapat dikontrol, mengenali kapan nyeri terjadi, menggambarkan faktor penyebab, , menggunakan anagesik yang digunakan, nyeri yang dilaporkan tidak ada, tidak ada ekspresi nyeri pada wajah. Dengan NIC yaitu lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi durasi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri0, observasi adanya ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif, gali bersama pasien faktor yang bisa memperingan nyeri atau
memperberat nyeri, ajarkan penggunaan nonfamakologi (seperti relaksasi nafas dalam), dukung pasien untuk istirahat yang adekuat untuk menurunkan rasa nyeri, berikan analgesic sesuai waktunya, monitor tanda-tanda vital.
e) Kerusakan integritas kulit
Menurut NANDA Internasional 2015-2017, rencana tindakan untuk diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik dengan tujuan Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi), tidak ada luka/lesi pada kulit, perfusi jaringan baik, menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang, mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka. NIC Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar, hindari kerutan pada tempat tidur, jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering, mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali, monitor kulit akan adanya kemerahan, monitor aktivitas dan mobilisasi pasien, monitor status nutrisi pasien, memandikan pasien dengan sabun dan air hangat, kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan, observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus, ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka, kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin, lakukan tehnik perawatan luka dengan steril, berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka.
Menurut penelitian Nasir (2012), intervensi keperawatan yang dilakukan peneliti yaitu observasi keadaan umum pasien untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien, memberikan posisi head up 30°, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian oksigen nasal kanul dan monitor tanda – tanda vital pasien. 4. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan adalah tahap melakukan rencana keperawatan yang telah dibuat. Adapun kegiatan yang ada dalam tahap implementasi meliputi
pengkajian ulang, memperbaharui data dasar, meninjau dan merevisi rencana asuhan keperawatan yang direncanakan. Peneliti melakukan implementasi keperawatan berdasarkan tindakan yang telah direncanakan sebelumnya, implementasi keperawatan yang dilakukan partisipan I dimulai pada tanggal 6-11 Maret 2018 dan pada partisipan II pada tanggal 7- 11 maret 2018.
Implementasi yang dilakukan selama 5 hari untuk ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis adalah memonitor kepatenan aliran oksigen, posisikan kepala pasien elevasi 30˚, memonitor pola pernafsan abnormal, memonitor frekuensi dan irama pernafasan.
Implementasi yang dilakukan selama 6 hari untuk masalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30˚ untuk memaksimalkan ventilasi, monitor tingkat kesadaran pasien dengan memberikan rangsangan suara, memonitor tanda-tanda vital, memonitor adanya tanda-tanda peningkatan TIK, memonitor alira O2,monitor kualitas nadi dan memonitor intake output.
Implementasi yang dilakukan selama 6 hari untuk masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubunga dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer adalah memonitor suhu, warna dan kelembaban kulit, memonitor aliran oksigen, memonitor tanda-tanda vital, mengobservasi tanda-tanda hipovolemi, melakukan penilaian CRT.
Implementasi yang dilakukan selama 6 hari untuk masalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik adalah memposisikan pasien semi fowler, mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan, monitor kualitas nadi.
Implementasi yang dilakukan selama 6 hari untuk masalah kerusakan intgritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik adalah anjrkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar, member tahu keluarga pasien untuk menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering, monitor kulit akan adanya kemerahan, monitor tanda-tanda infeksi, monitor status nutrisi pasien.